Dialogue: prognostication 1

Dr Meera Agar ที่เป็น supervisor ผม ได้กรุณาติดต่อให้ผมใช้โอกาสที่อยู่ที่ออสเตรเลีย 3 เดือน เดินทางไปดูงานในที่ต่างๆ โดยเฉพาะอย่่างยิ่งในเขต New South Wales สองอาทิตย์ที่แล้ว ผมไป Sacred Heart Hospice มา 5 วัน ได้บริบทของ Hospice ในเมืองใหญ่ที่มีทั้งคนยากดีมีจน แต่สุดท้ายก็ต้องมาทนทุกข์ เป็นทุกข์ หรือค้นหาวิธีหายทุกข์จากโรคร้าย โรคมะเร็ง เหมือนกันทั้งหมด ไม่ว่าจะมีเงินอยู่เท่าไรในธนาคาร สองอาทิตย์นี้ ผมจะมาหาประสบการณ์จาก Calvary Hospital

The Spirit of Calvary

We welcome you and care about your experience at Calvary.

We provide quality compassionate care for the whole person.

We go out of our way to support each other and help the people we serve.

We listen and learn so that we can get better at what we do.

We cerebrate our successes and are proud members of the communities in which we work.

We recognise and promote the value of high performance.

We protect and develop our resources and environment.

ประวัติของ Calvary

ดำเนินการโดยกลุ่ม The Sisters of the Little Company of Mary ที่ผู้ก่อตั้งคือ Venerable Mary Potter จากเมืองน็อตติงแฮม ประเทศอังกฤษ ตั้งแต่ปี 1877 โดยมีพันธกิจคือให้การเยียวยา บรรเทาความทุกข์ และเป็นกัลยาณมิตรต่อผู้กำลังมีความทุกข์ พยายามที่จะเป็นความหวังให้แก่คนเจ็บไข้ได้ป่วยหรือที่กำลังใกล่้จะเสียชีวิตได้พึ่งพาเท่าที่ต้องการ สืบเนื่องเจตนารมย์แห่งจิตวิญญาณของพระแม่มารีผู้ยืนหยัดข้างกายของลูกของเธอ จีซัส

กลุ่ม The Sister of the Little Company of Mary เดินทางมาถึงประเทศออสเตรเลียตั้งแต่ 1885 ตั้งโรงพยาบาล เปิดโรงเรียนพยาบาล และให้บริการต่างๆตั้งแต่นั้นเป็นต้นมา

ผมได้ยินเรื่องราวของ Calvary Hospital มาตั้งแต่ตอนอยู่ที่ Sacred Heart ก็เรื่องการ training volunteer ของที่นี่มีโปรแกรมที่เข้มข้นมาก คือเป็นโปรแกรม 6 อาทิตย์ (พอๆกับ Diploma ที่กำลังทำอยู่เลย!!) ซึ่งการอบรมอาสาสมัครของเขาจะครอบคลุมอะไรต่อมิอะไรเยอะมาก ยังคิดว่าไม่ทราบจะมีโอกาสได้ไปคุยกับ staffที่ดูหลักสูตรนี้หรือไม่

มีสองคนที่ผมได้มาขอความช่วยเหลือเป็นหลัก ณ ที่นี้ คือ Dr Frank Brennan และคุณ Christine Sanderson ซึ่งเป็น community co-ordinator ที่นี่ แฟรงค์เป็น consultant palliative care ของที่นี่ อืม.... ไม่ใช่ที่เดียว แต่ Frank ดูครอบคลุมอยู่ถึง 3 โรงพยาบาลในย่านนี้ คือ Calvary Hospital, Sutherland Hospital และ St. George Hospital ส่วน Chris มีทีม palliative social workers และ palliative care community nurses อยู่ 6 คน ทำงานร่วมกับ social workers และ community nurses ธรรมดาของชุมชน แต่ละคนจะมีคนไข้ที่ภายใต้การดูแลประมาณ 30-50 คน ที่ผลัดกันวนเวียนไปเยี่ยมที่บ้าน

