We may never know

สองวันแรกที่ Calvary ผมได้ราวน์กับแฟรงค์ เบรนแนน palliative care consultant ของที่ Calvary (และที่ Sutherland hospital และที่ St. George hospital) ในความรู้สึกของผม แฟรงค์เป็นหมอที่มหัศจรรย์มาก มีกำลังภายในล้ำลึก ทำงานไม่เหน็ดเหนื่อย ทั้งๆที่งานนั้นมีบรรยากาศเศร้าหมอง และเศร้าซึมมาประกอบฉาก เกือบจะตลอดเวลา หลังจากเราได้อยู่ด้วยกันประมาณ 2-3 วัน ก็พบบุคลิกหลายๆอย่างที่ประกอบกันเป็นแฟรงค์ ประการแรก แฟรงค์ค่อนข้างคล้ายกับหมออีกคนที่ผมรู้จัก คือ David Currow ที่เป็นประธาน palliative care ของออสเตรเลีย ณ ขณะนี้ ผมได้เจอกับ David Currow ตอนที่เขามาสอน intensive course ที่ประเทศสิงค์โปร์สองครั้งๆละสองอาทิตย์ David เป็นคนที่ฉลาดมาก และสามารถใช้ evidence-based medicine มาประกอบการทำงานได้อย่างน่าทึ่ง เขาเป็น editor และ research manager ของโครงการวิจัยทาง palliative care ในออสเตรเลีย ฉะนั้นหน้าที่หนึ่ีงก็คืออ่านๆๆๆ โครงการและ journals ที่ตีพิมพ์ ทำการ appraise journal และพิจารณาว่ารายงานชิ้นไหนที่ควรจะนำไปใช้ต่อ หรือทำวิจัยต่อ ส่วนแฟรงค์เป็นหมอที่มีความรู้ลึกซึ้งด้าน symptom control ของคนไข้ palliative care เป็นอย่างดี ทั้ง cancer และ non-cancer patients เลยทีเดียว

เวลาแฟรงค์ราวน์ ก็จะสัมภาษณ์คนไข้แต่ละคนได้อย่างน่าดู แฟรงค์จะเข้าไปหาคนไข้ และทักทาย แนะนำตัวเอง (ถ้าเจอเป็นครั้งแรก หรือเมื่อคิดว่าคนไข้อาจจะงง และจำไม่ได้ เป็นเหตุการณ์ที่พบเป็นปกติใน hospice) และแนะนำผมว่าเป็นหมอมาจากเมืองไทย มาดูงานที่ออสเตรเลีย แฟรงค์จะนั่งลงที่เก้าอี้ข้างเตียงของคนไข้เสมอ เพื่อให้ระดับสายตาอยู่ในระดับที่ใกล้เคียงกัน (นี่เป็น bed-side manner ระดับตาม textbook ทีเดียว ที่ผมเห็นคนทำตามอย่างเรียบร้อย ประเด็นหนึ่งก็คือ เตียงคนไข้ที่นี่ค่อนข้างเตี้ยกว่าเตียงที่เมืองไทย ที่เมืองไทยถ้าเรานั่งที่เก้าอี้ข้างเตียง ปรากฏว่าบางทีเราจะอยู่ต่ำกว่าศีรษะของคนไข้มากเลย ทำให้เราต้องยืนคุยกับคนไข้แทน และถ้าคนไข้ลุกนั่งไม่ได้ ก็จะกลายเป็นเรามองลงไปหาคนไข้ที่เตียง)

แฟรงค์จะประเมินกลุ่มอาการคนไข้เป็นระบบเสมอ (ถ้าคนไข้ไม่ได้ complain เรื่องอะไรมาก่อน ซึ่งเราก็จะไปสัมภาษณ์เรื่องนั้นแทน) เริ่มต้นจากถามคนไข้ว่า "How are you today?" "How do you feel?" "Do you feel any pain?"

