เล่าข่าวชาวพยาบาลวิกฤตรุ่นที่4ม.ขอนแก่น

ขึ้นWardเครียดจังเลย ชาววิกฤต4 เป็นยังไงบ้างน้อส่งข่าวด้วย

ไปเที่ยวลาวกันเถอะ

 

 

4เดือนที่พวกเราต้องอบรมร่วมกันสนุกสนานและเคร่งเครียดในเนื้อหา แต่เรามีที่ปรึกษาที่ดีและความรู้อัดแน่นเต็มเอี๊ยดราก็มีการทำKmเล็กๆร่วมกัน

ติดตามดูได้ที่

http://kmmed.kku.ac.th/phpBB/viewtopic.php?t=455

 

 

[น้อง]

จำได้แต่ ป๊งป๊ง เพราะคุณน้องไกด์ลาวสาวสวยตามน พูด แล้วก็แปลว่า ฮัลโหล ฮัลโหลจ้า

[น้อง]

อีกทีค่ะ น้องตามนสอนพยัญชนะลาวเพื่อนๆใครจำได้มาโพสต์ด้วยวันนั้นหัวเราะจนเหงือกแห้งกลับมาบ้านคิดไม่ออก เหลือตัวเดียว พยัญชนะไทย บ ใบไม้ บาว มี บอแบ้ จ้า

[น้อย]

วันที่ ห้า หลังสอบเสร็จ  อาจารย์กลัวพวกเราไปเม้าท์จนเปิดรุ่นห้าไม่ได้ก็เลยจะมี Meeting อีก จนถึงสองทุ่มนะ

ว่าแต่ว่าวันที่4 สอบ 13 บท นะอ่านหนังสือรึยังจ้ะ

case study /case conference นะไม่จิ๊บนะ

[good]

คณะพยาบาลศาสตร์ จัดมอบประกาศนียบัตรและปิดอบรม

การพยาบาลผู้ป่วยผู้ใหญ่วิกฤต รุ่นที่ 4

คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น จัดพิธีมอบใบประกาศนียบัตรและปิดอบรม หลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลผู้ใหญ่วิกฤต รุ่นที่ 4 จำนวน 48 คน เมื่อวันที่ 25 เมษายน 2551 เวลา 10.00 น. ณ ห้อง 6443 ชั้น 4 อาคาร 6 คณะพยาบาลศาสตร์ โดยมี รศ.ดร. เอื้อมพร ทองกระจาย คณบดีคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ให้เกียรติเป็นประธานในการมอบใบประกาศนียบัตรและกล่าวปิดอบรม และรศ. สุจิตรา ลิ้มอำนวยลาภ ประธานหลักสูตรฯ กล่าวรายงาน

คณะอนุกรรมการหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลผู้ป่วยผู้ใหญ่วิกฤต ได้มีการจัดหลักสูตรอบรมแก่พยาบาลวิชาชีพจากโรงพยาบาลต่างๆ ทั่วประเทศ ซึ่งรุ่นนี้เป็นรุ่นที่ 4 ระยะเวลาในการฝึกอบรมจำนวน 4 เดือน หลักสูตรนี้เป็นหลักสูตรที่มีมาตรฐานตามการควบคุมขององค์กรวิชาชีพ คือผ่านการรับรองจากสภาการพยาบาล มีการสอนทั้งภาคทฤษฏีและภาคปฏิบัติ โดยเป็นความรู้ที่จำเป็นในการการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และมีการฝึกปฏิบัติในหอผู้ป่วยวิกฤตที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์ และศูนย์หัวใจสิริกิตติ์

http://nu.kku.ac.th/

[good]

[good]

คณะพยาบาลศาสตร์ จัดมอบประกาศนียบัตรและปิดอบรม

การพยาบาลผู้ป่วยผู้ใหญ่วิกฤต รุ่นที่ 4

คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น จัดพิธีมอบใบประกาศนียบัตรและปิดอบรม หลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลผู้ใหญ่วิกฤต รุ่นที่ 4 จำนวน 48 คน เมื่อวันที่ 25 เมษายน 2551 เวลา 10.00 น. ณ ห้อง 6443 ชั้น 4 อาคาร 6 คณะพยาบาลศาสตร์ โดยมี รศ.ดร. เอื้อมพร ทองกระจาย คณบดีคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ให้เกียรติเป็นประธานในการมอบใบประกาศนียบัตรและกล่าวปิดอบรม และรศ. สุจิตรา ลิ้มอำนวยลาภ ประธานหลักสูตรฯ กล่าวรายงาน

คณะอนุกรรมการหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลผู้ป่วยผู้ใหญ่วิกฤต ได้มีการจัดหลักสูตรอบรมแก่พยาบาลวิชาชีพจากโรงพยาบาลต่างๆ ทั่วประเทศ ซึ่งรุ่นนี้เป็นรุ่นที่ 4 ระยะเวลาในการฝึกอบรมจำนวน 4 เดือน หลักสูตรนี้เป็นหลักสูตรที่มีมาตรฐานตามการควบคุมขององค์กรวิชาชีพ คือผ่านการรับรองจากสภาการพยาบาล มีการสอนทั้งภาคทฤษฏีและภาคปฏิบัติ โดยเป็นความรู้ที่จำเป็นในการการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และมีการฝึกปฏิบัติในหอผู้ป่วยวิกฤตที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์ และศูนย์หัวใจสิริกิตติ์

http://nu.kku.ac.th/

[น้องน้ำหวานกับพิรุณพรคนสวย]

[13 พค วันเกิด อ๋อย สุนิสา]

[เหงา]

คิดถึงเพื่อนๆจัง

[คนสวยกว่า]

HAPPY BIRTH DAY TO OY (อ๋อย   สุนิสา  สาวมาดเข้มแห่งเมืองหุ่นฟางนก  ลุ่มน้ำเจ้าพระยา  จ้า)

[ไทขอน]

 

นักศึกษาท่านใดคิดถึงอาจารย์ อำพล  อาจารย์  ฝากบอกว่าคิดถึงเด็กๆๆๆๆม้ากมากเด้อ

[ไทขอน]

ป้านอมตั้งใจมั้กมากและได้ผลดี   ด้วยนะสิบอกไห่

[ไขศรี]

 

ตุ๊กมีหนุ่มไปด้วย  ลยต้องหลับเอาแรงไว้ร้องเพลงกล่อม หนุ่มข้างกาย

คนใส่แว่นก็  คุณเพ็ญที่ช่วยเหลือพวกเราทุกอย่าง  วิกฤต  4  ปลื้มมาก

[ไทเมือง]

 

คุณนายหน่องภาพนี้ กำลังง่วง นั่งรถเย็นดีชวนหลับ  รอเข้าลาว

คนหลัง หนูหน่ยหลับไปแล้ว  

คนข้างหน่อยก็หนูลักษณ์สาวเฮ้ว  ไม่บอกไม่รู้นะว่าหนูลูกหนึ่ง(อุ้ยตาย เรื่องวิเคราะหcase หนูฉลุยมากกเพราะวันๆๆกลุ่มนี้ อยู่ในห้องสมุด)

[สาว]

 

ดูภาพนี้แล้วมีความสุข กลุ่มสาวๆๆ  ตั้งท่าถ่ายภาพมาก โยเฉพาะหนูตุ๊ก เพชรบุรี กลัวภาพเพื่อนออกมาแล้วไม่สวยนะสิ

เสื้อแดงก็ หนูปุ๊  คนสวยแห่งเมืองนครพนม (เธอหุ่นนางงามนะจ้ะ ร้องเล่น เต้น เก่งด้วย เหมาะแล้ว อยู่ในไอซียู  ฮิๆๆๆ )  เสื้อขาว ก็ยัยอ้อย คนสวยแห่งเมืองเพชร  หน้าหวานตาหวาน   เรียบร้อย  น้องคนนี้แหละที่จุดประกาย  สัมมนา ปัญหาเซ็กซ์  ในคนไข้โรคหัวใจ  ถูกใจอาจารย์  และเพื่อนมาก  เพราะอยากรู้การจัดการจริงๆๆๆๆๆ