วันแรกที่ผมมาถึง ยังไม่ได้มี organizing ให้ทำอะไร ตอนเช้าเลยได้ไปนั่งฟัง multidisciplinary case discussion ของที่นี่ แต่ที่แตกต่างก็คือชุดนี้เป็น community team ดังนั้น จะพูดถึงคนไข้ที่อยู่ตามบ้าน และ staff ที่นี่เป็นคนไปเยี่ยม ไปดูแล แฟรงค์มานั่งฟังอยู่ด้วย เพราะคนไข้หลายคนที่ได้เข้ามาแวะเวียน นอน รพ.ที่ Calvary ก็มี ทีมของที่นี่ก็มีครบ ทั้งกายภาพ และอาชีวบำบัด เมื่ออาทิตย์ที่แล้ว ที่ รพ. Calvary พึ่งเปิดใช้งานศูนย์ Hydrotherapy หรือวารีบำบัด ผมยังหาโอกาสเข้าไปชมไม่ได้ แต่ตั้งใจว่าจะไปดูสักหน่อย

ปรากฏว่าเนื้อหา ลำดับเรื่องราว แม้จะเหมือนกับที่ทำที่ Sacred Heart Hospice และที่ Braeside Hospital ก็ตาม แต่ก็มีเรื่องราวบริบทของชุมชนมาเกี่ยวข้องเยอะกว่า ภาษาที่ใช้ก็ค่อนข้างจะไม่ไปทางวิชาการแพทย์มากนัก เพราะมีคนนำเสนอเป็นนักสังคมฯหลายคน จะมีศัพท์แพทย์ก็ในกรณีบางรายที่เคยมานอนที่ รพ. Calvary และแฟรงค์เป็นคนดูแล สำหรับที่นี่ก็จะมี issue เรื่องการส่งต่อคนไข้ระหว่างที่บ้าน ที่ รพ. Calvary และที่ Nursing Home ว่าใครอยากจะอยู่ (และได้อยู่หรือไม่) ที่ไหน เนื่องจากในระยะหลังๆ ญาติที่ทำหน้าที่ดูแลที่บ้านมักจะรู้สึกหมดแรง และทุกอย่างกำลังทรุดลงๆ จนญาติบางคนก็จะทนไม่ได้ ต้่องขอให้ผู้ป่วยมานอนที่ รพ. เพราะญาติจะเหนื่อยมากเกินไป

แถวที่ Calvary นี่ social worker ทำงานกันค่อยข้างเข้มแข็งมาก เธอพวกนี้รู้จักคนไข้และครอบครัวค่อนข้างดี ไปเยี่ยมกันมาหลายครั้ง ตอนประชุมเราจะได้ข้อมูลค่อนข้างมาก ต่างจาก multidisciplinary case discussion ของคนไข้ใน (in-patient) ที่ทำที่ Braeside และที่ Sacred Heart

ตอนเช้าวันนี้ผมได้พบกับ Dr Frank Brennan (หมอแฟรงค์ เบรนแนน) เป็นครั้งแรก เป็นฝรั่งตัวโต (ที่นี่ดูเหมือนทุกคนจะตัวโตหมด) สุภาพมาก ใจเย็น เป็นคนฟังลึกซึ้ง พูดเร็วนุ่มและละเอียดมาก แฟรงค์เคยเป็นหมอเด็กมาก่อนที่จะมาทำ Palliative care ที่นี่ และชอบทำงานชุมชน เดินทางไปเป็นอาสาสมัครที่อาฟริกาบ่อยๆ ล่าสุดแฟรงค์ก็พึ่งไปร่วมประชุม palliative care ที่ Ukrane ได้อะไรมาเล่าเยอะทีเดียว

