ผมในฐานะหัวหน้ากลุ่มงานเวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชน
เห็นว่าบทความนี้เกี่ยวข้องกับงานที่รับผิดชอบอยู่และ
เกี่ยวกับประชาชนทุกคนที่ควรจะได้รับทราบระบบสุขภาพแห่งชาติ
จึงเรียนขออนุญาติท่านอจ.รศ.พ.ญ.สมจิต มาในโอกาศนี้ และ
ขอเกริ่นนำเรื่อง"รัฐธรรมนูญ"มาตราที่เกี่ยวข้อง..ดังนี้
ใน
รัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย ฉบับปัจจุบัน
มาตรา 52
บุคคลย่อมมีสิทธิเสมอกันในการรับบริการทาง สาธารณสุขที่ได้มาตรฐาน
และผู้ยากไร้มีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาล
จากสถานบริการสาธารณสุขของรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ทั้งนี้ตามที่
กฎหมายบัญญัติ
การบริการทางสาธารณสุขของรัฐต้องเป็นไปอย่างทั่วถึงและมี ประสิทธิภาพ
โดยจะต้องส่งเสริมให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและ
เอกชนมีส่วนร่วมด้วยเท่าที่จะกระทำได้
การป้องกันและขจัดโรคติดต่ออันตราย รัฐต้องจัดให้แก่ประชาชน
โดยไม่คิดมูลค่าและทันต่อเหตุการณ์ ทั้งนี้ ตามที่กฎหมายบัญญัติ
มาตรา 82
รัฐต้องจัดและส่งเสริมการสาธารณสุขให้ประชาชนได้
รับบริการที่ได้มาตรฐานและมีประสิทธิภาพอย่างทั่วถึง
ตามมาตรา
ทั้ง 2 เกี่ยวข้องกับบทความ
"เวชศาสตร์ครอบครัวกับการปฏิรูปสุขภาพแห่งชาติ"
ที่ได้ดาวโหลดมาจากเวบไซด์ ของ ราชวิทยาลัยแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว
www.thaifammed.org
บทความมีดังต่อไปนี้......
เวชศาสตร์ครอบครัวกับการปฏิรูปสุขภาพแห่งชาติ
รศ. สมจิต พฤกษะริตานนท์
กรรมการบริหารราชวิทยาลัยเวชศาสตร์ครอบครัวแห่งประเทศไทย
...............................................................................
ศาสตร์และศิลป์ของเวชศาสตร์ครอบครัว
จากประสบการณ์ของเวชปฏิบัติทั่วไปในอเมริกาเหนือ
ทำให้มีการเปลี่ยนชื่อจากเวชปฏิบัติทั่วไป (general practice)
เป็นเวชศาสตร์ครอบครัว (family medicine) แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป
(general practitioner) จึงเปลี่ยนเป็น แพทย์ครอบครัว (family doctor)
ตามที่คนทั่วไปเรียกขานกัน
จึงถือได้ว่าเป็นการกลมกลืนกันได้อย่างดียิ่ง
นั่นก็คือแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปและแพทย์ครอบครัวกลมกลืนอยู่ในคนคนเดียวกัน
และยังเป็นวิถีใหม่ของแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปอีกด้วย
เวชศาสตร์ครอบครัวเป็นศาสตร์ทางการแพทย์
ที่มีหลักการและแนวคิดของเวชปฏิบัติเหมือนกันทั่วโลก ได้แก่
การบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ (primary care)
แก่บุคคล (personal care หรือ whole person care)
ต่อเนื่อง (continuing care) และ ครอบคลุม
(comprehension care)
โดยขยายความครอบคลุมจากบุคคลไปยังครอบครัว (family) และชุมชน
