เกริ่นนำความเป็นมา
                ปี 2546 กลุ่มงานเวชศาสตร์ครอบครัวได้ ดำเนินงานควบคุมป้องกันเบาหวาน แบบบูรณาการ โดยวางระบบและพัฒนางานคัดกรองจัดตั้งและพัฒนางานบริการในคลินิกเบาหวาน รวมถึงการส่งผู้ป่วยที่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี ลงสู่ชุมชน PCU ในรูปแบบชมรมส่งเสริมสุขภาพ จนปัจจุบันโรงพยาบาล ของเราเริ่มมีระบบการดูแลที่ชัดเจน ตอบสนองความต้องการของผู้ใช้บริการในระดับหนึ่ง เมื่อผู้ป่วยเข้ามาหาเรา จะได้รับการลงทะเบียนและจัดบริการการตรวจภาวะแทรกซ้อนทั้งตรวจตา ตรวจเท้า ตรวจฟัน เข้ากลุ่มการเรียนรู้และปรับพฤติกรรมทุกปี ตามมาตรฐานจนปัจจุบันมีจำนวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนประมาณ 2,000  คน                    
ความจริงที่ต้องเป็น
แล้วสิ่งที่เราคิดไว้ก็เกิดขึ้น
            มีผู้เป็นเบาหวานอยู่จำนวนหนึ่งที่ยากต่อการเข้าถึง ซึ่งเป็นผู้ที่เคยรู้ตัวว่าเป็นเบาหวานเมื่อรักษามาได้ระยะหนึ่ง ก็เริ่มปฏิเสธการรักษา และรักษาตามความเชื่อ ที่ง่ายกว่า ศรัทรามากกว่า   บางรายรักษาไม่ต่อเนื่องจนเป็นเหตุให้ขาดยาเป็นระยะเวลานาน  บางรายซื้อยาตามตัวอย่างยาที่เคยได้ โดยไม่กลับมาพบแพทย์หรือเจ้าหน้าที่อีกเลย พี่ ๆ ชาว PCU ได้พยายามติดตาม  ใช้เวลาพูดคุย เมื่อถูกสอบถามก็จะบ่ายเบี่ยงและพูดว่าตรวจรักษาที่คลินิกบ้าง โรงพยาบาลเอกชนบ้าง เพียงเพื่อให้เราสบายใจหรือพูดด้วยความเกรงใจ แต่สุดท้ายคือขาดการรักษา

                           

                อ้อและทีมงาน คิดอยู่เสมอว่า สักวันที่ระบบบริการของโรงพยาบาล ตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยเหล่านั้นได้ สิ่งที่จะได้สิ่งหนึ่งคือ ผู้ป่วยเหล่านั้นจะหันกลับมาหาเรา และเราก็ทำงาน พัฒนางานแข่งกับเวลาจนถึงวันนี้ เริ่มมีปรากฏการณ์บางอย่างเกิดขึ้น

