Incident Report

ลด incident report โดยกลุ่ม 1

ระบบการรายงาน Incident ทางยาในฝันของโรงพยาบาลหาดใหญ่ (กลุ่ม1 )

ให้มีความสุขเพิ่มขึ้นเสนอแนวทางดังนี้

• สร้างวัฒนธรรมและให้ทำเป็น Routine อยากให้ทำแบบพี่เป็นตัวอย่างน้อง ไม่ถามว่าใครทำ ไม่ดุใครเป็นคนเขียนก็ได้   
• การเขียน incident ระบุชื่อคนเขียน ควรได้รับคำชม หรือรางวัล
• เอกสารที่เขียนควรมีเนื้อที่เยอะๆ ช่องเขียนแคบๆจะเขียนไม่พอ
• ควรจำแนกหัวข้อRisk เป็นใบๆ ตามหมวดจะได้มีที่เขียนมากๆ
• กำหนดประเด็นในใบรายงานให้ชัด และแยก Medical error กับ Incident
• ควรมีการระบุ Level ความรุนแรง
• ถ้ามี Incident เกิดขึ้นในระบบพยาบาลอยากให้มีการรายงานโดยปากเปล่าก่อนไปยังหัวหน้าแล้วค่อยมาเขียนตอนหลังใน 24 ชม. โดยหัวหน้าพูดเพราะๆว่า "จะให้พี่ช่วยอย่างไร" กรณีทำผิดไม่ตั้งใจให้เก็บเป็นความลับ
• หัวหน้าควรปรับปรุงทักษะและบทบาทในการ Empowerment เข้าใจบริบทอย่าโทษกัน 
• การระบุขื่อทีมพยาบาลไม่อยากให้ระบุชื่อผู้ทำผิดแต่สามารถระบุชื่อผู้รายงานได้   

ให้มีความถูกต้องมากขึ้นเสนอแนวทางดังนี้

•   มีระบบคอมพิวเตอร์รายงานอุบัติการณ์Online ได้ และให้ส่งให้หัวหน้าอ่าน แล้วกด อนุมัติ จะช่วยให้ปกปิดข้อมูลได้ ไม่รู้สึกกลัวการReport
• ทำกรอบความคิดว่าเป็น Medical error หรือ Incident

ให้มีความครบถ้วนมากขึ้นเสนอแนวทางดังนี้

•  ต้องการได้รับการ Feedback จากเบื้องบน (HA) อย่างต่อเนื่อง ว่าเหตุการณ์จบอย่างไร
• ข้อมูลควรถูกส่งไปทุก Incident
• มีระบบทำ Root Cause Analysis โดยทีม HA ไปที่แต่ละแผนก  จะช่วยให้ผู้ปฏิบัติมีความสุขด้วย
• มี Guildeline ใน Riskที่เกิดบ่อย
• มีการถ่ายทอดการประชุมเกี่ยวกับ Risk ให้ผู้ปฏิบัติอื่นๆได้ทราบด้วยซึ่งอาจจะประชุมโดยมีหัวข้อ Risk แทรกในการประชุม เพื่อรายงานในแผนก อยากให้มีชื่อใหม่เป็น "เรื่องเล่าเช้านี้" พูดคุยกันอย่างกันเองไม่ดุเดือน และให้คนที่สนใจเข้าได้ไม่ต้องบังคับ

[chin]

ชอบนะ ที่ว่าจะให้พี่ช่วยอย่างไร กับเรื่องเล่าเช้านี้

[add]

อ่านแล้ว ฝันได้ดี่มาก

[bb]

ขอบคุณมากนะที่เน้นความสุขในการทำงานเป็นอันดับแรก เพราะความถูกต้องและความครบถ้วนก็จะตามมาแน่นอนค่ะ

[nok]

ลำปางหนาวมาก

[lek]

อ่านแล้ว จะทำต่อ

[kmka]

อ่านแล้วสรุปได้ดีมากค่ะ

[vanitchaya yah jonggolmanee]

คิดดี ทำดี

[สุวัฒน์ กอไพศาล]

งานนี้เป็นงานคุ้มครองผู้บริโภคเพื่อให้เกิดความปลอดภัยจากการสั่งจ่ายยาและการใช้ยา

มุมมองที่แตกต่าง

แพทย์มองว่าเภสัชกรจะมาจับผิดแพทย์ในการสั่งจ่ายยา

เภสัชกรมีมุมมองว่า ความปลอดภัยของคนไข้เป็นสิ่งสำคัญอันดับแรกที่ต้องให้ความคุ้มครอง

ที่ผ่านๆมามี Medical errors เกิดขึ้นเสมอ
ทุกคนต้องยอมรับการสร้างระบบการป้องกันเพื่อคุ้มครองผู้บริโภค
อย่าทิฐิ
ให้เห็นแก่คนไข้เถิด