Quiz : Case of Maintenance Error
"Bhopal 2-3 December 1984"
รวบรวมโดย
ณัฐวุฒิ ศิลาโชติ ; สุุกัญญา สมมณีดวง ; อัศวิน บทสันเทียะ ;รดา เสนศักดิ์ M.S.AM.10_EAU
วิเคราะห์โศกนาฏกรรมBHOPAL
วันที่ 3 ธันวาคม 2537
ผู้คนนั่งสวดมนต์ตามศาสนสถานในเมืองโภพาล (Bhopal) ประเทศอินเดีย และบริเวณใกล้เคียงเพื่อระลึกถึง 'เหตุเกิดที่โภพาล' เมื่อสิบปีที่แล้ว มิเพียงเพื่อเพ่งกระแสจิตให้ผู้ที่ถึงแก่กรรมไปแล้วไปสู่สุคติเท่านั้น หากยังแผ่เมตตาเพื่อให้ผู้ที่ต้องรับทุกข์จากกรณี เหตุเกิดที่โภพาล' พ้นจากทุกข์อีกด้วย
วันที่ 2 ธันวาคม 2527
ก๊าซพิษจากโรงงานผลิตยาฆ่าแมลงของบริษัทยูเนียน คาร์ไบด์ (Union Carbide)ณ เมืองโภพาลเริ่มรั่ว ก๊าซพิษดังกล่าวนี้มีชื่อว่า Methyl Isocyanate gas และยังคงรั่วในวันต่อมาคาดกันว่า ชาวเมืองโภพาลตายทันทีประมาณ 1,750 คน ศพเกลื่อนเมือง นับเป็นอุบัติเหตุด้านอุตสาหกรรมที่ร้ายแรงที่สุดครั้งหนึ่งในประวัติศาสตร์มนุษยชาติ
แต่จำนวนผู้ตายยังคงทับทวีในเวลาต่อมา จนเพิ่มเป็นประมาณ 7,000 คน ในปัจจุบัน แม้ว่าเวลาจะล่วงเลยมา 10 แล้วก็ตาม ชาวเมืองโภพาลจำนวนมากยังคงทนทุกข์ด้วยโรคร้ายอันเป็นผลจากการสูดดมและสัมผัสก๊าซพิษ บ้างก็เป็นโรคปอด บ้างก็มีปัญหาระบบการหายใจ บางคนเป็นวัณโรค โรคผิวหนัง โรคตา และที่เป็นโรคจิตประสาทก็มี ชาวเมืองโภพาลที่ต้องทุกข์ทนกับโรคร้ายเหล่านี้มีจำ นวนเท่าใด ไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด ประมาณการมีตั้งแต่ 120,000 คน จนถึง 250,000 คน แต่ที่ทราบแน่ชัดก็คือ ทุกวันนี้ชาวเมืองโภพาลยังคงทนทุกข์กับอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นเมื่อ 10 ปีที่แล้ว และยังคงมีคนตายอันเนื่องจากเหตุดังกล่าวนั้นสืบต่อไป
ที่กล่าวว่า 'เหตุเกิดที่โภพาล' เป็นอุบัติเหตุนั้น บางคนก็หาเชื่อไม่ อย่างน้อยที่สุดมีความพยายามที่จะปล่อยข่าวกันว่า ก๊าซรั่วครั้งนั้นเป็นฝีมือของคนงานที่เกิดปัญหาความขัดแย้งกับฝ่ายจัดการของบริษัทยูเนียนคาร์ไบด์ แต่ฝ่ายคนงานก็โต้แย้งว่า การแกล้งปล่อยก๊าซรั่วมิใช่เรื่องง่าย อย่างน้อยที่สุดคนงานที่หาญกล้าไปปล่อยก๊าซรั่วก็ต้องตายตามไปด้วย ข้อที่น่าสังเกตก็คือ แม้จะมีการกล่าวหาเช่นนี้ รัฐบาลอินเดียก็หาได้สนใจไต่สวนอย่างจริงจังไม่
