การวางแผนดูแลครอบครัวผู้ป่วยในชุมชน

ชื่อผู้ป่วย: นางว. อายุ 86 ปี

การเจ็บป่วย: โรคหอบหืดมานานประมาณ 10 ปี, โรคหัวใจและโรคความดันโลหิตสูงมาประมาณ 1 ปี ตาเป็นต้อกระจกและหูทั้งสองข้างฟังไม่ชัด

•ชื่อผู้ป่วย: นาย ก. ซึ่งเป็นหลานชาย อายุ 34 ปี

การเจ็บป่วย: มีปัญหาความพิการปัญญาอ่อนระดับปานกลาง ทางสติปัญญา/การเรียนรู้ระดับ 4 ตั้งแต่แรกเกิดและมีโรคประจำตัวเป็นโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงมา 3 ปี

ข้อมูลสมาชิกครอบครัวและผังเครือญาติ

Øครอบครัวของนางว.ลูกๆ ไม่ค่อยช่วยเหลือด้านการเงินจะมีเพียงบุตรสาวที่ให้เงินนางว. 2-3 เดือนต่อครั้ง ครั้งละ 300-500 บาท

Øค่าใช้จ่ายส่วนตัวและค่าใช้จ่ายในบ้าน นางว.จะเป็นผู้รับผิดชอบโดยอาศัยเงินจากชาวบ้านที่ให้ในทุกวันเฉลี่ยวันละ 100 บาทและเงินช่วยค่าน้ำ ค่าไฟจากผู้ที่มาอาศัยอยู่ชั้น 2 เดือนละ 300-400 บาท

Øนางว.ยังมีผู้บริจาคชะกาต (ทาน) ให้ทุกวันพฤหัสบดีสัปดาห์ละ 50 บาทและทุกปีจะได้รับบริจาคชะกาต (ทาน) จากร้านสลามะ จำนวน 4,000 บาท

Øนางว.มีเพื่อนสนิทอายุรุ่นเดียวกันในชุมชนคือ นาง น.ซึ่งจากการถามญาติผู้ดูแลนาง น.พบว่า ส่วนใหญ่นาง น.จะให้เงินและอาหารกับนางว.ทุกครั้งที่มาหาที่บ้าน

Øนางว.เล่าให้ฟังว่า “ลูกๆ ไม่ค่อยมาหาเพราะอยู่ไกล เรื่องของกินส่วนใหญ่คนอื่นให้กินไม่ได้ไปขอหรอกนะเค้าให้เองเงินก็เหมือนกัน”

Øส่วนการรักษาพยาบาลของตนเองและหลานไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายเนื่องจากใช้บัตรทองผู้สูงอายุและผู้พิการ หากมีปัญหาเจ็บป่วยหรือปัญหาในโรคที่เป็นอยู่จะไปรับบริการที่ศูนย์บริการสาธารณสุข 27 จันทร์ฉิมไพบูลย์ตลอด แต่ขณะนี้นางว.ขาดผู้ดูแล โดยนางว.เจ็บป่วยเป็นโรคหอบหืดที่ต้องใช้พ่นยาซึ่งปัญหาก็คือผู้ป่วยใช้ยาพ่นไม่เป็นจึงไม่เคยใช้เมื่อมีอาการเหนื่อยเลย

หากมีปัญหาเรื่องการเงินจะไม่เคยพึ่งผู้อื่นเนื่องจากคิดว่าปัจจุบันคนอื่นก็ให้เงินตนใช้อยู่แล้ว จึงใช้จ่ายเฉพาะที่จำเป็น ไม่ยืมเงินผู้อื่นเพราะผู้ป่วยบอกว่า “ยืมแล้วคงไม่มีปัญญาใช้คืนเขา” นางว.บอกว่า “ไม่เคยได้รับเงินสวัสดิการผู้สูงอายุเลยและนายก.ก็ไม่เคยได้รับเงินช่วยเหลือผู้พิการเช่นกัน”

ตัวอย่าง การวางแผนแต่ละครอบครัว

ครอบครัว นาง ว. – นาย ก.

