ทีมพุทธชินราชเยือนนครศรีธรรมราช (๒)

ตอนที่ ๑

วันที่ ๑๓ มิถุนายน ๒๕๕๒

เช้านี้เรารับประทานอาหารด้วยกันที่เรือนวลัย เพิ่งได้รู้ว่าอาหารเช้าเป็นอาหารมื้อหนักของหมอนิพัธ (แต่ตอนเย็นก็เห็นว่าหนักเหมือนกัน) เราเดินทางไปถึงห้องบรรยาย ๓๐๑ อาคารเรียนรวม ๕ มหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์ เมื่อเวลา ๐๘ น.กว่าๆ มีนักศึกษาและผู้สนใจมากันเยอะแล้ว ดิฉันจึงฉาย VDO หมอฝอยทอง ตั้งแต่เวลา ๐๘.๒๐ น.

เมื่อ VDO จบ ดิฉันได้ชี้แจงที่มาของกิจกรรมในวันนี้และแนะนำผู้เข้าประชุมให้รู้จัก "เครือข่าย KM เบาหวาน"  เสียดายที่เตรียม PowerPoint ไปฉายประกอบด้วย รวมทั้งจะประชาสัมพันธ์งานมหกรรม KM ของเราในวันที่ ๓-๔ สิงหาคม แต่เปิด CD ไม่ได้ ยังดีที่ได้สำเนาเอกสารโครงการประชุมและเอกสารขอทุนสนับสนุนค่าลงทะเบียนไป ๑๐๐ ชุด จึงได้มีแจกให้ผู้เข้าประชุม

 

ผู้ฟัง

เมื่อแนะนำคุณหมอนิพัธ โต้ง และอ้อ ต่อผู้เข้าประชุมแล้ว คุณหมอนิพัธเริ่มบรรยายเรื่อง "ระบบการดูแลผู้ป่วยเบาหวานครบวงจร" ด้วยการเล่าให้ฟังถึงที่มาของการพัฒนางาน มีความเป็นมาอย่างไรจึงได้เปลี่ยนจากหมอกระดูก (ไม่ใช่หมอที่กระดูก) มาทำงานปฐมภูมิ หมอนิพัธเล่าว่าสมัยนั้นคนมีกระบวนทัศน์ว่าเวลาป่วยอะไรจะรักษากับหมอเฉพาะทาง หมอบางคนลูกป่วยก็ไม่กล้ารักษาเอง ต้องพาไปหาหมอเด็ก

 

โต้ง หมอนิพัธ อ้อ บนเวที

เปรียบการทำงานคัดกรองเหมือนเอาน้ำเทเข้า รพศ. รพท. ถ้ามีเครือข่าย PCU ก็มีทางให้น้ำไหลออก ส่วนที่ยากๆ ก็ให้ตกตะกอนอยู่ที่ รพศ. รพท. ผู้ป่วยเบาหวานที่ดูแลตนเองได้ไม่ต้องพึ่ง รพ.เฉพาะทาง ก็ส่งไปที่ PCU ที่พิษณุโลกจะมีพยาบาลดูแลเป็นหลัก เป็นพยาบาลของ รพ.พุทธชินราช ส่งไปอยู่ที่ PCU แห่งละ ๒ คน ผู้ป่วยที่เปรียบเหมือนน้ำไสลอยขึ้นมานั้นไปอยู่ที่ชุมชนได้ เป็นกลุ่มที่คุมน้ำตาลได้ ปรับพฤติกรรมได้ ดูแลตนเอง และ community care

แพทย์เกี่ยวข้อง เช่น หมอศัลย์ หมอตา หมอฟัน ฯลฯ ทำงานในโรงพยาบาลเดียวกัน แต่ไม่เคยเชื่อมโยงกัน คนที่เริ่มคิดโครงการแบบบูรณาการ ต้องบูรณาการคนให้ได้เสียก่อน ระบบ self-care, primary care, hospital care เป็นอย่างไร hospital care มีศักยภาพในการดูแลรักษาที่ต้องการความสามารถของบุคลากรเฉพาะทางและเครื่องมือพิเศษ หมอนิพัธออกมาทำกลุ่มงานเวชศาสตร์ครอบครัว เชื่อมโยงแพทย์เฉพาะทาง รพศ. และเครือข่าย PCU เป็นระบบ ๓ ประสาน