ผมยาวเห็นข้างๆ ก็น้องอร  สระบุรี พูดดีมีหลักการ น่ารักมาก  ที่สำคัญใครมีcase ยากๆต้องถามอร  เพราะ ญาติอร  ทั้งหมดเลยพี่  ดังนั้นอรจะแชร์ ทั้งความรู้เชิงทฤษฎี และ ความรู้สึกของญาติดีมากๆๆๆๆๆ

[wil]

ดูให้ขัดๆน้องอ้อยคนสวย และน้องตุ๊กคนน่ารักแห่ง ไอซียู เมืองเพชร  เมืองคนใจเด็ด   หม้อแกงอร่อยจ้า

หลับข้างหลังก็ป้าหนอม ขวัญใจของนายเอนก

คนใส่แว่นก็น้องตุ๊กสาวเฮ้ว แห่งเมืองเรณูนคร  ไอซียู ธาตุพนม

คนยิ้มสวยฟันขาวก็ น้อย  สาวลีลาศ คูของอาจารย์ตวงพร (อ.หมิง)

นั่งข้างๆน้อย ก็น้องเพ็ญ ไอซียู เมืองสุโทย โรงพยาบาลศรีสังวร

ผ้าพันคอสาวๆก็คนสวย  แห่งเมืองชัยภูมิ

คนนั่งข้างก็สาวหน้าอ่อน  ใย อัม ไง ไม่บอกเดาอายุไม่ถูกเพราะหนูหน้าอ่อนมากกกกก เขียนหนังสือสวยมีระเบียบอ่านง่าย ทำงานมีแบบแผน จบไป หนูเอาของดีไปฝากหัวหน้าเพียบแน่

[กะวาน]

3สาว3 สไตล์  ปั๋มเสื้อขาวสาวเมืองดอกบัว ดูหุ่นแล้วไม่บอกนะว่าชอบเที่ยงเดินป่า  

หนูหน่อย จบไปเป็นใหญ่ไปมาก เพราต้องไปพัฒนาเยอะๆๆ

น้องเพ็ญก็โรงบาลหนูนะ มีอะไรเยอะแยะที่ต้องทำให้ดีขึ้น  ฟังสามคนนี้ทีไร  ดีใจแทนหน่วยงานที่ส่งมา ไม่เสียแรงเนาะ

[wil]

ต้องการ คนข้างหลังจ้า 

[สู้]

 

อวดว่าสามีหน้าตาดี จนน้องๆอยากเห็นจังเพราะดูหน้าคนพูด เป็นไปไม่ได้เด็ด  อิๆๆๆเลยมาฝากอีกรอบนะสิ

[wil]

[สู้]

ดูภาพแล้วคิดถึงทุกคนเลย

[สู้]

จำได้ไหมไกด์คนสวย พูดตลกจนพวกเราหัวเราะท้องคัดท้องแข็ง แต่ป๋าเบียบไม่โอ นะ

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

ใครน้อ คนนี้นะ  มีแฟนหน้าอ่อน  มาก

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

ไปไหว้พระ ที่ วัดหนองแวงพระอารามหลวง ริมบึงแก่นนคร ภาพนี้ น้อยสวยมากจ้า คนข้างๆหนูอิจฉานะสิ

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

 

ณ อาคารขวัญมอ  งานเลี้ยงต้อนรับ  หนุกหนานมาก

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

อาคารขวัญมอ เลี้ยงต้อนรับ และงานวันกิดเพื่อนที่เกิดเดือนมกราคม คนเสื้อฟ้า คุณแม่อิ๋ม  คุณแม่คนเก่ง จบ  รับใบประกาศ 1 วัน เธอ ก็ คลอดลูกแฝดให้หลานรุ่น  แข็งแรงนะคะ 

ท่านประธานสาขา อาจารย์ สุจิตราท่านบอก  เพื่อนๆที่จบไป  รายงานความก้าวหน้าด้วยนะ อจารย์ชวนพิศ ก็น่ารักมาก  เพื่อนๆบ่นคิดถึงอาจารย์ ทุกท่านมาก

 

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

[มาแชร์ ส่วนหนึ่งของcase .ให้เพื่อนนะ]

