You are who you are... till the end

วันนี้ผมขึ้นมาถาม Sue เลขาของแผนกว่า Vanessa หรือ Jackie มีออกไปเยี่ยมบ้านไหม ก็ปรากฏว่ามีถึง 3 รายทีเดียว นับเป็นครั้งแรกตั้งแต่ผมมา ที่การออกเยี่ยมบ้านจะได้เต็ม full-scale เพราะหลายครั้งที่โทรไปโทรมา มีการยกเลิกบ้าง เปลี่ยนแผนบ้าง (Vanessa บอกว่าบางครั้งก็เพราะคนไข้เสียชีวิตไปก่อนที่จะไปเยี่ยมก็มี....)

เราออกเดินทางจาก Braeside ประมาณ 10 โมง ผมรับหน้าที่ดูแผนที่ ซึ่งเริ่มเพิ่มความชำนาญมากขึ้น ที่จริงการหาบ้านของคนไข้นี่เป็นการผจญภัยอย่างหนึ่งของหน้าที่เยี่ยมบ้านทีเดียว มีเรื่องเล่าเยอะ เราจะพบว่าการจัดบ้านเลขที่ของแต่ละหมู่บ้าน แต่ละตำบลนั้น ไม่ได้เป็นอะไรที่เป็นระเบียบเรียบร้อย หรือแม้กระทั่งเป็นไปตามสามัญสำนึกอย่างที่เราคิด มีหมู่บ้านหนึ่ง บ้านเลขที่ 1, 2, 3 เริ่มจากฝั่งหนึ่ีงของถนนแล้วก็หายไปดื้อๆ ปรากฏว่าบ้านเลขที่ 4, 5, 6 ไปโผล่ฝั่งตรงข้าม เริ่มจากหลังตรงกันข้ามกับบ้านเลขที่ 1 แล้วก็นับไปทิศตรงกันข้าม!!! หรือบางทีเลขที่หายไปเฉยๆ ปรากฏว่าเราต้องเดินลงไปทางดินลงเนินไปอีกประมาณ 100 เมตร จึงเห็นบ้านอีกแถวหนึ่งก็มี ผมทึ่งใน Vanessa มาก เพราะปกติถ้าไม่มีผมนั่งไปด้วย เธอต้องขับรถและดูแผนที่คนเดียว ไม่ทราบว่าทำได้อย่างไร และมานึกถึงบ้านเราในเมืองไทย ซึ่งแผนที่เป็นอะไรที่ค่อนข้าง abstract มากๆ น่าจะท้าทายมากเลยทีเดียว

ปรากฏว่า community nurse ที่รออยู่คือ Pauline ซึ่งผมเจอมาครั้งหนึ่ง (ตอน Those kind aunties) เป็นป้าผอมๆหน้าตาใจดี ผมตัดสั้นเป็นดอกกระทุ่มสีขาวเทาทั้งศีรษะ แกจำผมได้ซะด้วย ยืนรออยู่หน้าบ้านเรียบร้อย

คนไข้รายนี้ชื่อ La Barba เป็นผู้ชายชาวอาเจนตินา อายุ 74 ปี เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ ผ่าตัดไปแล้ว แต่ไม่ได้รับเคมีบำบัดอะไร มาตอนนี้มะเร็งกระจายไปตับ ทำให้แกมีท้องมานใหญ่ ขยับตัวแทบจะไม่ได้ ขาบวมทั้งสองข้าง (อาจจะเกิดจากท้องมานไปกดเส้นเลือด หรือเส้นเลือดดำมีก้อนอุดตัน) คนดูแลหลักคือลูกสาว ซึ่งดีอกดีใจพอเห็นเราไปหาแกที่บ้านอย่่างเห็นได้ชัด

La Barba พูดอังกฤษไม่ได้ พูดได้แต่ภาษาสเปน แต่ลูกสาวแกพูดอังกฤษได้คล่องและคอยเป็นล่ามให้ ถึงแม้ลุง La Barba จะพูดอังกฤษไม่ได้ แต่สังเกตว่าแกก็มอง Vanessa ตลอดและตั้งใจฟังว่าเราพูดอะไรกับลูกสาวแกบ้าง ลูกสาวแกก็จะคอยแปลเป็นสเปนให้เป็นระยะๆ

