20 จว. 120 หน่วยงานนำร่อง (10) โรคฟันผุ รากฟันผุ ตอนที่ 4 ประเมินปัจจัยเสี่ยง 3 เรื่อง

 

Messer เขาบอกว่า เขาแบ่งการประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อโรคฟันผุ ออกเป็น 4 กลุ่ม ว่าฟันจะผุง่ายหรือยาก มีตัวที่บอกเราได้ 4 กลุ่ม คือ

1.  
   1. กลุ่มที่ว่าด้วยปัจจัยส่วนบุคคล ...
   2. ว่าด้วย Behavioral factor เนื่องจาก Messer เป็นหมอเด็ก ในที่นี่เขาจึงหมาย Behavior ของผู้ปกครองต่อเด็ก
   3. ตัวที่ใช้ทำนายฟันผุใหม่ได้ คือ Past Caries Experience คือ ฟันผุที่เคยเกิดขึ้นกับคนนั้นในอดีต
   4. ตัวสุดท้าย คือ ปัจจัยที่อยู่ในน้ำลาย และปัจจัยทางจุลชีววิทยา

นี่ก็เป็น 4 องค์ประกอบใหญ่ๆ ที่เราสามารถนำมาประยุกต์ใช้ เพื่อประเมินการเกิดฟันผุใหม่ได้

เริ่มที่ปัจจัยส่วนบุคคล

นี่เป็นผลการศึกษาที่พบว่า เด็กที่ฟันผุเยอะ ถ้าพ่อแม่เรียนหนังสือน้อย จะผุเยอะกว่าคนทั่วไป 2 เท่า ถ้าครอบครัวจน จะฟันผุมากว่าคนทั่วไป 2 เท่า สถานภาพทางเศรษฐกิจและสังคมที่ต่ำๆ สัมพันธ์กับการเกิดฟันผุอย่างยิ่ง เพราะว่า คนที่อยู่ในสถานภาพทางสังคมที่ไม่ดี วิถีชีวิตจะไม่เอื้อ กับอาหารที่กิน หรือคุณภาพอาหาร ความถูกบังคับด้วยเหตุต่างๆ ก็จะทำให้ฟันผุมาก ไม่น่าเชื่อว่า เรื่องนี้เป็นกับทั่วโลก ... สถานะทางเศรษฐกิจ และสังคม สัมพันธ์กับสถานะการเกิดฟันผุใหม่อย่างยิ่ง ซึ่ง Mechanism เป็นยังไง ไม่รู้ รู้แต่ว่า ถ้ามีตัวนี้อยู่ให้ตระหนัก ระมัดระวัง แปลว่า พ่อแม่ไม่ดูแล พ่อแม่ไม่มีความรู้ ตัวเด็กเองไม่อยู่กับบ้าน แต่ว่า ตอนจับฟันจะผุ ซึ่งไม่ใช่แต่เด็กอย่างเดียว ผู้ใหญ่ และผู้สูงอายุก็เป็นเช่นเดียวกัน

อันที่สอง อาหาร ก็คือ ความถี่ หรือการสัมผัสต่อน้ำตาล เป็นปัจจัยที่ทำให้เกิดฟันผุ ทั้งจำนวนความถี่ และอาหาร น้ำตาลที่รับประทานมีความสัมพันธ์กับฟันผุที่เกิดขึ้น

Keyers’s diagram บอกว่า ฟันผุจะเกิดได้เพราะปัจจัย 3 ตัว ถ้าเอาออกสักตัวไม่ผุ 3 ตัวที่ว่า ก็คือ ฟัน เชื้อโรค และอาหาร ความรู้ ณ วันนั้น ตัวอื่นไม่ต้องพูดถึง 3 ตัวนี้เอาอยู่ เอาออกคือ ไม่กินอะไร ฟันก็ไม่ผุ หรือถ้าสามารถกำจัดเชื้อโรคได้โดยสิ้นเชิง ฟันก็ไม่ผุ ดังนั้น อาหารจึงเป็นวิชาคู่กับ Caries มาโดยตลอด

ปัจจุบันนี้ความสัมพันธ์เรื่องอาหารกับฟันผุเปลี่ยนไปจากเดิมนิดหน่อย มีการศึกษาว่าด้วยเรื่องอาหารหลายเรื่องเพิ่มขึ้น เรื่องที่รับประกันได้เลยคือ ความถี่ของการกินน้ำตาล เพิ่มฟันผุแน่นอน อันที่ประกันได้ว่าไม่สัมพันธ์ คือ การกินแป้ง รับประกันว่า กินเข้าไปเถอะไม่สัมพันธ์กับการเกิดฟันผุ อันสุดท้ายที่รับประกันว่า ฟันผุลดลงแน่นอน คือ ฟลูออไรด์ อันนี้เป็นความรู้ได้รับการ confirm จากงานวิจัยเป็นพันๆ ชิ้น อันถัดมาความเชื่อถือก็จะน้อยลง เช่น การที่บอกว่า กิน cheese จะป้องกันฟันผุได้หรือไม่ อันนี้อยู่ในขั้น probable นี่คือ อาจจะเป็นไปได้ การที่จะบอกว่า Xylitol หรืออาหารที่มีเส้นใย จะช่วยลดฟันผุ อันนี้ก็อยู่ในขั้นรองลงมา คือ อาจจะ แต่ว่าเนื่องจากผลการวิจัยยังมีจุดอ่อน จึงไม่กล้าฟันธง อันที่ไม่น่าเชื่อเลยก็คือ ผลไม้แห้ง หรือการกินผลไม้สด จะช่วยเพิ่มหรือลดฟันผุ อันนี้ ไม่รู้