Acute Respiratory Distress syndrome

กลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการหอบเหนื่อย ความยืดหยุ่นของปอด(compliance)ลดลงและภาพรังสีทรวงอกพบว่ามีBilateral infiltration ขณะเดียวกันมีออกซิเจนในเลือดต่ำไม่ตอบสนองต่อการให้ออกซิเจนแบบธรรมดาแต่ตอบสนองต่อการใช้เครื่องช่วยหายใจที่ใช้PEEP และจากการตรวจปอดในผู้ป่วยที่เสียชีวิตพบว่ามี edema ,atelactasis ,inflammation ,vascular congestion และ hemorrhageมี hyaline membrane และ fibrosis เกิดขึ้น ทำให้เชื่อว่าภาวะนี้น่าจะเกิดจากการขาดsurfactant เพราะลักษณะที่พบเป็นเช่นเดียวกับ respiratory distress syndrome ที่พบในเด็กแรกเกิด การศึกษาต่อมาพบว่ามี neutrophils , cytokines, proteases, complement และ mediators อื่นๆเกิดขึ้นเป็นจำนวนมากในปอดและเชื่อว่าสารเหล่านี้มีส่วนที่ทำให้เกิดภาวะ ARDS และการเปลี่ยนแปลงของปอดในระดับ เซลพบว่ามี massive neutrophils infiltration, มีการเพิ่ม intestinal edema ,มีการรั่วซึมของ protein- fluid เข้าไปใน alveolar space และ alveolar cell ถูกทำลาย ARDS นั้นเป็น inflammatory pulmonary edema หรือบางคนเรียกว่าเป็นhigh permeability pulmonary edema ซึ่งต่างจาก Hydrostatic pulmonary edema ที่เกิดจากLV dysfunction หรือ Volume Overload pulmonary artery occlusive pressure ของผู้ป่วย ARDS

ภาวะ severe hypoxia ในผู้ป่วย ARDS เป็นผลมาจาก intrapulmonary shunt ซึ่งเกิดจาก edema และ atelectasis PEEP จะช่วยลดหรือป้องกันไม่ให้เกิดภาวะ atelectasis ได้ ในระยะแรกของARDS ผู้ป่วยที่หายใจเองจะมี normocapnia หรือมี hypocapnia ในรายที่การดำเนินโรคเป็นมากและอยู่ในระยะท้ายของโรคจะพบว่ามี persistent hypercapnia ซึ่งเกิดจาก dead space (Vd / Vt) ที่เพิ่มขึ้นอันเป็นผลมาจาก bulluous formation , fibrosis, และvascular obliteration มีการตรวจพบสารพวก procollagen peptides ใน brochoalveolar fluid ของผู้ป่วยARDS ถ้ามีความเข้มข้นสูงอัตราตายก็จะสูงไปด้วย และการที่ตรวจพบความผิดปกติของ surfactant นั้น ก็เป็นไปได้ว่าเป็นเพียงผลมาจาก potien deposition ในalveoli เท่านั้น แต่มีส่วนในกลไกการเกิดARDS แต่อย่างใด

การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสรีรวิทยามีการเปลี่ยนแปลงเป็น 3ระยะคือ

1. Injury phase เป็นระยะเริ่มแรกโดยมีการทำลายของcapacity endothelial และ alveolar membrane เกิดภายใน 2-3 วันเมื่อมีสี่งกระตุ้น

2. Inflammatory phase ระยะนี้มีการรั่วซึมของสารน้ำ(protein rich fluid) ออกมาใน alveoli มีการหลั่งสาร mediator ต่างๆรวมทั้งเซลเม็ดเลือดขาวออกมาทำให้ถุงลมปอดไม่สามารถแลกเปลี่ยนก๊าซได้ ความยืดหยุ่นของปอด(lung compliance)ลดลงมากมี deadspace ventilation เพิ่มขึ้นจากการที่มีลมจากเครื่องช่วยหายใจเพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่สามารถแลกเปลี่ยนก๊าซได้ ผู้ป่วยจะมีภาวะพร่องออกซิเจนในเลือดอย่างมาก(severe hypoxemia)จาการที่มีshunt ในปอดการเปลี่ยนแปลงนี้มีระยะเวลาไม่แน่นอนขึ้นนับสภาพร่างกายผู้ป่วย สิ่งกระตุ้นและการตอบสนองต่อการรักษาของผู้ป่วย ระยะนี้เป็นระยะที่สำคัญที่สุดในการรักษา ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะเสียชีวิตในระยะนี้จากการดำเนินโรคที่เป็นรุนแรงและโรคแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นซึ่งเป็นให้มี multiple failure ในที่สุด ผู้ป่วยที่รอดชีวิตจะผ่านเข้าสู่ระยะที่ 3