ข้อที่ยอมรับกันโดยทั่วไปก็คือ มาตรฐานความปลอดภัยของโรงงานผลิตยาฆ่าแมลง ณ เมืองโภพาลตํ่ากว่ามาตรฐานที่กำ หนดโดยประเทศที่พัฒนาแล้วเป็นอันมาก นักสังเกตการณ์จำนวน ไม่น้อยเสนอให้เปรียบเทียบโรงงานของบริษัทยูเนียนคาร์ไบด์ในสหรัฐอเมริกากับโรงงานของบริษัทเดียวกันในประเทศโลกที่สาม ด้วยเหตุที่รัฐบาลประเทศด้อยพัฒนามุ่งแต่ส่งเสริมการลงทุนจากต่างประเทศเพื่อก่อให้เกิดการจำ เริญเติบโตทางเศรษฐกิจ จนละเลยมาตรฐานด้านสิ่งแวดล้อมและมาตรฐานด้านความปลอดภัยนี้เอง บรรดาบรรษัทระหว่างประเทศจึงพากันส่งออกมลภาวะไปสู่ประเทศโลกที่สาม ความหย่อนยานในด้านมาตรฐานความปลอดภัย
นับเป็นที่มาของ 'เหตุเกิดที่โภพาล'
ท่าทีของรัฐบาลอินเดียที่มีต่อ 'เหตุเกิดที่โภพาล' นับว่าน่าสนใจยิ่ง แม้จะมีการประกาศว่า นายวอร์เรน แอนเดอร์สัน (Warren Anderson) ประธานบริษัทยูเนียนคาร์ไบด์แห่งอินเดียเป็นอาชญากร แต่ก็หาได้มีความพยายามอย่างจริงจังในการนำ นายแอนเดอร์สันมาลงโทษไม่ โดยที่นายแอนเดอร์สันไม่เพียงแต่จะเล็ดลอดออกจากอินเดียได้เท่านั้น หากยังสามารถเสพสุขอยู่ในสหรัฐอเมริกาจวบจนทุกวันนี้ได้ด้วย
รัฐบาลอินเดียมีท่าที่ค่อนข้างรอมชอมกับบริษัทยูเนียนคาร์ไบด์ ดังจะเห็นได้จากการยอมรับเงินชดเชยเพียง 470 ล้านเหรียญอเมริกัน ซึ่งน้อยกว่า 20% ของจำนวนเงินชดเชยที่รัฐบาลอินเดียเรียกร้องในเบื้องต้น ขบวนการองค์กรพัฒนาเอกชนระหว่างประเทศพากันผิดหวัง
ในท่าทีของรัฐบาลอินเดียดังกล่าวนี้ เพราะแม้จนบัดนี้ยังไม่สามารถนำ บริษัทยูเนียนคาร์ไบด์ มาลงโทษทางอาญาได้ จนท้ายที่สุดบริษัทยูเนียนคาร์ไบด์ก็ลอยนวลออกจากอินเดีย เมื่อถอนทุนออกจากประเทศนั้นในเดือนกันยายน 2537
เมื่อบริษัทยูเนียนคาร์ไบด์จ่ายเงินชดเชยจำ นวน 470 ล้านเหรียญอเมริกันแก่รัฐบาลอินเดียในปี 2532 นั้น เป็นเวลาหลังจากที่เกิด 'เหตุเกิดที่โภพาล' แล้ว 5 ปี ชาวเมืองโภพาลจึงตกอยู่ในภาวะทุกข์เข็ญอย่างแสนสาหัส รัฐบาลอินเดียมิได้ดำ เนินการช่วยเหลือชาวเมืองอย่างเต็มที่ แม้กระทั่งในด้านการรักษาพยาบาล จนเมื่อเวลาล่วงไปแล้ว 10 ปี สถานพยาบาลในบริเวณเมืองโภพาล โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรงพยาบาลเนห์รู (Nehru Medical Hospital) มีอุปกรณ์ทางการแพทย์ไม่พอเพียงแก่ การรักษาพยาบาล
กระบวนการจ่ายเงินชดเชยแก่ผู้เสียหายเป็นไปอย่างเชื่องช้ายิ่ง ซึ่งเป็นการซํ้าเติม ภาวะทุกข์เข็ญของชาวเมืองโภพาล เมื่อผู้เสียหายยื่น คำ ร้องขอเงินชดเชย ทางการจะจ่ายเงินสงเคราะห์ชั่วคราวให้เดือนละ 200 รูปี (ประมาณ 7 เหรียญอเมริกัน)