หลังจากดำเนินการกระบวนการดูแลผู้ป่วยเบาหวานแบบบูรณาการได้ประมาณ 2 ปี เริ่มมีผู้ป่วยที่รายเก่ามาขอขึ้นทะเบียนเป็นสมาชิกของคลินิก จำนวนผู้ป่วยเหล่านี้ นับวันยิ่งเพิ่มจำนวนมากขึ้น  ปัจจุบันผู้ป่วยเหล่านี้กลับเข้ามารักษาใหม่ อยู่ที่ประมาณ 60 รายทีมงานทุกคนรวมทั้งอ้อรู้สึกดีใจทุกครั้งที่มีคุณลุงคุณป้าเดินเข้ามาหาเพื่อขอรับการรักษาต่อ  รู้สึกภูมิใจที่ผู้เป็นเบาหวานเหล่านี้กลับมามั่นใจในระบบของโรงพยาบาล และเข้ามาสู่การดูแลของเราอีกครั้ง    ส่วนหนึ่ง เป็นเพราะกระบวนการแลกเปลี่ยนประสบการณ์ของผู้เป็นเบาหวาน สมาชิกขาประจำและมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม มาพูดคุยและเล่าสิ่งดี ๆ ที่ประทับใจ  ทั้งในโรงพยาบาล และศูนย์สุขภาพชุมชน จนสร้างความรู้สึกที่ดีให้กับผู้ที่ได้รับฟัง เกิดจากบอกเล่าปากต่อปาก   อีกส่วนหนึ่งคือ สมาชิกในชมรมสร้างสุขภาพจะมีความสุขทั้งสีหน้าและรอยยิ้ม  ที่เรียกว่าสุขจากภายในนั้นแหละค่ะ  ไม่ต้องพูดก็สามารถถ่ายทอดได้
       ถึงวันนี้บอกได้เลยว่าการทำงานในทุกส่วนของระบบการดูแลผู้ป่วยเบาหวานจะมีกระบวนการจัดการความรู้แทรกอยู่ในทุกเนื้องาน  และสามารถบอกได้ในระดับหนึ่งว่า การจัดการความรู้เป็นวิธีหนึ่งที่ทำให้งานบรรลุผลและเห็นผลจริง    สามารถพิสูจน์ได้  มีคุณค่าแก่การเรียนรู้และผสมผสานเข้ากับเนื้องานประจำ  จนเกิดเป็นความยั่งยืนในภาคชุมชนในอนาคต
ความจริงที่ติดตามมา
                ในความเป็นจริงที่ทีมงานต้องเตรียมรับ คือ ผู้ป่วยเหล่านี้มากกว่าร้อยละ 50  มีปัญหาภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ สะสมอยู่ในตัวกันเรียบร้อย   ทั้งแผลที่เท้า ไตเสียเริ่มทำงานไม่ปกติ  ตาเริ่มมองไม่เห็น มาตรวจตามนัด 2 – 3  ครั้ง ก็ต้อง Consult specialist med ดูแลต่อ บางรายก็ต้อง admit เรื่องแผลที่เท้าเข้าพักรักษาตัวแบบยาวนาน  ก็เป็นเรื่องที่ไม่ธรรมดา สำหรับทีมงาน   แต่ไม่ท้อนะคะ  เรากลับต้องเร่งพัฒนาและวางระบบ การเชื่อมโยงดูแลต่อเนื่องเหล่านี้จากโรงพยาบาลลงสู่ชุมชนและจากชุมชนเข้าร.พ.ให้ได้อย่างชัดเจนยิ่งขึ้น ปัจจุบันเรามีผู้ป่วยก็มีปัญหาซับซ้อนต้องให้การดูแลเฉพาะรายประมาณ 40 ราย ความจริงก็ไม่อาจปฏิเสธคือ 4 ราย เสียชีวิต หลังจากกลับใจ และสัญญากับทีมงานว่าจะไม่หนีหายไปไหน เมื่อเข้าคลินิกไม่ถึง 2เดือน ผู้ป่วยเหล่านั้นก็มีภาวะแทรกซ้อนมากเกินจะเยียวยาและเสียชีวิตในที่สุด แต่ทั้งผู้ป่วยทั้ง 5 ราย ก็ได้ใช้ระบบเชื่อมโยง   และได้รับบริการดูแล รักษา ร่วมวางแผนกับญาติของผู้ป่วยจนถึงวาระสุดท้าย ญาติเข้าใจถึงปัญหาที่ทำให้คนไข้เสียชีวิต และยอมรับการจากไปอย่างสงบ
เรื่องเล่าของคุณลุง แสงทอง         “แสงสว่างในใจทีมงาน”  