3. Repair phase(Fibroproliferative phase )มีการเพิ่มขึ้นของendothelial cell, interstitial matrix cell และ pneumocyte type เพื่อซ่อมแซมปอดส่วนที่เสียหายให้มีความผิดปกติเหลือน้อยที่สุด

อาการและการวินิจฉัย

อาการทางปอดมักเกิดขึ้นภายใน 1-3ชั่วโมงหลังจากมีสิ่งกระตุ้นหรืออาจเกิดช้า 2-3 วันแต่ส่วนใหญ่แล้วเกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมงแรก ผู้ป่วยจะมีอาการหายใจหอบ เร็ว หัวใจเต้นเร็ว และเขียว ( cyanosis ) ตรวจปอดจะฟังได้ rhonchi ,expiratory wheezing บางครั้งฟังได้เสียงปอดปกติ ในรายที่เป็นรุนแรงและได้รับการใส่เครื่องช่วยหายใจเสมหะที่ดูดได้ค่อนข้างใสสีขาวขุ่นมีปริมาณมาก() และเมื่อผู้ป่วยถูกกระตุ้นจะไหลออกมาอย่างมากมาย ภาพรังสีรวงอกพบเป็น diffuse pulmonary infiltration โดยระยะแรกจะพบ bilateral perihilar infiltration และมีlinear opacity ต่อออกไปซึ่งเป็นลักษณะของ interstitial edema เมื่อพยาธิสภาพเป็นมากขึ้นจะเห็นเป็น alveolar infiltration และที่เป็นรุนแรงจะเห็นเป็นเงาทึบๆทั่วไปและอาจเห็น air brochogram ได้ ในผู้ป่วยที่ได้รับเครื่องช่วยหายใจและใส่PEEP จะพบว่า hyperinflation บางส่วนหรือทั่วๆไปได้

การตรวจด้วย CT scan จะพบว่า alveolar infiltration ทั่วๆไปแต่ในส่วนล่าง(dependent part)มีมากกว่าพบว่าส่วนนี้มีการเปลี่ยนแปลงมากกว่าส่วนอื่น โดยพบว่ามี atelectasis และมี bullous formation เกิดขึ้นได้

การรักษา

รักษาสาเหตุนำ รักษาประคับประคองที่เหมาะสม ป้องกัน nosocomial pneumonia ถือเป็นหัวใจสำคัญของการรักษาผู้ป่วย ARDS หลีกเลี่ยงการใช้ยาป้องกัน stress Ulcer ที่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลง pH ของกระเพาะอาหารและลำไส้ ใช้ยาช่วยการทำงานของกระเพาะอาหารและลำไส้ และใช้ post- pyloric feeding การเริ่ม enteral feeding ได้เร็วจะช่วยลดโอกาสที่จะมีการทำลายหรือเสียหาย enterocyte และลด translocation ของ gastrointestinal flora เข้าไปใน portal circulation มีการนำเอาสารที่เป็น immunotrients ได้แก่ omega 3 fatty acid,purine nucleotides, argine, glutamine, vitamine A,C,D,E และ Zinc มาใช้ในการให้enteral feeding แก่ผู้ป่วยโดยเชื่อว่าสามารถเสริมภูมิคุ้มกันแก่ผู้ป่วย อย่างไรก็ตามสารเหล่านี้ยังอยู่ระหว่างการศึกษาวิจัยว่าจะได้ผลมากน้อยเพียงไร

