1. ระหว่างการฝากครรภ์ เคยมีเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลให้ข้อมูลเรื่องผลดีของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่หรือไม่ (บอกผลดี ของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ 2 ข้อ ..โภชนาการ ภูมิคุ้มกัน ความผูกพัน ประโยชน์ต่อสุขภาพแม่)
£ ได้ £ ไม่ได้
2. เคยมีเจ้าหน้าที่พูดถึงเรื่องต่อไปนี้หรือไม่ ( บอกได้อย่างน้อย 2 หัวข้อ)
- ความสำคัญของการให้ลูกดูดนมแม่โดยเร็วภายหลังคลอด £ ได้ £ ไม่ได้
- ความสำคัญของการให้ลูกกับแม่อยู่ห้องหรือเตียงเดียวกัน £ ได้ £ ไม่ได้
- ท่ากินนมของลูกและแม่ และการอมหัวนมของลูก £ ได้ £ ไม่ได้
- ความสำคัญของการให้นมทุกครั้งเมื่อลูกต้องการ £ ได้ £ ไม่ได้
- แม่ทำอย่างไรจึงจะมีน้ำนมพอ £ ได้ £ ไม่ได้
- ความสำคัญของการให้นมแม่เพียงอย่างเดียว £ ได้ £ ไม่ได้
3. ปัจจุบันหัวนม /เต้านมท่านเป็นอย่างไร
£ ปกติ £ ผิดปกติ ระบุ........................................................................
4. ท่านตั้งใจจะเลี้ยงลูกด้วยนมแม่นานเท่าไร ..................................เดือน
