การติดตามตรวจวัดระดับยาในเลือด
Valproic Acid
Valproic acid เป็นยารักษาลมชักที่มีประสิทธิภาพทั้งใน absence, generalized และ partial seizures และยังนำมาใช้ในการรักษา bipolar และ schizoaffective disorders รวมทั้งในกรณีที่ผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา lithium และ carbamazepine ไม่ดี นอกจากนี้มีการศึกษาพบว่า valproic acid มีประสิทธิภาพในการป้องกัน migraine ทั้งที่มี aura และไม่มี รวมถึงรักษา acute migraine attack
Valproic acid ถูกดูดซึมได้เร็วเมื่อให้โดยการรับประทาน อัตราการดูดซึมเมื่อให้ในรูปแบบ syrup จะเร็วที่สุด ตามด้วย capsule และ enteric-coated tablet ตามลำดับ เวลาที่ระดับยาขึ้นถึงจุดสูงสุดประมาณ 1-3 ชั่วโมงเมื่อให้ในรูป syrup, capsule หรือ uncoated tablet ในขณะที่รูปแบบ enteric-coated tablet นั้น เวลาที่ระดับยาถึงจุดสูงสุดประมาณ 3-5 ชั่วโมงหลังรับประทานยา แต่เมื่อยาแตกตัวแล้วการดูดซึมจะเหมือนกับในรูป rapid-release มีการศึกษาพบว่าการดูดซึมของ valproic acid มี circardian effect ยาที่ให้ในมื้อเย็นจะมีการดูดซึมช้ากว่าที่ให้ในมื้อเช้า
ชีวประสิทธิผลของ valproic acid oral forms ทุกรูปแบบมีค่าประมาณ 90-100% อาหารอาจทำให้การดูดซึมยาช้าลงได้ แต่ไม่มีผลต่อปริมาณยาทั้งหมดที่ถูกดูดซึม ยา valproic acid ไม่มี first-pass metabolism
Valproic acid จับกับ plasma protein 90-95% แต่ที่ความเข้มข้นของ total drug ในเลือดสูงกว่า 80-85 mg/L จะมี saturation of binding เป็นผลให้ unbound drug เพิ่มขึ้นไม่เป็นสัดส่วนกับ total drug
Valproic acid ผ่านเข้าสู่สมองและ cerebrospinal fluid ได้เร็ว ยังกระจายตัวไปยังเนื้อเยื่ออื่นด้วย เช่น ตับ ไต น้ำนม กระดูกที่กำลังเจริญ ลำไส้ ตัวอ่อนในครรภ์ และเม็ดเลือดแดง เมื่อให้ยา valproic acid ทางหลอดเลือดดำ สามารถอธิบายการกระจายตัวของยาได้โดยใช้ two-compartment model
ปริมาตรการกระจายตัวของ valproic acid 0.2-0.4 L/kg ที่ระดับยาถึงภาวะคงที่ เด็กจะมีปริมาตรการกระจายตัวของยานี้มากกว่าผู้ใหญ่ และผู้ป่วยที่ใช้ยา antiepileptic drug หลายชนิดร่วมกันจะมีปริมาตรการกระจายตัวมากกว่าในอาสาสมัคร
เมตาบอลิสมและการกำจัด (Metabolism and Elimination)
Valproic acid เป็นยาที่มี hepatic extraction ratio ต่ำ ตับเป็นอวัยวะหลักที่ทำหน้าที่ metabolized ยา มีเพียง 1-3% ของยา valproic acid ที่ถูกขับออกทางปัสสาวะในรูปที่ไม่เปลี่ยนแปลง การทำ dialysis มีผลต่อระดับยา valproic acid น้อยมากที่ความเข้มข้นในช่วงการรักษา ค่า plasma การกำจัด ของยา valproic acid ในอาสาสมัครสุขภาพดีจะอยู่ในช่วง 0.4-0.6 L/hr และไม่ขึ้นกับ hepatic blood flow ค่า plasma การกำจัด ของยาจะเพิ่มขึ้นเป็น 1.0-1.1 L/hr เมื่อผู้ป่วยมีการใช้ยากันชักมากกว่าหนึ่งชนิดร่วมกัน
