medication error

จากการพูดคุยเช้าวันนี้ของกลุ่มย่อยที่ 2 เรื่องฝันที่เป็นจริงของการทำ incidence reeport ได้ความมาว่า

1 ลดขั้นตอนการส่งให้เหลือเพียง 1-2 ขั้นตอน

2 แบบการกรอกข้อมูลให้ง่ายๆ friendly กับผู้เขียน  เช่น เป็นการเล่าเรื่อง

3 มีการเขียนและส่งทาง intranet- computer ในแบบ form ที่สามารถนำไปวิเคราะห์ผลฃได้ง่ายต่อผู้รวบรวมและวิเคราะห์ด้วย

4 ไม่มีการเปิดเผยชื่อผู้ทำผิด แต่ให้ทุกคนมุ่งหารว่าจะแก้ไขและปป้องกันได้อย่างไร

5 ไม่ทำให้ผู้ทำผิดอับอายจนไม่กล้าเขียนรายงาน แต่ให้มีความกล้าหาญที่จะเปิดเผย  หรือเปิดแผล

6 มีการประชุมเพื่อให้ feedback แก่ผุ้เกี่ยวข้อง และเป็นบทเรียนรู้แก่ผู้ที่ยบังไม่เกิดกับตัวเอง ให้เฝ้าระวังได

7 ปัจจุบันมีการเก็บข้อมูลแยกกันระหว่างฝ่ายการพยาบาลกับ HA ของโรงพยาบาล  จึงควรไปตกลงประสานงานกันให้ดี เพื่อให้มีฐานข้อมูลเดียวร่วมกันของโรงพยาบาล

8 มีการรายงานข่าวตามวารสารโรงพยาบาลเป็นบทสรุป บทวิเคราะห์ที่คนทั่วไปสามารถรับรู้ได้ แต่ต้องระวังไม่ให้เกิดผลเสียต่อความเชื่อมั่นของผู้ใช้บริการ และ เจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงานอย่างเด็ดขาด

9 มีการให้รางวัลแก่หน่วยงานที่สามารถค้นหาความผิดพลาดและสางเป็น incidence report ได้มาก

10 มีการอบรมให้ความรู้กันอยู่เนืองๆ  ให้กำลังใจกัน

          10 ข้อก็คงพอได้น้ำได้เนื้อบ้างแล้ว  บางประเด็นไม่ใช่ของใหม่อะไร แต่มันยังไม่ได้ถู฿กแก้ไข ปรับปรุง  ขอให้ฝันเป็นจริงทีเถอะ