ต่อเมื่อศาลวินิจฉัยแล้วว่าเปน็ ผู้เสียหายจริง จึงจะได้รับเงินชดเชยเป็นก้อน เงินชดเชยที่จ่ายไปแล้วมีจำ นวนระหว่าง 25,000 ถึง 100,000 รูปี แต่คนส่วนใหญ่ได้รับเพียง 25,000 รูปี (ประมาณ 835 เหรียญอเมริกัน) ขบวนการประชาชนชาวเมืองโภพาล ซึ่งมีนายอับดุล จับบาร์ ข่าน (Abdul Jabbar Khan) เป็นผู้นำ เรียกร้องให้จ่ายเงินชดเชยจำ นวน 50,000 รูปีเป็นอย่างน้อย แต่ชาวเมืองโภพาลที่ยากจนอยู่ในภาวะจำ ยอมในการรับเงินชดเชยเพียง 25,000 รูปี
เท่าที่ผ่านมาประมาณร้อยละ 63 ของผู้ยื่นคำ ร้องมิได้รับเงินชดเชยเนื่องจากเอกสารคำร้องไม่สมบูรณ์บ้าง หรือมิฉะนั้นก็เป็นเพราะไม่สามารถพิสูจน์ความเสียหายที่ได้รับจาก'เหตุเกิดที่โภพาล' บ้าง เงินชดเชยที่รัฐบาลอินเดียได้รับจากบริษัทยูเนียนคาร์ไบด์ในปี 2532 จำนวน 470 ล้านเหรียญอเมริกัน เริ่มจ่ายให้แก่ผู้เสียหายในเดือนตุลาคม 2535 จนบัดนี้เพิ่งจ่ายให้แก่ผู้เสียหายเพียง 113 ล้านเหรียญอเมริกัน ทั้งๆที่เวลาล่วงเลยมาแล้ว 5 ปี มีผู้ได้รับเงินชดเชยเพียงเรือนพัน ยังมีชาวเมืองโภพาลอีกเรือนแสนที่รอรับเงินชดเชยนี้ หากการพิจารณาจ่ายเงินชดเชยเป็นไปดังที่เป็นมา มีผู้ประมาณการว่าจะต้องใช้เวลาถึง 128 ปี จึงจะพิจารณาคำ ร้องได้หมด
ชาวเมืองโภพาลไม่เพียงแต่ต้องทนทุกข์กับอาการเจ็บไข้ได้ป่วยเท่านั้น การประกอบสัมมาชีพเป็นไปได้ด้วยความลำ บากยากยิ่ง รัฐบาลอินเดียเองมิได้สนใจช่วยเหลือเท่าที่ควร ขบวนการประชาชนชาวเมือง โภพาลต้องการให้รัฐบาลอินเดียประกาศให้ 'เหตุเกิดที่โภพาล'เป็น 'ภัยพิบัติแห่งชาติ' ที่ต้องดำ เนินการช่วยเหลือทั้งในด้านการรักษาพยาบาลและการพัฒนาอาชีพอย่างจริงจัง
3 ธันวาคม 2537
ชาวเมืองโภพาลพากันชุมนุมเนื่องในวาระที่ 'เหตุเกิดที่โภพาล' ครบรอบ 10 ปี ตำรวจพยายามขัดขวางการชุมนุมและจับกุมผู้ชุมนุม แต่มิอาจฝืนคลื่นประชาชนได้ ผู้ชุมนุมพากันเดินขบวนไปยึดโรงงานผลิตยาฆ่าแมลงของบริษัทยูเนียนคาร์ไบด์ที่เป็นต้นเหตุแห่งภัยพิบัติครั้งนั้นพร้อมทั้งเผาหุ่น
นายวอร์เรน แอนเดอร์สัน
'เหตุเกิดที่โภพาล' จะยังคงเกิดขึ้นในโลกที่สามได้อีก ตราบเท่าที่รัฐบาลประเทศโลกที่สามยังคงเห็นแก่การเติบโตทางเศรษฐกิจเหนือความทุกข์ยากของประชาชน และตราบเท่าที่กลุ่มทุนและบรรษัทระหว่างประเทศสามารถแผ่อิทธิพลครอบงำ กระบวนการกำ หนดนโยบาย
'เหตุเกิดที่ลำพูน' มิได้แตกต่างจาก 'เหตุเกิดที่โภพาล' ในสาระสำคัญ จะต่างกันก็แต่ขนาดของผลกระทบเท่านั้น
ในไม่ช้าอาจเกิด 'เหตุเกิดที่ปทุมธานี' หากเจ้าหน้าที่ของรัฐหย่อนยานในเรื่องมาตรฐานด้านสิ่งแวดล้อมและมาตรฐานด้านความปลอดภัย ในเมื่อบริษัทยูเนียนคาร์ไบด์ (ประเทศไทย) เข้าไปตั้งโรงงานในจังหวัดนั้น
