ขณะนี้ประเทศไทยกำลังจัดทำพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ ระบบสุขภาพ และ การสร้างระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ในด้านระบบบริการสุขภาพ จะมีระบบบริการระดับปฐมภูมิที่ใกล้บ้านและใกล้ใจประชาชน ที่เชื่อมโยงกับระบบบริการระดับทุติยภูมิและตติยภูมิอย่างเป็นระบบ ในด้านระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า รัฐจะพยายามให้ประชาชนไปใช้สถานพยาบาลที่เป็นการบริการระดับปฐมภูมิ (Primary care) ให้มากขึ้น แนวโน้มนี้จะมีผลกระทบต่อเวชศาสตร์ครอบครัวโดยตรง

           ผมในฐานะหัวหน้ากลุ่มงานเวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชน เห็นว่าบทความนี้เกี่ยวข้องกับงานที่รับผิดชอบอยู่และ เกี่ยวกับประชาชนทุกคนที่ควรจะได้รับทราบระบบสุขภาพแห่งชาติ จึงเรียนขออนุญาติท่านอจ.รศ.พ.ญ.สมจิต มาในโอกาศนี้ และ ขอเกริ่นนำเรื่อง"รัฐธรรมนูญ"มาตราที่เกี่ยวข้อง..ดังนี้ 

          ใน รัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย ฉบับปัจจุบัน

มาตรา 52 บุคคลย่อมมีสิทธิเสมอกันในการรับบริการทาง สาธารณสุขที่ได้มาตรฐาน และผู้ยากไร้มีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาล จากสถานบริการสาธารณสุขของรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ทั้งนี้ตามที่ กฎหมายบัญญัติ
การบริการทางสาธารณสุขของรัฐต้องเป็นไปอย่างทั่วถึงและมี ประสิทธิภาพ โดยจะต้องส่งเสริมให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและ เอกชนมีส่วนร่วมด้วยเท่าที่จะกระทำได้
การป้องกันและขจัดโรคติดต่ออันตราย รัฐต้องจัดให้แก่ประชาชน โดยไม่คิดมูลค่าและทันต่อเหตุการณ์ ทั้งนี้ ตามที่กฎหมายบัญญัติ

มาตรา 82 รัฐต้องจัดและส่งเสริมการสาธารณสุขให้ประชาชนได้ รับบริการที่ได้มาตรฐานและมีประสิทธิภาพอย่างทั่วถึง

          ตามมาตรา ทั้ง 2 เกี่ยวข้องกับบทความ "เวชศาสตร์ครอบครัวกับการปฏิรูปสุขภาพแห่งชาติ" ที่ได้ดาวโหลดมาจากเวบไซด์ ของ ราชวิทยาลัยแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว www.thaifammed.org  บทความมีดังต่อไปนี้......

 

เวชศาสตร์ครอบครัวกับการปฏิรูปสุขภาพแห่งชาติ

                          รศ. สมจิต พฤกษะริตานนท์

                                            กรรมการบริหารราชวิทยาลัยเวชศาสตร์ครอบครัวแห่งประเทศไทย

...............................................................................

ศาสตร์และศิลป์ของเวชศาสตร์ครอบครัว                    

จากประสบการณ์ของเวชปฏิบัติทั่วไปในอเมริกาเหนือ ทำให้มีการเปลี่ยนชื่อจากเวชปฏิบัติทั่วไป (general practice) เป็นเวชศาสตร์ครอบครัว (family medicine) แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป (general practitioner) จึงเปลี่ยนเป็น แพทย์ครอบครัว (family doctor) ตามที่คนทั่วไปเรียกขานกัน จึงถือได้ว่าเป็นการกลมกลืนกันได้อย่างดียิ่ง นั่นก็คือแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปและแพทย์ครอบครัวกลมกลืนอยู่ในคนคนเดียวกัน และยังเป็นวิถีใหม่ของแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปอีกด้วย

เวชศาสตร์ครอบครัวเป็นศาสตร์ทางการแพทย์ ที่มีหลักการและแนวคิดของเวชปฏิบัติเหมือนกันทั่วโลก ได้แก่ การบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ (primary care) แก่บุคคล (personal care หรือ whole person care) ต่อเนื่อง (continuing care) และ ครอบคลุม (comprehension care) โดยขยายความครอบคลุมจากบุคคลไปยังครอบครัว (family) และชุมชน (community)

