แบบสอบถามเพื่อเฝ้าระวังหวัด 2009 ในโรงเรียน

แบบคัดกรองนักเรียนเป็นหวัดกับเป็นภูมิแพ้

โรงเรียนเพลินพัฒนาได้ใช้แบบสอบถามนี้ในมาตรการเฝ้าระวังไข้หวัด 2009 จึงขอนำมาแบ่งปัน  ขอเปิดเหมือน open source นะคะ  คือยินดีให้นำไปปรับแก้ ปรับใช้กับสถานศึกษา หรือทีทำงานอื่นๆ ค่ะ

(แต่พอ paste แล้วการจัดหน้าเพี้ยนไป  ท่านผู้ใดมีคำแนะนำกรุณาชี้แนะด้วยนะคะ)

 

---

 

แบบสำรวจข้อมูลนักเรียนในโครงการการรับมือกับสถานการณ์การระบาดของไข้หวัดสายพันธุ์ A / H1N1

เนื่องจากขณะนี้เป็นช่วงที่มีการระบาดของเชื้อไข้หวัดใหญ่ประจำปี   อีกทั้งมีการระบาดของไข้หวัดสายพันธุ์ใหม่ 2009       ดังนั้นเพื่อให้ทางโรงเรียนมีข้อมูลส่วนตัวทั้งด้านกิจวัตรและด้านสุขภาพของนักเรียนทุกคนเพื่อรองรับโครงการการเฝ้าระวังการติดเชื้อหวัดของนักเรียนร่วมกับผู้ปกครอง   จึงขอความร่วมมือในการตอบแบบสอบถามด้านล่างนี้

โดยขอความกรุณาให้ท่านกรอกข้อมูลให้ชัดเจน(เขียนตัวบรรจง) เพื่อประโยชน์ต่อนักเรียนในปกครองของท่าน   

 

ข้อมูลผู้ปกครอง (โรงเรียนขออนุญาตสอบถามเพื่อปรับข้อมูลให้ทันสมัยอยู่เป็นระยะ)

ข้าพเจ้า นาย / นาง / นางสาว....................................................................................................................................................

โทรศัพท์มือถือ

0

8

Email : (กรุณาเขียนให้ชัดเจน)....................................................................................................................................................

ผู้ปกครองของ (ด.ญ./ด.ช./นาย / น.ส.) ...............................นามสกุล.................................................... ชื่อเล่น..........................เป็นนักเรียนชั้น............./............          อายุ...............ปี           น้ำหนักตัว................กิโลกรัม           ส่วนสูง................ซ.ม. 

เบอร์โทรศัพท์ฉุกเฉิน	0	8
ในกรณีที่ติดต่อผู้ปกครองไม่ได้  ให้ติดต่อคุณ...............................ที่	0	8
มีความสัมพันธ์กับนักเรียนคือเป็น พ่อ / แม่ / พี่ / ลุง / ป้า / น้า / อา / อื่นๆ....................................................................................

 

 

ข้อมูลด้านการปฏิสัมพันธ์ภายในโรงเรียน

ชื่อพี่/น้องที่อยู่ในโรงเรียนเดียวกัน

• (ด.ญ./ด.ช./นาย / น.ส.) ...................................นามสกุล............................................ ................. ชื่อเล่น......................อายุ...............ปี เป็นนักเรียนชั้น............./............
• (ด.ญ./ด.ช./นาย / น.ส.) ...................................นามสกุล............................................ ................. ชื่อเล่น......................อายุ...............ปี เป็นนักเรียนชั้น............./............

 

รายชื่อของเพื่อนที่มาโรงเรียนด้วยรถคันเดียวกัน(ถ้ามี)ได้แก่

• (ด.ญ./ด.ช./นาย / น.ส.) ...................................นามสกุล............................................ ................. ชื่อเล่น......................อายุ...............ปี เป็นนักเรียนชั้น............./............
• (ด.ญ./ด.ช./นาย / น.ส.) ...................................นามสกุล............................................ ................. ชื่อเล่น......................อายุ...............ปี เป็นนักเรียนชั้น............./............

 

รายชื่อของเพื่อนสนิทที่นักเรียนชอบเล่นคลุกคลีด้วยได้แก่

• (ด.ญ./ด.ช./นาย / น.ส.) ...................................นามสกุล............................................ ................. ชื่อเล่น......................อายุ...............ปี เป็นนักเรียนชั้น............./............
• (ด.ญ./ด.ช./นาย / น.ส.) ...................................นามสกุล............................................ ................. ชื่อเล่น......................อายุ...............ปี เป็นนักเรียนชั้น............./............
• (ด.ญ./ด.ช./นาย / น.ส.) ...................................นามสกุล............................................ ................. ชื่อเล่น......................อายุ...............ปี เป็นนักเรียนชั้น............./............

 

ข้อมูลด้านการปฏิสัมพันธ์ภายนอกโรงเรียน

รายการการเรียนเพิ่มเติม ในวันเสาร์-อาทิตย์ และ หลังเวลา 5 โมงเย็นในวันจันทร์ถึงวันศุกร์ ได้แก่

เย็นวันจันทร์เรียน....................... .........................                สถานที่...............................................................................................