                  
ขออนุญาตไม่เล่าถึงปัญหาชีวิตมากมายที่ทำให้คุณลุง ต้องตัดสินใจรักษาตามความเชื่อของคุณลุงเองเป็นเวลาเกือบ1ปี เราเชื่อว่าคุณลุงมีเหตุผล  ทีมงานและพี่ ๆ ชาว PCU ได้ติดตามดูแลคุณลุง และพยายามอุดรอยรั่วในเรื่องปัญหาต่างๆของคุณลุง  และคุณลุงกลับมารักษาอีกครั้ง เมื่อเดือน มกราคม 2549  มาพร้อมแผลที่เท้า ที่คุณลุงบอกว่าทำแผลเอง เช็ดทำความสะอาดเอง เพราะไม่อยากหยุดงานเป็นเหตุให้เสียรายได้ วันละ 120 บาท ค่าใช้จ่ายเรื่องรถมา PCU ครั้งละ 40 บาท ค่าบริการตามสิทธิการรักษาครั้งละ 30 บาท  เมื่อคุณลุงบอกเราถึงปัญหา เราจึงขอฟรีค่ารักษาให้คุณลุง  และประสานกับ อบต. ขอเงินช่วยเหลือ.ให้อีก แล้วคุณลุงก็เข้ารักษาในหอผู้ป่วยใน  ในวันที่ 24 กุมภาพันธ์ 2549  
วันที่ 27 กุมภาพันธ์ 2549  จากกระบวนการเชื่อมโยงข้อมูล  อ้อได้รับข้อมูลการเข้าพักรักษาตัวในหอผู้ป่วยใน ของคุณลุงและอ้อก็ไปเยี่ยมคุณลุงที่หอผู้ป่วยในทันที

                               
          อ้อพูดคุยกับคุณลุง ....ฟังน้ำเสียงคุณลุงก็ทราบได้ว่าคุณลุงกังวลใจมาก พยายามให้คุณลุงใช้ โทรศัพท์โทรหาญาติ

คุณลุงเกรงใจมาก แต่อ้อก็คุยกับคุณลุงจนสบายใจที่จะใช้โทรศัพท์ โทรกับญาติแบบนานแสนนาน ด้วยรอยยิ้ม สายสุดท้าย คือ คุณลุงคุยกับพี่นาฏ (พยาบาลประจำ PCU และเป็นพยาบาลประจำบ้านของคุณลุง )  คุณลุง บอกว่า ลุงเสียใจจริง ๆ ที่ทำให้หมอเหนื่อยอยู่ตั้งนาน  ลุงมีทางเลือกไม่มาก ลุงเลือกไม่อยากอดตาย กลัวไม่ได้ทำงาน ต้องอดได้ค่าจ้างวันละ 120 บาท ไม่อยากเป็นภาระของภรรยา และอีกหลายๆเหตุผล จึงตัดใจเลือกการรักษาเองโดยการ ซื้อยาสมุนไพรทานร่วมกับทานยาของร.พ. ทานบ้าง ไม่ทานบ้าง กลัวยาหมด คุณลุงพูดหลายอย่าง   ดิฉันจับมือคุณลุงและบอกว่า เข้าใจในสิ่งที่คุณลุงทำ และเชื่อว่าคุณลุงมีเหตุผล  ดิฉันยังถามถึงคุณป้า ภรรยาคุณลุงที่คุณลุงดูจะเป็นห่วงเป็นพิเศษ ทั้งการเดินทางมาโรงพยาบาล และปัญหาเงินทอง ดิฉันบอกคุณลุงว่าพี่นาฏประสานงานกับ อบต. ได้เงินช่วยเหลือคุณลุงเรียบร้อยแล้ว คุณลุงยิ้มดีใจ  สุดท้ายดิฉันและคุณลุงนัดหมาย ตกลงบริการการเยี่ยมบ้านเมื่อคุณลุงถูกจำหน่ายกลับบ้าน