เดิมคัดกรองเกือบปีได้แค่ประมาณ ๕% โดยเฉพาะชุมชนเขตเมือง คัดกรองได้แล้วก็ส่งเข้าระบบโรงพยาบาล รพศ.มี OPD ๕ ชั้น ถ้าคัดกรองได้ให้มาโรงพยาบาลตามยถากรรม ก็จะกระจัดกระจายไปไหนก็ไม่รู้ จึงเปิดศูนย์สุขภาพเมืองอยู่หน้าโรงพยาบาล ปัจจุบันมีแพทย์ ๖ คน ในศูนย์ฯ ไม่ได้มีเฉพาะห้องตรวจ จะมีนักสุขศึกษามาจัดกลุ่มเรียนรู้ ให้ผู้ป่วยรายเก่ารายใหม่มาคุยกัน หมอฟันมาตรวจฟัน มีเภสัชกรแนะนำการใช้ยา ถ้ากลับไปรักษาที่อนามัย อนามัยและโรงพยาบาลให้ยาเหมือนกัน Follow up เดือนละครั้ง เดือนที่ ๖ กลับมาพบแพทย์ แต่ถ้าที่อนามัยคุมน้ำตาลไม่ได้ ก็ส่งกลับมาที่โรงพยาบาลเมื่อไหร่ก็ได้

หัวใจของการบูรณาการอยู่ที่ประชาชน โดย self-care, community care เป็นส่วนแรกที่สำคัญที่สุด ผู้ป่วยเอง ถ้าไม่เอาอย่าหวังว่าใครจะปรับพฤติกรรมเขาได้ ยกตัวอย่าง การอดบุหรี่ การลดความอ้วน ที่สำคัญรองลงมาคือครอบครัว ถ้าผู้ป่วยตั้งใจ แต่คนในบ้านซื้อทุเรียนมาทุกวันจะเป็นอย่างไร ส่วนต่อไปคือชุมชน ต้องมีระบบที่ดูแลสุขภาพของคนในชุมชน เช่น รณรงค์การจัดโต๊ะจีนกันใหม่ มีการรวมกลุ่มกันออกกำลังกาย เป็นต้น เพื่อการดูแลรักษาต่อเนื่อง สม่ำเสมอ สามารถรักษาเชื่อมโยงต่อเนื่องได้ มีครอบครัว ชุมชน สนับสนุนให้อยู่กับเบาหวานได้อย่างมีความสุข อยู่กันอย่างเพื่อน เบาหวาน-ความดันมาหาเราแล้วก็อยู่กันไปตลอดชีวิต

กระบวนการแบบบูรณาการจะแก้ปัญหาอย่างไร การดูแลรักษาตามวิถีชีวิต เช่น เทศกาลถือศีลอดเดือนรอมฎอน คนที่นอนกลางวันทำงานกลางคืน กินยาเหมือนเดิมหรือไม่ คนแก่จะดึงอินซูลินถูกไหม ต้องหาเพื่อนร่วมงานมาช่วย เปิดเส้นทางน้ำใจ เช่น ขอให้คนข้างบ้านมาช่วย การขอเป็นจุดเริ่มต้นของการให้ จะเกิดกระบวนการพัฒนาจิตใจ ถ้าสนใจสภาพแวดล้อม ชีวิตความเป็นอยู่ของเขา จะทำอะไรได้มากกว่าการเพิ่มการลดยา การสนใจวิถีชุมชน ไม่คิดว่านอกเหนือหน้าที่ของหมอ พยาบาล ผู้ป่วยจะเกิดพฤติกรรมชีวิตใหม่ เป็นหน้าที่ของทั้ง individual, family, community

จะทำอะไรต้องรู้ข้อมูลสถานการณ์ – สูบบุหรี่ ดื่มเหล้า รอบเอวเกิน BMI เกิน ต้องรู้ว่าพฤติกรรมส่วนใหญ่เป็นอย่างไร กินอาหารไขมันสูง ออกกำลังกายน้อย คืนข้อมูลแก่ชุมชนผ่านการประชาคม สนทนา พูดคุย ให้คิดว่าจะทำอย่างไรให้เกิดความร่วมมือ direct partner มีใครบ้าง – ผู้ป่วย กลุ่มเสี่ยง ญาติและผู้ดูแล

