การบันทึกทางการพยาบาล

น.ส. surg BI
  ตึกพิเศษ 5 สถาบันบำราศนราดูร  

ผลการพัฒนาการบันทึกทางการพยาบาล

บทนำ      การเขียนบันทึกทางการพยาบาลนับเป็นสิ่งที่สำคัญอย่างหนึ่งในการปฏิบัติงานของพยาบาลวิชาชีพเนื่องจากสามารถบอก อธิบายการปฏิบัติงานของพยาบาลและใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมายได้ว่าพยาบาลได้ให้การดูแลช่วยเหลือและให้การพยาบาลอย่างไรแก่ผู้ป่วยในสภาวะความเจ็บป่วยนั้นๆในงานการพยาบาลผู้ป่วย ทางศัลยกรรมยังพบรูปแบบการเขียนบันทึกทางการพยาบาลหลากหลายแตกต่างกันๆไปตามความรู้ความเข้าใจของผู้เขียนซึ่งบางครั้งไม่ตรงตามมาตรฐานที่ได้วางไว้ บางครั้งไม่พบการเขียนบันทึกกิจกรรมพยาบาลแม้จะได้มีการให้การพยาบาลไปแล้ว

วัตถุประสงค์   เพื่อให้พยาบาลในหน่วยงานสามารถบันทึกการพยาบาลได้ตามมาตรฐาน

วิธีการ

1.             ผู้ตรวจสอบการบันทึกทางการพยาบาลคิดหาแนวทางโดยการทำตัวอย่างการบันทึก

2.             ผู้ตรวจสอบเข้าร่วมวงแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในหน่วยงาน

3.             ผู้ตรวจสอบการบันทึกทางการพยาบาลร่วมกับหัวหน้าหน่วยงานได้จัดทำกลุ่มร่วมกับ ผู้ปฏิบัติงานโดยทำ BAR และ AARเรื่องกระบวนการพยาบาลและการบันทึกทางการพยาบาล

ผลการศึกษา         จากการตรวจคะแนนการบันทึกการพยาบาลพบว่า พยาบาลสามารถเขียนบันทึกทางการพยาบาลตามที่ประเมินได้คะแนนรวม144 คะแนนคิดเป็นร้อยละ90โดยแยกเป็น การประเมินอาการแรกรับ 23 คะแนน(71.43 %) การวินิจฉัยการพยาบาล19 คะแนน(80.95%) การวางแผนและการปฏิบัติการพยาบาล 22 คะแนน(90.48%) การบันทึกผลการพยาบาล 80 คะแนน(100%)

สรุปผลและข้อเสนอแนะ   บุคลากรในหน่วยงานมีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้เรื่องการบันทึกทางการพยาบาลมีระบบพี่เลี้ยงให้กับผู้ปฏิบัติงานใหม่ หัวหน้าเวรจะตรวจการบันทึกและแก้ไขทันทีภายในเวร หัวหน้าตึกจะสุ่มตรวจทุกวันพบปัญหาจะสอนแนะนำเป็นรายบุคคลมีการKSจากเจ้าหน้าที่ที่ไปอบรมและมีการสรุปแก้ไขทุกเดือน

CQI ตึกพิเศษ 5 กลุ่มการพยาบาล สถาบันบำราศนราดูร

บันทึกนี้เขียนที่ GotoKnow โดย  ใน PCTศัลยกรรม บำราศฯ

คำสำคัญ (Tags)#บันทึกทางการพยาบาล

หมายเลขบันทึก: 269305, เขียน: 19 Jun 2009 @ 18:49, แก้ไข, 22 Jun 2012 @ 11:33, สัญญาอนุญาต: ครีเอทีฟคอมมอนส์แบบ แสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า-อนุญาตแบบเดียวกัน, ความเห็น: 2, อ่าน: คลิก
บันทึกล่าสุด


ความเห็น (2)

pa_daeng
เขียนเมื่อ 19 Jun 2009 @ 19:08
  • สวัสดีค่ะ
  • เยี่ยมมากเลยค่ะ
น.ส. surg BI
เขียนเมื่อ 20 Jun 2009 @ 20:56

ขอบคุณคะที่มาเยี่ยมและให้กำลังใจคะ