เมื่อมีเอ๊ะก็แสดงว่ามีคำถามให้หาคำตอบใช่ไหมๆๆ เรื่องเล่าที่เป็นจุดเริ่มต้นสะกิดให้เอ๊ะคือเรื่องนี้ค่ะ มาสะกิดว่าแล้วร.พ.กระบี่ละคนไข้นอนกี่วันจึงคุมน้ำตาลได้ ตอนก่อนหน้ามีคำตอบที่บอกมาว่า ส่วนใหญ่นอน 2-3 วันหรือนานกว่า และคนไข้ที่เข้ามานอนนั้นมีต้นเหตุมาจากน้ำตาลต่ำมากกว่าน้ำตาลสูง ซึ่งบ่งว่ามีอะไรบางอย่างในเรื่องของการกินอาหาร การให้ยาที่ไม่ลงตัว แต่ไม่รู้ว่าอะไรคือต้นเหตุหลักที่สามารถจะปรับปรุงได้ มีเสียงบ่นเข้าหูแบบไม่ถูกใจว่า คนไข้ได้อาหารผิดโรค อยู่บ่อยๆ
การไปร่วมกับงานมหกรรมความรู้เบาหวาน-ความดันโลหิตสูงแห่งชาติแล้วเข้าไปฟังclinical tracer ที่อาจารย์แม่(อาจารย์อารยา) นำทีมโภชนากรของร.พ.เปาโลไปเล่าให้ฟัง ฟังแล้ว โห ทำได้ยังไง จะยากไปสำหรับร.พ.ของเรามั๊ยนี่
กลับมาร.พ.แล้วก็พบว่าทำอย่างที่ทีมอาจารย์ทำอยู่นั้นไม่ง่ายเลย คนไข้ที่มานอนร.พ.ของฉันนอกจากกินอาหารที่ร.พ.จัดให้แล้วต่างนำอาหารมากินเองด้วยทั้งนั้น ความอยากรู้ว่าที่คนไข้เข้ามานอนร.พ.นั้นเกิดจากสาเหตุอะไรกันแน่ ทำให้ฉันค้นหาวิธีที่จะได้ข้อมูลเชื่อมโยงระหว่างการให้ยา การได้รับอาหารของคนไข้ระหว่างนอนในร.พ. จนได้มาซึ่งบันทึกที่ใช้ร่วมกันระหว่างสหวิชาชีพอย่างน้อย 3 วิชาชีพร่วมกันตามที่ได้เล่าแล้ว
ขอขอบคุณ ทีมงานของร.พ.ควนขนุนนะคะ ที่นำเรื่องเล่าของป้าทิพย์มาจุดประกาย
ขอขอบคุณ ป้าทิพย์ ที่จุดประกายให้ฉันเกิดปิ๊งแวบคำถามเกี่ยวกับบริการในร.พ.ตัวเอง
ขอขอบคุณ อาจารย์แม่และทีมโภชนากร ร.พ.เปาโลนะคะ ที่นำเรื่องมาจุดประกาย แล้วทำให้มีของเล่นใหม่ๆเกิดขึ้นที่ร.พ.กระบี่และได้ใช้ทำงานแล้วในวันนี้
บันทึกนี้ตั้งใจมาเล่าว่าได้เห็นพฤติกรรมอะไรของคนไข้กระบี่บ้างค่ะ เผื่อว่าใครจะนำไปใช้ประโยชน์ในภาคสนามได้บ้าง (ภาคสนาม หมายถึง การทำงานภายใต้ข้อจำกัดของเครื่องมือทางวิทยาศาสตร์หรือข้อจำกัดอื่นๆอะไรก็ได้ที่มีอยู่)
เรื่องแรกเลยก็เห็นจะเป็นพฤติกรรมการกิน การอยู่ของคนไข้ค่ะ :
ฉันพบว่า คนไข้ที่เข้ามานอนในร.พ. เกือบ 20 คนที่ได้ช่วยบันทึกการกินไว้ให้นั้น มีความรู้ในเรื่องของการเลือกประเภทอาหารกินเพื่อไม่ให้น้ำตาลสูงกันทั้งนั้น แหล่งให้แป้งก็มักจะลดปริมาณข้าวกันซะเป็นส่วนใหญ่ มีส่วนน้อยที่ไม่ได้ดูแลมื้อที่กินผลไม้กับข้าวให้ห่างๆกันไว้สักหน่อย
