เรียนและสอน อย่างเร้าพลัง

เมื่อไรก็ตามที่มีโอกาส ผมก็จะมักหาทางสนทนากับครูที่เคารพ เพื่อนร่วมงาน และรุ่นน้อง รวมไปถึงนักศึกษาแพทย์ ว่าตอนนี้ "เป็นไงมั่ง?" ณ ต่างกรรม ต่างวาระ ก็ได้คำตอบที่เป็นแบบทั้งเร้าพลังก็มี ทั้งหดหู่ก็มี มีทั้งความหวังกำลังจะหด มีทั้งความหวังกำลังจุดประกาย ท่ามกลางบรรยากาศที่วงการภายนอกจะรู้สึกว่าการแพทย์กำลังเจริญรุดหน้า มีข่าวการค้นพบใหม่ๆ break-through จากความรู้เดิมๆบ่อยๆ ขึ้นหนังสือพิมพ์หน้าหนึ่ง หน้าสองกัน แต่เมื่อพวกเรากันเองพอมีเวลา หันมา "รู้สึก" กันจริงๆจังๆ เรามองเห็น "โพรง" หรือ "ความว่างวังเวง" ซ่อนอยู่ระหว่างบรรยากาศอันน่าตื่นเต้น ชื่นมื่นนั้นได้เสมอ

ยกตัวอย่าง ในหออภิบาล หรือ Intensive Care Unit (ICU) ที่ที่มีพยาบาลชั้นเลิศ หมอเฉพาะทางนั่งเฝ้า พวกเรา และคนธรรมดาๆ ก็จะมี sense ว่าได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิด ดีเยี่ยม และอบอุ่นใจ แต่ทว่าคนทีทำงานจริงๆ จะรู้ความนัย และหวังเสมอว่าถ้าตัวเรา หรือญาติเจ็บป่วยแล้วล่ะก็ ขออย่าได้เข้า ICU เลย จริงอยู่ มีคนดูเยอะ คนเฝ้าก็ดูเก่งกาจ แต่บริบทของ ICU ก็คือคนไข้ที่อาการหนักเป็นพิเศษ ถึงได้ต้องการการดูแลแบบ intensive หรืออภิบาลแบบนี้ วันก่อนผมไปราวน์ (ดูคนไข้ที่ข้างเตียง) ที่ ICU นัลขวดต่างๆที่แขวนไว้ข้างเตียงคนไข้ เป็นขวดน้ำเกลือบ้าง ขวดยาต่างๆบ้าง เฉลี่ยเตียงหนึ่งมีถึง 7 ขวด แปลว่ามีสารเคมีอย่างน้อย 7 ชนิด ที่เรากำลังระดมให้คนไข้อยู่ อาจจะมากกว่านั้นด้วยซ้ำเพราะบางขวดเราผสมได้มากกว่า 1 อย่าง เวลาคนไข้บางคนมีเสมหะติดคอ จะไอไม่ค่อยได้ เพราะคนไข้ใน ICU มักจะหายใจเองไม่ได้ ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ พยาบาลก็จะมาดูดเสมหะให้ การดูดเสมหะนี้เป็นหัตถการที่เรามาพบทีหลังว่า "น่ากลัวมาก" และ "ทรมานมาก" คนไข้บางรายพอเห็นพยาบาลเดินมา ถือสายดูดเสมหะ เปิดเครื่องดูดปุ๊บ เสียงกระหึ่ม ก็จะแสดงอาการกระวนกระวาย หวาดกลัวอย่างเห็นได้ชัด บางคนที่พอมีแรง ก็จะยกมือปัดมือพยาบาล พยายามป้องกันตัว พยาบาลก็จะพยายามดูดเสมหะให้ได้ บอกคนไข้ "คุณลุงขา คุณป้าคะ อย่าดิ้นสิคะ" บางทีก็ต้องอาศัยคนช่วยจับมือ จับไม่คนไข้ไว้ ไม่ให้มาปัด เพราะจะดูดเสมหะให้หายใจได้ ก็ลำบากทั้งขึ้นทั้งล่อง

