CQI มี.ค. 52
บันทึกประวัติผู้ป่วย (Admission note)
โรงพยาบาลบ้านฉาง
Date……………………………………………………….Hour……………………………………………………….
|
Past Illness : ( ) ไม่มี ( ) มี ระบุ.............................................................................................................................................. ........... .............................................................................................................................................................................................. ......................... |
|
Family History ( DM, HT, TB, Stroke, Others familial diseases ) :( ) ไม่มี ( ) มี ระบุ ........................................................... ......................................................................... .............................................................................................................................................. Smoking : ( ) ไม่มี ( ) มี ระบุ ................................................................. ........................................................................ ....................... Alcohol : ( ) ไม่มี ( ) มี ระบุ .......................................................................... ..............LMP : ………………………………… Systemic Review 1. General + Skin มี ไม่มี 4. Cardiovascular มี ไม่มี น้ำหนักเปลี่ยนแปลง ( ) ( ) เจ็บหน้าอก ( ) ( ) ผื่น ( ) ( ) นอนราบไม่ได้ ( ) ( ) อื่น ๆ ( ) ( ) อื่น ๆ ( ) ( ) 2. HEENT 5. GI + Urinary tract ตาแดง ( ) ( ) ถ่ายดำ, ถ่ายมีเลือดปน ( ) ( ) เลือดกำเดา ( ) ( ) ปัสสาวะเป็นเลือด ( ) ( ) เสียงแหบ ( ) ( ) อื่น ๆ ................................................................................ อื่น ๆ ........................................................................... 6. Neurology + Masculoskeletal 3. Chest + Respiratory ชัก ( ) ( ) ก้อนที่เต้านม ( ) ( ) ปวดข้อ ( ) ( ) ไอ ( ) ( ) อื่น ๆ ( ) ( ) หอบเหนื่อย ( ) ( ) 7. Others ……………………………………………………. อื่น ๆ ........................................................ ผู้ให้ข้อมูล ( ) ผู้ป่วย ( ) บิดา ( ) มารดา ( ) อื่น ๆระบุ............... Signature..............
|
|
Name of patient……………………………… |
Age…ปี |
HN ………………… |
AN ……………………. |
||
|
Department of service (Med/Surg/Ped/OB-Gyne/…..) |
Ward ……… |
Attending Physician…………………… |
|||
</span></strong>
|
Chief Complaint : Present Illness :
|