เมตาบอลิสมของ valproic acid มีความแตกต่างระหว่างบุคคลอย่างมาก โดยเฉพาะเมื่อได้รับยาร่วมกับยาที่เป็น enzyme inducer หรือ enzyme inhibitor ค่าครึ่งชีวิตเฉลี่ยของ valproic acid อยู่ในช่วงประมาณ 8-16 ชั่วโมง
ตารางที่ 1 พารามิเตอร์ทางเภสัชจลนพลศาสตร์ ของ Valproic acid 
ค่า MEC ของ valproic acid ประมาณ 50 mg/L ส่วนความเข้มข้นที่อยู่ช่วงบนของช่วงการรักษายังมีข้อมูลไม่ชัดเจนซึ่งมักใช้ที่ 100 mg/L แต่มีผู้ป่วยจำนวนมากสามารถควบคุมอาการชักได้ดีขึ้นที่ระดับยาสูงกว่านี้ ดังนั้นหากผู้ป่วยไม่เกิดอาการข้างเคียงจากการใช้ยา ก็อาจเพิ่มขนาดยาได้อีกเพื่อให้ระดับยาอยู่ที่ระดับบนของช่วงการรักษา อาการข้างเคียงที่สำคัญที่มักเป็นตัวจำกัดขนาดใช้ของยา valproic acid คือ gastrointestinal discomforts ซึ่งอาจลดให้น้อยลงได้โดยให้ในรูปแบบ enteric-coated tablet
สำหรับ bipolar และ schizoaffective disorder มักจะเริ่มให้ valproic acid ในขนาดต่ำ (ประมาณ 750 mg ต่อวัน) ก่อนแล้วค่อยปรับเพิ่มขึ้น เพื่อให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์น้อยที่สุด โดยทั่วไปจะปรับขนาดยาให้ได้ trough concentration อยู่ในช่วง 50-120 mg/L
Physiologic adverse reaction ของ valproic acid ที่พบได้บ่อยคือ gastrointestinal complaints( 6-45%) excessive weight gain ( 8-9%) และ alopecia
อาการไม่พึงประสงค์ที่สัมพันธ์กับระดับยาในเลือด ได้แก่ การเพิ่มค่า liver function test, CNS depression เช่น ataxia, sedation, lethargy และ tiredness ซึ่งลดให้น้อยลงได้โดยการค่อยๆ ปรับลดขนาดยาลง และมีรายงานการเกิด adrenergic tremor ที่ความเข้มข้นของยาในเลือดมากกว่า 100 mg/L นอกจากนี้พบ thrombocytopenia ในผู้ป่วยประมาณ 6-40% ผู้ป่วยที่ได้รับยาในขนาดสูงมากๆ (ระดับยาในเลือด 175 mg/L ขึ้นไป) อาจเกิด stupor และ coma ได้ มีรายงานการเกิด cerebral coma ในผู้ป่วยที่ได้รับยาเกินขนาด (ระดับยาในเลือดสูงกว่าระดับรักษา 20 เท่า)
Idiosyncratic reaction จากยา valproic acid ที่สำคัญคือ fatal hepatotoxicity และอาจพบ pancreatitis โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ได้รับการทำ dialysis ผู้ป่วยที่ได้รับยากันชักร่วมกันหลายตัว และผู้ป่วยที่มี organic brain disease จะเสี่ยงต่อการเกิด valproic acid-associated pancreatitis สำหรับ idiosyncratic reaction อื่นที่ พบได้แก่ pitting edema, drug-induced systemic lupus erythematosus, leukopenia และ bone marrow changes
ยา antiepileptic drug อื่นที่มีคุณสมบัติเป็น enzyme inducer เช่น carbamazepine, phenytoin, phenobarbital และ primidone สามารถเพิ่ม การกำจัด ของ valproic acid ได้
