ภาวะตกเลือดหลังคลอด
แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะตกเลือดหลังคลอด ( PPH )
การดูแลผู้ป่วย
1. ระยะก่อนคลอด
- ซักประวัติอย่างละเอียดเพื่อหาความเสี่ยงที่จะเกิดการตกเลือดหลังคลอดโดยประเมินภาวะเสี่ยงของหญิงตั้งครรภ์ตามแนวทางการดูแล จากประวัติการตั้งครรภ์ในครั้งก่อน , การตรวจร่างกาย
- เมื่อหญิงตั้งครรภ์เข้าสู่ระยะเจ็บครรภ์จริงให้การดูแลในขณะรอคลอดตามแนวทางในขณะรอคลอด
2. ระยะคลอดและหลังคลอด
- ทำคลอดในระยะที่สองและระยะที่สามอย่างถูกต้องเหมาะสมร่วมกับตรวจรก การฉีกขาดของช่องทางคลอดอย่างละเอียด การหดรัดตัวของมดลูก และ กระเพาะปัสสาวะ
- ประเมินภาวะสูญเสียเลือดหลังคลอด อาการและอาการแสดงของภาวะตกเลือดหลังคลอด เช่น มีเลือดออกมาก ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง กระสับกระส่าย เหงื่อออกตัวเย็น ใจสั่น ชีพจรเบาและเร็ว ความดันโลหิตต่ำ
- ถ้าพบมีอาการและอาการแสดงของภาวะตกเลือดดังที่กล่าวมาให้ค้นหาสาเหตุของการตกเลือดให้เร็วที่สุด เช่น มดลูกหัดรัดตัวไม่ดี ช่องทางคลอดฉีกขาดมาก กระเพาะปัสสาวะเต็ม รกไม่คลอดภายใน 30 นาที รกหรือเศษรกค้างในโพรงมดลูก เป็นต้น
- รายงานแพทย์เวรทราบ ขณะที่รอแพทย์เวร ให้ On Oxygen canular 5 ลิตร/นาที พิจารณาเปิดเส้นให้ IV Fuid เพิ่มอีกหนึ่งเส้น โดยให้ Acetar 1000 ml V
- เจาะ Hct. ในทันที กรณีบุคลากรเพียงพอให้ทำ VCT ด้วย ( เวรเช้าปกติให้ทำ VCT ด้วย )
- ประเมินและบันทึกการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพรวมทั้งระดับความรู้สึกตัวของผู้คลอด อาการและอาการแสดงต่าง ๆ เป็นระยะ ๆ รวมทั้งอธิบายให้ผู้คลอดและญาติของผู้คลอดทราบ และพูดคุยปลอบโยนให้ผู้คลอดและญาติคลายความวิตกกังวล
- ถ้าพบว่ามดลูกไม่หดรัดตัวหรือหดรัดตัวไม่ดี ร่วมกับรกไม่คลอดใน 30 นาที
** ให้ตรวจดูกระเพาะปัสสาวะ ถ้ากระเพาะปัสสาวะเต็มให้สวนปัสสาวะออกให้
หมด
** เตรียมล้วงรก โดยจัดผู้คลอดให้อยู่ในท่า Lithotomy พร้อมทั้งอธิบายให้ผู้
คลอดทราบและเข้าใจ
** เตรียมยาสลบ กรณีวิสัญญีพยาบาลไม่อยู่ ให้เตรียม Valium และ Pethidine
ไว้ โดย Dose ของการให้อยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์
** เตรียม Set Curette ให้แพทย์ ในกรณีที่ล้วงรกไม่หมด
** หลังจากแพทย์ทำการล้วงรกเสร็จแล้ว ดูแลการได้รับ Methergin 1 amp v
ทันที และให้ Syntocinon 20 u in 5%D/N/2 1000 ml v drip 60 ud/min
** หลังจากเย็บซ่อมแซมฝีเย็บแล้วตรวจประเมินดูแผลและจำนวนเลือดที่ออกจาก
ช่องคลอดและแผลเป็นระยะ
** ดูแลการได้รับยาปฏิชีวนะ 5-7 วัน ตามแผนการรักษาของแพทย์
- ถ้ามดลูกไม่หดรัดตัว หลังจากรกคลอดแล้ว ให้หาสาเหตุซึ่งพบว่าส่วนใหญ่เนื่องจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี
** ให้ตรวจดูกระเพาะปัสสาวะ ถ้ากระเพาะปัสสาวะเต็มให้สวนปัสสาวะออกให้
หมด
** คลึงมดลูกเพื่อกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวดี
** ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก คือ Methergin 1 amp v ทันที หรือให้
Synticinon ตามแนวทางที่กล่าวมา
** หลังจากเย็บซ่อมแซมฝีเย็บแล้วตรวจประเมินดูแผลและจำนวนเลือดที่ออกจาก
ช่องคลอดและแผลเป็นระยะ
- กรณีส่งตัวไปรักษาต่อที่ รพ.น่าน ให้ส่ง G/M ไปพร้อมใบ Lab
ความเห็น (1)
การตกเลือดหลังคลอด การวินิจฉัย สำหรับการวินิจฉัยการตกเลือดหลังคลอดนั้นไม่ยาก นอกเสียจากว่าเลือดที่ออกได้ขังอยู่ในโพรงมดลูก โดย ปกติแล้วในคนไข้ที่แข็งแรงจะทนต่อการเสียเลือดประมาณ 1,000 มล. ได้อย่างสบาย ยกเว้นในรายที่มีการคลอดยืด เยื้อ แม่เหนื่อยอ่อนมาก หรือรายที่มีภาวะโลหิตจางมาก่อนแล้วมีโรคแทรกซ้อนอย่างอื่น 1. การคาดคะเนปริมาณเลือดที่ออกจากช่องคลอด 2. อาการแสดงของการขาดเลือด เช่น ชีพจรเร็ว ความดันโลหิตต่ำ ซีด เหงื่อออก ตัวเย็น 3. ตรวจการหดรัดตัวของมดลูกโดยใช้มือคลำทางหน้าท้อง 4. การตรวจการฉีกขาดของทางช่องคลอด 5. ตรวจดูบางส่วนของรกที่อาจจะค้างอยู่โดย ท ตรวจรกที่คลอดอย่างละเอียด ท ใช้มือตรวจในโพรงมดลูก 6. ตรวจเลือดเพื่อหาสาเหตุจากความผิดปกติในการแข็งตัวเป็นลิ่มของเลือด ส่วนใหญ่แล้ว การตกเลือดหลังคลอดระยะแรกนั้น มักจะมีสาเหตุใหญ่ๆ อยู่ 2 ประการ คือ การหดรัดตัว ของกล้ามเนื้อมดลูกไม่ดี กับการฉีกขาดของช่องทางคลอด ซึ่งสามารถแยกได้ง่ายๆ ดังนี้ การดูแลรักษา การป้องกัน การตกเลือดหลังคลอดนี้ส่วนมากสามารถป้องกันได้ หรืออย่างน้อยที่สุดควรที่จะให้การวินิจฉัยอย่างรวดเร็ว ซึ่งจะเป็นประโยชน์สูงสุดกับผู้ป่วย หลักการป้องกันมีดังนี้ ระยะก่อนคลอด 1. ซักประวัติอย่างละเอียดเพื่อหาความเสี่ยงที่จะเกิดการตกเลือดหลังคลอด 2. ตรวจร่างกายหาภาวะโลหิตจาง รวมทั้งแก้ไขและให้ธาตุเหล็กเสริมกับผู้ป่วยที่มาฝากครรภ์ทุกราย ระยะคลอดและหลังคลอด 1. ในรายที่มีความเสี่ยงสูงให้เปิดเส้นน้ำเกลือไว้ จองเลือดไว้ให้พร้อม 2. ระวังไม่ให้มีการคลอดยืดเยื้อ หรือไม่รับยากล่อมประสาทมากเกินไป หรือเพิ่มความเสี่ยงอื่นๆ 3. ทำคลอดในระยะที่สอง และสามอย่างถูกต้องและเหมาะสม 4. หลีกเลี่ยงการทำหัตถการอย่างยาก 5. ตรวจรกและช่องคลอดอย่างละเอียด 6. ให้ยากระตุ้นช่วยการหดรัดตัวของมดลูกอย่างเหมาะสม เช่น methyl ergometrine maleate (methergin) เข้าหลอดเลือดดำเมื่อไหล่หน้าหรือศีรษะของทารกคลอดแล้ว ในรายที่เสี่ยงต่อการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี อย่างไรก็ตามการให้ methergin บางท่านไม่แนะนำให้ เพื่อป้องกัน ก่อนการตกเลือด