การให้สารน้ำแก่ผู้ป่วย ARDS มีความสำคัญมากควรให้ในปริมาณที่น้อยไว้ก่อน ถ้าให้มากทำให้ pulmonary pressure สูงขึ้นเป็นผลให้ปอดบวมน้ำมากขึ้น การที่มี positive fluid balance อย่างต่อเนื่องมีผลต่ออัตราการอยู่รอดของผู้ป่วย pulmonary occlusive pressure ที่ต่ำในผู้ป่วย ARDS บางครั้งไม่มีภาวะ hypovolemia แต่มีการให้ fluid ที่มากเกินได้ ควรให้ fluid น้อยที่สุด หลีกเลี่ยง positive balance รักษาค่า pulmonary occlusive pressure ต่ำสุดโดย cardiac index เพียงพอ มีการใช้ Trans esophageal echocardiography เพื่อดู left ventricular volume และดู right ventricular function ที่ทำหน้าที่ลดลงซึ่งเป็นผลจากการที่มี pulmonary vascular resistance สูงขึ้น

การรักษา

รักษาสาเหตุนำ รักษาประคับประคองที่เหมาะสมป้องกัน nosocomial pneumonia ถือเป็นหัวใจสำคัญของการรักษาผู้ป่วย ARDS หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่มีการลดการบีบตัวของกระเพาะอาหาร ใช้ยาช่วยในการทำงานของกระเพาะอาหารและลำไส้ และใช้ post-pylorictube feeding การเริ่ม enteral feeding การเริ่มenteral feeding ได้เร็วจะช่วยลดโอกาสที่มีการทำลายหรือเสียหาย enterocyte และลด translocation ของ gastrointestinal flora เข้าไปใน portal circulation มรการนำเอาสารที่เป็น immunotrients ได้แก่ omega 3 –fatty acid ,purine neucleotides, arginine, glutamide, vitamine A,C, D,E และ Zinc มาใช้ในการให้ enteral feeding มาให้แก่ผู้ป่วยโดยเชื่อว่าสามารถเสริมภูมิคุ้มกันแก่ผู้ป่วย อย่างไรก็ตามสารเหล่านี้ยังอยู่ระหว่างการศึกษาวิจัยว่าจะให้ผลมากน้อยเพียงใด

การให้สารน้ำในผู้ป่วย ARDS มีความสำคัญมากควรให้ปริมาณน้อยไว้ก่อน ถ้าให้มากทำให้ pulmonary pressure สูงขึ้นเป็นผลให้ปอดบวมน้ำมากขึ้น การที่มี positive fluid balance อย่างต่อเนื่องมีผลต่ออัตราการอยู่รอดของผู้ป่วย

Pulmonary occlusive pressure ที่ต่ำในผู้ป่วย ARDS บางครั้งไม่มีภาวะ hypovolemia แต่มีการให้ fluid ที่มากเกินได้ควรให้ fluid ที่น้อยที่สุดหลีกเลี่ยงให้ positive balance รักษาค่า Pulmonary occlusive pressure ต่ำสุดโดยที่มี cardiac index เพียงพอ มีการใช้ Trans esophageal echocardiography เพื่อดู left ventricular volume และดู right ventricular function ทีทำหน้าที่ลดลงซึ่งเป็นผลมาจากการที่มี Pulmonary occlusive resistant สูงขึ้น ชนิดของ fluid ที่ให้มีทั้ง crytalloid และ colloid ซึ่งต่างก็มีข้อดีและข้อเสีย ปัจจุบันนิยมใช้ร่วมกันทั้งสองชนิด