เย็นวันอังคารเรียน.................................................               สถานที่................................................................................................

เย็นวันพุธเรียน......................................................                สถานที่.................................................................................................

เย็นวันพฤหัสบดีเรียน..............................................             สถานที่.................................................................................................

เย็นวันศุกร์เรียน......................................................              สถานที่.................................................................................................

วันเสาร์เรียน     .....................................................                สถานที่.................................................................................................

                        .....................................................   สถานที่.................................................................................................

                        .....................................................   สถานที่.................................................................................................

วันอาทิตย์เรียน ......................................................              สถานที่.................................................................................................

                        .....................................................   สถานที่.................................................................................................

                        .....................................................   สถานที่.................................................................................................

 

ข้อมูลด้านสุขภาพ

โรคภูมิแพ้

r นักเรียนไม่มีอาการของโรคภูมิแพ้

r  นักเรียนมีอาการของโรคภูมิแพ้ ดังนี้

อาการแพ้ที่ปรากฏชัดเจนคือ.......................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................

สาร/สาเหตุที่ก่อภูมิแพ้ได้แก่........................................................................................................................................................

เวลาที่พบบ่อย r  เช้า   r  สาย   r  เที่ยง   r บ่าย        r  เย็น      r  ช่วงเวลาตั้งแต่............................ถึง......................น.

 

 

โรคประจำตัว

r  นักเรียนไม่มีโรคประจำตัว

r  นักเรียนมีโรคประจำตัว คือ

¡ โรคหัวใจ          ¡ โรคปอด           ¡ โรคหอบหืด     ¡ โรคเบาหวาน  ¡ อื่นๆ (โปรดระบุ)....................................

อาการที่ปรากฏชัดเจนคือ...........................................................................................................................................................

 

สำหรับนักเรียนที่เป็นภูมิแพ้ หรือ มีโรคประจำตัว  กรุณาตอบคำถามข้างล่างนี้

การปฐมพยาบาลเบื้องต้นที่จะช่วยให้อาการทุเลาลง คือ ..........................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................

ข้อมูลยาที่ใช้ประจำ  และวัตถุประสงค์

รายการที่ 1  ยาชื่อ  .................................................................. เพื่อรักษาหรือบรรเทาอาการอะไร ..............................................

รายการที่ 2  ยาชื่อ  .................................................................. เพื่อรักษาหรือบรรเทาอาการอะไร ..............................................

รายการที่ 3  ยาชื่อ  .................................................................. เพื่อรักษาหรือบรรเทาอาการอะไร ..............................................

 

 

สำหรับนักเรียนทุกคน  กรุณาตอบคำถามข้างล่างนี้

ประวัติการแพ้ยา    r   ไม่มี                    r   มี              ยาที่แพ้ ................................................................................................

ประวัติการรักษา               r โรงพยาบาล ........................................................... r คลินิก..............................................................

หมายเลขโทรศัพท์ของสถานพยาบาลที่มีประวัติผู้ป่วยของนักเรียน................................................................................................

แพทย์ประจำตัว (ชื่อ - นามสกุล)..............................................................................................................................................

หมายเลขโทรศัพท์ของแพทย์ประจำตัวของนักเรียน.......................................................................................................................

 

 

ขอขอบคุณในความร่วมมือของท่านมา ณ ที่นี้

หมายเหตุ

• ในกรณีนักเรียนมีอาการคล้ายหวัดที่ไม่ได้เกิดจากอาการภูมิแพ้ข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ ไข้สูง เจ็บคอ ไอ มีน้ำมูก ปวดเมื่อยตามร่างกาย ขอความกรุณาให้นักเรียนหยุดมาโรงเรียน และไม่ไปในที่ชุมชนอื่นจนกว่าจะหายดีเกิน 24 ชั่วโมง และกรุณาโทรศัพท์แจ้งให้ครูประจำชั้นทราบทันที ทั้งนี้เพื่อ
  • ป้องกันไม่ให้นักเรียนซึ่งมีสภาพร่างกายไม่สมบูรณ์มีโอกาสติดเชื้อหวัด ทั้งนี้อาจมีผู้ได้รับเชื้อคนอื่นที่กำลังอยู่ในระยะฟักตัวและยังไม่แสดงอาการอยู่ในที่ต่างๆ
  • ป้องกันไม่ให้เกิดการแพร่ระบาดของเชื้อหวัดธรรมดา ไข้หวัดใหญ่ และไข้หวัดสายพันธุ์ใหม่ ในโรงเรียน
• ขอให้ทุกท่านดูแลร่างกายของตนเองและบุตรหลานให้แข็งแรง เช่น ออกกำลังกายอย่างเหมาะสม รับประทานอาหารให้ครบหมู่ พักผ่อนให้เพียงพอ เป็นต้น
• กรุณาติดตามข่าวสาร การขอความร่วมมือ และข้อแนะนำเรื่องไข้หวัดใหญ่/ไข้หวัดสายพันธุ์ใหม่ ผ่านสื่อต่างๆ ของโรงเรียนเป็นประจำ เช่น www......................... กำแพงข่าว และ จดหมายข่าว เป็นต้น
• หากมีข้อเสนอแนะ หรือต้องการสอบถามเพิ่มเติม กรุณาติดต่อที่.........