ใบยินยอมผ่าตัด

หนังสือแสดงการยินยอมผ่าตัด (Informed consent) โรงพยาบาลบ้านฉาง

ส่วนที่ 2 การรับรองการยินยอม/ ไม่ยินยอม/ในการผ่าตัด/หัตถการที่เสี่ยง

ข้าพเจ้า (ชื่อผู้ป่วยหรือญาติ) .........................................................................เป็น ( ) ผู้ป่วย ( ) ญาติ ของผู้ป่วย ...................................................................... ( ) ยินยอม ให้ทำการผ่าตัด/หัตถการ ( ) ไม่ยินยอม ให้ทำการผ่าตัด/หัตถการ ( ) อื่น ๆ ................................................ ...................................................................................................................................  โดยแพทย์ เจ้าหน้าที่ได้อธิบายรายละเอียด เหตุผล วิธีการรักษา หัตการ การใช้ยาระงับความรู้สึก ความจำเป็น ของการรักษา ( ) ข้อดี ข้อเสีย.......................... ........................( )ผลการรักษา .............. ........( ) ระยะเวลาที่............................... ( ) ความสี่ยงและภาวะแทรกซ้อน............................. ................................ที่อาจเกิดขึ้น ข้าพเจ้าได้รับฟังคำอธิบายและอ่านข้อความตลอดแล้ว จึงลงลายมือหรือพิมพ์ลายนิ้วมือไว้เป็นหลักฐาน

ผู้ให้ความยินยอมลงนาม...........................................(  )ผู้ป่วย (  ) มาคนเดียว (  ) ญาติ บิดา/มารดา/บุตร ระบุ.........ของผู้ป่วย

                             (..................................................)                                   วันที่ ...........เดือน.........................พ.ศ. .........

                  ลงนาม...............................................พยาน                 ลงนาม...................................................แพทย์ 

                          (.....................................................)                                         (.....................................................)            

               บิดา/มารดา/บุตร  ระบุ..................ของผู้ป่วย                                                 ผู้ให้ข้อมูล

                                                                                            ลงนาม...................................................พยาน

                                                                                                        (.....................................................)                                                                                                                                                    พยาบาลวิชาชีพ/ผู้ให้ข้อมูล               

                                                                                               

ลายพิมพ์นิ้วมือของ (นาย/นาง/น.ส.).....................................                                               ( ) ผู้ป่วย ( ) ญาติ บิดา/มารดา/บุตร ระบุ............................. ..ของผู้ป่วย

Name of patient…………………………………Age…………ปี HN…………………………

Department of service (Med/Surg/Ped/OB-Gyne/…..)Ward ..….Bed…..Attending Physician……