(community)
แพทย์ครอบครัวเป็นบุคคลที่ผู้ป่วยมาพบเป็นคนแรก
ดังนั้นธรรมชาตินี้เองจึงเป็นสิ่งท้าท้ายของแพทย์ครอบครัวเพื่อวินิจฉัยความไม่แน่นอนและอาการสำคัญที่ไม่เจาะจงของผู้ป่วย
การที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์ครอบครัวในระยะแรก ๆ ของการเกิดโรค
ซึ่งอาการต่างๆ ยังไม่ชัดเจนทำให้ยากต่อการวินิจฉัย การมีความรู้
ทักษะ ประสบการณ์ และการใช้เวลาที่เหมาะสม
สามารถช่วยให้เห็นธรรมชาติของการเกิดโรคทั้งหมด
เวชศาสตร์ครอบครัวจึงเป็นศาสตร์เฉพาะทาง
ที่ทำให้แพทย์ครอบครัวมีโอกาสศึกษาธรรมชาติของการเกิดโรค
วลีที่กล่าวว่า การดูแล “ตั้งแต่เกิดจนตาย”
เป็นการแสดงให้เห็นว่าการบริการปฐมภูมิ
และการติดตามผู้ป่วยตลอดช่วงอายุของคนเป็นสิ่งมีค่า
ซึ่งถือว่าเป็นการดูแลต่อเนื่อง
การดูแลต่อเนื่อง มีความสำคัญต่อแพทย์ครอบครัวและผู้ป่วย
ซึ่งหมายถึงการสร้างสัมพันธภาพให้เกิดขึ้นระหว่างแพทย์และผู้ป่วย
ผู้ป่วยจะรู้สึกให้การไว้วางใจ สบายใจ ที่สามารถบอกเล่าสิ่งต่างๆ
ผู้ป่วยบางรายอาจกล่าวว่า วันก่อนหมอไม่อยู่เลยมาเสียเที่ยว
หรือไม่รู้ลูกผมเป็นอะไรไม่สบายทีไรต้องมาให้หมอจับจับหน่อย
การดูแลครอบคลุม เป็นการไม่จำกัดการดูแล คือ ไม่เลือก เพศ อายุ
ศาสนาเศรษฐฐานะ เป็นการดูแลที่คำนึงถึง กาย-จิต-สังคม
(biopsychosocial) โดยใช้ความรู้ ทักษะ และเจตคติ เพื่อการรักษา
ป้องกัน สร้างเสริม และฟื้นฟูสุขภาพ
ทั่วโลกยอมรับว่าแพทย์ครอบครัวเป็นแพทย์ที่ให้บริการในระดับปฐมภูมิ
คือเป็นบุคคลที่ผู้ป่วยมาพบเป็นคนแรกนอกเหนือจากบุคคลในครอบครัว
เป็นการบริการในลักษณะ
- ambulatory care
- appropriate hospital care
- home care
ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์ครอบครัวและผู้เชี่ยวชาญอื่น
ๆ
1. ผู้เชี่ยวชาญอื่น ๆ
จะพัฒนาความเป็นเฉพาะทางและทำวิจัยโดยการลงลึกในสิ่งที่เล็กลงไป
ส่วนแพทย์ครอบครัวจะพัฒนาความเป็นเฉพาะทางและทำวิจัยไปทางกว้าง
นอกจากการดูแลสุขภาวะของบุคคลแล้ว ยังขยายการดูแลไปถึงครอบครัว
2. การดูแลต่อเนื่องของแพทย์เฉพาะทางคือการดูแลโรค
แต่การดูแลต่อเนื่องของแพทย์ครอบครัวคือการดูแลคน
จึงทำให้เกิดสัมพันธภาพระหว่างแพทย์ ผู้ป่วย และครอบครัว
3. การรักษาจะเกิดประโยชน์สูงสุดเมื่อผู้ป่วยได้พบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
ในช่วงเวลาที่เหมาะสม ผู้ป่วยที่ได้ข้อมูลจะสามารถหาผู้เชี่ยวชาญได้ดี
แต่ถ้าปล่อยผู้ป่วยที่ไม่มีความรู้เรื่องการเจ็บป่วย
หรืออาการของโรคต้องควานหาผู้เชี่ยวชาญเอง
อาจทำให้ผู้ป่วยต้องเสียประโยชน์จากการรักษาความเจ็บป่วยในระยะเริ่มแรก
แพทย์ครอบครัวที่ได้รับการฝึกอบรมเป็นผู้เชี่ยวชาญใช้เวลาอย่างน้อยทั้งสิ้นเป็นเวลา
9 ปี
ย่อมจะให้ข้อมูลอันหาค่ามิได้แก่ผู้ป่วยและส่งต่อได้อย่างมีประสิทธิภาพ
4. แพทย์ครอบครัวคุ้นเคยกับการพัฒนา