ที่ Calvary นี่ แฟรงค์มี registrar ช่วยหลายคน และมีหมอ consultant ประมาณ 3 คน (ผมไม่ได้เจอหมดทุกคน) ดังนั้นเวลามีคนมา elective ดูงาน เขาจะจัดระบบได้ไม่ยาก ตอนผมมานี่ ก็มีหมอทั่วไป (general practitioner) จาก North NSW มาขอ attend ด้วย 4 วัน เธอชื่อ Carol อายุมากแล้ว น่าจะ 50 ต้นๆ บอกว่าตอนที่เธอเป็น GP นี่ ปรากฏว่าต้องดูคนไข้ palliative care ในพื้นที่เยอะมาก มีปัญหา practical ค่อนข้างเยอะ และในบริเวณที่เธออยู่มีแต่ palliative community nurses แต่ไม่มี palliative care consultant หรือหมอแบบแฟรงค์เลย แฟรงค์พาผมเดินดูรอบๆ Calvary แล้วก็บอกว่าบ่ายวันนี้มีสัมมนา ไม่ทราบว่าผมสนใจจะลองเข้าไปฟังไหม ผมก็ถามว่าสัมมนาอะไรเหรอ ปรากฏว่าหัวข้อคือ Transition from Palliative Care to Residential Age Care

Transition from Palliative care to Residential Age Care (RAC)

ต้องขยายความนิดหนึ่งก่อนที่จะเข้าเรื่อง เพราะมีเรื่องเบื้องหลังในระบบ health care ของที่นี่ คำว่า residential age care หรือ RAC ก็คือ nursing home นั่นเอง แต่คำนี้เน้นที่ตัวกิจกรรมมากกว่าสถานที่และฟังดูดี ออสเตรเลียกำลังมีปัญหา (เหมือนกันทั่วโลก) คือสัดส่วนประชากรสูงอายุต่อประชากรช่วงอายุอื่นๆกำลังไต่สูงขึ้นเรื่อยๆ เนื่องมาจากความก้าวหน้าทางการแพทย์ทำให้คนอายุยืนยาวมากขึ้น และการควบคุมกำเนิดที่ค่อนข้างจะสัมฤทธิ์ผลดี ทำให้อัตราการเกิดลดน้อยลงด้วย ประชากรเด็กดูเหมือนจะไล่ตามคนสูงอายุไม่ทันเสียแล้ว

Nursing home เป็นสถานพักฟื้นคนชรา (และบ่อยครั้งที่ไม่ได้เป็นแค่พักฟื้น แต่กลายเป็นถาวร) ไม่ค่อยมีนโยบาย discharge หรือเชิญออก ฉะนั้นหนทางหนึ่งก็คือเมื่อผู้พักอาศัยเสียชีวิต หลักการของ nursing home มีมานาน ก่อน palliative care เสียอีกมาหลายสิบปี จำนวน nursing home ต่อ hospice ที่ออสเตรเลียอาจจะสูงถึง 30:1 (ตัวเลขเป็น anecdotal ฉะนั้นกรุณาอย่าอ้างอิง) เนื่องจากเริ่มต้นเป็นสถานพักฟืื้น ดูแลคนชราเฉยๆ ฉะนั้นจึงไม่ได้เน้น facility ทางด้านการแพทย์มากนัก อาจจะมีพยาบาลคอยดูแลบ้าง แต่ก็ในเรื่องทั่วๆไป หมอผู้เชี่ยวชาญ Geriatric (เวชศาสตร์ผู้สูงอายุ) จะไม่ได้อยู่ตาม Nursing home เหล่านี้ แต่จะอยู่ที่โรงพยาบาลใหญ่ๆมากกว่า

