ลด incident report โดยกลุ่ม 1

ระบบการรายงาน Incident ทางยาในฝันของโรงพยาบาลหาดใหญ่ (กลุ่ม1 )

ให้มีความสุขเพิ่มขึ้นเสนอแนวทางดังนี้

  • สร้างวัฒนธรรมและให้ทำเป็น Routine อยากให้ทำแบบพี่เป็นตัวอย่างน้อง ไม่ถามว่าใครทำ ไม่ดุใครเป็นคนเขียนก็ได้   
  • การเขียน incident ระบุชื่อคนเขียน ควรได้รับคำชม หรือรางวัล
  • เอกสารที่เขียนควรมีเนื้อที่เยอะๆ ช่องเขียนแคบๆจะเขียนไม่พอ
  • ควรจำแนกหัวข้อRisk เป็นใบๆ ตามหมวดจะได้มีที่เขียนมากๆ
  • กำหนดประเด็นในใบรายงานให้ชัด และแยก Medical error กับ Incident
  • ควรมีการระบุ Level ความรุนแรง
  • ถ้ามี Incident เกิดขึ้นในระบบพยาบาลอยากให้มีการรายงานโดยปากเปล่าก่อนไปยังหัวหน้าแล้วค่อยมาเขียนตอนหลังใน 24 ชม. โดยหัวหน้าพูดเพราะๆว่า "จะให้พี่ช่วยอย่างไร" กรณีทำผิดไม่ตั้งใจให้เก็บเป็นความลับ
  • หัวหน้าควรปรับปรุงทักษะและบทบาทในการ Empowerment เข้าใจบริบทอย่าโทษกัน 
  • การระบุขื่อทีมพยาบาลไม่อยากให้ระบุชื่อผู้ทำผิดแต่สามารถระบุชื่อผู้รายงานได้   

ให้มีความถูกต้องมากขึ้นเสนอแนวทางดังนี้

  •   มีระบบคอมพิวเตอร์รายงานอุบัติการณ์Online ได้ และให้ส่งให้หัวหน้าอ่าน แล้วกด อนุมัติ จะช่วยให้ปกปิดข้อมูลได้ ไม่รู้สึกกลัวการReport
  • ทำกรอบความคิดว่าเป็น Medical error หรือ Incident

ให้มีความครบถ้วนมากขึ้นเสนอแนวทางดังนี้

  •  ต้องการได้รับการ Feedback จากเบื้องบน (HA) อย่างต่อเนื่อง ว่าเหตุการณ์จบอย่างไร
  • ข้อมูลควรถูกส่งไปทุก Incident
  • มีระบบทำ Root Cause Analysis โดยทีม HA ไปที่แต่ละแผนก  จะช่วยให้ผู้ปฏิบัติมีความสุขด้วย
  • มี Guildeline ใน Riskที่เกิดบ่อย
  • มีการถ่ายทอดการประชุมเกี่ยวกับ Risk ให้ผู้ปฏิบัติอื่นๆได้ทราบด้วยซึ่งอาจจะประชุมโดยมีหัวข้อ Risk แทรกในการประชุม เพื่อรายงานในแผนก อยากให้มีชื่อใหม่เป็น "เรื่องเล่าเช้านี้" พูดคุยกันอย่างกันเองไม่ดุเดือน และให้คนที่สนใจเข้าได้ไม่ต้องบังคับ