ตัวแปรตัวต่อไปที่เขาใช้ทำนายฟันผุ คือ เชื้อโรค ที่เรารู้จักกัน มี 2 ตัว คือ Mutan Streptococci และ Lactobacilli แรกเริ่มเราจะรู้จัก Lactobacilli ก่อน เพราะว่าในที่ที่มีฟันผุ เราจะเจอ Lactobacilli เยอะ และเมื่อไรมีการกินน้ำตาลที่มี ferment ได้ ก็จะเจอ Lactobacilli เยอะ ก็เลยมีคนสนใจว่า ฟันผุ กับ Lactobacilli มันเกี่ยวข้องกัน ถัดมาอีก 20 ปี ก็มีคนเจอ Strep Mutan ซึ่งปัจจุบันนี้ เราพบว่า มันไม่ใช่ Strep Mutan มันมีหลายๆ ตัว เราเลยเรียกใหม่ว่า Mutan Strptococci เพราะว่ามีหลายตัว แต่ว่าพฤติกรรมเหมือนกัน ในที่ที่ไม่เจอ Lactobacilli เราพบว่า Mutan Strptococci ก็สามารถผลิตกรด สามารถสร้าง plaque สามารถทำให้เกิดฟันผุได้เช่นเดียวกันกับ Lactobacilli ... Strep Mutan ก็มีความสำคัญมากขึ้นเรื่อยๆ เพราะว่า Strep Mutan เป็นพวก Aerobic ก็คือ อยู่ในอากาศที่มี Oxygen ได้ ส่วน Lactobacilli จะอยู่ลึกๆ เพราะฉะนั้น 2 ตัวนี้จึงเป็น marker สำคัญของการเกิดฟันผุ
เมื่อไม่นานมานี้ มีผู้เจอข้อมูลหลายเรื่อง ที่เริ่มขัดแย้งกับทฤษฎีเก่า จน set up เป็นทฤษฎีใหม่ว่า Ecological plaque นั่นก็คือ ใน plaque อยู่กันเป็นสมาคม มีผู้ที่สนใจเอากราฟมาให้ดู พบว่า เส้นสีดำ คือ plaque ที่มี Strep Mutan เส้นประคือ ไม่มี Strep Mutan คือ เมื่อโดนน้ำตาล ไม่ว่า plaque นั้นจะมี Strep Mutan หรือไม่มี ก็มีพฤติกรรมแบบเดิม คือ สร้างกรด pH ลดลง และขาขึ้นก็ขึ้นช้าๆ เหมือนเดิม หมายความว่า ยังมีตัวอื่นอีกที่เราไม่รู้ นั่นคือ เราจะ point ไปที่ Lactobacilli และ Strep Mutan อาจจะไม่เพียงพอในการป้องกันฟันผุ
ดังนั้น มีคนพยายามจะถามว่า แล้วเชื้อโรคไหนที่จะบอกว่า เรากำลังอยู่ใน process ที่กำลังจะมีฟันผุแล้ว มีคนทดลองเยอะ มีคนหนึ่ง (1990) พบว่า Mutan Strptococci ถ้าเยอะกว่าในปริมาณหนึ่งนี่ ฟันผุจะเพิ่มขึ้น ถามว่า predict ได้เท่าไร Sensitivity 29% Specificity 88% Sensitivity แปลว่า คนที่มีฟันผุใหม่เกิดขึ้น 100 คน มีเชื้อโรคที่ว่าเยอะๆ กี่คน ก็คือ 29 คน ถ้า test นี้ดี บอกได้หมดทั้ง 100 คน แปลว่า คนที่เกิดฟันผุใหม่ 100 คน จะมีเชื้อโรคตัวนี้มากทั้ง 100 คน แต่ในที่นี้มีเชื้อโรคตัวนี้มาก 29 คน อีก 71 คน เชื้อโรคไม่มาก แต่ฟันผุใหม่เหมือนกัน หมายความว่า ตัวนี้ predict ได้ไม่ค่อย work อย่างไรก็ดี Specificity หมายถึงคนที่ฟันไม่ผุ ทั้ง 100 คน มี Strep Mutan น้อยกี่คน ในที่มี 88 คน บอกว่า ถ้าไม่มี Strep mutan ฟันจะไม่ผุค่อนข้างเชื่อได้ แต่ถ้ามี Strep mutan ฟันผุอาจจะเชื่อไม่ค่อยได้ ทำนองนี้ เพราะฉะนั้น test ที่ดี ต้องสูงทั้ง Sensitivity และ Specificity ครับ
Van Houte, 1993 เขาไปค้นมาว่า Specificity และ Sensitivity ของการเอาเชื้อโรคมา predict ฟันผุ มัมแม่นยำเพียงใด ซึ่งออกมามันจะประมาณกัน เพราะปัจจุบันเราเริ่มพบแล้วว่า มันไม่ใช่แค่ Strep mutan มันมีตัวอื่นอยู่อีก ที่ทำให้ฟันผุได้ การใช้เชื้อโรคในการทำนายก็เลยอาจยังไม่ 100% เขาก็เลยบอกว่า การที่จะทำนาย Risk โดยใช้ Single microbial ใช้ปัจจัยเรื่องจุลชีววิทยายังไม่แม่น แต่ว่าการทำนายเรื่อง Low caries risk ค่อนข้างดี เพราะว่าถ้าไม่มีเชื้อโรคไม่เป็น แต่ถ้ามีเชื้อโรคไม่แน่