แพทย์ครอบครัวเป็นบุคคลที่ผู้ป่วยมาพบเป็นคนแรก ดังนั้นธรรมชาตินี้เองจึงเป็นสิ่งท้าท้ายของแพทย์ครอบครัวเพื่อวินิจฉัยความไม่แน่นอนและอาการสำคัญที่ไม่เจาะจงของผู้ป่วย การที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์ครอบครัวในระยะแรก ๆ ของการเกิดโรค ซึ่งอาการต่างๆ ยังไม่ชัดเจนทำให้ยากต่อการวินิจฉัย การมีความรู้ ทักษะ ประสบการณ์ และการใช้เวลาที่เหมาะสม สามารถช่วยให้เห็นธรรมชาติของการเกิดโรคทั้งหมด

เวชศาสตร์ครอบครัวจึงเป็นศาสตร์เฉพาะทาง ที่ทำให้แพทย์ครอบครัวมีโอกาสศึกษาธรรมชาติของการเกิดโรค วลีที่กล่าวว่า การดูแล “ตั้งแต่เกิดจนตาย” เป็นการแสดงให้เห็นว่าการบริการปฐมภูมิ และการติดตามผู้ป่วยตลอดช่วงอายุของคนเป็นสิ่งมีค่า ซึ่งถือว่าเป็นการดูแลต่อเนื่อง

การดูแลต่อเนื่อง มีความสำคัญต่อแพทย์ครอบครัวและผู้ป่วย ซึ่งหมายถึงการสร้างสัมพันธภาพให้เกิดขึ้นระหว่างแพทย์และผู้ป่วย ผู้ป่วยจะรู้สึกให้การไว้วางใจ สบายใจ ที่สามารถบอกเล่าสิ่งต่างๆ ผู้ป่วยบางรายอาจกล่าวว่า วันก่อนหมอไม่อยู่เลยมาเสียเที่ยว หรือไม่รู้ลูกผมเป็นอะไรไม่สบายทีไรต้องมาให้หมอจับจับหน่อย
การดูแลครอบคลุม เป็นการไม่จำกัดการดูแล คือ ไม่เลือก เพศ อายุ ศาสนาเศรษฐฐานะ เป็นการดูแลที่คำนึงถึง กาย-จิต-สังคม (biopsychosocial) โดยใช้ความรู้ ทักษะ และเจตคติ เพื่อการรักษา ป้องกัน สร้างเสริม และฟื้นฟูสุขภาพ

ทั่วโลกยอมรับว่าแพทย์ครอบครัวเป็นแพทย์ที่ให้บริการในระดับปฐมภูมิ คือเป็นบุคคลที่ผู้ป่วยมาพบเป็นคนแรกนอกเหนือจากบุคคลในครอบครัว เป็นการบริการในลักษณะ

  1. ambulatory care
  2. appropriate hospital care
  3. home care
ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์ครอบครัวและผู้เชี่ยวชาญอื่น ๆ

1. ผู้เชี่ยวชาญอื่น ๆ จะพัฒนาความเป็นเฉพาะทางและทำวิจัยโดยการลงลึกในสิ่งที่เล็กลงไป ส่วนแพทย์ครอบครัวจะพัฒนาความเป็นเฉพาะทางและทำวิจัยไปทางกว้าง นอกจากการดูแลสุขภาวะของบุคคลแล้ว ยังขยายการดูแลไปถึงครอบครัว

2. การดูแลต่อเนื่องของแพทย์เฉพาะทางคือการดูแลโรค แต่การดูแลต่อเนื่องของแพทย์ครอบครัวคือการดูแลคน จึงทำให้เกิดสัมพันธภาพระหว่างแพทย์ ผู้ป่วย และครอบครัว

3. การรักษาจะเกิดประโยชน์สูงสุดเมื่อผู้ป่วยได้พบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ในช่วงเวลาที่เหมาะสม ผู้ป่วยที่ได้ข้อมูลจะสามารถหาผู้เชี่ยวชาญได้ดี แต่ถ้าปล่อยผู้ป่วยที่ไม่มีความรู้เรื่องการเจ็บป่วย หรืออาการของโรคต้องควานหาผู้เชี่ยวชาญเอง อาจทำให้ผู้ป่วยต้องเสียประโยชน์จากการรักษาความเจ็บป่วยในระยะเริ่มแรก แพทย์ครอบครัวที่ได้รับการฝึกอบรมเป็นผู้เชี่ยวชาญใช้เวลาอย่างน้อยทั้งสิ้นเป็นเวลา 9 ปี ย่อมจะให้ข้อมูลอันหาค่ามิได้แก่ผู้ป่วยและส่งต่อได้อย่างมีประสิทธิภาพ