เรื่องการถามอาการทาง palliative care มีเกร็ดเล็กเกร็ดน้อยเยอะ คำถามข้างต้นเป็นคำถามในปัจจุบัน (present tense) แฟรงค์บอกว่า หลักจากถามเสร็จ บางทีเราต้องย้อนกลับไปถามใหม่ใน past tense คือในอดีตด้วย เช่น เมื่อคืนเป็นยังไง เมื่อเช้าปวดไหม เพราะบางทีตอนเช้าอาจจะปวดมาก พยาบาลมาให้ยาไปแล้ว ตอนที่มาถามยาออกฤทธิ์พอดี ก็เลยบอกเราว่าไม่ปวด เป็นต้น

record เรื่อง pain เป็นเรื่องสำคัญมากทาง palliative care ในที่ประชุมวิชาการ palliative care ทั่วโลก สิ่งหนึ่งที่เขาจะนำมาเสนอกันก็คือปริมาณการใช้ opioid ในคนไข้ทั่วโลก เพราะ morphine หรือยากลุ่ม opioid เป็นยาอันทรงประสิทธิภาพมากที่สุดในการบรรเทาอาการปวด ในปัจจุบันโรคต่างๆมีอัตราการรอดชีวิตยาวนานขึ้น ความหมายโดยนัยก็คือ คนไข้จะมีโรคที่ซับซ้อน และอยู่ได้ยาวนานกว่าเดิม โดยนัยก็คือต้องการการดูแลอาการที่มากับโรคต่างๆมากตามไปด้วย

รูปข้างบนเป็นข้อมูลของ Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/WHO Collabarating Centre ตีพิมพ์รายงานปี 2008 ที่ผมได้มีโอกาสไปประชุม workshop เพื่อหากลยุทธ์ในการทำให้การมีและการใช้ยาแก้ปวดตัวนี้ เป็นไปอย่างทั่วถึง และประชาชนได้ประโยชน์อย่างเต็มที่ เราไปประชุมที่ิฟิลิปปินส์ มีประเทศไทย และอินโดนีเซียไปด้วย เจ้าภาพคือ WHO และ host คือ รัฐบาลประเทศฟิลิปปินส์

จะเห็นว่าค่าเฉลี่ยของโลกอยู่ที่ 5.0847 mg per capita ของประเทศไทยอยู่ที่ 0.7739 mg per capita น้อยกว่าค่าเฉลี่ยโลกอยู่มากกว่า 500% ทีเดียว ประเทศออสเตรเลียอยู่ที่ 52.28 mg per capita เป็นลำดับที่ห้าของโลก (ที่ยอมร่วมในโครงการวิจัย)

ผลการศึกษานี้ แปลเบื้องต้นได้ก็คือ คนไทยปวดน้อยกว่าประเทศอื่นๆ 5 เท่า หรือเรายังใช้ยาแก้ปวดน้อยเกินไป 5 เท่า ในรายละเอียดของการอธิบายตัวเลขชุดนี้ คงจะมีอีกเยอะ แต่ที่น่าสนใจคือ เรา "ค่อนไปทางไหน" ในทางปฏิบัติ เราถึงได้ใช้ยาตัวนี้ในปริมาณน้อยขนาดนี้?

อืม... ออกนอกเรื่องที่จะเขียนมาเยอะเหมือนกัน วันนี้ไม่ได้ตั้งใจจะเล่าเรื่องนี้ แต่เรื่องนี้เป็นหัวข้อที่ผมมักจะลงดิ่งไปคุยเสมอ ไม่ว่าโอกาสจะเป็นอย่างไร เพราะคิดว่า เราอาจจะจำเป็นต้องรณรงค์ หรือหาสาเหตุอะไรบางอย่างในเรื่องนี้ ถ้าหากคนได้รับยาแก้ปวดไม่พอ "และเขาปวดอยู่" ก็คงจะมีชีวิตที่มีคุณภาพที่ดีลำบากเหมือนกัน

ผมได้เดินตามราวน์กับแฟรงค์มา 3 โรงพยาบาล เจอ case ที่น่าสนใจหลาย case ทีเดียว

 

 

คนไข้ผู้เข้มแข็ง (Strong patients)

Case 1

โจแอนอายุประมาณ 55 ปี เป็นมะเร็งปอดระยะลุกลาม เธอเคยเป็นหอบหืดตอนเด็กๆ และอาการหายไปนานแล้ว แต่พอเริ่มวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเมื่อประมาณ 4-5 เดือนที่แล้ว ดูเหมือนว่าอาการหอบหืดจะย้อนกลับมาหาอีก ต้องใช้ยาพ่น (salbutamol nebulizer) เป็นระยะๆเพื่อบรรเทาอาการหลอดลมหดเกร็ง และขยายหลอดลม อาทิตย์ที่แล้วเธอมีอาการหน้าและคอบวม มึนศีรษะ หายใจลำบาก สับสน สามีและลูกพามาที่ Calvary hospital เราก็ตรวจพบว่าเธอมีเส้นเลือดดำบริเวณคอและใบหน้าโป่งพอง หายใจเร็ว เป็น Superior vena cava obstruction (การอุดตันของเส้นเลือดดำใหญ่ที่เทเข้าหัวใจ) จากเนื้องอก ทำให้เลือดจากแขนและศีรษะกลับเข้าหัวใจไม่ได้ เลือดคั่ง เป็นภาวะฉุกเฉินประการหนึ่งในทาง palliative care

