ประเมินก่อนจำหน่าย

1. ท่านได้รับคำแนะนำเรื่องวิธีบีบเก็บน้ำนมแม่                                                  £ ได้    £  ไม่ได้

2. เจ้าหน้าที่ช่วยเหลือให้ลูกดูดนมแม่                                                              £ ได้    £  ไม่ได้

3. เจ้าหน้าที่ช่วยเหลือเรื่องท่าให้ลูกดูดนมแม่                                                    £ ได้    £  ไม่ได้

4. ท่านควรให้ลูกดูดนมแม่บ่อยแค่ไหนต่อวันใน 3 วันแรกหลังคลอด                    £ ได้    £  ไม่ได้

5. เด็กควรกินนมแม่อย่างเดียวกี่เดือน                                                              £ ได้    £  ไม่ได้

6. เด็กควรกินนมแม่ควบคู่กับอาหารเสริมได้ถึงอายุเท่าไหร่                                  £ ได้    £  ไม่ได้

7. ท่านได้รับความรู้ในเรื่องการดูแลสุขภาพทารกในประเด็นต่อไปนี้หรือไม่            

- การทำความสะอาดสะดือ                                                                            £ ได้    £  ไม่ได้

- การอาบน้ำ                                                                                                 £ ได้    £  ไม่ได้

- การถ่ายอุจจาระ                                                                                          £ ได้    £  ไม่ได้

- การได้รับวัคซีนวัณโรค, ตับอักเสบบี                                                               £ ได้    £  ไม่ได้

8. ท่านได้รับคำแนะนำการคุมกำเนิดหลังคลอด                                                £ ได้    £  ไม่ได้

9. ท่านได้รับคำแนะนำในการบริการตรวจหลังคลอด                                          £ ได้    £  ไม่ได้

10. บอกอาการผิดปกติของทารกที่ต้องนำมาพบแพทย์ (ตอบได้ 3 ข้อ ผ่าน)         

- ซึม                                                                                                            £ ได้    £  ไม่ได้

- ซีด                                                                                                            £ ได้    £  ไม่ได้

- ตัวเหลือง                                                                                                   £ ได้    £  ไม่ได้

- เลือดออกจากสะดือ                                                                                    £ ได้    £  ไม่ได้

- ไข้                                                                                                             £ ได้    £  ไม่ได้

- ถ่ายเหลว ถ่ายบ่อย อย่างไม่เคยเป็นมาก่อน                                                     £ ได้    £  ไม่ได้

- หายใจเร็ว                                                                                                  £ ได้    £  ไม่ได้

- ท้องอืด อาเจียน                                                                                          £ ได้    £  ไม่ได้

- หายใจลำบาก                                                                                            £ ได้    £  ไม่ได้

11. เจ้าหน้าที่เจาะเลือดลูกเพื่อตรวจอะไร (ธัยรอยด์ฮอร์โมน)                              £ ได้    £  ไม่ได้

12. เคยให้ลูกดูดจุกนมยาง  หัวนมหลอกหรือดูดนมขวด

            £ ให้ดูด          £ ไม่ได้ให้ดูด ระบุ...............................................................................................

13. นอกจากนมแม่ ลูกได้รับอาหารอะไรบ้าง (น้ำ  กลูโคส นมผสม)

            £ ไม่ได้รับ        £ ได้รับ ระบุชนิดและเหตุผล................................................................................

14. อุ้มลูกให้ดูดนมแม่ได้ถูกต้อง ( ลูกตะแคงตัวและหน้าเข้าหาแม่,แนบชิดท้องแนบท้อง,ปากอ้ากว้าง,ริมฝีปากล่างไม่เม้มเข้า,คางแตะเต้านม,ลานหัวนมที่อยู่เหนือหัวนมอยู่ในปาก,หยุด-ดูด-กลืนเป็นจังหวะ)

            £ ปฏิบัติถูกต้อง £ ปฏิบัติไม่ถูกต้อง ระบุ......................................................................................

15. บีบเก็บนมแม่ได้

            £ ปฏิบัติถูกต้อง £ ปฏิบัติไม่ถูกต้อง ระบุ.......................................................................................

16.ให้ลูกดูดนมแม่บ่อยแค่ไหนต่อวันใน 3 วันแรกหลังคลอด

            £ ไม่จำกัดจำนวนครั้ง   £ จำกัดจำนวนครั้ง ระบุ.............................................................................

17. ใน 3 วันแรกหลังคลอดถ้า 3 ชม.แล้วลูกไม่ตื่นมาดูดนมท่านปลุกลูกมาดูดนมหรือไม่

            £ ปลุก            £ ไม่ปลุก ระบุ.......................................................................................................

18. เวลาที่อยู่โรงพยาบาล  แม่กับลูกได้อยู่ด้วยกัน  หรือแยกไม่เกิน 1 ชม.หรือไม่

            £ อยู่ด้วยกัน    £ ไม่ได้อยู่ด้วยกัน ระบุ...........................................................................................

19. ถ้ามีปัญหาในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เมื่อกลับไปบ้านแล้วท่านสามารถขอความช่วยเหลือได้จากใคร

            £  โทรศัพท์ถามเจ้าหน้าที่

            £ ปรึกษาเจ้าหน้าที่/อสม.ใกล้บ้าน

            £ พาลูกมาพบแม่นมที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ

            £ อื่นๆ  ระบุ...................................................................................................................................

20. ลูกคุณได้รับการเจาะตรวจธัยรอยด์หรือไม่

            £ เจาะ            £ ไม่ได้เจาะ.........................................................................................................

21. ท่านจะได้ทราบผลการเจาะตรวจธัยรอยด์เมื่อไหร่ อย่างไร

            £ ไม่ทราบ       £ ทราบ (แจ้งผลรายที่ผิดปกติไปทางไปรษณีย์)..........................................................