                  คุณลุงถามว่าคุณลุงต้องไปบอกหมอที่ไหนว่าลุงกลับบ้านแล้ว  ดิฉันจึงอธิบายว่าข้อมูลการรักษาในร.พ.ของคุณลุง จะถูกส่งต่อมาทางระบบ Internet ลงสู่ PCU ทันที่ที่แพทย์จำหน่ายคุณลุงกลับบ้าน และPCUที่รับผิดชอบจะติดตามเยี่ยมภายใน 7 วันหลังได้รับข้อมูล  แล้วเราก็จากกันด้วยรอยยิ้ม
      เช้าวันที่ 28  ก.พ 49 พี่นาฎโทรบอกว่า คุณลุงเสียชีวิตเมื่อคืนนี้  น้ำเสียงของเรา 2 คนบ่งบอกถึงความรู้สึกกับการจากไปของคุณลุง โดยที่ไม่ต้องพูดอะไรกันมาก   ความรู้สึกที่อยากทำอะไรตั้งมากมายยังไม่หมดไปค่ะ และเป็นพลังที่ทำให้เรามุ่งมั่นตั้งใจทำงานเพื่อคนไข้ของเราต่อไป
บทเรียนในการทำงาน
       การทำงานของทีมงานไปได้มาจากตำราว่า จะต้องทำอะไรก่อน 1 – 2 – 3  แต่มาจากประสบการณ์ตรงที่พบ ตรวจสอบทบทวน การทำงานเสมอ ว่าตอนนี้เราอยู่ตรงไหน และจะพัฒนาอะไรต่อ ไม่ใช่เพื่อตัวเอง แต่เพื่อให้คนไข้ทั้ง 2,000 กว่าชีวิต ได้รับการดูแลที่ดี และมีคุณภาพชีวิตที่ดี   การทำงานของเราไม่ได้เริ่มต้นที่ความสำเร็จ และจบลงที่ความสำเร็จ  แต่ในระหว่างการเดินทางของเส้นทางการทำงานมีบทเรียนที่ผ่านเข้ามาให้เรียนรู้มากมายที่สำคัญคือการทำงานต้องทำงานเป็นทีมละเรียนรู้ไปพร้อมๆกัน เหมือนดังตัวอย่างคุณลุงแสงทอง  ที่เราต้องร่วมกันช่วยอุดรอยรั่วในตัวคุณลุง รวมทั้งตัวคุณลุงด้วย อ้อไม่ได้รู้สึกอายหรือกลัวผู้อ่านจะว่าอ้อทำงานไม่ประสบผลสำเร็จ แต่เป็นประสบการณ์ให้เรียนรู้ร่วมกัน  ที่อ้อจะขอชมกับปัจจัยแห่งความสำเร็จ สิ่งสำคัญ คือ หัวหน้าคุณหมอนิพัธ ที่เปิดโอกาสและให้อิสระในการทำงาน และแสวงหาสิ่งที่ดีมาให้อยู่เสมอ อย่างโอกาสการได้ไปเรียนรู้ การแลกเปลี่ยนเรียนรู้  และทำงานภายใต้สโลแกนอยู่แบบพี่ แบบน้อง และไม่เคยบั่นทอนขวัญกำลังใจของคนทำงาน มีแต่เติมให้เต็มตลอดเวลา

             
เริ่มต้นงานการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง
1.  ประชุมทีมคณะทำงานเบาหวาน
2.  ประกาศใช้ระเบียบปฏิบัติการดูแลต่อเนื่องผู้ป่วย ทำเข้ามารักษาต่อในหอผู้ป่วย
3.  พี่ ๆ หัวหน้าหอผู้ป่วยปฏิบัติตาม gluide line เมื่อมีผู้ป่วยเบาหวาน เขตอำเภอเมืองมา admit ในหอผู้ป่วยและ ward เห็นสมควรเยี่ยม จะแจ้งข้อมูลมาที่ศูนย์ประสานงานเชื่อมโยงเครือข่าย เพื่อให้เจ้าหน้าที่ PCU ติดตามเยี่ยมที่หอผู้ป่วย
4.   เยี่ยมหอผู้ป่วย และร่วมกันวางแผนการดูแล การแก้ไขปัญหาผู้ป่วยร่วมกับญาติและครอบครัว
5.   เจ้าหน้าที่ PCU ประเมินตามเกณฑ์ และพิจารณาส่งข้อมูลตามเกณฑ์
6.   ส่งข้อมูลผู้ป่วยทาง Intarnet ไปที่ PCU
7.   กระบวนการเยี่ยมบ้านโดยที่ PCU
8.   ติดตามประเมินผล
                                   

                                      ผู้เล่า รัชดา พิพัฒน์ศาสตร์  กลุ่มงานเวชศาสตร์ครอบครัว