ข้าวสวยนั้นกินน้อยกว่าน้อยจนน่าตกใจเชียวแหละ บางมื้อกินแค่ 2 ช้อนข้าวเท่านั้นเอง แล้วส่วนใหญ่กินแค่มื้อละครึ่งทัพพีเท่านั้น
แหล่งเนื้อสัตว์ต่างก็ละเลิกสัตว์ใหญ่มากินเนื้อปลาซะเป็นส่วนใหญ่ มีอยู่บ้างที่ยังบริโภคเนื้อสัตว์ในบางมื้ออาหาร อีกแหล่งที่คนไข้ใช้้เติมโปรตีนให้ตัวเองคือ นมกล่อง และ ไข่
ผลไม้ที่นิยมบริโภคเมื่ออยู่ในร.พ.ก็มี ส้ม ชมพู่ ฝรั่ง และ แก้วมังกร
ส่วนเรื่องเกลือส่วนใหญ่ไม่ได้ระแวดระวังสักเท่าไร
แหล่งให้เกลือ ส่วนใหญ่อยู่ในรูป ปลาเค็ม ไข่เค็ม และของทอด
แหล่งไขมัน มีน้อยกว่าน้อยที่ยังกินแกงกระทิ
แหล่งไขมันหลักมาจากปลาทะเล กุ้ง ของทอด และไข่แดง
ได้เห็นการกินของคนไข้แล้วก็มีคำถามเกิดขึ้นในใจของฉันเพราะความแปลกใจ "กินอย่างนี้ ยังพบว่ามีน้ำตาลในเลือดสูงอยู่อย่างนั้นหรือ เอ๊ะ เรากำลังจะให้คนไข้อดยิ่งกว่านี้หรือนี่ ใช่หรือเปล่า"
เรื่องต่อมาก็เป็นเรื่องของการจัดระบบบริการค่ะ :
คำถามข้างบนทำให้ค้นหาคำตอบต่อไปว่าอะไรกันนะที่ทำให้คนไข้น้ำตาลสูง ต้องไปดูเรื่องของการวัดผลน้ำตาลกันซะหน่อยดีกว่าว่าเป็นอย่างไร
อานิสงค์ของเวลาหยิบอะไรใส่ปากที่คนไข้ 3 คนแรกเขียนให้ในบันทึกแบบ real time นั้นได้ช่วยทำให้เห็นจุดพัฒนาคุณภาพในเรื่องการกำหนดเวลาเจาะDTX (การเจาะเลือดปลายนิ้วเพื่อตรวจน้ำตาลด้วยแถบเคมีประเภทหนึ่ง)
เหตุการณ์ที่พบคือมีทั้งเจาะที่เวลาหลังจากคนไข้เพิ่งกินอะไรเข้าไปไม่ถึงชั่วโมงและก่อนคนไข้กินอะไร
ความรู้นี้ทำให้ได้มีโอกาสทำ gap analysis (ช่องว่างของการปฏิบัติเมื่อเทียบกับ explicit knowledge) แล้วนำสู่เวลาของการเจาะ DTX ที่เชื่อมโยงและสอดคล้องกับวิถีชีวิตและสรีรวิทยาของคนไข้ และทำให้พยาบาลสามารถดูแลคนไข้สอดคล้องกับแผนการดูแลของอายุรแพทย์มากขึ้น แถมลดงานของการต้องฉีดยาบ่อยๆให้คนไข้เพราะเจาะแล้วพบว่าน้ำตาลสูงได้ด้วย
สิ่งที่ปรับปรุงก็คือใช้เวลาอย่างน้อย 2 ชั่วโมงหลังเวลาที่คนไข้ใส่อาหารเข้าปากมื้อก่อนหน้าเป็นเกณฑ์ของการเจาะ DTX ก่อนอาหาร เลิกการใช้เวลาที่กำหนดเจาะเอาไว้เองโดยพยาบาลแบบเดิมๆ และการปรับปรุงแบบนี้ก็ทำให้การความคลาดเคลื่อนของการให้ยา (administration error) ของการฉีดอินซูลินคุมเบาหวานหายไปเลยด้วยซิ
