การให้ยาฉีดมอร์ฟ๊นแก่ผู้ป่วยที่บ้าน;ประเด็นจริยธรรม vs กฏหมาย

     ปัจจุบันการควบคุมความเจ็บปวดในผู้ป่วยระยะสุดท้ายของชีวิต โดยเฉพาะในผู้ป่วยมะเร็งนั้น ยังเป็นประเด็นที่เป็นโอกาสพัฒนาอีกมากในบริบทของโรงพยาบาลชุมชน หรือแม้แต่ในโรงพยาบาลจังหวัดรอบนอกเองก็ตาม ในการควบคุมความเจ็บปวดด้วยยานั้นก็ยังเป็นเรื่องสำคัญ ถึงแม้ว่าเราจะมีแนวปฏิบัติตาม analgesic ladder ของ WHO ก็ตาม

       ตัวยาในกลุ่ม Opioid ที่แพทย์จะเลือกใช้ได้นั้น ในโรงพยาบาลชุมชน ขนาดใหญ่ระดับทุติยภูมิ 2.2 เช่นเรา หรือแม้แต่ในโรงพยาบาลจังหวัดเอง ก็ยังไม่ตอบสนองความต้องการของทั้งผู้ใช้และผู้รับเท่าใดนัก มีเพียงตัวยา MST ที่เป็น sustained release ซึ่งผู้ป่วยสามารถนำไปใช้ต่อที่บ้านได้ และในรูปแบบของยาฉีด ซึ่งมีใช้แต่ในโรงพยาบาลเท่านั้น? ปัญหาก็คือ

     1.การที่มียา strong Opioid รับประทาน แต่เฉพาะในฟอร์มของยาที่ออกฤทธิเนิ่น(sustained release) แต่ไม่มียารับประทานชนิดที่ออกฤทธิทันทีนั้น ส่งผลให้เมื่อผู้ป่วยมีการปวดฉุกเฉินขึ้นมา ซึ่งเกิดขึ้นได้อยู่แล้ว นอกเหนือจากความปวดที่ควบคุมด้วยยาที่มีอยู่เดิมตาม Maintenace dose นั้น ผู้ป่วยต้องวิ่งเข้าหาโรงพยาบาลเพื่อรับยาฉีด ซึ่งก็จะได้รับการรับไว้นอนในโรงพยาบาลเพื่อทำการปรับขนาดของยาใหม่ ซึ่งกว่าจะรู้เรื่องได้ก็ใช้เวลาหลายวัน แต่ถ้ามียาในรูปแบบของยารับประทานที่ออกฤทธิเร็ว ผู้ป่วยจะได้รับการฝึกให้ใช้ยาที่เรียกว่า ยาแก้ปวดฉุกเฉินนั้นได้เอง และให้ติดต่อกลับมายังทีมผู้ให้การรักษาเมื่อรับประทานยาแก้ปวดฉุกเฉินเกินวันละกี่ครั้งในรอบ 24 ชั่วโมง เป็นต้น ซึ่งแพทย์ก็จะนัดผู้ป่วยมาเพื่อปรับขนาดยา เป็นการรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ ทำให้ผู้ป่วยไม่ต้องนอนโรงพยาบาล ลดความสิ้นเปลืองจากการ Admit ได้ทั้งในส่วนของผู้ป่วย/ครอบครัว และโรงพยาบาลเอง              ท่านคิดเห็นอย่างไรในการนำยา Morphine syrup ซึ่งเป็นยาที่ออกฤทธิเร็ว เข้าในบัญชียาของโรงพยาบาล??? 

     2. เคยได้ยินมาว่ามีสถานบริการพยาบาลบางแห่ง มีการนำยา Morphine ชนิดฉีดไปหยดให้ทางหลอดเลือดดำเพื่อควบคุมความเจ็บปวดแก่ผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายที่บ้าน     ท่านคิดเห็นอย่างไรระหว่างจริยธรรม ความปลอดภัย และกฏหมาย???

มีความคิดเห็นบางส่วน ใน http://www.banluanghospital.com/index.php?lay=boardshow&ac=webboard_show&Category=banluanghospitalcom&thispage=1&No=1187710

 

[แก้ว..อุบล จ๋วงพานิช]

การดูแลความปวดใน รพ จะต้องให้ยาและปรับขนาดยาจนผู้ป่วยสามารถควบคุมความปวดได้  โดยใช้ยากิน

เมื่อกลับบ้าน การให้ยาแก้ปวดจะมีทั้งยากินและMorphine syrup ซึ่งเป็นยาที่ออกฤทธิเร็ว เข้าในบัญชียาของโรงพยาบาล

Morphine syrup ปกติก็เป็นยาที่เข้าในบัญชียาของโรงพยาบาลอยู่แล้วค่ะ ที่ รพ มหาวิทยาลัย

[pa_daeng]