บางครั้งงานที่มีความต้องการสูง ความคาดหวังสูงๆ ก็ทำให้คนหันไปพึ่งระบบ พึ่ง guideline กฏระเบียบมากขึ้น มาทดแทน มาเป็นที่ยึดเหนี่ยวทางอารมณ์ ผมเคยเห็นพี่ๆพยาบาลบางท่าน สงสารก็สงสารคนไข้ ดิ้นไปมาไม่ยอมให้ดูด แต่หายใจก็ลำบาก เสมหะติดหลอดลม ต้องช่วยกัน restrain มัดมือ กดมือ กดตัวคนไข้ รีบๆดูดเสมหะให้เร็วที่สุด พอเสร็จทั้งพยาบาล ทั้งหมอ ทั้งญาติ ทั้งคนไข้ หอบแฮ่กๆ มองตากันไปมา "เฮ้อ.... เสร็จไปยกหนึ่ง เมื่อไรจะต่อยกสองนะนี่....."

ผมคิดว่าระบบใดก็ตาม ที่ดึงคนให้เกิด ignorant ไม่คำนึงถึงอารมณ์ความรู้สึก ระบบนั้นไม่ว่าจะเพิ่มประสิทธิภาพเพียงไร แต่เราก็กำลังจะ sacrifice อะไรไปหลายๆอย่าง หนึ่งในนั้นก็คือ relationship และ humanity

การแพทย์มีทั้งเรื่องของ contents ความรู้ภาคทฤษฎี และความรู้เชิงปฏิบัติ เช่น หัตถการ ต่างๆ จะสอบประเมินด้านไหนก็ต้องใช้วิธีที่เหมาะสม เช่น อยากทราบว่านักศึกษาผ่าตัดเป็นไหม จะสอบแต่ทฤาฎีอย่างเดียวก็ไม่ได้ จึงมีการสอบปฏิบัติกับหุ่นบ้าง กับคนไข้จำลองบ้าง ให้ใกล้เคียงกับบริบทจริงมากที่สุด วิธีการสอบนี้สำคัญ เพราะนักศึกษาแพทย์ก็อยากจะได้คะแนนเยอะๆ (หรืออย่างน้อยก็ไม่สอบตก) เกิด attitude ว่า "คะแนนเยอะ แปลว่าดี คะแนนเยอะแปลว่าเก่ง" ขอ้สอบที่ดีๆ ก็จะสะท้อนออกมาแบบที่เราหวัง แต่ถ้าข้อสอบไม่ดีนัก ก็อาจจะเกิดความบิดเบี้ยวได้

อาทิ การสอบสัมภาษณ์ประวัติผู้ป่วย ตอนเราสอนในห้องเรียน ก็บอกให้ใช้คำถามปลายเปิด ให้คนไข้เป็นคนเล่า เราฟังเยอะๆ แต่พอมาถึงการสอบปฏิบัติ กลับมีการจับเวลา 3 นาทีบ้าง 5 นาทีบ้าง (แล้วแต่ concept ของแต่ละคณะแพทย์ ว่าอยากให้นักศึกษาตนมีความเร็วแบบนักวิ่งโอลิมปิกแค่ไหน) ถามคนไข้ให้หาประเด็นฟันธง ให้ได้คำตอบ ให้วินิจฉัยให้เร็วที่สุด ซึ่งจะทำอย่างนี้ มันไม่สามารถจะใช้คำถามปลายเปิด หรือให้คนไข้เล่าเองอีกต่อไป เด็กจะต้องใช้คำถามแบบ check-list เพื่อที่จะไล่เลียงไปทีละระบบ ทีละอวัยวะ ให้เสร็จตามเวลา

เสร็จแล้วอาจารย์แพทย์ก็กลับมาบ่นว่า เดี๋ยวนี้เด็กซักประวัติไม่ค่อยเป็น !!??

คงจะลืมไปรึเปล่าว่า การสัมภาษณ์ประวัตินั้น ไม่เพียงแต่ contents ที่มีการส่งต่อไปกลับไปกลับมา ณ ขณะนั้น "ความสัมพันธ์ระหว่างหมอ กับคนไข้ กำลังถูกฟูมฟัก หล่อเลี้ยงด้วย?"