ส่วน Hospice หรือโรงพยาบาลที่ทำ palliative care (บางทีเรียก hospital แต่จะไม่มี emergency service facilities อะไรทำนองนั้นเลย) เน้นที่การดูแลจัดการเรื่องอาการของคนไข้เป็นหลัก เน้นที่ quality of life เป็นหลัก และระบบเป็นอย่างนี้ไปนานๆเข้า ศาสตร์และศิลป์การดูแล palliative care ก็ค่อยๆขยับเป็น stand-alone specialist ขึ้นมาในที่สุด ดังนั้นตอนนี้ในระบบ health care ของออสเตรเลีย ถ้าพูดถึง Style การดูแลและความ "เข้มข้น" ของ theme การดูแลสุขภาพ ก็จะเห็นภาพ 3 ranks คือ acute hospital, hospice และ nursing home คนไข้จะถูกส่งไปตามสามที่นี้ ตามข้อบ่งชี้ และตามความต้องการของคนไข้และญาติ และทั้งหมดจะทราบถึง facilities หรืออุปกรณ์เครื่องมือเครื่องไม้ และความเชี่ยวชาญหรือข้อจำกัดของแต่ละ scheme พอสมควร

แต่นั่นคือสิ่งที่เรา "คาดหวัง" ว่าคนไข้และญาติจะเข้าใจเช่นนั้น รวมทั้งพวกเราในระบบ health care ด้วย

แต่ในความเป็นจริงก็คือ ยังมี gap ของความเข้าใจ ในหน้าที่ ในหลักการ ใน concept และความสามารถความเชี่ยวชาญของแต่ละแห่งไม่ตรงกันทีเดียวนัก ทั้งในกลุ่มประชาชนเอง และในกลุ่มของบุคลากรทางการแพทย์เองด้วย

ในสภาพงานแล้ว ที่ hospice หรือโรงพยาบาลที่ทำ palliative care จะมีหน้าที่หลักในการ stabilize คนไข้ หรือควบคุมอาการต่างๆของคนไข้ให้อยู่ตัวมากที่สุด เพื่อที่คนไข้สามารถกลับไปอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่บ้านได้อย่างมีความสุข นั่นคือกลุ่มหนึ่ง และอีกกลุ่มหนึ่งก็คือกลุ่ม terminal care ที่การดูแลที่บ้านอาจจะยากและกินแรงเกินไป ที่ hospice ก็จะรับคนไข้เข้ามานอนในโรงพยาบาล และทำการดูแลในช่วงวาระสุดท้ายให้ ดังนั้นก็จะมีคนไข้สองกลุ่มที่นอนใน hospice คือ 1) unstable and needs symptom management และ 2) terminal case ในความเป็นจริงก็คือ ระหว่างสองกลุ่มนี้ จะมีกลุ่มกลางๆ คือ ภายหลังที่อาการต่างๆถูกควบคุม จน stable จนคงที่ดีแล้ว แต่ก็ยังไม่ถึงกับช่วงวาระสุดท้่าย คนไข้กลุ่มนี้ควรจะกลับบ้าน เพื่อที่จะให้ที่สำหรับคนไข้คนอื่นๆที่รอคิว เข้ามาจัดการเรื่องอาการต่อไป หรือจัดการเรื่อง terminal care ต่อไป

การดูแลคนไข้ palliative care ที่บ้านที่เคยต้อง admit หรือนอนที่ รพ. เนื่องจากอาการกำเริบนั้น บางครั้งไม่ใช่เรีื่องง่ายสำหรับคนดูแลที่บ้าน ที่ไม่มีึความรู้หรือทักษะทางการแพทย์ การพยาบาล และคนไข้บางคนก็จะต้องการดูแลที่จำเพาะเยอะ ตรงนี้เองที่เป็นช่องที่ Nursing home เข้ามามีบทบาท เป็นสถานีสำรองระหว่าง hospice และที่บ้าน ที่จะรองรับคนไข้

ถึงแม้ว่าที่ประเทศออสเตรเลียนี่ palliative care จะเข้ามามีบทบาทมานานแล้ว (น่าจะกว่า 20 ปี) แต่กระนั้นการรับรู้ของประชาชนบางส่วนก็ยังมีระยะห่างอยู่ ไม่ว่าจะเป็นเพราะยังไม่เข้าใจ หรือยังทำใจลำบาก แต่เมื่อไรก็ตามที่คนไข้เริ่มถูก refer มาที่ palliative care service คนไข้บางคนก็จะปฏิเสธ หรือถ้าไม่ปฏิเสธก็จะมีความรู้สึกว่าตนเองเริ่มถูกทอดทิ้ง หมอที่เคยรักษาจะเลิกดูแล หรือว่่ากลายเป็นข่าวร้ายกลายๆ