สวัสดีค่ะ

• ก่อนอื่นต้องทักทายว่า สบายดีนะคะ
• ที่โรงบาลไม่ทราบเหมือนกันว่ามี morphine syrub หรือเปล่า แต่ว่ามีการจ่ายไปกินที่บ้านค่ะ
• ส่วนเรื่องการควบคุมไม่ทราบว่า เขาทำกันอย่างไร
• จะลองติดตามถามผู้เกี่ยวข้องดู
• บอกยากเหมือนกันนะคะ ระหว่าง จริยธรรม-คุณธรรม-กฎหมาย
• แต่หากเราไม่มีเจตนาเป็นอื่น นอกจากเรื่องของความสุขสบายและทุกข์ทรมานของคนไข้ ก็น่าจะเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงได้

[ไพรินทร์]

ขอบคุณพี่อุบล กับป้าแดง มากเลยนะคะที่มาแวะเยี่ยมเยียนและให้ความเห็น ตอนนี้ก็กำลังหาทางอยู่ว่าพอจะทำอะไรได้บ้างที่เหมาะสมกับบริบทของ รพร.ปัว ก็กำลังเสนอให้นำเข้าบัญชียาของ รพ.อยู่เหมือนกัน แต่อุปสรรคก็ดูเหมือนจะมีอยู่...จะอย่างไร.. หรือได้มาด้วยวิธีใดก็ตาม ถ้ามีให้ผู้ป่วยได้ใช้ ก็คงจะทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยระยะสุดท้ายดีขึ้นเช่นกัน...นะคะ...

[ไพรินทร์]

เคยมีประสปการณ์ดูแลผู้ป่วยมะเร็งตับระยะสุดท้ายนะคะ เมื่อตอนที่จำหน่ายออกจากโรงพยาบาลครั้งสุดท้ายนั้น เราสามารถที่จะควบคุมความเจ็บปวดได้ด้วย MST ที่ออกฤทธิ์เนิ่นโดยให้กินทุก 8 ชั่วโมง...อยู่ไปได้ระยะหนึ่ง ไม่กี่วัน ความปวดดูรุนแรงขึ้น ขนาดยาเดิมที่ให้ไป ควบคุมไม่ได้...ญาติผู้ดูแลก็ไม่นำผู้ป่วยกลับมาโรงพยาบาลอีก ทั้งที่อยู่ไกลจากโรงพยาบาลไม่กี่กิโล คงจะเป็นเพราะว่าผู้ป่วยก็ไม่อยากมาโรงพยาบาลอีก เพราะรู้ว่าอย่างไรก็ถึงเวลาที่ต้องตายแล้ว ยาที่กินอยู่ก็ช่วยไม่ได้ ..บุตรสาวผู้ป่วย ต้องช่วยบรรเทาความปวดโดยการเอาผ้าห่อน้ำแข็งมาประคบรอบเอวให้ผู้ป่วย ผู้ป่วยทรมารจากความปวด...จนเสียชีวิต...น่าเสียดายนะคะ...ทั้งที่เราก็รู้ว่ายาแก้ปวด ช่วยได้...แต่ก็ช่วยไม่ได้!...ถ้ามี MO syr.ให้ผู้ป่วยและญาติตัดสินใจใช้ได้เองก็ดีหรอก... อีกทั้งในตอนนั้นระบบการให้คำปรึกษาทางโทรศัพท์ก็ยังไม่ได้ริเริ่มเหมือนในปัจจุบัน...ขอให้ดวงวิญญาณของผู้ป่วยไปสู่ภพภูมิที่ดีตามที่ปรารถนาเถิดนะคะ...

[พ่อน้องซอมพอ]

• การเตรียมตัวตายก่อนตายเป็นสิ่งที่ดี เราจะได้ไม่ประมาทในชีวิต
• มีเรื่องราวการเผชิญความตายอย่างสงบ ที่น่าสนใจที่นี่ครับ

 

[นาย เต็มศักดิ์ พึ่งรัศมี]

๑. มอร์ฟีนน้ำ นอกจากจะต้องมีเพื่อจัดการความปวดเฉียบพลันแล้ว ถ้าทางโรงพยาบาลเตรียมได้จะลดค่าใช้จ่ายด้วยครับ

๒. การใช้มอร์ฟีนทางใต้ผิวหนังแบบต่อเนื่อง (continuous subcutaneous infusion)เพื่อระงับปวด เป็นการรักษามาตรฐานและปลอดภัยกว่าการฉีดเข้าหลอดเลือดดำครับ ถ้าผป.ไม่สามารถรับประทานได้ ประเทศเพื่อนบ้านของเราเขาไปไกลกว่าเราตามบันทึกนี้ครับ

[นาย เต็มศักดิ์ พึ่งรัศมี]

เรียนคุณไพรินทร์ และผู้ให้ความเห็นในบันทึกนี้ทุกท่านครับ

ผมขออนุญาตนำความเห็นทั้งหมดในบันทึกนี้ไปรวบรวมเป็นหนังสือเพื่อเผยแพร่ในกิจกรรมของเครือข่าย palliative care ในโรงเรียนแพทย์ โดยขอตัดข้อความที่เป็นการทักทายทั่วไปออก เพื่อความกระชับของเนื้อหานะครับ