การมีความสัมพันธ์กันนั้น เป็นแหล่งเพาะความไว้วางใจ โดยธรรมชาติเราจะไม่ไว้วางใจคนแปลกหน้าฉันใด กระบวนการที่เราจะ "ลดความแปลกหน้าลง" ก็เกิดขึ้นตอนที่เรากำลังสานความสัมพันธ์ ตอนที่เรากำลังมี relationship กันนี่แหละ จะเป้นการน่าเสียดาย เสียโอกาสอย่างยิ่ง ถ้าเรา "จงใจ" ทำลายโอกาสลดความแปลกหน้านี้ลง โอกาสที่จะฟุมฟัก trustworthiness ระหว่างเรากับคนไข้ลง เพียงเพื่อแลกมากับตัวเลขคนไข้ที่ตรวจเสร็จเร็วมากขึ้นตอนท้าย

การสอน และ การเรียนแพทย์ นั้น ต้องใช้เวลา และเป็น เวลาอันทรงคุณค่า มีความหมายด้วย (good quality time)

การสอนแบบบอกเล่า ก็จะไม่สู้การสอนแบบตั้งคำถาม เพราะการบอกเล่านั้น อาจจะตรง หรือไม่ตรง กับตัวตนคนฟัง ถ้าไม่ตรง ก็อาจจะเกิด barrier เกิดการ block ขึ้น แต่การสอนด้วยการตั้งคำถาม จะเป็นการทำให้ self ของคนฟัง สามารถค่อยๆละเลียดชิม ข้อมูลใหม่ โดยที่ยังดูแล self เดิมอยู่  คำถามยังกระตุ้นกระบวนการ active process ในการตอบสนอง แทนที่จะแค่ "รับรู้" หลังจากได้รับการบอกเล่า การถามจะรุกเร้าให้มี feedback loop ของการสนทนาเกิดขึ้น

อาจารย์แพทย์ที่เปี่ยมอุดมคติ บางทีก็จะรู้สึกอึดอัดคับข้องใจ ทำไมข่าวสารสิ่งต่างๆที่เราต้องการจะสื่อ มันติดแหงก สอนมานาน สอนมาเยอะ แต่ผลลัพธ์มันไม่ออกมาให้สมความตั้งใจเลย เหตุผลส่วนหนึ่งของปรากฏการณ์แบบนี้ อาจจะเป็นที่ culture การเรียนรู้ก็ได้

ตราบใดที่การประเมินยังสะท้อนให้เห็นว่า นักเรียนที่เก่ง หรือหมอที่จะได้คะแนนดีๆ ต้อง "ทำเร็ว" และ "emotionless" ล่ะก็ เรายังห่างใกลจากฝั่งของ humanized health care อีกเยอะ จะบอกว่าการสอบเป็นเพียงแค่มิติเล็กๆล่ะก็ ผมว่าบางทีเราเองอาจจะลืมไปว่า ตอนเราเรียน เราก็ลุ้นคะแนนอยู่เกือบทุกครั้ง และดีใจที่ได้คะแนนเยอะ เสียใจที่ได้คะแนนน้อย ดูเหมือนจะเป็นเรืองธรรมดา ตอนยุคเราเป็นอย่างนั้น ยุคนี้ก็ไม่ได้แตกต่างกัน

ผมพบว่าในการราวน์กับนักเรียนนั้น เราจำเป็นอย่างยิ่งยวดที่จะบริหาร "เวลา" ให้เกิด optimal learning ให้ได้ และคำว่า optimal นี้ ก็ไม่ได้มีแค่ sense ของปริมาณ แต่เป็น sense ของคุณภาพเป็นหลัก

เราคงจะต้องถามตัวเองว่า "นักเรียนของเรา มีเวลา appreciate สิ่งที่เขากำลังทำกับคนไข้มากน้อยแค่ไหน นักเรียนของเรานั้นสามารถ Empathy หรือ เอาใจเขามาใส่ใจเรา มากน้อยแค่ไหน และสามารถเชื่อมโยงคุณความดี ความรู้สึกของคนไข้ ต่อการกระทำของนักเรียนของเราไหม? หรือว่าใจคอจะดูแต่หน้าอาจารย์ ดูแต่กระดานเกรดอย่างเดียวเท่านั้น?"