เพราะบางหลักฐานบ่งชี้ว่าไม่ค่อยมีประโยชน์ในการลดการเสียเลือด และอาจทำให้เกิด cervical cramp และรกค้างได้ 7. ในรายที่กระตุ้นให้เกิดการเจ็บคลอด อาจให้ oxytocin ต่อภายหลังจากที่คลอดครบแล้วอย่างน้อย 2 ชั่วโมง 8. หลีกเลี่ยงการใช้ยาสลบ เช่น ether, halothane ถ้าจำเป็นต้องใช้ให้ใช้อย่างระมัดระวัง การรักษา 1. การรักษาตามอาการของผู้ป่วยเสียเลือดเฉียบพลัน (acute blood loss) 2. การรักษาเพื่อห้ามเลือด (รักษาตามสาเหตุ) การรักษาทั้ง 2 อย่างนี้ ต้องทำไปพร้อมๆ กันเสมอ การรักษาตามอาการ Ï ให้เลือดและสารน้ำชดเชยอย่างเพียงพอ Ï แก้ไขภาวะช๊อคและประคับประคองอาการ เช่น ให้ออกซิเจน แก้ไขความสมดุลย์ของ อีเลคโตรไลท์ และความเป็นกรด-ด่าง ให้ยาปฏิชีวนะในรายที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ ควบคุมปริมาณสารน้ำที่ได้รับ และขับออก เป็นต้น การรักษาตามสาเหตุ
ก. เมื่อมดลูกไม่หดรัดตัว และรกยังไม่คลอด
1. สวนปัสสาวะ เพราะกระเพาะปัสสาวะที่เต็มอาจทำให้มดลูกหดตัวไม่ดี
2. ให้ oxytocic drug เช่น syntocinon หยดเข้าไปในหลอดเลือดดำ
3. ทำคลอดรกเมื่อมีอาการแสดงรกลอกตัวแล้ว หรือถ้ารกยังไม่คลอดภายใน 30 นาที หรือก่อนหน้านี้
ถ้ามีเลือดออกมาก ให้ล้วงรก
การล้วงรกต้องเตรียมผู้ป่วยให้ดี เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนดังนี้
ท เปิดหลอดเลือดดำด้วยเข็มขนาดใหญ่ หรือ medicut ซึ่งสามารถให้เลือดได้ทันที และควรมีเลือด
ไว้พร้อมที่จะใช้ได้ทันที
ท ถ้ากระเพาะอาหารมีเศษอาหารอยู่ ควรทำให้ว่างเสียก่อน เพื่อหลีกเลี่ยงการสำลักเอาอาหารและ
น้ำเข้าไปในปอดเวลาให้ยาสลบ
ท ต้องทำภายใต้เทคนิคปลอดเชื้อ
ท ให้ดมยาสลบ แต่ถ้าผู้ป่วยได้รับ regional anesthesia อยู่แล้วก็ทำได้เลย
ท จัดผู้ป่วยในท่าขึ้นขาหยั่ง
ล้วงรก (placental removal) ดังวิธีต่อไปนี้
ให้ใช้มือหนึ่งจับสายสะดือ อีกมือหนึ่งตามสายสะดือเข้าไปในโพรงมดลูก โดยทำมือหุบเป็นรูปกรวย เมื่อเข้า
ไปถึงโพรงมดลูกแล้ว เปลี่ยนมือนอกที่จับสายสะดือมาโอบไว้ที่ยอดมดลูกทางหน้าท้อง เพื่อต้อนให้มดลูกอยู่กับที่
ส่วนมือในที่ตามสายสะดือเข้าไปให้คลำหาขอบรก แล้วใช้สันมือ (ไม่ใช่ใช้ปลายนิ้วตะกุย) ค่อยๆ เลาะจากขอบรก
จนรกหลุดหมดทั้งอันแล้วจึงเอารกออกมาทั้งหมดทีเดียว หลังจากนั้นใช้ผ้าก๊อซพันปลายนิ้วเช็ดในโพรงมดลูก เพื่อ
ให้แน่ใจว่าไม่มีเศษรกตกค้างอยู่ และใช้มือนอกกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัว
ถ้าล้วงรกแล้วไม่ออก หรือมีบางส่วนของรกติดอยู่ อาจใช้วิธีขูดมดลูกเบา ๆ อย่างระมัดระวัง ถ้าเลือดยัง
ออกไม่หยุด อาจเกิดจาก placenta accreta อาจต้องตัดสินใจตัดมดลูก
ข. ในกรณีที่รกคลอดแล้ว
ให้หาสาเหตุ ซึ่งพบว่าส่วนใหญ่ เนื่องจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี
- ให้คลึงมดลูกจนหดตัวดี
- ให้สวนปัสสาวะออกให้หมด หรือจะคาสายสวนไว้ ในกรณีที่ต้องการดูปริมาณปัสสาวะ
- ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก เช่น oxytocin ผสมในน้ำเกลือหยดเข้าหลอดเลือด หรือ methergin
ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือเข้าเส้นเลือด
- ให้ตรวจช่องทางคลอดโดยเฉพาะรายที่มดลูกหดรัดตัวดีแล้ว แต่ยังคงมีเลือดไหลออกมาเรื่อย ๆ ถ้าพบรอย
ฉีกขาดให้เย็บซ่อมแซม
- ถ้าเลือดยังไม่หยุดและสงสัยว่าจะมีเศษรกค้าง หรือมดลูกมีรอยฉีกขาดโดยเฉพาะในรายที่ใช้หัตถการใน
การคลอดอย่างมาก ให้ตรวจดูภายในโพรงมดลูกภายใต้การดมยาสลบ ถ้าพบเศษรกให้ล้วงออก ถ้าพบ
ให้ตรวจหาความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดด้วย ถ้าผิดปกติให้แก้ไข
- ถ้าเลือดยังออกอยู่ อาจพิจารณาให้ยาพรอสตาแกลนดินส์ (prostaglandins) ในรายที่มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
ยาที่นิยม ใช้คือ
1. Sulprostone หรือ Nalador (PGE2 derivative) โดยให้
- ขนาด 500 มคก. ฉีดเข้ากล้าม ซ้ำได้ทุก 10-15 นาที
- ผสม 500 มคก. กับน้ำเกลือ 250 ml. ให้ทางหลอดเลือดดำใน 20-30 นาที
2. Prostaglandin F2 derivative ( Prostin 15 M ) เป็น 15-methyl prostaglandin F2
- ให้ 250 มคก. เข้ากล้ามเนื้อตะโพกซ้ำได้ทุก 15 - 90 นาที
- อาจช่วยห้ามเลือดด้วยวิธี bimanual uterine compression โดยใช้มือหนึ่งวางอยู่หน้าท้อง โดย
พับยอดมดลูกมาทาง pubic symphysis ให้มากดกับมือที่อยู่ในช่องคลอด วิธีนี้เป็นวิธีที่ยอมรับกัน
ทั่ว ๆ ไป ว่าสามารถทำให้เลือดหยุดได้ดี
- ถ้าปฏิบัติดังที่กล่าวมาไม่ได้ผล และมดลูกยังหดรัดตัวไม่ดี ให้พิจารณาตัดมดลูก ขณะรอการผ่าตัด
ต้องทำ bimanual uterine compression เพื่อมิให้เสียเลือดมากนัก
- ในผู้ป่วยที่ยังต้องการตั้งครรภ์อีกในอนาคต ให้พยายามเย็บผูกเส้นเลือดที่มาเลี้ยงมดลูกทั้งสองข้าง
(uterine artery ligation) ซึ่งอาจผูกทั้งที่ฐานของมดลูก (low ligation) และใกล้ท่อนำไข่ (high
ligation) ซึ่งมักจะได้ผลดี บางท่านผูกหลอดเลือด hypogastric arteries ทั้งสองข้าง เพื่อลดจำนวน
เลือดที่มาเลี้ยงมดลูก
- อัดโพรงมดลูกด้วยผ้าก๊อซ (packings) ใช้ผ้าก๊อซอย่างยาวต่อเนื่องแพ๊คอัดเข้าไปในโพรงมดลูกจาก
ส่วนบน อัดไปทีละด้านจนแน่น และเลื่อนต่ำลงมา ต้องแพ๊คอย่างเป็นระเบียบจึงจะมีประสิทธิภาพ
ต้องระวังการใช้วิธีนี้ให้มาก เนื่องจากมดลูกใหญ่มักอุดได้ไม่ดีพอ ถ้ามีเลือดออกคั่งข้างในก็หลงเข้าใจ
ผิดว่าเลือดหยุดแล้ว มีการติดเชื้อได้ง่าย และทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดีซึ่งแพทย์หลายท่านไม่แนะนำ
การรักษาผู้ป่วยตกเลือดหลังคลอดแบ่งออกเป็น
การวินิจฉัยโดยทั่วไปอาศัย