Practicum Singapore:Terminal discharge


สามีของผู้ป่วยต้องการให้เธอตื่นในช่วงเวลาสุดท้าย แม้ตาที่เปิดนั้นจะมีแววหรือไม่ก็ตาม

นาง L วินิจฉัย CA breast with brain metastasis ได้รับการรักษาด้วย Whole brain radiation และรับ Dexamethasone 8 mg IV bid (*) เพื่อรักษา post-radiation brain edema.
วันแรกที่พบเธอ ซึมไม่พูด มีอาการเกร็ง อาเจียน ทางทีมให้ Haloperidol  จริงๆแล้วทางทีมต้องการให้ยากันชัก เช่น Midazolam เผื่อไว้ด้วยเนื่องจากผู้ป่วยมีรอยโรคในสมองขณะที่ Haloperidol เองก็ลด seizure treshold แต่สามีของเธอขอร้องไม่ให้ยาที่ทำให้เธอสลบไป แม้ทางทีมจะอธิบายว่าหลังจากให้ยากันชักผู้ป่วยอาจหลับเพียงระยะสั้นๆ ก็ตาม

วันที่สองของการให้ stearoid ดูเหมือนเธอจะรู้สึกตัวมากขึ้น ลืมตาได้ ไม่มีอาเจียน แม้ว่าอาการเกร็งยังมีอยู่ แต่วันที่สามและสี่ ปรากฎว่าเธอกลับความรู้สึกตัวทรุดลงเรื่อยๆ  มีอาเจียนตามด้วย nonconvulsive seizure ( Eye deviation to the right) เป็นพักๆ  ทุกครั้งที่เธออาเจียนและตาค้าง พี่สาวและมารดาจะมีอาการตกใจ ทำอะไรไม่ถูก ส่วนสามีได้แต่ยืนมองตาปริบๆ อยู่ข้างเตียง หากฉันอยู่ที่เมืองไทยเห็นภาพอย่างนี้ คงส่ง Valium 10 mg ทันทีโดยอัตโนมัติ แต่ Dr.ChoiLing ได้ไปถามสามีว่า ณ ตอนนี้ จะยินยอมให้ยารักษาชัก หรือไม่ คำตอบคือ เขาขอให้ช่วงสุดท้ายของเธอลืมตาตื่น ไม่ว่าอย่างไรก็ตาม  และยังขอนำกลับไปที่บ้าน..
สถานการณ์นี้ ฉันเองก็ไม่แน่ใจว่ามีอะไรทางออกที่ดี หากเราให้ยากันชักในตอนนี้ ผู้ป่วยในรับ benefit หรือไม่ ในเมื่อภาวะสมองบวมของเธอไม่ตอบสนองต่อการให้ stearoid และขัดต่อความประสงค์ของครอบครัว..หากเราไม่ให้ยากันชัก ภาพผู้ป่วยที่ชักเกร็งอาเจียน คงไม่ใช่ภาพสุดท้ายในอุดมคติ..ฉันไม่แน่ใจว่า มีใครพูดคุยกับผู้ป่วยก่อน Whole brain radiation ด้วยหรือไม่

การนำกลับไปที่บ้านนี้ ไม่ได้ตั้งใจเพื่อกลับไปเสียชีวิต แต่ก็เพื่อไปรับการรักษาแบบ Miracle ..กระบวนการที่เรียกว่า Termainal discharge พูดง่ายๆ คือ การจำหน่ายผู้ป่วยที่ถึงปลายทางของชีวิต ก็เริ่มต้น ด้วยการเปลียนยาฉีดทาง intravenous เป็น subcutaneous พร้อมอุปกรณ์ฉีัดอัตโนมัติ (Braxer infusor)  การเขียนจดหมายถึง GP ประจำตัวของเธอ และพนักงานขับรถ ambulance ว่าหากเธอหยุดหายใจขึ้นมา ให้ทำอย่างไร ซึ่งส่วนนี้ต้องตกลงกับครอบครัวผู้ป่วยให้เรียบร้อยก่อน..เมื่อคิดถึงบ้านเรา การทำแบบนี้เราเรียกกันว่า "การไม่สมัครอยู่(โรงพยาบาล)" ที่จริงน่าจะเรียกการ "สมัครใจกลับบ้าน" มากกว่า

ระหว่างที่แพทย์เคลียร์เอกสารมากมาย พยาบาลในทีมก็เข้าไปแนะนำครอบครัวเรื่อง  การทาริมฝีปากด้วย soft parafin, การเช็ดรักแร้เพื่อลดอุณหภูมิ, การบีบนวดแขนขา สิ่งเหล่านี้ดูเหมือนไม่สำคัญ แต่ในช่วงระยะสุดท้ายนี้ เป็นเรื่องสำคัญที่ครอบครัวจะได้ทำอะไรให้กับผู้ป่วยมากกว่าการนั่งมองอย่าง Helplessness. ฉันเดินเข้าไปที่เตียงผู้ป่วย เป็นครั้งสุดท้าย ประจวบกับเวลาเธออาเจียนอีกครั้ง พี่สาวที่นั่งอยู่ข้างๆ ทำท่าพลอยจะอาเจียนไปด้วย..เป็นความรู้สึกที่บอกไม่ถูก และเต็มไปด้วยคำถามในใจ


Note(*) มีเกร็ด เรื่องการใช้ Dexamethasone ใน brain edema มีความเห็นไม่ตรงกัน ระหว่างการใช้ dose สูง 16 mg/day ดีกว่าการใช้ 8 mg/day มีงานวิจัย (ที่ค่อนข้างเก่าแล้ว 1994) ว่าให้ผลไม่ต่างกัน.. แต่บางคนก็มีประสบการณ์ว่าผู้ป่วยแต่ละคนตอบสนองใน dose ที่แตกต่างกัน แต่แน่นอนว่า dose สูงเกินไปก็เสี่ยงต่อผลข้างเคียง
อีกอย่างคือเรื่องเวลาในการให้ บางท่านนิยมให้ bid ตอน 8 โมงเช้า และเที่ยง โดยให้เหตุผลว่าการให้ Dexa ตอนกลางคืนอาจรบกวนการนอนหลับของผู้ป่วย แต่บางท่านก็นิยมให้ qid, tid, od แต่ก็ยังไม่มีข้อตกลงว่าอันไหนดีกว่ากัน

คำสำคัญ (Tags): #palliative#seizure#terminal discharge
หมายเลขบันทึก: 310920เขียนเมื่อ 4 พฤศจิกายน 2009 18:32 น. ()แก้ไขเมื่อ 12 กุมภาพันธ์ 2012 10:33 น. ()สัญญาอนุญาต: ครีเอทีฟคอมมอนส์แบบ แสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า-อนุญาตแบบเดียวกันจำนวนที่อ่านจำนวนที่อ่าน:


ความเห็น (0)

ไม่มีความเห็น

พบปัญหาการใช้งานกรุณาแจ้ง LINE ID @gotoknow
ClassStart
ระบบจัดการการเรียนการสอนผ่านอินเทอร์เน็ต
ทั้งเว็บทั้งแอปใช้งานฟรี
ClassStart Books
โครงการหนังสือจากคลาสสตาร์ท