การทำงานและความแตกต่างของผู้เชี่ยวชาญแต่ละสาขา
จากการหมุนเวียนในสาขาต่าง ๆ เช่น สูติ – นรีเวช อายุรศาสตร์
ศัลยศาสตร์ กุมาเวชศาสตร์ จักษุ เป็นต้น ขณะเป็นแพทย์ประจำบ้าน
และยังได้เรียนรู้ทักษะทางคลินิกของแต่ละสาขาด้วย
จึงทำให้รู้จักทรัพยากรที่มีค่าแก่ผู้ป่วย
ในทางกลับกันปัจจุบันราชวิทยาลัยต่างๆก็มีการพัฒนาหลักสูตรการฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้าน
ให้มีประสบการณ์ในเชิงกว้างมากขึ้น และเพิ่ม จิตวิทยา-สังคมมากขึ้น
เป็นการเรียนรู้ซึ่งกันและกัน
แพทย์ครอบครัวอยู่ไหนของระบบบริการสุขภาพ
สถานที่ปฏิบัติงานสำหรับแพทย์ครอบครัวมีได้ฐานะต่าง ๆ
กัน
1. มหาวิทยาลัย ในโรงเรียนแพทย์
โดยเป็นอาจารย์ในสาขาเวชศาสตร์ครอบครัว
ที่มีส่วนร่วมในการเรียนการสอนนักศึกษาแพทย์
2. โรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลอื่นๆ
ยังไม่มีผ่ายเวชศาสตร์ครอบครัวในสถานบริการระดับนี้
ควรจัดให้มีฝ่ายชัดเจนเพื่อสนับสนุนการเจริญเติบโตในสาขาวิชาการ
และการเป็นผู้สนับสนุน ตลอดจนการเรียนการสอนนักศึกษาแพทย์
3. โรงพยาบาลชุมชน ในฐานะผู้ให้บริการ
4. โรงพยาบาลเอกชน
5. คลินิกเอกชน ในฐานะผู้ให้บริการ
6. ศูนย์บริการสาธารณสุขห้องพยาบาลในสถานประกอบการต่างๆ
ในฐานะผู้ให้บริการ เป็นต้น
ปัจจุบันยังไม่มีการเชื่อมโยงระบบริการของภาคเอชนและของรัฐ อย่างเป็น
รูปธรรม โดยเฉพาะคลินิกเอกชนซึ่งปัจจุบันมีจำนวนมากถึงเกือบ 7,000
แห่ง ไม่เคยได้รับการเหลียวแลจากภาครัฐ
แต่เป็นสถานพยาบาลที่คนไข้นึกถึงและไปหามากที่สุดเมื่อเวลาเจ็บป่วย
เพราะใกล้บ้านและสะดวกรวดเร็ว
รัฐจึงควรจัดการเชื่อมโยงของระบบบริการภาครัฐและเอกชนให้ชัดเจน
นอกจากนั้นโรงพยาบาลใหญ่ไม่ควรเป็นสถานบริการปฐมภูมิ
แต่ควรเป็นสถานบริการทุติยภูมิและตติยภูมิที่รับการส่งต่อจากการบริการปฐมภูมิ
และส่งผู้ป่วยกลับไปยังสถานบริการปฐมภูมิ
เวชศาสตร์ครอบครัวและนโยบายระบบสุขภาพ
ขณะนี้ประเทศไทยกำลังจัดทำพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ
ระบบสุขภาพ และ การสร้างระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า
ในด้านระบบบริการสุขภาพ
จะมีระบบบริการระดับปฐมภูมิที่ใกล้บ้านและใกล้ใจประชาชน
ที่เชื่อมโยงกับระบบบริการระดับทุติยภูมิและตติยภูมิอย่างเป็นระบบ
ในด้านระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า
รัฐจะพยายามให้ประชาชนไปใช้สถานพยาบาลที่เป็นการบริการระดับปฐมภูมิ
(Primary care) ให้มากขึ้น
แนวโน้มนี้จะมีผลกระทบต่อเวชศาสตร์ครอบครัวโดยตรง
ปัญหาที่เกี่ยวข้องกับแพทย์ครอบครัวจึงมีหลายประการได้แก่
- ปริมาณและคุณภาพของแพทย์ครอบครัว
- การทำให้ประชาชนรู้จักและนิยม
ปริมาณและคุณภาพของแพทย์ครอบครัว แพทยสภาได้เปิดหลักสูตรการฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้านสาขาเวชปฏิบัติทั่วไปตั้งแต่