วิเคราะห์สาเหตุของการเกิดโศกนาฏกรรม
1. ก๊าซที่เกิดจากการก่อวินาศกรรมที่มีการวางแผนอย่างรอบคอบมีผู้ตั้งใจที่จะเทน้ำลงในถังเก็บก๊าซซึ่งทำให้เกิดปฏิกิริยาทางเคมีอย่างรุนแรง ทั้งที่ระบบมีการรักษาความปลอดภัยของกระบวนการนั้นมีการป้องกันไม่ให้น้ำเข้าถังโดยบังเอิญอยู่แล้ว
2. จัดเก็บสารเคมีในถังกักเก็บเกินกว่าอัตราที่กำหนด
3. ปัญหาการผุกร่อนของวัตถุดิบในการทำท่อ
4. ระบบการรักษาความปลอดภัยไม่ถูกนำมาใช้เนื่องจากองค์กรต้องการประหยัดงบประมาณ
5. เกิดจากการแนะนำ การทำงานที่ผิดวิธี
6. ไม่มีการจัดองค์กรด้านวิชาการ ไม่ได้ตระหนักถึงการจัดการด้านความปลอดภัยเป็นอันดับแรก (First Priority) และการที่ไม่มีการให้เวลาในการจัดการและเงินทุนอย่างพอเพียง รวมทั้งไม่มีการฝึกสอนอบรมหรือแนะนำ เทคนิคทางด้านการจัดการความปลอดภัยในการบริหารงาน
7. ความล้มเหลวในการจัดองค์กรแบบไม่มีระบบ (nature) รวมทั้งการจัดการอย่างไม่พอเพียง และไม่มีผู้รับผิดชอบเกี่ยวกับงานพิจารณาด้านความปลอดภัย ขาดการประสานงานระหว่างหน่วยงานไม่มีการฝึกอบรมให้ความรู้แก่พนักงาน การที่มีการโยกย้ายตำแหน่งต่าง ๆ บ่อย ๆ
8. การบริการจัดการ ประกอบด้วย ระบบงานอาชีวอนามัย และมาตรการความปลอดภัยในโรงงานไม่เข้มแข็ง ขาดการวางแผนป้องกันอุบัติภัย ที่เป็นลายลักษณ์อักษร ไม่ใช้ข้อมูลการบาดเจ็บ การเจ็บป่วยประกอบการวางแผน และผู้บริหารไม่ได้รับทราบ ไม่มีการซ้อมเตือนภัยในโรงงาน และชุมชนข้างเคียง ผู้รับจ้างดูแลความปลอดภัย ไม่รับผิดชอบ ขาดการกำกับความปลอดภัยในยามวิกาล คนงานไม่เห็นความสำคัญของการรายงานเตือนภัย และไม่มีการสอบสวนสาเหตุการบาดเจ็บ และการรั่ว หก ล้น การสัมผัสสารพิษ
9. ระบบข้อมูลข่าวสาร คนงาน และชุมชนไม่ทราบพิษภัยจากโรงงาน ไม่ได้แจ้งข้อมูลพิษวิทยา ให้โรงพยาบาลที่รับผิดชอบ และไม่ได้ใช้ประโยชน์จากความผิดพลาด ทางเทคโนโลยีในการป้องกัน ปัญหาใหม่
10. ระบบเทคโนโลยี ขาดเทคโนโลยีของความปลอดภัยจากสารพิษ ขาดการกำกับติดตามความปลอดภัย และไม่มีสัญญาณเตือนภัยอัตโนมัติ
ปัจจัยที่มีผลต่อโศกนาฏกรรมในครั้งนี้โดยใช้หลัก SWISS CHEESE ในการวิเคราะห์ซึ่งจะจับคู่กับสาเหตุของการเกิดโศกนาฏกรรม ในครั้งนี้
1. อิทธิพลขององค์กร (ข้อ7,8 )
2. การกำกับดูแลนิเทศไม่ปลอดภัย (ข้อ 1,2 และ3)
3. สภาพก่อนการกระทำที่ไม่ปลอดภัย (ข้อ 4,6 และ 10)
4 สภาพต่างๆของผู้ปฏิบัติงานที่ไม่ปลอดภัย (ข้อ 5)
5. การกระทำที่ไม่ปลอดภัยที่ผู้ปฏิบัติได้กระทำ (ข้อ 9)