สิ่งที่เราบอกได้แน่นอนว่า ฟันผุมันจะเพิ่มขึ้น หรือว่าบอกได้แน่นอนว่า มันเป็น Risk factor ของฟันผุ นั่นคือ Frequency และ ปริมาณของน้ำตาล

ทำไม ? ... European workshop on oral care and general health, 2003 หมอฟันทั่วยุโรปมาจัด workshop ให้คำแนะนำ “Individuals should be recommended to reduce the frequency with which they consume foods containing free sugars to four times a day and thereby limit the amount of free sugars consumed” … บุคคลควรจะลดความถี่ของการกิน อาหารที่มี Free sugar (น้ำตาลที่เราเติมเข้าไป ส่วนพวกส้มสด ไม่เป็นไร) ให้ไม่เกิน 4 ครั้งต่อวัน เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดฟันผุ ... อันนี้ อ.นฤมนัสฟันธง

มีการศึกษาของ Vipeholm (1945) ที่ทำให้มีการรับประกันให้เติมน้ำตาลวันละไม่เกิน 4 ครั้ง ได้ศึกษากับคนไข้ใน รพ.จิตเวช ทำให้สามารถเอาผลจากการทดลองนี้มาใช้ได้ ทำกับคนไข้โรคจิต 960 คน โดยแบ่งเป็น 1 กลุ่ม control (กินแป้ง) กับอีก 6 กลุ่ม ได้แก่ กลุ่มที่กินน้ำตาลในรูปของน้ำตาลทราย กลุ่มที่กินน้ำตาลในรูปของขนมปัง กลุ่มที่กินน้ำตาลในรูป๙อกโกแลต รูปคาราเมล รูปท๊อฟฟี่ วันละ 8 เม็ด และ 24 เม็ด เพราะว่า เขาอยากจะเทียบน้ำตาลฟอร์มต่างๆ ที่เป็นคาร์โบไฮเดรท เป็น monosaccharide และน้ำตาลจริงๆ ต่างกันไหม เขาก็เลยเอาน้ำตาล กับขนมปังมาเทียบกัน น้ำตาลที่ Sticky เช่น คาราเมล กับน้ำตาลที่เป็นของเหลว เช่น sucrose จะต่างกันไหม แล้วความถี่จะต่างกันไหม จึงได้เป็น 6 กลุ่ม และทุกกลุ่ม น้ำตาลเท่ากัน แต่อยู่ในรูปแบบต่างๆ ที่ไม่เหมือนกัน

ผลจากการศึกษา

•  
  • คนที่เพิ่มต่ำที่สุด คือ control หมายความว่า ต่อให้ท่านไม่กินน้ำตาลเลย ท่านก็มีฟันผุเพิ่มขึ้นได้
  • อันที่สอง กลุ่มที่มีฟันผุเพิ่มขึ้นถัดมา คือ กลุ่มที่กินขนมปัง
  • ถัดมา คือ คนที่กิน sucrose
  • นั่นคือ กินแป้ง ฟันผุเพิ่มขึ้นน้อยกว่าน้ำตาล
  • กลุ่มที่สาม คือ ช็อคโกแลต
  • กลุ่มที่สี่ คือ คาราเมล
  • ส่วนกลุ่มที่ทอฟฟี่ 8 เม็ด เป็นกลุ่มที่ฟันผุเพิ่มขึ้นที่สุด ทอฟฟี่ 24 เม็ดนี่ ฟันจะผุเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว จนต้องยุติการศึกษา ภายในเวลาครึ่งปี ฟันผุเพิ่มขึ้นเกือบ 20 ซี่

ผลจากการศึกษาบอกว่า

•  
  • น้ำตาลมีผลต่อการเป็น Topical effect คือ ต้องสัมพันธ์กัน
  • ข้อที่สอง ขนมปังไม่ทำให้เกิดฟันผุเท่ากับน้ำตาล
  • ข้อที่สาม ปริมาณน้ำตาลไม่ใช่ประเด็น
  • ข้อที่สี่ ความถี่ของการกินเป็นประเด็นที่สำคัญอย่างยิ่ง
  • ข้อที่ห้า น้ำตาลเหลว ทำให้ฟันผุน้อยกว่าน้ำตาลเหนียว
  • ข้อที่หก ต่อให้ไม่กินน้ำตาลก็อาจจะมีโอกาสเกิดฟันผุ