พ.ศ. 2512 แต่ เมื่อสิ้นปี พ.ศ. 2542 มีผู้ได้หนังสืออนุมัติ ฯ
และวุฒิบัตรฯ สาขาเวชปฏิบัติทั่วไป 228 ราย ( 1.7 %)
จากจำนวนแพทย์เฉพาะทางทั้งสิ้น 13,236 ราย
มีแพทย์ที่ยังไม่ได้รับหนังสืออนุมัติฯ หรือวุฒิบัตรฯ จำนวนทั้งสิ้น
10,660 ราย (44.6 %) จากจำนวนแพทย์ทั้งสิ้น 23,896 ราย
แพทยสภารับรองหลักสูตรการฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้าน สาขาเวชศาสตร์ครอบ
ครัวแทนสาขาเวชปฏิบัติทั่วไปเมื่อ พ.ศ. 2541
แพทย์ที่ได้รับหนังสืออนุมัติฯ หรือ วุฒิบัตรฯ สาขาเวชศาสตร์ครอบครัว
จึงเรียกว่า แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว (
แต่ในที่นี้ได้เรียกง่ายๆว่าแพทย์ครอบครัว)
การเพิ่มจำนวนแพทย์ครอบครัวเพื่อรองรับระบบบริการสุขภาพและระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า
สามารถทำได้หลายวิธี
- การฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้าน (residency training route)
- การฝึกอบรมและปฏิบัติงาน (inservice training route)
-
การสอบเพื่อหนังสืออนุมัติแสดงความรู้ความชำนาญในการประกอบวิชาชีพเวชกรรม
สาขาเวชศาสตร์ครอบครัว (practice eligible route)
การฝึกอบรมหลังปริญญาต้องพัฒนาให้เป็นระบบแบบมืออาชีพ ซึ่งถือว่าเป็น
การเรียนการสอนสำหรับวิชาชีพ (professional learning and teaching)
องค์ประกอบของความสำเร็จในการฝึกอบรมประกอบด้วย
- หลักสูตรการฝึกอบรม
- ผู้เรียนมีความกระตือรือร้น ใฝ่รู้ ศึกษาด้วยตนเอง แบบ adult
learning
- Teacher training เช่น teaching methods, educational planning in
clinical teaching, assessing clinical performance เป็นต้น
และต้องฝึกครูให้เป็น facilitator
- มีผู้จัดการประสานการฝึกอบรม
- มี ผู้แนะแนว หรือ mentor (wise and trusted guide)
- Learning process
- การตรวจสอบสถาบันฝึกอบรม
- มี evaluation and feedback
- การติดตามคุณภาพของผู้จบการฝึกอบรม
เช่นในสหราชอาณาจักรมีการสำรวจความเห็นของผู้ป่วยในปี พ.ศ. 2532
พบว่าผู้ป่วยมีความพึงพอใจงานบริการปฐมภูมิของแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปในระดับสูง
การศึกษาหรือการฝึกอบรมหลังปริญญาเป็นสิ่งจำเป็น
เป็นการเตรียมแพทย์
ครอบครัวให้มีอาวุธใเพื่อเผชิญกับความต้องการของการบริการระดับปฐมภูมิ
และยังทำให้แพทย์ครอบครัวช่วยกันสร้างอนาคตของตนเองอีกด้วย
การเข้าถึงบริการ (assess to
services) มีการสำรวจในประเทศไทยและฮ่องกงพบว่าเมื่อเจ็บป่วย
สถานบริการที่ผู้ป่วยนึกถึงมากที่สุด คือ คลินิกเอกชน (26.2%
ในประเทศไทย , 73% ในฮ่องกง)
และสถานบริการที่ที่ตนเองคิดว่าสะดวกและให้บริการรวดเร็ว
คุณสมบัติของแพทย์ (characteristic of
doctors) ประชาชนต้องการพบแพทย์คนเดิมที่เคยพบ (42%
ในฮ่องกง) ผู้ป่วยและครอบครัวอยากได้แพทย์ปฐมภูมิคนเดียวกัน (70%
