เป็นโครงการ ที่จะช่วยเหลือดูแลผู้ป่วยเรื้อรังที่มีภาวะแทรซ้่อนรุนแรง

ระบบโรงพยาบาลทั่วไปไม่เข้มข้นพจะดูแลผู้ป่วยเหล่านี้ได้

การเพียงแค่จ่ายยาและให้สมุดนัด ไม่เพียงพอสำหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้

ได้แก่ ผู้ป่วยไตวาย  หัวใจล้มเหลว ตับแข็ง มะเร็งที่รับเคมีบำบัด ผู้ที่เปลี่ยนลิ้นหัวใจ

ผู้ป่วยเอดส์ที่มีภาวะแทรกซ้อน  ผู้ป่วยโรคหนังแข็งระยะรุกลาม เป็นต้น

การทำงานบริบาลผู้ป่วยเหล่านี้ จะเน้นงานจิตอาสาเป็นหลัก

จากการทบทวนวรรณกรรมพบว่า มีกิจกรรมมากมายที่ส่งผลดี ต่อผู้ป่วย

1 การทบทวนแผนการรักษา และการใช้ยา

2 การส่งเสริมความร่วมมืในการใช้ยา

3 การเฝ้าระวังาการไม่พึงประสงค์ด้านยา

4 การโทรศัพท์ติดตาม

5 การให้สุขศึกษา และการให้ข้อมูลเพื่อย้ำเตืนผู้ป่วย

6 การเสริมพลังใจ

7 การรวมกลุ่มผู้ป่วย

8 จิตอาสาในชุมชน

9 การเยี่ยมบ้านผู้ป่วย

10 การจัดประชุมเพื่อทำกลุ่มบำบัด

11 เทคโนโลยีสารสนเทศ

โดยใช้แนวคิด disease management  and case management

ยอดผู้ป่วยปัจจุบันคือ 372 คน 13 กลุ่มโรค

 

ทำคนเดียว อยากได้พันธมิตร แต่เหมือน ไม่มีใครว่างเลย ในโรงพยาบาล

 

มี เจ้าหน้าที่อนามัย 1 คน อยากมาช่วย จาก สอ.ห้วยยาง (ปรบมือ)