BCH 2 ใบยินยอมผ่าตัด ปรับปรุง มี.ค. 52
หนังสือแสดงการยินยอมผ่าตัด (Informed consent)
โรงพยาบาลบ้านฉาง
ส่วนที่ 2 การรับรองการยินยอม/ ไม่ยินยอม/ในการผ่าตัด/หัตถการที่เสี่ยง
ข้าพเจ้า (ชื่อผู้ป่วยหรือญาติ) .........................................................................เป็น ( ) ผู้ป่วย ( ) ญาติ
ของผู้ป่วย .................................................................................
( ) ยินยอม ให้ทำการผ่าตัด/หัตถการ ( ) ไม่ยินยอม ให้ทำการผ่าตัด/หัตถการ ( ) อื่น ๆ........................................
.........................................................................................................................................................................................
โดยแพทย์ เจ้าหน้าที่ได้อธิบายรายละเอียด เหตุผล วิธีการรักษา หัตการ การใช้ยาระงับความรู้สึก ความจำเป็น
ของการรักษา ( ) ข้อดี ข้อเสีย.......................... ............................... ( ) ผลการรักษา ................................................ ( ) ระยะเวลาที่รักษา .................................. ( ) ความสี่ยงและภาวะแทรกซ้อน.............................................................ที่อาจเกิดขึ้น ข้าพเจ้าได้รับฟังคำอธิบายและอ่านข้อความตลอดแล้ว จึงลงลายมือหรือพิมพ์ลายนิ้วมือไว้เป็นหลักฐาน
ผู้ให้ความยินยอมลงนาม...........................................( )ผู้ป่วย ( ) มาคนเดียว ( ) ญาติ บิดา/มารดา/บุตร ระบุ.........ของผู้ป่วย
(..................................................) วันที่ ...........เดือน.........................พ.ศ. .........
ลงนาม...............................................พยาน ลงนาม...................................................แพทย์
(.....................................................) (.....................................................)
บิดา/มารดา/บุตร ระบุ..................ของผู้ป่วย ผู้ให้ข้อมูล
ลงนาม...................................................พยาน
(.....................................................) พยาบาลวิชาชีพ/ผู้ให้ข้อมูล
..................................................................
ลายพิมพ์นิ้วมือของ (นาย/นาง/น.ส.).....................................
( ) ผู้ป่วย( ) ญาติ บิดา/มารดา/บุตร ระบุ.....................ของผู้ป่วย
Name of patient…………………………………Age…………ปี HN……………………………………..
Department of service (Med/Surg/Ped/OB-Gyne/…..) Ward ..….Bed….. Attending Physician……………………