Needs คนไข้และครอบครัว

needs ที่ 1 นางว. ต้องการพ่นยาได้อย่างถูกต้องและต้องการทราบถึงปัจจัยที่ทำให้อาการหอบหืดกำเริบ

ข้อมูลสนับสนุน

Subject data

ผู้ป่วยบอกว่า

· “ยาพ่นมีเยอะเลยแต่ใช้ไม่เป็น”

· “ไม่เคยใช้เลยได้มาทุกครั้งที่ไปหาหมอ”

· “ทำไม่เป็นหรอก เวลาหอบก็ดมยาเอา นี่ไงยาดมเต็มเลย”

· “ถึงเวลามันจะหอบมันก็หอบ ไม่รู้ทำไง หอบมากตอนทำอะไรๆ”

· “จะหอบมากหากเดิน ล้างจานใบเดียวบางทีก็หอบแล้ว”

พยาบาลที่ศูนย์ฯ 27 บอกว่า

· “ยายเค้ามาเอายาตลอดนะแต่พอสอน ยายเค้าก็ไม่เข้าใจเพราะแกฟังไม่ได้ยิน แกใช้ยาพ่นไม่เป็นหรอก”

Object data

· จากการสังเกตพบว่ายาพ่นที่ได้รับมาจากศูนย์ฯ 27 อยู่เต็มหลอดทุกอัน

· เมื่อพยาบาลส่งยาพ่นให้ผู้ป่วยทดลองใช้ผู้ป่วยหยิบไปดูและส่ายหน้า

· จากการสังเกตครั้งแรกที่เข้าบ้าน (6/7/50) ผู้ป่วยนั่งกินขนมใกล้กับแมวซึ่งเป็นปัจจัยทำให้หอบมากขึ้นแต่ผู้ป่วยไม่เลี่ยงและเมื่อลุกเดินมาเพื่อรับพยาบาลหน้าบ้าน ผู้ป่วยจะหอบมากแต่กลับหยิบยาดมขึ้นมาดมแทนการใช้ยาพ่น

· จากการใช้แบบประเมินการควบคุมโรคหืด (ACT^TM) ของสมาคมสภาองค์กรโรคหืดแห่งประเทศไทย ผู้ป่วยได้คะแนนรวม 14 คะแนนซึ่งแปลผลได้ว่าควบคุมโรคหืดได้ไม่ดีนัก

Outcomes และเกณฑ์

1. ผู้ป่วยพ่นยาด้วยตนเองได้อย่างถูกต้อง

2. ผู้ป่วยทราบถึงปัจจัยที่ทำให้อาการหอบหืดกำเริบ

เกณฑ์

1. ผู้ป่วยสามารถสาธิตย้อนกลับวิธีการพ่นยาที่ถูกต้องได้

2. ผู้ป่วยบอกว่า “ทุกครั้งที่หายใจหอบจะพ่นยาแทนการดมยาหลอด”

3. สังเกตพบว่าปริมาณยาพ่นที่ผู้ป่วยมีลดลงสอดคล้องกับจำนวนวันที่ใช้ไป

4. ผู้ป่วยพกยาพ่นติดตัวตลอดเวลาแทนการพกยาดมหลอด

5.ผู้ป่วยบอกได้ว่าอะไรที่ทำให้อาการหอบกำเริบขึ้นไม่น้อยกว่า 3 ชนิด

กิจกรรมการพยาบาล

1. สร้างสัมพันธภาพพร้อมแนะนำตัวทุกครั้งที่เข้าเยี่ยมผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความคุ้นเคย กล้าซักถามข้อสงสัย

2. บอกวัตถุประสงค์ในการเข้าเยี่ยมครั้งนี้

3. แนะนำให้ผู้ป่วยทดลองซ้อมการหายใจเข้าและออกแบบธรรมดา ไม่ต้องรีบ จากนั้นให้ผู้ป่วยทดลองหายใจเข้าให้ลึกที่สุดเท่าที่จะทำได้ ประมาณ 3-4 รอบและสุดท้ายให้ผู้ป่วยฝึกการกลั้นหายใจ

4. แนะนำวิธีการถือหลอดยาพ่นและประโยชน์ของยา

Ø นำยาพ่นที่ผู้ป่วยมีอยู่ในบ้านมาวางไว้หน้าผู้ป่วยจากนั้นพยาบาลถือท่าที่ถูกต้องไว้ 1 อันและให้ผู้ป่วยถือหลอดยาตามพยาบาลด้วยมือด้านที่ถนัดไว้ 1 อันและเพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความคุ้นชินกับการถือหลอดพ่นยา