ผลการพัฒนาการบันทึกทางการพยาบาล

บทนำ     การเขียนบันทึกทางการพยาบาลนับเป็นสิ่งที่สำคัญอย่างหนึ่งในการปฏิบัติงานของพยาบาลวิชาชีพเนื่องจากสามารถบอก อธิบายการปฏิบัติงานของพยาบาลและใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมายได้ว่าพยาบาลได้ให้การดูแลช่วยเหลือและให้การพยาบาลอย่างไรแก่ผู้ป่วยในสภาวะความเจ็บป่วยนั้นๆในงานการพยาบาลผู้ป่วย ทางศัลยกรรมยังพบรูปแบบการเขียนบันทึกทางการพยาบาลหลากหลายแตกต่างกันๆไปตามความรู้ความเข้าใจของผู้เขียนซึ่งบางครั้งไม่ตรงตามมาตรฐานที่ได้วางไว้ บางครั้งไม่พบการเขียนบันทึกกิจกรรมพยาบาลแม้จะได้มีการให้การพยาบาลไปแล้ว

วัตถุประสงค์  เพื่อให้พยาบาลในหน่วยงานสามารถบันทึกการพยาบาลได้ตามมาตรฐาน

วิธีการ

1.             ผู้ตรวจสอบการบันทึกทางการพยาบาลคิดหาแนวทางโดยการทำตัวอย่างการบันทึก

2.             ผู้ตรวจสอบเข้าร่วมวงแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในหน่วยงาน

3.             ผู้ตรวจสอบการบันทึกทางการพยาบาลร่วมกับหัวหน้าหน่วยงานได้จัดทำกลุ่มร่วมกับ ผู้ปฏิบัติงานโดยทำ BAR และ AARเรื่องกระบวนการพยาบาลและการบันทึกทางการพยาบาล

ผลการศึกษา        จากการตรวจคะแนนการบันทึกการพยาบาลพบว่า พยาบาลสามารถเขียนบันทึกทางการพยาบาลตามที่ประเมินได้คะแนนรวม144 คะแนนคิดเป็นร้อยละ90โดยแยกเป็น การประเมินอาการแรกรับ 23 คะแนน(71.43%) การวินิจฉัยการพยาบาล19 คะแนน(80.95%) การวางแผนและการปฏิบัติการพยาบาล 22 คะแนน(90.48%) การบันทึกผลการพยาบาล 80 คะแนน(100%)

สรุปผลและข้อเสนอแนะ  บุคลากรในหน่วยงานมีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้เรื่องการบันทึกทางการพยาบาลมีระบบพี่เลี้ยงให้กับผู้ปฏิบัติงานใหม่ หัวหน้าเวรจะตรวจการบันทึกและแก้ไขทันทีภายในเวร หัวหน้าตึกจะสุ่มตรวจทุกวันพบปัญหาจะสอนแนะนำเป็นรายบุคคลมีการKSจากเจ้าหน้าที่ที่ไปอบรมและมีการสรุปแก้ไขทุกเดือน

CQI ตึกพิเศษ 5 กลุ่มการพยาบาล สถาบันบำราศนราดูร