Meropenem สามารถลดระดับยา valproic acid ในเลือดลงต่ำกว่าระดับช่วงการรักษาได้ แม้ว่าจะให้ร่วมกันเพียง 24 ชั่วโมง โดยกลไกที่ไม่ทราบแน่ชัด
ยาอื่นที่เป็นยาที่จับกับโปรตีนในเลือดได้สูง เช่น aspirin หรือพวก free fatty acid สามารถแทนที่ valproic acid จาก binding site ได้ เมื่อความเข้มข้นของยาเหล่านี้ในเลือดใกล้เคียงกับ valproic acid
Antacid สามารถลดอัตราการดูดซึมของ valproic acid ได้เมื่อให้ร่วมกัน แต่ไม่มีผลต่อปริมาณยาทั้งหมดที่ถูกดูดซึม
เนื่องจากอายุและยาที่ใช้ร่วมกับ valproic acid มีผลต่อขนาดยาที่ต้องใช้ ดังนั้นในการคำนวณขนาดใช้ยาเริ่มต้นจึงต้องคำนึงถึงปัจจัยเหล่านี้ด้วย ขนาดใช้ยาเริ่มต้นที่แนะนำ
ผู้ใหญ่
- 7.5 mg/kg/d กรณี monotherapy
- 15 mg/kg/d กรณี ใช้ร่วมกับ enzyme inducer อื่น (polytherapy)
เด็ก จากนั้นจึงค่อยปรับขนาดใช้ยาตามการตอบสนองของผู้ป่วย
- 10 mg/kg/d กรณี monotherapy
- 20 mg/kg/d กรณี polytherapy
ควรปรับขนาดใช้ยา valproic acid ทุก 2-3 วันจนกระทั่งได้ผลตอบสนองหรือระดับยาที่ต้องการ แต่เนื่องจาก valproic acid เป็นยาที่มีปัจจัยต่างๆ ที่รบกวนการแปลผลระดับยาในเลือดมาก ดังนั้นขนาดยาที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วย คือ ขนาดยาที่ควบคุมอาการชักได้ ไม่ควรยึดติดกับความเข้มข้นของยาในเลือดมากนัก โดยเฉพาะกับ total drug concentration
ในกรณีของเด็ก ขนาดยาที่ใช้ต่อน้ำหนักตัวจะมากกว่าผู้ใหญ่ เนื่องจากเด็กมีอัตราการกำจัดยาที่สูงกว่า ซึ่งขนาดใช้ยาอาจสูงได้ถึง 100 mg/kg/d
การเลือกเวลาในการเก็บตัวอย่างเลือดเพื่อตรวจหาระดับยา valproic acid ต้องคำนึงถึงรูปแบบของยาที่ใช้ และ diurnal variation ของ การกำจัด ของยาด้วยเสมอ
Trough level ของ valproic acid ในรูปแบบ enteric-coated จะไม่ใช่ที่เวลาให้ยามื้อถัดไป แต่จะช้าออกไปประมาณ 2-4 ชั่วโมงหลังให้ยามื้อถัดไปแล้ว และเนื่องจากการกำจัด ของยามี diurnal variation จึงควรเก็บตัวอย่างเลือดในเวลาเดียวกันของแต่ละวัน โดยปกติเราจะเก็บตัวอย่างตรวจที่ trough level แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยเกิดอาการข้างเคียงจากยาที่อาจเกิดจากระดับยาที่สูง ควรเก็บตัวอย่างที่
หลานชายก็กินยา depakin ค่ะ เพราะเค้าชักมาแล้ว 5 ครั้งติดต่อกันประมาณ 3 เดือนครั้งเวลามีไข้ เริ่มชักครั้งแรก ตอน8 เดือน
ตอนนี้อายุ 1ขวบ กับ 10 เดือนค่ะ
คุณหมอเลยให้กินยานี้ หมดขวดแรก ให้กิน 0.5มิล พอหลังจากเจาะเลือดเพื่อตรวจปริมาณยา
คุณหมอเลยให้เพิ่มเป็น 0.8มิลค่ะ เห็นบอกว่าต้องกินให้หมดขวดนี้ก่อน แล้วค่อยไปเจอดูปริมาณยาอีกครั้ง
และคุณหมอบอกว่าต้องกินต่อเนื่องจนถึงอายุ 2 ขวบ
อยากทราบว่าจะมีผลกระทบต่อการเรียนรู้ สมอง กระดูก หรือส่วน อื่น ๆ ของ น้องเค้าหรือเปล่าค่ะ ?
ช่วยแนะนำหน่อยค่ะ ...