ในฮ่องกง) แพทย์ควรมีการศึกษาเพิ่มเติมหลังปริญญา
ซึ่งการได้รับประกาศนียบัตรผู้เชี่ยวชาญเป็นเหตุผลหนึ่งที่ผู้ป่วยนำมาพิจารณาในการเลือกแพทย์ครอบครัว
วิถีเวชปฏิบัติ (consultation
process) ผู้ป่วยต้องการการบริการที่รอไม่นาน ประมาณ
10-30 นาที
ต้องการแพทย์ที่ตรวจละเอียดอธิบายผู้มารับบริการว่าเป็นอะไร
ได้รับยาและการตรวจทางห้องปฏิบัติการตามที่คาดหวัง
นอกจากนั้นแพทย์ควรมีการดูแลเหมาะสม เป็นกันเอง สนใจ
ตั้งใจฟังเรื่องที่ผู้ป่วยเล่า และแพทย์ควรรู้ภูมิหลัง เช่น การทำงาน
ครอบครัว ตลอดจนประวัติเดิมทางการแพทย์
จากหลักฐานต่าง ๆ ดังกล่าวแสดงว่าสาธารณชนต้องการ
การเข้าถึงบริการที่สะดวก (accessible) และบริการครอบคลุม
(comprehensive primary care services)
ที่ให้บริการโดยแพทย์ที่มีคุณวุฒิทางการแพทย์เพิ่มขึ้นในระดับหลังปริญญา
เป็นแพทย์คนเดิม (available) นอกเหนือจากการรักษา
สาธารณชนต้องการการอธิบายความเจ็บป่วย ให้การป้องกันพอ ๆ
กับการรักษา
ดังนั้น
สถานพยาบาลที่เป็นแหล่งผลิตแพทย์ครอบครัวจึงต้องมีหน้าที่รับผิดชอบร่วมกันที่จะผลิตแพทย์ครอบครัว
เพื่อสุขภาพของชนทั้งมวล (Health for All)
และเพื่อมวลชนร่วมกันสร้างสุขภาพ (All for Health)
สถานบริการปฐมภูมิต้องเป็นสถานที่ผู้รับบริการสามารถเข้าถึงได้ง่าย
และให้บริการครอบคลุมการฟื้นฟูสุขภาพ การป้องกัน การสร้างเสริมสุขภาพ
นอกเหนือจากการรักษา
เอกสารอ้างอิง
- รายงานผลการศึกษาวิจัยและพัฒนาระบบบริการเวชปฏิบัติทั่วไป
(เล่ม 1) สรุปเนื้อหาสำคัญ
โครงการวิจัยและพัฒนาระบบบริการเวชปฏิบัติทั่วไป
โครงการปฏิรูประบบบริการสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข
2542
- Beaulieu M.D. What do patients want from their GP ? Common
expectations beyond cultural differences. Br J Gen Pract 2000 : 50
(460) ; 860-1.
- Chao D.V.K. Reflections on the art and science of family
medicine. HK Part 1998 : 20 (9) : 473-4.
- Engstrom S , Madlon – Kay D.J. Choosing a family physician.
What do patient want to know ? Minn Med 1998 : 81 (12) : 22 –
6.
- Grol R. et al. for the European Task Force on Patient
Evaluations of General Practice Care (EUROPEP). Patients in Europe
evaluate general practice care : an international comparison. Br J
Gen. Pract 2000 : 50 : 882 – 887.
- Hazlett C.B. Improving the interface of health promotion and
family practice. HK Pract 1998 : 20 (10) : 529 – 31.
- Lam C.L.K., Lauder I.J. , Cetarivas M.G. What type of primary
care service does the public want ? HK Pract 1998 : 20 (4) ; 174 –
186.
- Wei W.I. Family physician and the specialist in contemporary
medical practice. HK Pact 1999 : 21 (4) : 153 – 4.
|