เรื่องต่อไปคือ น้ำลาย เขาก็บอกว่า เป็นเรื่องที่เราให้ความสนใจกันมาในระยะหลัง เพิ่มขึ้นอย่างยิ่ง ปัจจัยในน้ำลายที่ป้องกันฟันผุมีหลายตัว Flow rate, Buffer effect, Inorganic component, Antimicrobial factors, Aggregation and adherence แต่ว่าตัวที่สำคัญ 2 ตัว คือ อัตราการหลั่งของน้ำลาย และความสามารถในการสะเทินกรดด่าง
อัตราการหลั่งของน้ำลาย ... เรามีคำสำคัญที่ใกล้เคียงกันมาก คือ Xerostomia กับ Hyposalivation ... Xerostomia เป็น subjective report คือ เป็นความรู้สึก ของเจ้าตัวว่ามีอาการปากแห้ง ส่วน Hyposalivation เป็นปริมาณตัวน้ำลายที่หลั่งมาน้อยจริงๆ ซึ่งอาจจะไปด้วยกัน หรือไม่ไปด้วยกันก็ได้ แต่ก่อนเขาบอกว่า Hyposalivation เมื่อน้อยกว่า 0.1 มล. ต่อนาที เรียกว่าน้ำลายน้อย แต่หลังจากนั้นมา เขาก็มีการดูกันว่า เท่าไรจึงจะเป็นโรค โรคที่เกิดจากน้ำลายน้อยนี่ มีอะไรบ้าง มีฟันผุ มี Burning sensation แล้วเท่าไรกันแน่ที่จะเริ่มเป็น เมื่อสักไม่กี่ปีมานี้ ก็บอกว่า ตัวเลขที่เหมาะสม คือ 0.16 มล.ต่อนาที คือ พอปริมาณน้ำลายต่ำกว่า 0.16 มล.ต่อนาที ก็เป็นอัตราเสี่ยงต่อการเกิดโรคต่างๆ ขึ้นมาแล้ว เพราะฉะนั้นก็ควรจะนิยามเสียใหม่ว่า น้ำลายน้อย คือ ภาวะที่น้ำลายไหลน้อยกว่า 0.16 มล.ต่อนาที แต่ยังเป็นเรื่องที่ถกเถียงกันอยู่
ส่วนภาวะปากแห้ง บอกเองว่ารู้สึกว่าปากแห้งนั้น เนื่องจาก Xerostomia เป็นการรายงาน ฉะนั้น จึงเกี่ยวข้องกับความเคยชินแต่ก่อน แต่ก่อนอาจจะมีน้ำลายเยอะอยู่แล้ว แต่มันน้อยลงกว่าเดิม แต่ยังไม่ถึงขั้น 0.16 มล.ต่อนาที ตัวเองก็บอกว่าปากแห้ง หรือบอกว่า ปากแห้งตั้งนานแล้ว ตอนนี้ก็ยังแห้งเท่าเดิม เพราะฉะนั้น Xerostomia ก็เป็นมาตั้งแต่เกิด Xerostomia จึงเชื่อไม่ได้มากนักว่า สัมพันธ์กับโรคอะไร Hyposalivation จะแน่นอนมากกว่า และถ้าน้ำลายน้อยกว่าเดิม จนถึงครึ่งหนึ่งของอัตราที่เคยเป็นอยู่นี่ เจ้าตัวจะ report ซึ่งพบว่า สิ่งที่สำคัญ คือ เพศ ผู้หญิงจะรายงานว่าตัวเองมีภาวะปากแห้งมากกว่าผู้ชาย ก็จะประกอบกับเรื่องฮอร์โมน และอะไรหลายอย่าง
เรื่องน้ำลายน้อยจริงๆ สัมพันธ์กับยาที่กิน เช่น ยาที่กินจากโรคเบาหวาน Sjogen's syndrome ที่ทำให้น้ำลายน้อย
แล้วน้ำลายน้อยมีปัญหาอะไร Stephan curve ที่เขาทำลองว่า น้ำลายระดับต่างๆ จะเกิดอะไรขึ้นกับ Stephan curve ในภาวะการทดลองที่ไม่มีน้ำลายอยู่เลย Stephan curve ลงแล้วจะไม่ขึ้น เพราะฉะนั้น น้ำลายจะเป็นตัวให้ Stephan curve มันกลับขึ้นมาได้ เพราะฉะนั้น ถ้าในปากเราเป็นกรดอยู่ตลอดเวลา ฟันก็จะผุอย่างรวดเร็ว ซึ่งกลไกนั้นก็คือ กลไกการสะเทินกรดนั่นเอง คือ การที่มันมี Carbonate กระจายอยู่ในน้ำลาย พอมีกรดอ่อนเข้ามาก็จะไปรวมกับกรดตัวที่เป็น H ion กลายเป็นน้ำ และ Carbondioxide เพราะฉะนั้น กรดออกมาเท่าไรก็หายไปเท่านั้น ก็ขึ้นอยู่กับว่า น้ำลายเรามีตัวพวกนี้เยอะแค่ไหน ถ้ามีเยอะก็จะกลายเป็นก๊าซ แต่ถ้าน้ำลายเราไม่เก่งมีด่างพวกนี้อยู่น้อย เมื่อหมด ก็จะเกิดกรด เพราะฉะนั้นจะเป็น balance 2 เรื่อง คือ ถ้าเรามีเชื้อโรค หรือมีอาหารที่ผลิตกรดไม่เยอะ น้ำลายจะไม่ดีก็ไม่เป็นไร หรือถ้าเกิดน้ำลายเราดี เราก็มีต้นทุนเยอะหน่อย ก็ไปสู้กันได้ ก็เป็น 2 เรื่องที่ไปสัมพันธ์กัน
รวมเรื่อง 20 จว. 120 หน่วยงานนำร่อง
