ประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อพัฒนามาตรฐานงานระบาดวิทยาสู่ระบบการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

                เมื่อวันที่ 13 มีนาคม ทางสำนักระบาดวิทยาได้จัดประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อพัฒนามาตรฐานงานระบาดวิทยาสู่ระบบการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล มีผู้เข้าร่วมประมาณ 40 คนจากสำนักระบาดวิทยา จากสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด จากโรงพยาบาลทั่วไปและจากโรงพยาบาลชุมชน

                เริ่มกิจกรรมด้วยการเปิดประเด็นโดยนพ.คำนวณ อึ้งชูศักดิ์ ผอ.สำนักระบาดและมีการอภิปรายโดยพญ.เพชรศรี ศิรินิรันดร์ ผู้ทรงคุณวุฒิกรมควบคุมโรคและนพ.ทวีเกียรติ บุญยไพศาลเจริญ สาธารณสุขนิเทศน์  แล้วก็มีการเปิดประเด็นอภิปรายร่วมกันจากผู้เข้าร่วมประชุมโดยเริ่มจากอาจารย์หมอสุชาติ เจตนเสนและคนอื่นๆ

                ช่วง 10 โมงอาจารย์หมออนุวัฒน์ ศุภชุติกุล ได้เข้ามาร่วมอภิปรายด้วย  หลังจากนั้นเวทีก็เริ่มจุดติดก็มีคนร่วมออกเสียงอภิปรายจำนวนมากรวมทั้งผมด้วยที่พยายามเสนอความเห็นมากหน่อยเพราะช่วงบ่ายไม่ได้อยู่ร่วมประชุมด้วยเพราะต้องไปประชุมที่ สคส.อีกเรื่องหนึ่ง

                ผมได้คุยกับพี่ลดารัตน์ ผาตินาวินซึ่งเป็นผู้รับผิดชอบโดยตรงในเรื่องมาตรฐาน ก็ได้ทราบว่าพี่เขาได้อ่านในเว็บบล็อกผมก็เลยเชิญผมมาเข้าร่วมด้วยเพราะผมเองก็แปลกใจเหมือนกันเนื่องจากพี่ศุภกิจ ผชช. พ. เวชกรรมป้องกันตากก็มาด้วย ทำไมถึงมีตากมา 2 คน

                เท่าที่ฟังหลายคนเสนอ ทำให้ผมรู้สึกได้ว่า เรากำลังอยู่ในท่ามกลางของผู้เข้าประชุมที่มีบริบทที่แตกต่างกัน มีมุมมองแคบและกว้างไม่เท่ากัน โดยทุกคนที่มาต่างก็ถือว่าเป็นผู้เชี่ยวชาญเหมือนกัน การสรุปจะเป็นสิ่งที่ยากมาก บางคนมองว่ากำลังจะเป็นเรื่องใหม่ที่เขาต้องเหนื่อยขึ้น บางคนมองว่าต้องแยกออกมาเป็นมาตรฐานเฉพาะเรื่อง เป็นต้น และได้เห็นว่า มุมมองของผู้ปฏิบัติจะมีวิธีคิดและวิธีปฏิบัติไปอย่างหนึ่ง มุมมองของผู้บริหารก็จะมองไปในเชิงภาพรวมมากกว่า แต่ก็ไม่ได้หมายถึงของใครผิด ของใครถูก แต่ทำให้ผมนึกถึงคำพูดของอาจารย์หมอเทพ หิมะทองคำ ที่ว่า “Not Medicine, But Administrative make change” และผู้ปฏิบัติหลายท่านที่เสนอความเห็นออกมามีแต่ปัญหาอย่างโน้นอย่างนี้ คนไม่มี คนไม่อยากทำ คนไม่ก้าวหน้า เครื่องมือไม่พร้อม ทำให้ใจผมคิดไปถึงตอนที่เรียนบริหารและตอนที่ไปออสเตรเลียถึงคำพูดที่ว่า “การบริหารคือการทำสิ่งที่เป็นไปไม่ได้ ให้เป็นไปได้”

                ก่อนจะมีการประชุม ทางผู้จัดเองก็ได้ทำงานมาก่อนแล้วโดยการพยายามไปรีวิวสิ่งดีๆในเรื่องการเฝ้าระวังและควบคุมโรคพร้อมทั้งนำมากำหนดเป็นมาตรฐานฉบับร่าง(แต่ผมอ่านแล้วก็ดูเหมือนจะสมบูรณ์แล้ว)มาอย่างดีโดยแบ่งออกเป็น 3 ตอนคือ

1.ภาพรวมของหน่วยงาน

2. กระบวนการเฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคุมโรคและภัยสุขภาพ

