แบบสัมภาษณ์ในผู้ปกครองเด็กอายุ 2 ขวบครึ่งที่ได้รับการสอนเมื่อ 1 ขวบครึ่ง
1. ท่านทราบหรือไม่ว่าภาวะโภชนาการของลูกเป็นอย่างไร (อ้วน ผอม ปกติ สูง เตี้ย) £ ได้ £ ไม่ได้
2. ท่านทราบหรือไม่ว่าพัฒนาการของลูกเป็นอย่างไร (ปกติ ล่าช้า เร็ว) £ ได้ £ ไม่ได้
3. ท่านทราบหรือไม่ว่าวันนี้ลูกรับวัคซีนอะไร £ ได้ £ ไม่ได้
4. ท่านได้รับความรู้ในเรื่องต่อไปนี้หรือไม่
- การให้อาหารตามวัย £ ได้ £ ไม่ได้
- การดูแลหลังได้รับวัคซีน £ ได้ £ ไม่ได้
- การส่งเสริมพัฒนาการ £ ได้ £ ไม่ได้
- การป้องกันอุบัติเหตุ £ ได้ £ ไม่ได้
- การเล่านิทาน £ ได้ £ ไม่ได้
5. สามารถจุดกราฟการเจริญเติบโตในสมุดชมพูได้ £ จุดได้ £ จุดไม่ได้ ระบุ.................................................................................................... 6. มีการบันทึกพัฒนาการเด็กในสมุดชมพู £ บันทึก £ ไม่ได้บันทึก ระบุ................................................................................................ 7. ดูแลหลังได้รับวัคซีนได้เหมาะสม (เช็ดตัว ประคบบริเวณที่ฉีดยา กินยาลดไข้) £ เหมาะสม £ ไม่เหมาะสม ระบุ.............................................................................................. 8. การเล่านิทาน £ เล่าทุกวัน £ เล่า > 3 ครั้ง/สัปดาห์£ เล่า 1-2 ครั้ง/สัปดาห์ £ ไม่เล่า 9. อาหาร/นมที่ได้รับ (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ) £ นมแม่ £ นมผสม £ อาหาร ระบุชนิด......................................จำนวนมื้อ.................มื้อ 10. อุบัติเหตุที่เกิดขึ้นกับลูกเมื่อกลับไปบ้าน £ ไม่มี £ มี(ระบุ).......................................................................................................... 11. การเลิกนมขวด £ เลิกนมขวดแล้ว £ ยังไม่เลิก ระบุ..................................................................................... 12. พาลูกไปตรวจฟัน £ ตรวจฟันแล้ว ระบุ.......................................£ ไม่ตรวจ ระบุ....................................................... " เช่นเดียวกับวัยขวบครึ่ง แต่ในการสอนนั้นวัยขวบครึ่งมีการคัดกรองออทิสติก และวัย 2ขวบครึ่งมีสอนการเตรียมวัยไปโรงเรียน"