4. แพทย์ครอบครัวคุ้นเคยกับการพัฒนา การทำงานและความแตกต่างของผู้เชี่ยวชาญแต่ละสาขา จากการหมุนเวียนในสาขาต่าง ๆ เช่น สูติ – นรีเวช อายุรศาสตร์ ศัลยศาสตร์ กุมาเวชศาสตร์ จักษุ เป็นต้น ขณะเป็นแพทย์ประจำบ้าน และยังได้เรียนรู้ทักษะทางคลินิกของแต่ละสาขาด้วย จึงทำให้รู้จักทรัพยากรที่มีค่าแก่ผู้ป่วย ในทางกลับกันปัจจุบันราชวิทยาลัยต่างๆก็มีการพัฒนาหลักสูตรการฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้าน ให้มีประสบการณ์ในเชิงกว้างมากขึ้น และเพิ่ม จิตวิทยา-สังคมมากขึ้น เป็นการเรียนรู้ซึ่งกันและกัน

แพทย์ครอบครัวอยู่ไหนของระบบบริการสุขภาพ

สถานที่ปฏิบัติงานสำหรับแพทย์ครอบครัวมีได้ฐานะต่าง ๆ กัน
1. มหาวิทยาลัย ในโรงเรียนแพทย์ โดยเป็นอาจารย์ในสาขาเวชศาสตร์ครอบครัว ที่มีส่วนร่วมในการเรียนการสอนนักศึกษาแพทย์
2. โรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลอื่นๆ ยังไม่มีผ่ายเวชศาสตร์ครอบครัวในสถานบริการระดับนี้ ควรจัดให้มีฝ่ายชัดเจนเพื่อสนับสนุนการเจริญเติบโตในสาขาวิชาการ และการเป็นผู้สนับสนุน ตลอดจนการเรียนการสอนนักศึกษาแพทย์
3. โรงพยาบาลชุมชน ในฐานะผู้ให้บริการ
4. โรงพยาบาลเอกชน
5. คลินิกเอกชน ในฐานะผู้ให้บริการ
6. ศูนย์บริการสาธารณสุขห้องพยาบาลในสถานประกอบการต่างๆ ในฐานะผู้ให้บริการ เป็นต้น

ปัจจุบันยังไม่มีการเชื่อมโยงระบบริการของภาคเอชนและของรัฐ อย่างเป็น รูปธรรม โดยเฉพาะคลินิกเอกชนซึ่งปัจจุบันมีจำนวนมากถึงเกือบ 7,000 แห่ง ไม่เคยได้รับการเหลียวแลจากภาครัฐ แต่เป็นสถานพยาบาลที่คนไข้นึกถึงและไปหามากที่สุดเมื่อเวลาเจ็บป่วย เพราะใกล้บ้านและสะดวกรวดเร็ว รัฐจึงควรจัดการเชื่อมโยงของระบบบริการภาครัฐและเอกชนให้ชัดเจน นอกจากนั้นโรงพยาบาลใหญ่ไม่ควรเป็นสถานบริการปฐมภูมิ แต่ควรเป็นสถานบริการทุติยภูมิและตติยภูมิที่รับการส่งต่อจากการบริการปฐมภูมิ และส่งผู้ป่วยกลับไปยังสถานบริการปฐมภูมิ

เวชศาสตร์ครอบครัวและนโยบายระบบสุขภาพ

ขณะนี้ประเทศไทยกำลังจัดทำพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ ระบบสุขภาพ และ การสร้างระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ในด้านระบบบริการสุขภาพ จะมีระบบบริการระดับปฐมภูมิที่ใกล้บ้านและใกล้ใจประชาชน ที่เชื่อมโยงกับระบบบริการระดับทุติยภูมิและตติยภูมิอย่างเป็นระบบ ในด้านระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า รัฐจะพยายามให้ประชาชนไปใช้สถานพยาบาลที่เป็นการบริการระดับปฐมภูมิ (Primary care) ให้มากขึ้น แนวโน้มนี้จะมีผลกระทบต่อเวชศาสตร์ครอบครัวโดยตรง