ปรากฏว่าตอนนี้ลุง La Barba กำลังมีปัญหาเพราะขยับตัวลำบากจากท้องมาน Vanessa คิดว่าน่าจะเจาะเอาน้ำออกมาบ้าง แกอาจจะช่วยตัวเองได้ดียิ่งขึ้น

น้ำในท้อง หรือที่เรียกว่าท้องมาน (ascites) ออกมาจากที่ที่ปกติจะไม่่ปล่อยออกมาอยู่ในช่องท้อง เป็นน้ำเหลืองบ้าง ส่วนน้ำในหลอดเลือดบ้าง หรือที่เก็บไว้ในหลอดเลือดเพราะโปรตีนในเลือดช่่วยดึงเอาไว้ก็จะออกมาได้ ถ้ากรณีคนไข้มีโปรตีนต่ำ เช่น ขาดอาหาร เป็นโรคไต หรือตับวายสร้างโปรตีนไม่ได้ การเจาะเอาน้ำออกถึงแม้ว่าจะระบายความดันในช้องท้องลง อาการแน่นท้องลดลง ก็จะเป็นการรักษาที่ปลายทาง น้ำที่ระบายออกมาประเดี๋ยวก็จะออกมาจากที่ต่างๆได้ใหม่ และการระบายน้ำออกต้องทำช้าๆ เพราะอาจจะมีผลต่อความดันเลือดคนไข้ได้

Vanessa ก็ถามลูกสาวว่าหมอทั่วไปที่ดูแลอยู่ พอจะมาเยี่ยมบ้านได้ไหม (เพราะเราประเมินแล้วว่า ลุง La Barba อาจจะอยู่ไม่นาน และถ้าไป รพ. อาจจะไม่ทันได้กลับบ้าน) ลูกสาวแกก็เลยบ่นให้เราฟังใหญ่เลย บอกว่าเคยถามแล้วว่า หมอ (GP) จะมาเยี่ยมบ้างได้ไหม แกบอกไม่ว่าง รักษามาตั้งนาน เคยมาหาหนเดียวตอนก่อน Christmas, say hello, merry christmas, I am off to holiday, bye bye แค่นั้น ขอให้ช่วยมาเยี่ยมตั้งหลายทีเพราะที่บ้านไปหาหมอลำบาก มีรถอยู่คันเดียวและลูกสาวแกต้องขอยืมเอาไปทำงาน หมอก็บอกอย่างเดียวว่า "ไม่ว่างๆ มาไม่ได้"

ลูกสาวลุง La Barba บอกว่าแกไม่นับหรอกว่า หมอนี่เป็นหมอ เพราะแกไม่เห็นทำตัวเหมือนหมอเลย (ซึ่งอธิบายให้เราทราบว่า ทำไมแกถึงได้ยินดีต้อนรับเราอย่างมาก เมื่อเห็น Vanessa, Pauline และผมไปหาแกที่บ้าน) ทำไมเวลาคนไข้ขอให้หมอมาดู ไม่มาดู ฯลฯ เราก็รับฟังอย่างสงบ ไม่แก้ตัว ไม่คล้อยตามหรือใส่เชื้อเพลิงลงไป

เราไม่ควรจะแก้ตัวอะไรมากนัก เมื่ออยู่ในสถานการณ์แบบนี้ เพราะเราไม่มีข้อมูลที่แท้จริง และการอธิบายแทน ก็จะกลายเป็นแก้ตัว หรือเข้าข้างพวกเรา เพราะตอนนี้ฝ่ายคนไข้เขา "รับรู้่อย่างนั้นจริงๆ ว่าเขาถูกทอดทิ้ง" แต่ในขณะเดียวกัน เราก็ไม่ควรไปเข้าข้าง หรือซ้ำเติมหมอที่ครอบครัวไม่ชอบ เราแค่บอกว่า "เราเข้าใจว่าคุณกำลังโกรธ หรือไม่พอใจ" ก็พอ

ลูกสาวแกก็บอกว่า เอาพ่อไปที่ รพ.ก็ได้ เพราะอยู่บ้าน พ่อแกก็ไม่ค่อยยอมทานยาที่ลูกเอามาให้ หรือแอบทานตอนไหนก็ไม่รู้ อย่างยาแก้ปวดที่ทานทุก 4 ชั่วโมง ตอนกลางคืนลุง La Barba จะกินก่อนนอน และมักจะตื่นมากินกลางดึก และจำไมได้ว่ากี่โมง พอหมอถามว่าต้องใช้ยา breakthrough กี่ครั้ง ตอนกี่โมง (คือยาอยู่ได้นานแค่ไหน และเร็วแค่ไหนถึงออกฤทธิ์) ลูกสาวก็จะตอบเราไม่ได้