แหล่งอาหารที่พบว่าคนไข้กลุ่มนี้่ยังไม่รู้ว่าเป็นแหล่งที่ให้น้ำตาลสูง คือ นมเปรี้ยว ฟักทอง มันเทศ แลคตาซอย วุ้นเส้น ขนมปังชิ้นเล็กๆ และปริมาณผลไม้ที่กินเกิน 1 ส่วนต่อมื้อ
สิ่งที่ได้มาจากการปรับเวลาเจาะ DTX อย่างน้อย 2 ชั่วโมงหลังการนำอาหารเข้าปากในมื้อก่อนของคนไข้ก็คือ นางฟ้าได้ช่วยคนไข้้จับตัวแหล่งอาหารได้ว่าอะไรทำให้น้ำตาลเขาสูงค่ะ
อีกความรู้ที่นำมาใช้สอนคนไข้กลุ่มอื่นต่อได้อีกก็คือ ช่วงเวลาของการนำอาหารใส่ปากของตน ถ้าหากว่าผู้ใดใส่อาหารเข้าปากบ่อยกว่าทุก 2 ชั่วโมงแล้วละก็ ถึงแม้ว่าในแต่ละมื้อจะส่งอาหารใส่ปากน้อยกว่าน้อยอย่างที่เล่าไว้แล้วข้างบนก็เหอะ ร้อยทั้งร้อยน้ำตาลขึ้นสูงจนโดนฉีดยาบ่อยทุกคน
แหล่งอาหารที่พบว่าคนไข้กลุ่มนี้ได้กินน้อยระหว่างมานอนร.พ.ก็เห็นจะเป็น "ผัก" นี่ก็เป็นจุดพัฒนาที่ฉันคิดว่าจะไปค้นหาต่อเพื่อหาทางให้ลงเอยว่าทำอย่างไร อาหารเบาหวานของร.พ.จึงจะช่วยให้คนไข้คุมน้ำตาลได้เร็วขึ้นโดยไม่ต้องอดอย่างที่เห็นๆอยู่นี้
การเชื่อมโยงระหว่างการให้ยาฉีด ยากิน เวลากินอาหารที่เป็น real time รวมไปถึงการมีรายละเอียดของอาหารที่คนไข้ส่งเข้าปากทำให้สามารถประเมินได้ด้วยว่าคนไข้รายไหนที่ควรเน้นและฝึกฝนวิธีออกกำลังกายให้มากกว่าคนอื่น ซึ่งฉันได้ขายความคิดนี้ไปกับน้องป้อมแล้วว่าน่าจะลองลงมือทำกันต่อไปให้กับคนไข้ เราตกลงกันว่าจะนำยางยืดเข้าไปลองกันค่ะ
อ้อ ลืมไปคนไข้ที่เข้ามานอนร.พ.กลุ่มนี้แบ่งเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มหนึ่งมีระะดับน้ำตาลสูงกว่า 250 มก/ดล. อีกกลุ่มหนึ่งมีระดับน้ำตาลต่ำกว่า 250 มก/ดล. และ่มีแผลที่เท้า กลุ่มแรกเข้ามาแล้วก็นอนร.พ.นาน 2-5 วัน กลุ่มหลังยังคงนอนค้างกันอยู่
บทเรียนสอนใจ :
ความรู้ที่ได้มานี้มีคนไข้เป็นครู ขอแต่ให้โอกาสครูได้สอน เดี๋ยวความสำเร็จของลูกศิษย์อย่างเราดีขึ้นเอง
เห็นมั๊ยแค่ลงมือเขียนอะไรเล็กๆเกี่ยวกับวิถีชีวิตเรื่องกิน วิถีทำงาน โดยไม่เกี่ยง ไม่กลัว ก็นำมาสู่ความรู้ที่ช่วยคน ช่วยตัวเองได้
แวะมาทักทายพี่หมอก่อนเดินทางเข้ากรุงเทพฯครับ
ไว้ไปอ่านบันทึกที่กรุงเทพครับ....
มาเรียนรู้กับท่านหมอเจ๊เช้าตรู่ครับ