จากการทำกลุ่ม สุนทรียสนทนา ของสมาชิกโรงพยาบาลหาดใหญ่ กลุ่ม ๕ มีดังนี้
มีคำสำคัญ คือ ถูกต้อง ครบถ้วน มีความสุข
สิ่งที่สำคัญ คือ คน ระบบ เคร่องมืออุปกรณ์
คน
๑. ส่งเสริมให้บุคลากรทุกคนมีทัศนคติที่ดีต่อการรายงานอุบัติการณ์ มีความรับผิดชอบต่อหน้าที่
๒. มีสัมพันธภาพที่ดีต่อกันมีความเป็นกัลยาณมิตร ช่วยกันบอกจุดอ่อนและหาทางแก้ไข
เช่นพี่ดูแลน้อง การพูดที่สร้างความสามัคคี ทีมสหสาขาร่วมรับฟังและแก้ไข
๓.มีแรงจูงใจเชิงบวก ไม่ถูกลงโทษทำเพื่อประโยชน์แก่ผู้ป่วย ตนเองและหน่วยงาน
๔.ทีมช่วยกันดูแลและสร้างความเข้าใจการปฏิบัติตามระบบที่วางไว้
๕.
ระบบ
๑. มีนโยบายสร้างความมั่นใจแก่ผู้รายงาน เป็นนโยบายให้ทราบ ไม่เอาความผิดต่อผู้ทำผิด
๒. เมื่อเกิดปัญหา มีคณะกรรมการมาช่วยดูแลให้ เช่นคณะกรรมการไกล่เกลี่ย เป็นต้น
๒. เสริมแรงจูงใจ เช่นให้รางวัลแก่ผู้รายงาน และถ้ามีการแก้ไขปัญหาได้จะมีรางวัลเพิ่มขึ้น
๓.สนับสนุนให้ทุกทีมที่เกี่ยวข้องนำข้อมูลจากการรายงานอุบัติการณ์มาประชุมให้ทราบข้อมูลร่วมกันและแก้ไขปัญหาร่วม เช่น ทีมสูติจะนำเข้าประชุม MM ทุกเดือนโดยมี การเลือกตั้งผู้รับผิดชอบ เป็นหัวหน้า MM เป็นเจ้าภาพโดยขอความร่วมมือจากทีม สามารถแก้ไขปัญหาได้ดี และเกิดความสามัคคี หรือทีม PCT หรือ ในการส่งเวรของพยาบาล จนเกิดเป็นวัฒนธรรม พูดกันบ่อย ๆ ประชุมเป็นระยะ ร่วมแก้ปัญหา
๔.มีระบบส่งต่อข้อมูลที่ง่าย รวดเร็ว เช่นระบบรายงานโดยใช้ IT หรือ การสื่อสารระหว่างทีม หรือ การแจ้งผลการแก้ไข หรือตู้ ปณ ลับ
๕. ในหน่วยงานมีผู้รับผิดชอบเฉพาะ นอกเหนือจาก หัวหน้างาน
๖. จัดกิจกรรม เสริมพลังกลุ่ม OD เพื่อกระชับสัมพันธภาพระหว่างวิชาชีพ และทำอย่างต่อเนื่อง
๗.ทีม RM PTC และอื่น ๆร่วมวางระบบ
เครื่องมือ อุปกรณ์
๑. แบบรายงานใช้ง่าย สร้างความเข้าใจ และแยกเฉพาะเรื่องยา
๒. สร้างระบบและชี้แจงระบบให้ทำได้
๓. ให้บันทึกตั้งแต่ Near miss เพื่อดักจับ