เราให้การรักษาโดยการให้มอร์ฟีนเพื่อช่วยระงับอาการปวดและช่วยเรื่องการหายใจ ให้ออกซิเจน นอนยกศีรษะสูง 30 ํ และ high dose steroid คือ 16 mg/day ของ Dexamethasone เพื่อลดบวม ตอนนี้เธอยังไม่มีอาการของ acute airway compression จึงยังไม่ต้องทำ crisis medication

ผมยังไม่เคยพูดถึง crisis medication ในทาง palliative care ต้องขอแวะตรงนี้นิดนึง ในกรณีของโรคระยะสุดท้ายที่เราจะไม่ทำการรักษาแบบรุนแรง และเน้นที่ทำให้คนไข้สบายมากที่สุด แต่ในบางโรค ในระยะสุดท้ายอาการอาจจะกำเริบและทำให้คนไข้ทุกข์ทรมานมาก เราก็จะมี cocktail ของยาที่จะช่วย sedate ให้คนไข้ลดความกระวนกระวาย ลดอาการปวด และลดอาการอื่นๆลง ขอไม่พูดในรายละเอียดตรงนี้ เพราะเป็น advanced care

ปรากฏว่าเราสามารถบรรเทาอาการของเธอได้ภายในคืนนั้น วันรุ่งขึ้นเราก็ปรึกษาไปทางรังสีรักษาให้้้เขาช่วยพิจารณาฉายแสงให้หน่อย

พวกเรามาเยี่ยมโจแอนตอนบ่าย โจแอนเป็นผู้หญิงร่างใหญ่ พูดจาโผงผาง ชัดเจน แสดงออกถึงบุคลิกเดิมของเธอที่เป็นคนชอบจัดการ และทำอะไรตรงไปตรงมา ควบคุมสถานการณ์ต่างๆอย่างชัดเจน พอเราเข้าไป เธอก็ยิ้มให้แฟรงค์

"Almost got me this time, huh? Frank? เกือบไปแล้วไหมล่ะ คราวนี้ แฟรงค์" โจแอนทักทายมาอย่างอารมณ์ดี แทบจะดูไม่ออกว่าเธอผ่าน crisis มาเมื่อคืนนี้หยกๆ

"เป็นยังไงบ้าง โจแอนตอนนี้?" แฟรงค์ถาม เดินไปนั่งที่เก้าอี้ข้างเตียง ผมเดินไปยืนอยู่ที่ปลายเตียงของโจแอน "นี่หมอสกล จากประเทศไทย มาอยู่กับผมสองอาทิตย์ เขามาดูงานการดูคนไข้ที่เรานี่" แฟรงค์แนะนำตัวผม

โจแอนยิ้มกว้่าง "ประเทศไทยเหรอ.... ยินดีต้อนรับสู่ออสเตรเลียนะหมอ" จับมือผมบีบแน่น เธอเป็นคนง่ายๆและดูใจดีมากทีเดียว

แฟรงค์อธิบายไปช้าๆ ที่ละเรื่องว่าเกิดอะไรขึ้นกับเธอ (เธอจำรายละเอียดไม่ค่อยได้ แน่นอนตอนนั้นเลือดจำนวนมากคั่งอยู่ในสมองเธอ) และเราได้ทำอะไรลงไปบ้าง และตอนนี้เราปรึกษาหมอรังสี ที่เธอไปหาเมื่อเช้านี้

"อา... ใช่ หมอบอกว่าจะฉายแสงให้ฉันพรุ่งนี้" โจแอนพูด

"..... ตกลงนี่เกิดจากโรคของฉัน ใช่ไหมหมอ" โจแอนนิ่งไปสักพัก แล้วก็ถามแฟรงค์

"ใช่ โจแอน เป็นโรคเดิมของเธอ"