3.ผลผลิตและผลลัพธ์การดำเนินงาน

                ผมได้อ่านร่างแล้ว ก็เกิดความเห็นขึ้นมาว่า สิ่งที่ร่างออกมาเริ่มต้นจากวิธีปฏิบัติ เน้นกระบวนการมากกว่าเน้นผลลัพธ์ เพราะในส่วนผลลัพธ์ไม่ได้กล่าวรายละเอียดไว้ แต่ในส่วนกระบวนการจะเขียนกำหนดละเอียดยิบเลย ผมจึงได้เสนอไปว่าน่าจะมองที่ผลลัพธ์ก่อนแล้วค่อยย้อนไปดูกระบวนการ ไม่อย่างนั้นคนทำจะติดที่กระบวนการ เมื่อมาตรฐานเป็นกระบวนการคนก็ติดที่มาตรฐานโดยไม่มองให้ทะลุไปถึงผลลัพธ์ได้ เหมือนได้มาตรฐานแต่ไม่ได้ไปถึงชาวบ้าน ผมจึงเสนอว่าสำนักฯน่าจะกำหนดผลลัพธ์ที่ต้องการไว้ แล้วนำเอาผลลัพธ์ของแต่ละจังหวัดมาเทียบเคียงกัน แล้วนำเอาที่ที่มีผลลัพธ์ที่ดีมาแลกเปลี่ยนเรียนรู้และสกัดเอาความรู้ออกมาว่าเขามีกระบวนการหรือวิธีการอย่างไรจึงได้ผลดีอย่างนี้ เราก็จะได้Best practiceออกมา อาจช้าหน่อยแต่จะทำให้คนทำไม่รู้สึกว่าถูกบังคับด้วยมาตรฐานกระบวนการที่จะทำให้รู้สึกอึดอัด ต่อต้านและไม่เกิดกระบวนการเรียนรู้หรือสร้างสรรค์วิธีการใหม่ๆขึ้นมาเพราะสำนักฯไปเขียนมาตรฐานบังคับเขาไว้แล้ว และสุดท้ายมันจะกลายเป็นมาตรฐานเช็คลิสต์ที่สามารถตบตาให้ได้มาตรฐานกันได้ง่ายเหมือนกับมาตรฐานหลายอันที่กรมต่างๆสร้างขึ้นหรือแม้แต่มาตรฐานPCUก็ตาม ก็เป็นแบบนี้ สิ่งที่ผมเสนอก็คืออยากให้ใช้กระบวนการจัดการความรู้ว่าพัฒนาวิธีหรือกระบวนการให้ได้มาตรฐานที่เหมาะสมกับบริบทของหน่วยงานแต่ละแห่ง

                ในร่างนี้ยังกำหนดตัวชี้วัดไว้จำนวนมาก ในหลายระดับ แต่ผมเองได้เสนอว่า น่าจะวัดผลลัพธ์แค่ 3 ตัวก็พอคือ

1.  อัตราการเกิดโรคซ้ำในช่วงเวลา 2 เท่า ของระยะฟักตัวของโรคที่ดำเนินการสอบสวน

2.  การลดลงของอัตราการเกิดโรคที่สำคัญ

3.  ความพึงพอใจของประชาชนต่อบริการของหน่วยงาน

                อีกประเด็นที่ผมเสนอก็คือ การมีมาตรฐานเป็นสิ่งดีเพราะเป็นไกด์ไลน์ให้ทำดี แต่ถ้าสมารถสอดแทรกหรือบูรณาการเข้ากับสิ่งที่มีอยู่แล้วจะดีกว่า เพราะจะได้ไม่แตกเป็นส่วนๆ เป็นเรื่องๆ และจะเกิดได้ถ้ากรมกอง ต่างๆ ไม่สร้างอัตตาของตนเองขึ้นมา เพื่อให้รู้ว่านี่ของฉันนะ ถ้าจะทำต้องทำแบบฉัน เพราะถ้าเป็นแบบนี้มันจะทำให้เกิดมาตรฐานมากมายที่ไม่เกิดประโยชน์ต่อหน่วยงานเพราะมันแตกเป็นส่วนๆ แยกกันทำ แย่งกันทำ ถือตัวตน โดยผมเสนอไปว่ามาตรฐานของกรมอนามัยก็มีเรื่องHPHอยู่แล้ว สามารถนำไปใส่เป็นมาตรฐานเฉพาะเรื่องได้ หรือเป็นTechnical standardได้เป็นเรื่องๆไป ซึ่งตอนนี้ทางHAก็พยายามทำอยู่แล้ว ทำไมเราต้องไปเหนื่อยคอยคิดมาตรฐาน แล้วก็คอยไปประเมินเองด้วย

