จากการทำ Dialogue โดยให้การรายงานอุบัติการณ์อย่างถูกต้อง ครบถ้วนและมีความสุข มีข้อสรุปดังนี้
- สร้างวัฒนธรรมของผู้รายงานและหัวหน้าในการไม่ตำหนิ ซื่อสัตย์ ไม่ต้องลงชื่อผู้ทำ มีการfeedback ที่ดีด้วยมธุรสวาจา
- เปลี่ยนชื่อจากใบอุบัติการณ์เป็นชื่อที่ไม่เหมือนการรายงานความผิด เช่น เรื่องเล่าเช้านี้ บันทึกของกระทิ
-เปลี่ยนแบบฟอร์มไม่เป็นทางการ ที่ต้องเลือกระบุเรื่องที่ทำผิด เป็นการบันทึกแบบเล่าเรื่อง เขียนไดอารี่ แต่ยังมีประเด็นสำคัญอย่างน้อยคือ Context Action Result มีช่องให้ผู้เขียนระบายความรู้สึกขณะที่เกิดปัญหาเช่น เสียใจ ขอความช่วยเหลือ
-การรายงานกรณีที่มีผลกระทบถึงผู้ป่วย แพทย์ควรมีส่วนรับรู้เป็นลายลักษณ์อักษร
-เมื่อเขียนรายงานอาจให้เพื่อนร่วมเหตุการณ์ช่วยอ่านหรือเติมให้สมบูรณ์
-มีทีมเฉพาะที่รับเรื่องโดยตรงและเป็นที่ปรึกษา ให้ความช่วยเหลือเยียวยาความรู้สึกแกผู้รายงาน
-ใช้ระบบตอมพิวเตอร์ช่วยในการรายงาน
-พูดคุยอุบัติการณ์ในงานประจำ เช่น ส่งเวรเพื่อให้คุ้นเคย
อ่านแล้ว อยากได้มธุรสวาจาจัง
อ่านแล้วเห็นด้วยว่าฝันจริง ๆ
อ่านแล้ว ฝันต่อไปค่ะ