"ฉันเหลืออีกเท่าไหร่แฟรงค์ บอกฉันที ฉันรู้ หมอเคยบอกฉันว่ายังไง แต่ฉันก็อดถามไม่ได้" โจแอนถามแฟรงค์

"ไม่นานโจแอน แต่เราไม่สามารถบอกได้แน่นอนว่าเมื่อไร" แฟรงค์ตอบ

"เป็นวัน เป็นอาทิตย์ เท่าไหร่แฟรงค์ สองอาทิตย์เหรอ ที่ฉันจะต้องเป็นแบบนี้?" โจแอนยังถามต่อ

"ไม่ว่าจะนานแค่ไหน เราจะพยายามทำให้เธอไม่ต้องทรมานเลย ผมสัญญา โจแอน" แฟรงค์ตอบ

โจแอนนิ่งไป

แฟรงค์ถามเบาๆ "ครอบครัวเป็นยังไงบ้าง โจแอน?"

"บ็อบก็ไม่ค่อยดีเหมือนกัน เขารับไม่ค่อยได้ ฉันรู้ และไม่กล้ารับด้วย" โจแอนพูดถึงสามี

"เขาเป็นคนเงียบมาก ไม่มีเพื่อน เป็นคนว้าเหว่ (loner) ไม่มีใครที่เขาจะไปพูดด้วยฉันรู้ดี"

แฟรงค์บอกว่า "ที่นี่เรามี pastoral (กลุ่มผู้ให้คำปรึกษาเกี่ยวกับ counseling และจิตวิญญาณ ใน รพ. catholic มักจะมี pastoral care อยู่ประจำ) อยู่ คิดว่าจะช่วยบ็อบได้ไหม โจแอน"

โจแอนนิ่งไปพักหนึ่ง "ลองดูก็ได้ แต่ฉันคิดว่าบ็อบคงไม่พูดอะไรหรอก ฉันรู้จักเขาดี"

"แล้วลูกๆล่ะ โจแอน" แฟรงค์ถามต่อ

โจแอนนิ่งไปพักนึง แล้วเธอก็ร้องไห้ออกมา น้ำตาไหล "เขา.. เขา.. ไม่รู้เหมือนกัน เขาเป็นเด็กผู้ชาย.... ฉันไม่อยากให้เขามาเห็นฉันแบบนี้" โจแอนคงจะหมายถึง เธออยากให้ลูกชายทั้งสองคนจดจำเธอในลักษณะของ "คุณแม่ผู้เข้มแข็ง" แบบที่เธอเคยเป็นมาตลอด

"ฉันไม่รู้เขาจะคิดยังไง เห็นฉันหอบ เห็นฉันเหนื่อย ทำอะไรไม่ได้แบบนี้ บางทีฉันกลัว ฉันอยากจะอยู่ที่นี่ ตายที่นี่ เพราะกลัวว่าวันนึงลูกๆจะกลับไปบ้าน และเห็นฉันตายอยู่ที่บ้าน เขาจะเป็นยังไงก็ไม่รู้" โจแอนพูดออกมา ซับนำ้ตา "นี่ไม่ใช่ตัวฉันเลย ฉันไม่เคยร้องไห้กับเรื่องอะไรเลยนะนี่ ตอนฉันรับรู้ว่าเป็นมะเร็งฉันก็รับเฉยๆ หมอ นี่ฉันเป็นอะไรไป นี่ไม่ใช่ฉันเลย" (This is not myself. This is not me. Not me at all).

"วันก่อนพวกเขามาเยี่ยม แล้วสองคนก็ไปยืนอยู่ที่โน่น ริมหน้าต่างกับโซฟาข้างๆหน้าต่าง ทำหน้าบอกไม่ถูก ไม่รู้ว่าจะทำอย่างไร ไม่รู้ว่าจะพูดอะไร" โจแอนชี้มือประกอบ เธออยู่ในห้องเดี่ยว มีเนื้อทีีกว้างพอสมควร มีเก้าอี้สำหรับคนมาเยี่ยม และคนเฝ้า

"เด็กๆคงจะกลัว เห็นแม่เป็นแบบนี้ เขาไม่เคยเห็นฉันเป็นแบบนี้มาก่อน"

หลังจากโจแอนพูดออกมายาวเหยียด เล่าสิ่งที่เธอคิด และเธอรู้สึก สักพักเธอก็รู้สึกดีขึ้น พูดว่่า "ขอโทษด้วยแฟรงค์ ฉันพูดอะไรก็ไม่รู้ให้คุณฟัง ฉันไม่ควรทำอย่างนั้นเลย"

"ไม่เลย โจแอน สิ่งที่คุณพูด และสิ่งที่คุณทำ ถูกต้องที่สุด คุณต้องการให้คนอื่นทราบด้วยคุณ care และอยากจะรู้ว่าพวกเขาจะ cope ได้หรือไม่ เพราะคุณเป็นห่วงพวกเขา คุณมีโอกาสจะพูดเรื่องพวกนี้กับเขาไหม?"