Vanessa ปลอบใจลูกสาว บอกว่าไม่ใช่ความผิดของเธอ และเราเห็นว่าเธอได้ดูแลคุณพ่อเธออย่่างดีที่สุดแล้ว การที่เธอบอกเวลาไม่ได้นั้น ไม่เป็นไร ไม่ได้มีผลร้ายแรงอะไรต่อการรักษา และเรารู้ รวมทั้งลุง La Barba ด้วยว่าแกพยายามรักษาและดูแลคุณลุงให้ดีที่สุด

บางครั้ง เราก็ต้องไวในการดูแลผู้ดูแลด้วย ญาติคนไข้มักจะรู้สึกหมดพลัง และหงุดหงิด เพราะไม่มีความรู้ทางการแพทย์ และกลัวว่าจะทำอะไรไม่เพียงพอ หรือไม่ได้ทำอะไรที่ควรทำ ทำให้การดูแลหย่อนบกพร่่องไป ยิ่งอาการคนไข้ดูเหมือนจะทรุดลง ซึ่งการทรุดลงในคนไข้ palliative care หรือระยะสุดท้ายนี้เป็นไปโดยธรรมชาติ ไม่ได้เกิดจากการดูแลไม่ดี เราต้องคอยให้กำลังใจแก่ญาติคนดูแลใกล้่ชิดด้วย อย่าให้เกิด guilt หรือสำนึกผิิดคิดว่าตนเองทำไม่เพียงพอ

Vanessa หันมาดูคุณลุง La Barba ซึ่งมองตาแป๋วอยู่ แล้วเธอก็ไปดูที่ขาที่บวม หาว่ามีอะไรที่จะเป็นสาเหตุอื่น นอกเหนือจากมะเร็งในท้องไหม ที่ทำให้ขาบวม เธอถามลูกสาวว่า คุณลุงมีหกล้ม ขากระแทก อะไรบ้างไหม ลูกสาวก็เป็นล่ามให้

"Si, Yes" คุณลุงพยักหน้า ตอบเองว่ามี

"When did it happen?" Vanessa ถาม เพราะลูกสาวบอกว่าไม่มี และเธอน่าจะรู้ดี

คุณลุงตอบเอง "Nineteen fifty" พลางทำมือประกอบ สิบ เก้า ห้า สิบ แล้วก็ทำมือขับมอเตอร์ไซด์ พ่นเสียงปรื้นๆๆๆ แล้วก็เลี้ยงโค้งลง ดัง ตู้ม!!!

"Ah.. your motorcycle fell!!" เราหัวเราะกันทั้งห้อง Vanessa แซวลุง La barba ใหญ่ บอกว่าแกนี่หนุ่มๆท่าทางจะไม่เบาเหมือนกัน

พวกเราพากันออกมาจากห้องลุง La Barba ปล่อยให้ Pauline เปลี่ยนผ้าอ้อมให้ลุง Vanessa ส่ง signal ให้ลูกสาวออกมาคุย บอกว่าที่คุณลุงอาการแย่ลง คิดว่าเป็นเพราะน้ำในท้อง เรามีวิธีรักษาประคับประคองโดยการเจาะเอาน้ำออก ซึ่งเป็นการรักษาชั่วคราว แต่คิดว่าน่าจะทำให้แกสบายขึ้น เราทราบว่าลูกสาวไม่อยากให้ลุงมา รพ. อยากจะให้อยู่ที่บ้าน แต่การเอาน้ำในท้องออกนั้น ต้องค่อยๆทำ และมีคนมาดูว่า OK ไหม นั่นคือที่เราถามว่าหมอ GP มาเยี่ยมที่บ้านได้ไหม ที่นี้ถ้ามาไม่ได้ ก็เหลืออยู่อีกทางคือไปเอาน้ำออกที่ รพ. Braeside hospital

