medication error

กลุ่ม 6 คิดว่าควรมีระบบดังต่อไปนี้

1.มีใบรายงานอุบัติการณ์ที่ชัดเจน  กรอกง่าย สั้น ๆ กระชับแต่ครอบคลุม    และมีการทำความเข้าใจในการเขียนใบอุบัติการณ์จากการอบรม หรือมีคู่มืออย่างง่าย

2.การรายงานอุบัติการณ์ ให้รายงานทันที  หน่วยงานต้องช่วยกันในการรายงาน   รายงานครอบคลุมทั้งระบบ  มีหัวหน้า screening ก่อนส่งศูนย์ HA

3.มีระบบ flow การรายงานที่ชัดเจน  มีผู้รับผิดชอบชัดเจนในแต่ละขั้นตอน

4.มีทีม risk ขององค์กร/กลุ่มงาน/หน่วยงานที่เก่ง  ซึ่งหมายถึง มีระบบจัดการที่ดี,  มี feed back กลับ, พูดจาอย่างสร้างสรรค์, การติดตามอย่างต่อเนื่อง, พบปะ สร้างความคุ้นเคย ไม่กดดัน ทำให้ผู้รายงานอยากเจอ อยากเล่า

5.มีวัฒนธรรมองค์กรที่สร้างความตระหนัก  รักองค์กร ซื่อสัตย์ในการรายงาน

6.ผู้นำองค์กร/กลุ่มงาน/หน่วยงาน ต้องพร้อมยอมรับ  สนับสนุน ช่วยเหลือ

7.การสื่อสารในทุกระดับ  ใช้จิตวิทยาและมธุรสวาจาในการสื่อสาร

8.ให้รางวัลหรือมีการประกวดผลงานในงาน TQM  ในผู้ที่ใช้บทเรียนความคลาดเคลื่อนมาพัฒนาการลด ME. (เช่น นวัตกรรม หรือ ระบบใหม่ ๆ)

9.มีระบบการ response/feed back กลับรวดเร็วโดยไม่ทำให้เสียความรู้สึกทั้งสองฝ่าย