งานที่ทำทำให้เกิดการรวมตัวเป็นชุมรมสุขภาพต่างๆ จากการเอาปัญหาสุขภาพเป็นตัวนำ เช่น ชมรมเบาหวาน ชมรมรักษ์สุขภาพ ชมรมผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ชมรมสุขตาสุขใจ ชมรมคนหวานๆ ถ้าทำคนเดียวทำได้วันสองวัน แรงบันดาลใจหายไปเร็ว ถ้าทำด้วยกันหลายคนจะทำได้ดีขึ้น บางตำบลมีเบาหวาน ๒๐๐ กว่าคน กระบวนการจะยั่งยืน (เราไม่ได้ไปตั้ง แต่ไปชวน) หัวใจสำคัญคือการพูดคุย ปัจจุบัน KM คือหัวใจของการทำงาน ทำงานโดยมีท้องถิ่นสนับสนุน 

กิจกรรมในชมรม มีการแลกเปลี่ยนประสบการณ์ จับกลุ่มพูดคุยเรื่องสุขภาพ ทำให้ไม่โดดเดี่ยว ได้เพื่อน บุคลากรคอยกระตุ้นให้กำลังใจ การสนับสนุนทางสังคม – ท้องถิ่นสนับสนุน หมอนิพัธเล่าถึงกิจกรรมเพื่อนช่วยเพื่อน เครือข่ายเบาหวานระดับตำบล ตำบลท่าทอง – ตำบลปากโทก ทำให้ได้รู้ว่าคนในชุมชนเขาอยู่กันอย่างไร กินอย่างไร เจาะน้ำตาลโชว์เลย ไม่ใช่แค่สอนๆ

การค้นหาคนต้นแบบ หาคนเบาหวานชั้นดีในแต่ละตำบล อนามัยทุกแห่งค้นหาเซียนประจำตำบล เอามาเข้าค่าย “ค่ายคนต้นแบบเบาหวาน” ที่มีแม้กระทั่งการสอนพูด เป็นค่ายที่สนุกมาก ให้ชาวค่ายจัดการแสดงด้วย ได้เพลงพวงมาลัยที่ดีมากๆ คนต้นแบบกระจายไปในชุมชน กระตุ้นจิตสาธารณะ ให้ชุมชนนั้นตอบรับกับพฤติกรรมสุขภาพเรื่องการกินอยู่ การออกกำลังกาย แต่ไม่ต้องรีบร้อน ค่อยๆ ทำ คนต้นแบบทำอะไรบ้างในงานศพ งานแต่ง การทำบุญในวัด งานเลี้ยง ตอนนี้การขี่จักรยานกำลังฮิต นายก อบต.ซื้อจักรยานแจก

คนต้นแบบ episode 2 มี self-help group ใน PCU หัวหน้าหมู่เบาหวานประจำหมู่บ้าน ๑๐ ตำบล (ทำปีนี้) ซื้อเครื่องตรวจน้ำตาล เครื่องวัด BP ไปให้วัดตามบ้าน เอาบันทึกของหัวหมู่มาดู พยาบาลก็จ่ายยาได้ ไม่ต้องเข้ามาที่ PCU

มีกลุ่มเสี่ยงสูงมาก ยากที่จะจัดการ เช่น กลุ่มด้อยโอกาส (กลุ่มที่ไม่มีจะกิน หมอ พยาบาล ช่วยไม่ได้ ต้องชุมชน) กลุ่มประชากรแฝง กลุ่มดื้อๆ ที่หลบอยู่ในพื้นที่ กลุ่มที่คุมไม่ได้ตามเป้าหมาย กลุ่มที่เข้าหาเราไม่ได้ ซื้อยากินเอง รักษาไม่ต่อเนื่อง

ช่วงท้ายหมอนิพัธแสดงข้อมูลให้เห็นผลลัพธ์ด้าน HbA1C อัตราการตรวจพบผู้ป่วยรายใหม่ อัตราการตัดขา-เท้า จำนวนชมรม (๑๗ ชมรม) จำนวนสมาชิกชมรม (๑๐๓๐ คน) จำนวนคนต้นแบบ (๒๐๐ กว่าคน) การดูแลเบาหวาน ไม่มีแนวทางเฉพาะที่เหมาะกับทุกคน ไม่ใช่เสื้อโหล ต่างแปรผันตามสภาพของผู้ป่วย สังคม ครอบครัว ชุมชน

วัลลา ตันตโยทัย