ลูกสาวถามว่า Braeside เป็น รพ.อะไร

Vanessa อธิบายว่า Breaside เป็น รพ.ที่ดูแลคนไข้ระยะนี้ ที่มีอาการที่จำเป็นต้องช่วยเหลือ แต่จะไม่ใช่ รพ.ใหญ่ๆ ที่จะทำอะไรมากมาย และมักจะอยู่แค่ประมาณ 2-3 อาทิตย์เป็นอย่างมาก ถ้ามา admit ที่นี่ ข้อดีอีกประการหนึ่งก็็คือ ถ้าออกจาก รพ. เขาจะ lock เตียงไว้ให้ประมาณ 3 วัน เพื่อดูว่าคนไข้ที่กลับบ้าน ปรับตัวที่บ้านได้ไหม ถ้ามีอะไรจะได้กลับเข้าไปใหม่โดยไม่ต้องทำเรื่อง admit ทั้งหมดใหม่

ตรงนี้เป็นมาตรการของ hospice อีกแบบหนึ่ง ที่ผมคิดว่าค่อนข้างดี มีการชั่งน้ำหนักระหว่างข้อดีข้อเสีย คือ การ waste เตียง ปล่อยให้เตียงว่าง 2-3 วัน หรือการที่ถ้าเกิดอะไรขึ้น คนไข้จะกลับมาไม่มีเตียงเสียแล้ว ต้องไปเบียดเตียง รพ.จริงๆ ซึ่งมีประโยชน์ต่อคนไข้ฉุกเฉินจริงๆมากกว่า พิจารณาดูแล้วยอมเสียเตียงว่างๆที่ hospice คุ้มกว่าไปเบียดเตียงที่โรงพยาบาลจริงๆ

Vanessa อธิบายให้ลูกสาวฟังว่าการที่คุณลุง La Barba ไม่ยอมกินยาที่เธอเอาไปให้ หรือว่าต้องให้หมอสั่งก่อนเท่านั้น เป็นเพราะว่าลุงแกก็ยังเล่นบทเป็นพ่ออยู่ ซึ่งก็คือ ทำตามใจที่คุณลุงต้องการจะทำ ไม่ทำตามที่ลูกสั่ง

"We think people will change when they are ill or terminally sick but they won't. They are still themselves just like before. We shouldn't try to change them either because that's the way they believe for all their lives how they should be. We remember him how he was and that is the person we have loved them from the beginning."

"เรามักจะเผลอคิดไปเองว่าคนเราพอป่วย หรือเจ็บหนัก จะเปลี่ยนอุปนิสัยใจคอ แต่เปล่าเลย แกก็ยังเป็นอย่างที่แกเป็นมาตลอดนั่นแหละ และหมอคิดว่าเราไม่ควรจะพยายามจะเปลี่ยนแกด้วย เพราะยังไงๆ ที่แกเคยเป็นมายังไงนั้น นั่่นแหละคือคนที่เรารัก เราผูกพันมาโดยตลอด ทำไมเราจะไปเปลีียนแกเป็นคนอื่นไปเสียล่ะ"

ผมคิดว่านี่เป็นคำอธิบายที่ดีที่สุดสำหรับญาติ ที่ผมเคยได้ยินมาเลยทีเดียว

ก่อนออกจากบ้าน ลูกสาวของลูกสาวลุง La Barba กลับมาพอดี มาทักทายกับเรา ปรากฏว่าหลานลุง Barba มีลูกอีกสองคน ลุง Barba ได้เห็นเหลนแล้ว!! (Great Grandchildren) เธอก็เล่าว่าเด็กๆไม่กลัวลุง Barba ยังไปเล่น ไปดูแกทุกครั้ง และจะมาเยี่ยมลุง Barba วันเว้นวัน เรากฌอธิบายว่าเรามีแผนจะทำอย่างไร

Vanessa กลับมา รพ. Braeside เจอ Meera กำลังราวน์อยู่ ก็ถามทันทีว่ามีเตียงว่างไหม มีลุง Barba น่าจะมา admit Meera ได้ยินปุ๊บก็เดินไปที่กระดาน เขียนชื่อลุง Barba ลงไปทันที Vanessa รีบโทรไปแจ้งข่าวดีให้ Pauline และครอบครัว Barba ทราบว่าได้เตียงแล้ว เดี๋ยวจะส่งรถพยาบาลไปรับ

ก่อนที่ผมกับ Vanessa จะออกไปดูบ้านที่สองต่อไป เธอก็บอกว่า "คิดว่าลูกสาวลุง Barba ก็คงจะทราบว่า ลุงแกอาจจะไม่มีวันได้ออกจาก รพ.อีกต่อไปแล้ว"