ตอนหลัง palliative care เริ่มมีชื่อเสียงทีดีขึี้น เป็น service ที่ดูแลคนไข้ครบวงจรและเป็นองค์รวม พยาบาลและหมอมี bedside skill ที่ดี และกังวลสนใจทุกเรื่องที่คนไข้มี คนไข้และสังคมเริ่มมีความพึงพอใจ และเกิดความคาดหวังอีกระดับหนึ่ง

ลองคิดดูเหมือนหมอ palliative care หรือ staff ที่ hospice เริ่มสนทนาพูดคุยกับคนไข้เรื่องจะ discharge ออกจาก hospice และถ้าไปอยู่ที่บ้านไม่ได้ ก็จะส่งไปที่ nursing home แทน ตอนนี้กำลังเริ่มจะเกิดการ "ตกชั้น" เพิ่มมาอีกระดับหนึ่งแทน จากตอนแรกระดับ acute care หล่นมา palliative care ตอนนี้จะหล่นจาก palliative care ลงมาที่ nursing home เสียแล้ว

The Dialogue

ช่วงแรก ปรากฏว่ามี hospices และเจ้าหน้าที่ของรัฐที่เป็นตัวแทน Health Care ของ regions 8 ที่ ที่เข้าร่วมโครงการสัมมนาครั้งนี้ คือ Canterbury/RPAH palliative care service, Calvary Health Care Sydney, Braeside/SSWAHS (ครับ ผมเจอเจ้าหน้าที่ของ Braeside ก็มาร่วมงานนี้ด้วย), Hope Health Care North, Sacred Heart (และ ดร.ฟิลิป จาก Sacred Heart ก็มากับ Tricia หัวหน้าศูนย์ social worker ที่นั่น), Greater Southern Palliative care service, Clare Holland House Canberra, Daw House (นี่มาไกลครับ มาจาก Adelaide) เหมือนประชุมสภาเจได้เลย แต่ละคนทำงานลงพื้นที่มาเยอะและเป็นเวลาสิบ หรือยี่สิบปีขึ้นไป

เริ่มต้นด้วย Julie ที่เป็นหัวหน้าโครงการ และเป็น host อยู่ที่ Calvary นี้กล่าวเปิดและแนะนำโครงการ วันนี้ตั้งใจจะมาหา best practices ของการส่งต่อผู้ป่วยจาก hospice ไปยัง nursing home หรือ residential aged care service และเนื่องจากประเด็นนี้ยังไม่มี national guidelines ออกมา แต่ละที่ก็จะมีแนวทางการทำงานของตนเอง ก็เชิญให้ทุกที่มา share ว่าของตนเองทำอย่างไร มีปัญหาอะไร แล้วในตอนบ่ายก็จะมีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้และเผื่อว่าอาจจะมี model ที่จะทดลองทำและศึกษาวิจัยในระดับประเทศต่อไป

ผมมาทราบที่หลังว่า งานสัมมนาครั้งนี้ไม่ได้จัดเป็นประจำ ที่จริงแล้วเป็นวาระพิเศษมากๆด้วยซ้ำ เพราะฉะนั้นเป็นโชคดีของผมมากที่ได้มาร่วมเหตุการณ์ด้วย ได้เห็นระบบที่กำลังเติบโตตามวิถีของการทำงาน เหมือนกับได้มาแอบเห็น PDCA cycle หรือการ review outcomes ของ outcome mapping หลังจากที่ทำงานไปหลายปีแล้ว ว่าเกิดปัญหาใหม่มา เราจะแก้ไขอย่างไร นับว่าเป็นทางลัดที่น่าจะได้ประโยชน์มากทีเดียว

Canterbury เริ่มนำเสนอก่อน โดยจากโครงการงานวิจัยเรื่อง prognostication in palliative care