ตำรา 6 ข้อนี้ ทุกวันนี้ก็ยังสอนกันอยู่ … ที่บอกกันว่า อย่าไปกินน้ำตาลนะ จะทำให้ฟันผุ ซึ่งก็ถูกต้อง แต่ถ้าจะให้ถูกต้องมากกว่านี้ ก็ต้องบอกว่า “อย่าไปกินน้ำตาลบ่อยๆ นะ จะทำให้ฟันผุ”

สาเหตุที่กินบ่อยๆ แล้วฟันผุ ก็ต้องดู Stephan’s curve ก็คือ graph pH ของ plaque เมื่อกินน้ำตาล เป็นการเริ่มบ้วนปากด้วยกลูโคส pH จะ drop ลงอย่างรวดเร็ว ภายใน 1-2 วินาที ตรงที่มัน drop ลง pH ตรงนี้ต่ำกว่า 5.5 ฟันเราก็จะเริ่มสูญเสียแร่ธาติ แต่ว่าขาขึ้นจะขึ้นช้ามาก ใช้เวลา 1 ชั่วโมง กว่าจะกลับไป pH เท่าเดิม พอ pH เท่าเดิม ฟันเราจะ remineralization ฉะนั้น การอมบ้วนปากทีเดียว ต้องใช้เวลา 1 ชม. ระหว่าง 1 ชม. ขาดทุนเพราะว่า lost calcium ออกจากผิวฟันไปเรื่อยๆ ต้องครบ 1 ชม. ถึงจะเอาทุนคืน จริงๆ แล้วไม่เป๊ะ

ถ้ากินข้าวแล้ว กราฟที่ตกลงมามันไม่สูงขึ้นทันที มันจะอยู่ข้างล่างไปก่อน กว่าจะกินข้าวเสร็จแล้วจะค่อยๆ ขึ้น และเมื่อไปเจอ pH 5.5 ก่อน ถึงจะเริ่มเอาทุนคืน

ถ้าสมมติว่า กินข้าวมา 2 ชม. แล้วได้ทุนคืน แต่ยังไม่ได้ครบดี ก็ไปกินกาแฟ อาหารว่างอีก ก็อาจจะต้องวนไปอีกหน่อย เสร็จแล้วต้องรอหลังจากนั้น นี่ก็เป็นสาเหตุให้ถ้าต้องกินบ่อยๆ กราฟก็จะตกไปเรื่อยๆ ไม่ได้แคลเซียมคืนสู่ผิวฟันเสียที เป็นสาเหตุให้ความถี่ของการกินมีความสัมพันธ์ต่อการเกิดฟันผุอย่างยิ่ง

อันต่อไปคือ พฤติกรรมของพ่อแม่ สักเล็กน้อยครับ

ก็มีคนทำวิจัยว่า อะไรบ้างที่ทำให้ฟันผุมันเพิ่มขึ้น มีคนพูดว่า การกินนมเวลากลางคืน การดูทีวีระหว่างกินข้าว เป็น Risk factor เป็นตัวที่บอกว่า มันจะมีฟันผุไหม

Caries experience คือ ประวัติการเกิดฟันผุ

ปัจจุบันนี้ predictor ที่ดีที่สุดของการเกิดฟันผุใหม่ คือ ฟันผุเก่า คือฟันผุที่มีอยู่แล้วในปาก เป็นตัวที่มีความสำคัญต่อการเกิดฟันผุใหม่มากที่สุดที่เรามีอยู่ในปัจจุบัน เพราะฉะนั้น ถ้าเห็นคนไข้อ้าปากแล้วพบฟันผุเยอะ ก็แปลว่า ฟันผุใหม่ก็จะเกิดขึ้นใน speed เดียวกัน ซึ่งแปลว่า คนกลุ่มนี้พึงให้ความระมัดระวัง ควรให้การดูแล ถ้าของเก่า ดี สะอาด ก็แสดงว่าพฤติกรรมของเขาดีมานาน ต่อไปของเขาก็ค่อนข้างจะดี

ประวัติการเกิดฟันผุมี Correlation 0.659 แปลว่า ทำนายได้เกือบ 70% ซึ่งไม่เลว

แล้วฟันผุเท่าไร ที่เป็นจุดบอกว่า เกิดหรือไม่เกิด Motohashi เคยศึกษาไว้ พบว่า ถ้ามี DMF เก่าประมาณ 4 หรือ 5 จะเป็นปัจจัยบอกที่ดี ว่า สามารถจัดคนไข้นี้อยู่ในกลุ่มเสี่ยงได้ แต่การศึกษานี้เขาทำในเด็ก อาจไม่สอดคล้องกับเรา

(การประเมินข้อที่ 4 บันทึกถัดไปนะคะ)

รวมเรื่อง 20 จว. 120 หน่วยงานนำร่อง