ปัญหาที่เกี่ยวข้องกับแพทย์ครอบครัวจึงมีหลายประการได้แก่
  1. ปริมาณและคุณภาพของแพทย์ครอบครัว
  2. การทำให้ประชาชนรู้จักและนิยม
ปริมาณและคุณภาพของแพทย์ครอบครัว
แพทยสภาได้เปิดหลักสูตรการฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้านสาขาเวชปฏิบัติทั่วไปตั้งแต่ พ.ศ. 2512 แต่ เมื่อสิ้นปี พ.ศ. 2542 มีผู้ได้หนังสืออนุมัติ ฯ และวุฒิบัตรฯ สาขาเวชปฏิบัติทั่วไป 228 ราย ( 1.7 %) จากจำนวนแพทย์เฉพาะทางทั้งสิ้น 13,236 ราย มีแพทย์ที่ยังไม่ได้รับหนังสืออนุมัติฯ หรือวุฒิบัตรฯ จำนวนทั้งสิ้น 10,660 ราย (44.6 %) จากจำนวนแพทย์ทั้งสิ้น 23,896 ราย

แพทยสภารับรองหลักสูตรการฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้าน สาขาเวชศาสตร์ครอบ ครัวแทนสาขาเวชปฏิบัติทั่วไปเมื่อ พ.ศ. 2541 แพทย์ที่ได้รับหนังสืออนุมัติฯ หรือ วุฒิบัตรฯ สาขาเวชศาสตร์ครอบครัว จึงเรียกว่า แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ( แต่ในที่นี้ได้เรียกง่ายๆว่าแพทย์ครอบครัว) การเพิ่มจำนวนแพทย์ครอบครัวเพื่อรองรับระบบบริการสุขภาพและระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า สามารถทำได้หลายวิธี
  1. การฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้าน (residency training route)
  2. การฝึกอบรมและปฏิบัติงาน (inservice training route)
  3. การสอบเพื่อหนังสืออนุมัติแสดงความรู้ความชำนาญในการประกอบวิชาชีพเวชกรรม สาขาเวชศาสตร์ครอบครัว (practice eligible route)
การฝึกอบรมหลังปริญญาต้องพัฒนาให้เป็นระบบแบบมืออาชีพ ซึ่งถือว่าเป็น การเรียนการสอนสำหรับวิชาชีพ (professional learning and teaching) องค์ประกอบของความสำเร็จในการฝึกอบรมประกอบด้วย
  1. หลักสูตรการฝึกอบรม
  2. ผู้เรียนมีความกระตือรือร้น ใฝ่รู้ ศึกษาด้วยตนเอง แบบ adult learning
  3. Teacher training เช่น teaching methods, educational planning in clinical teaching, assessing clinical performance เป็นต้น และต้องฝึกครูให้เป็น facilitator
  4. มีผู้จัดการประสานการฝึกอบรม
  5. มี ผู้แนะแนว หรือ mentor (wise and trusted guide)
  6. Learning process
  7. การตรวจสอบสถาบันฝึกอบรม
  8. มี evaluation and feedback
  9. การติดตามคุณภาพของผู้จบการฝึกอบรม เช่นในสหราชอาณาจักรมีการสำรวจความเห็นของผู้ป่วยในปี พ.ศ. 2532 พบว่าผู้ป่วยมีความพึงพอใจงานบริการปฐมภูมิของแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปในระดับสูง

การศึกษาหรือการฝึกอบรมหลังปริญญาเป็นสิ่งจำเป็น เป็นการเตรียมแพทย์ ครอบครัวให้มีอาวุธใเพื่อเผชิญกับความต้องการของการบริการระดับปฐมภูมิ และยังทำให้แพทย์ครอบครัวช่วยกันสร้างอนาคตของตนเองอีกด้วย

การเข้าถึงบริการ (assess to services)
มีการสำรวจในประเทศไทยและฮ่องกงพบว่าเมื่อเจ็บป่วย สถานบริการที่ผู้ป่วยนึกถึงมากที่สุด คือ คลินิกเอกชน (26.2% ในประเทศไทย , 73% ในฮ่องกง) และสถานบริการที่ที่ตนเองคิดว่าสะดวกและให้บริการรวดเร็ว