                พอเที่ยงกว่าๆก็หยุดพักรับประทานอาหาร และในช่วงบ่ายผมไมได้เข้าร่วมก็เลยไม่ทราบว่าข้อสรุปเป็นอย่างไร แต่ผมได้เสนอทางพี่ลดารัตน์ ไปว่า ถ้าจะทำแบบการจัดการความรู้ก็น่าจะกระตุ้นให้แต่ละจังหวัดมาเขียนเว็บบล็อกแลกเปลี่ยนกันแล้วทางสำนักฯตั้งเป็นชุมชนคนระบาดขึ้นมา แล้วคอยดักจับความรู้มาพัฒนามาตรฐานก็ได้ จะทำให้ผู้ปฏิบัติได้มีเวทีแสดงความคิดเห็น ความรู้ได้อย่างกว้างขวางด้วย

[วีรพัฒน์]

simplify  คิดทำอย่างง่ายๆ   ที่นักวิชาการบางคนไม่คุ้นเคย             เนื่องจาก ยึดติดว่า ส่วนกลางมีบทบาท กำหนดนโยบายและมาตรฐาน ให้ผู้อื่นปฏิบัติ   ในที่สุด ด้วยข้อกำจัดทางทรัพยากร รพ.ต่างก็เลือกไม่ปฏิบัติตาม เสียส่วนใหญ่

ยอมเสียเวลา จัดการความรู้ คือ จัดการหาความสำเร็จ มาเรียนรู้กัน  มายั่วให้ ทีมน้องๆ รพ.ชุมชน อยากรู้ อยากทำ อยากพัฒนาในบริบทที่คล้ายกัน  คงจะ (work) ไปได้นานกว่า

กรณีผลลัพธ์ความสำเร็จที่เสนอของคุณหมอติ่ง ผมคิดว่าอาจจะยาก หลายคนไม่ยอมรับ เพราะ ว่า ตัวชี้วัดดังกล่าว ค่อนข้างขึ้นกับ รพ.นั้นจะยอมรายงานความจริง ของการเฝ้าระวังหรือไม่ ซึ่งอาจจะมีผลต่อชื่อเสียงองค์กร  ดังนั้นผลลัพธ์หรือตัวชี้วัด ควรพิจารณาหาจากตัววัดที่ผู้อื่นติดตามร่องรอยได้ง่ายๆ  และ ปริมาณข้อมูลไม่มากเกินไปนัก เช่น ผลลัพธ์ ด้านการเสียชีวิตของบางโรค  ผลลัพธ์ จำนวนผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง ซึ่งเฝ้าระวังได้ที่ รพ.ใหญ่ๆ

 ยกตัวอย่างระบาดวิทยาของการบาดเจ็บจราจร ผลลัพธ์การดำเนินงาน  ติดตามการเสียชีวิตจากจักรยานยต์ และ จำนวนผู้บาดเจ็บจากจยย. ที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ  ซึ่งเฝ้าติดตามได้ง่ายกว่า จำนวนการบาดเจ็บทั้งหนักทั้งเบา  และหากการเกิดโรคโดยวัดจากตัวชี้วัดดังกล่าว  คนกลางที่ช่วยติดตามจับภาพ สามารถเฝ้าติดตามการเปลี่ยนแปลงใน รพ.บางแห่ง ร่วมกับข้อมูลการตาย ก็บอกได้แล้วว่า  ผลลัพธ์เรื่องทำนองนี้ดีขึ้นจริง

ระบาดวิทยา 506 ที่ทำงานกันหนัก   ปีหนึ่งๆในตัวอย่างของจังหวัดใหญ่ ขนาดประชากร 1 ล้านคน  มีคนตายน้อยมาก แต่ป่วยโรคระบาดจำนวนมาก  ขณะที่อุบัติเหตุจราจรปีหนึ่ง ตาย 200-300 ราย มากกว่า ไข้เลือดออก เราสอบสวนโรคไข้เลือดออก  แต่เราไม่เคยสอบสวน ตายจากอุบัติเหตุ

 ระบาดวิทยาเพื่อแก้ปัญหาทำนองนี้ ทำได้ยากกว่า  เราไม่เคยสอบสวนโรค ตามรอยในพื้นที่เพื่อแก้ปัญหา หากใครทำได้สำเร็จ จึงควรนำมาเผยแพร่  หรือหากยังไม่มี ก็ลองสุ่มหัวคิด แยกกันทำ ความสำเร็จก็เกิด 

 แพทย์ชนบทมีพลัง  หากสนใจและคิดว่าสำคัญ แล้วอยากทำ เรื่องนั้นก็บรรลุผลได้ เหมือนอย่างที่ผ่าน HA ได้มาหลาย รพ.