"ไม่เลย" โจแอนส่ายหน้า "บ็อบไม่คิดจะพูด นี่ไม่ใช่ style ของเขา ส่วนเด็กๆคงจะไม่รู้ว่่าจะพูดอะไร"

"ผมดีใจและขอบคุณที่คุณได้บรรยายความรู้สึกออกมาโจแอน หวังว่าคงทำให้คุณดีขึ้น ผมจะลองติดต่อ pastoral มาช่วย เผื่อบ็อบอยากจะคุยกับเขา ถ้าไม่ได้ผลก็ไม่เป็นไร"

เรากลับออกมาจากห้องโจแอน แฟรงค์ก็บอกว่าคาดไม่ถึงเหมือนกัน เพราะปกติโจแอนจะเข้มแข็งมาก แต่ก็เป็นเรื่องที่ดีที่เราได้ยินเรื่องราวเหล่านี้

อีกสองวันต่อมา เรามาเยี่ยมโจแอนอีกครั้ง เธอยิ้มกว้าง อาการดีขึ้น ไม่หอบแล้ว แฟรงค์ก็ทักทายเธอว่าวันนี้เธอดูดีนะ ได้ข่าวว่าสามีกับลูกๆพึ่งมาเยี่ยมเธอใช่ไหม โจแอนบอกว่าใช่

"แล้วลูกๆเป็นยังไงบ้าง โจแอน" แฟรงค์ถาม เพราะคิดว่าเรื่องนี้เป็นหนึ่งใน unfinished business ของโจแอนที่เธอยังกังวลอยู่

"ฉันให้การบ้านพวกเขาไปทำ" โจแอนยิ้ม ตอบมา

"การบ้านเหรอ?" แฟรงค์ถาม

"ใช่ การบ้าน" โจแอนย้ิมอย่างภาคภูมิใจ "พวกเขาเป็นเด็กผู้ชาย เขาไม่รู้วิธีพูดหรอก ให้มานั่งถามๆ คุณมีลูกไหมแฟรงค์?" แฟรงค์ส่ายหน้า "ลองถามใครๆที่มีลูกวัยรุ่นดู ว่าพวกเขาจะตอบว่าไง กลับจากโรงเรียนแล้วเหรอ "อือ" เป็นไงที่โรงเรียนล่ะ "OK" มีอะไรจะเล่าให้ฟังไม่ "Nob" เดี่๋ยวมากินขนมกันสิ "Nob" แล้วก็วิ่งขึ้นห้องไป ถามกันทั้งวันก็ได้แค่นี้แหละ"

"ฉันเลยจะให้เขาเขียน แฟรงค์ ฉันเรียกเขาทั้งสองคนมานั่งข้างๆฉัน ฉันบอกว่าลูกทั้งสองคน ไปหากระดาษมา แล้วเขียนการบ้านมาให้แม่ ส่งภายในวันศุกร์นี้ ลูกเขียนลงไปว่าเกิดอะไรขึ้นกับแม่ ลูกรู้สึกยังไง และจะเกิดอะไรขึ้นต่อไป แล้วลูกจะทำยังไง OK?"

"แล่้วแกก็ไป ฉันจะรออ่่านวันศุกร์นี้แฟรงค์ ฉันคิดว่าฉันแก้ปัญหาได้แล้ว"

แฟรงค์ฟังอย่างสนใจ บอกว่า "อือ เก่งมากเลย โจแอน ผมอยากให้เด็กๆได้เขียนแบบนี้ น่าจะดีจริงๆ"

ผมก็สนใจอยากรู้เหมือนกันว่าลูกๆโจแอนจะเขียนไหม แต่อย่างน้อย วันนี้โจแอนรู้สึกว่าได้ทำอะไรบางอย่างจัดการกับเรื่องที่เธอเป็นห่วงไปได้แล้ว