Prognostication เป็นศัพท์ที่เราอาจจะไม่คุ้นเคย มาจากคำว่า prognosis หรือพยากรณ์โรค เรื่องนี้เป็นเรื่องสำคัญที่วงการ palliative care ทั่วโลกกำลังสนใจ และค้นหาว่าเราพอจะทราบอะไรบ้างในเรื่องนี้ และที่จริงในส่วนของคนไข้และครอบครัวเอง ก็จะมีคำถามนี้เป็นคำถามที่สำคัญที่สุด และถามเรามากที่สุด และเราตอบยากมากที่สุดเหมือนกัน อยู่ตลอดเวลา

"เราสามารถพยากรณ์ได้หรือไม่ว่า คนไข้จะเสียชีวิตภายในเวลาประมาณเท่าไร?" คำถามนี้ในบริบทของ curative treatment ก็จะเป็นแบบหนึ่ง แต่ในบริบทของ palliative care จะมีนัยสำคัญต่อพฤติกรรมและการวางแผน การกำหนดวัตถุประสงค์การรักษา และการเตรียมตัวอย่างมากของทุกฝ่าย

ในอุดมคติแล้ว ใน hospice ที่มีเตียงจำกัด และความสามารถรับคนไข้ได้จำกัด เราจึงต้องการให้เนื้อที่ที่มีอยู่เพียงพอสำหรับ "คนที่ต้องการมากที่สุด" ซึ่งมีสองกลุ่ม หนึ่งคือกลุ่มที่อาการไม่คงที่ และต้องการการดูแลจนกระทั่งอาการต่างๆอยู่ตัวและอยู่ภายใต้การควบคุมมากขึ้น และอีกกลุ่มหนึ่งคือช่วงระยะสุดท้ายของชีวิต หรือ terminal care ในกรณีที่ผู้ป่วย (หรือญาติคิดว่า) ไม่สามารถจะเสียชีวิตที่บ้านได้อย่างราบรื่น ดังนั้นในกลุ่มแรก พอเรารักษาได้ระดับหนึ่ง เราประเมินว่าคนไข้จะอยู่ได้อีกนานพอควร เราก็คิดว่าน่าจะจำหน่ายคนไข้รายนี้ออกจากโรงพยาบาล

ตรงนี้เองที่ปัญหาเกิดขึ้น "เราประเมินว่าคนไข้จะอยู่ได้นานพอควร" คือ คำถามวิจัยของ Prognostication in palliative care

มีการพัฒนา scoring system มามากมาย เพื่อใช้ในการพยากรณ์ ซึ่งส่วนใหญ่ก็มาจาก scoring system ที่ใช้ในการติดตามการรักษานั่นเอง เช่น performance score ต่างๆระยะของโรค การเปลี่ยนแปลงของโรค ภาวะแทรกซ้อน ฯลฯ ในงานวิจัยของ Canterbury ได้แยกเป็นสามกลุ่ม คือ พยากรณ์โรคไม่ถึง 1 เดือน, 1-3 เดือน, และมากกว่า 3 เดือน

ผลปรากฏว่า การพยากรณ์โรคระยะสั้น (ไม่ถึง 1 เดือน) จะมีความแม่นยำมากที่สุด คือสูงกว่า 80% หรือ 90% up ด้วยซ้ำ แต่พอมาระยะกลางและระยะยาว เปอร์เซนต์ความแม่นยำก็ลดลง และสามารถแตกต่างได้อย่างมาก