คุณสมบัติของแพทย์ (characteristic of doctors)
ประชาชนต้องการพบแพทย์คนเดิมที่เคยพบ (42% ในฮ่องกง) ผู้ป่วยและครอบครัวอยากได้แพทย์ปฐมภูมิคนเดียวกัน (70% ในฮ่องกง) แพทย์ควรมีการศึกษาเพิ่มเติมหลังปริญญา ซึ่งการได้รับประกาศนียบัตรผู้เชี่ยวชาญเป็นเหตุผลหนึ่งที่ผู้ป่วยนำมาพิจารณาในการเลือกแพทย์ครอบครัว

วิถีเวชปฏิบัติ (consultation process)
ผู้ป่วยต้องการการบริการที่รอไม่นาน ประมาณ 10-30 นาที ต้องการแพทย์ที่ตรวจละเอียดอธิบายผู้มารับบริการว่าเป็นอะไร ได้รับยาและการตรวจทางห้องปฏิบัติการตามที่คาดหวัง นอกจากนั้นแพทย์ควรมีการดูแลเหมาะสม เป็นกันเอง สนใจ ตั้งใจฟังเรื่องที่ผู้ป่วยเล่า และแพทย์ควรรู้ภูมิหลัง เช่น การทำงาน ครอบครัว ตลอดจนประวัติเดิมทางการแพทย์

จากหลักฐานต่าง ๆ ดังกล่าวแสดงว่าสาธารณชนต้องการ การเข้าถึงบริการที่สะดวก (accessible) และบริการครอบคลุม (comprehensive primary care services) ที่ให้บริการโดยแพทย์ที่มีคุณวุฒิทางการแพทย์เพิ่มขึ้นในระดับหลังปริญญา เป็นแพทย์คนเดิม (available) นอกเหนือจากการรักษา สาธารณชนต้องการการอธิบายความเจ็บป่วย ให้การป้องกันพอ ๆ กับการรักษา

ดังนั้น สถานพยาบาลที่เป็นแหล่งผลิตแพทย์ครอบครัวจึงต้องมีหน้าที่รับผิดชอบร่วมกันที่จะผลิตแพทย์ครอบครัว เพื่อสุขภาพของชนทั้งมวล (Health for All) และเพื่อมวลชนร่วมกันสร้างสุขภาพ (All for Health) สถานบริการปฐมภูมิต้องเป็นสถานที่ผู้รับบริการสามารถเข้าถึงได้ง่าย และให้บริการครอบคลุมการฟื้นฟูสุขภาพ การป้องกัน การสร้างเสริมสุขภาพ นอกเหนือจากการรักษา

เอกสารอ้างอิง

  1. รายงานผลการศึกษาวิจัยและพัฒนาระบบบริการเวชปฏิบัติทั่วไป (เล่ม 1) สรุปเนื้อหาสำคัญ โครงการวิจัยและพัฒนาระบบบริการเวชปฏิบัติทั่วไป โครงการปฏิรูประบบบริการสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข 2542
  2. Beaulieu M.D. What do patients want from their GP ? Common expectations beyond cultural differences. Br J Gen Pract 2000 : 50 (460) ; 860-1.
  3. Chao D.V.K. Reflections on the art and science of family medicine. HK Part 1998 : 20 (9) : 473-4.
  4. Engstrom S , Madlon – Kay D.J. Choosing a family physician. What do patient want to know ? Minn Med 1998 : 81 (12) : 22 – 6.
  5. Grol R. et al. for the European Task Force on Patient Evaluations of General Practice Care (EUROPEP). Patients in Europe evaluate general practice care : an international comparison. Br J Gen. Pract 2000 : 50 : 882 – 887.
  6. Hazlett C.B. Improving the interface of health promotion and family practice. HK Pract 1998 : 20 (10) : 529 – 31.
  7. Lam C.L.K., Lauder I.J. , Cetarivas M.G. What type of primary care service does the public want ? HK Pract 1998 : 20 (4) ; 174 – 186.
  8. Wei W.I. Family physician and the specialist in contemporary medical practice. HK Pact 1999 : 21 (4) : 153 – 4.
บทความ/Lecture Note เวชศาสตร์ครอบครัว