ดูจากตามเนื้อผ้าแล้วก็ไม่แปลกอะไรในผลที่ได้ เพราะหลังจากทำงานมานานๆ หมอและพยาบาลก็จะพอสังเกตเห็น "วาระสุดท้ายที่มาใกล้" ได้มากขึ้น ไวมากขึ้น อาการเหล่านี้ได้แก่ การที่คนไข้เริ่มเพิ่มเวลาในการนอนหลับมากขึ้น ตื่นน้อยลง ระดับการทำงานของสมองที่ซับซ้อนจำกัดลงอย่างมากมาย กินน้่อยลงมากหรือไม่กินเลย อุณหภูมิหรืออาการแสดงของ metabolism ต่ำลงชัดเจน จนถึงระดับการหายใจ หรือจังหวะการหายใจเริ่มแผ่วเบา ตื้น ซึ่งเป็นอาการที่บอกถึงระยะพยากรณ์โรคลงมาเป็นชั่วโมง หรือเป็นวันเท่านั้น

แต่ตัวปัญหาจริงๆอยู่ในกลุ่มที่เราพยากรณ์คลาดเคลื่อน

เพราะในกลุ่ม terminal ที่เราพยากรณ์ว่าอยู่ได้อีกไม่นาน เราก็จะไม่มีแนวโน้มจะจำหน่ายจาก hospice (ถ้าผุ้ป่วยหรือญาติไม่ได้แสดงความจำนงว่าต้องการไปเสียชีวิตที่บ้าน) แต่กลุ่มที่เราพยากรณ์ว่าจะอยู่อีกนานและจำหน่ายออกไป ปรากฏว่าจริงๆแล้วอยู่ได้แป๊บเดียว กลุ่มนี้ที่เกิดปัญหา

เพราะ nursing home ที่เตรียมตัวรับ เขาต้องการรับคนที่จะมาอยู่นานพอสมควร ไม่ใช่ระบบที่รองรับคนมาอยู่ระยะสั้นๆ ในการรับคนไข้เริ่มต้น ประมาณ 2-3 อาทิตย์แรก ตามมาตรฐานของnursing home จะมีการตรวจเช็คร่างกาย ตรวจเลือด และอะไรต่างๆมากมาย มีค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูงพอสมควร แต่พออยู่ไปนานๆ ค่าใช้จ่ายในระยะ maintenance ลดลงมาก nursing ที่ได้เงิน support จากรัฐบาลเริ่มทำรายได้มาประคองตัวจากคนไข้ที่อยู่ระยะยาว ฉะนั้น ถ้าคนไข้มาอยู่เพียงแค่ 2-3 อาทิตย์แล้วเสียชีวิต ส่วนหนึ่งอาจจะกลายเป็นภาระต่อ nusring home ทั้งระบบการดูแล ความเชี่ยวชาญ และความมีประสิทธิภาพของการบริหารจัดการ

สำหรับญาติคนไข้เองก็เช่นกัน การปรับตัวจาก acute hospital มา palliative care หรือ hospice ก็เป็นภาวะวิกฤติหนึ่ง การปรับตัวจาก hospice มา nursing home ก็เป็นอีกภาวะวิกฤติหนึ่ง โดยหมอที่ hospce แจ้งว่าควรจะมา เพราะคนไข้จะอยู่ได้อีกระยะหนึ่ง นานพอสมควร แต่ปรากฏว่าถ้าคนไข้ปุบปับเสียชีวิตไปในระยะเวลาอันสั้น ก็จะทำให้เกิดความเครียด เสียใจ และโกรธขึ้นมาได้มาก ด้วยการรับรู้ว่าบางทีการดูแล terminal care ใน nursing home อาจจะไม่เท่าเทียมกับที่ hospice เพราะจำนวนบุคลากร งบประมาณ และ facilities ต่างๆ ไม่ได้ออกแบบมาเพื่อการนี้โดยเฉพาะ ญาติคนไข่้อาจจะรู้สึกว่าคนไข้ไม่ได้รับการดูแลสมศักดิ์ศรีและตามสิทธิที่พึงมี

ในขณะเดียวกัน พวกเราก็ทราบดี (หรือเข้าใจว่า) การบอกพยากรณ์โรคนั้น เป็นสิ่งหนึ่งที่ทางการแพทย์ยังไม่มีความเข้าใจถ่องแท้ ว่าใครจะอยู่ หรือใครจะตาย เมื่อไรกันแน่