การใช้เครื่องช่วยหายใจ

ผู้ป่วย ARDS ควรมีปริมาณเม็ดเลือดในการนำเอาออกซิเจนเพียงพอ hemogloblin อย่างน้อย 10 กรัมเปอร์เซ็นต์ แต่เดิมการใช้ ventilator ในผู้ป่วย ARDS จะใช้ PEEP โดยให้มี tidal volume 10-15 mi / kg ซึ่งวิธีนี้ทำให้เกิด overexpansion ของปอด และทำให้ปอดเสียหายเพิ่มขึ้นได้ ในสัตว์ทดลองเมื่อใช้ hight inspiratory pressure และ tidal volume ต่ำเพื่อ peak inspiratory pressure( PIP) ลดลงจะช่วยลด region overdistention ของ aveoli วิธีนี้จะทำให้อัตราการอยู่รอดของผู้ป่วยสูงขึ้นการตั้งค่าเครื่องช่วยหายใจที่ปลอดภัย ได้แก่ PIP< 35 cmH2O และ PEEP 5-15 cmH2O และ FiO2 < 0.6 โดยค่า oxygen saturation > 95% พิจารณาปรับค่า inspire time เพิ่มขึ้นเพื่อจะได้ค่าออกซิเจนในเลือดเพิ่มขึ้นบางครั้งค่า inspire time ที่ยาวกว่า expire time วิธีการนี้ปัจจุบันนำมาใช้ในผู้ป่วย ARDS ที่มีอาการรุนแรงมาก โดยใช้ เครื่องช่วยหายใจ ใน Mode PCV (pressure control ventilation ) ตั้ง tidal volume ต่ำกว่าใช้ PEEP สูง และเพิ่ม inspire time วิธีการนี้ลดการ pressure ที่สูงมากๆ ที่กระทำต่อปอดโดยวิธีดั้งเดิม แต่มีผลเสียคือ จะมี hypercapnia และ respiratory acidosis เกิดขึ้นซึ่งต้องแก้ไขโดยให้ sodium bicarbonate เป็นระยะเพื่อให้ pH ในเลือดสูงกว่า7.2 (Inverese I/E retio Presure Controled Ventilation),Permissive hypercapnia และ Respiratory acidosis เกิดขึ้นซึ่งต้องแก้ไขโดยให้ sodium bicarbonate เป็นระยะเพื่อให้ pH ในเลือดสูงกว่า 7.2 (Inverese I/E retio Presure Controled Ventilation,Permissive hypercapnia )ผู้ป่วยที่มีปัญหาความดันในสมองสูงไม่ควรใช้การรักษาวิธีนี้

ในผู้ป่วยที่รักษาต่างๆเต็มที่แล้วแต่ออกซิเจนในเลือดยังต่ำอยู่ การปรับเปลี่ยนท่าผู้ป่วยให้อยู่ในท่านอนคว่ำ(prone positioning ) อาจเพิ่มค่าออกซิเจนในเลือดได้ซึ่งผลที่เกิดขึ้นเชื่อว่ามีการลดลงของความดันในช่องอก และทำให้มีการแลกเปลี่ยนก๊าซในถุงลมดีขึ้น ลดภาวะปอดแฟบโดยเฉพาะส่วนทางด้านหลังที่พบว่ามีมากในผู้ป่วยARDS ที่ต้องนอนหงายอยู่เป็นเวลานาน ลดความดันช่องท้องที่มีต่อช่องอก และทำให้การขับเสมหะดีขึ้นโดย postural drainage และทำให้การไหลเวียนปอดดีขึ้น

สรุป ARDS ยังเป็นโรคที่อัตราการตายสูงกลไกการภาวะนี้ที่แท้ยังไม่ทราบ อาการต่างๆที่แสดงออกมาเป็นลักษณะของ panendothelial disorder การรักษาสาเหตุการรักษาประคับประคองที่เหมาะสมสามารถช่วยชีวิตผู้ป่วยได้ และในรายที่รอดชีวิตหน้าที่การทำงานของปอดสามารถทำงานไกล้เคียงเดิม

ปัญหาเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจและการรักษาอย่างมักจะเป็นสิ่งคุกคามชีวิตของผู้ป่วยทั้งร่างกายและจิตใจ เมื่อได้ประเมินผู้ป่วยแล้วพยาบาลจะสามารถวิเคราะห์ปัญหาและให้การวินิจฉัยการพยาบาลเพื่อนำมาวางแผนการพยาบาลในผู้ป่วยมีดังต่อไปนี้

1. รูปแบบการหายใจไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากการหดขยายตัวของปอดลดลง

2. ประสิทธิภาพการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง เนื่องจากความผิดปกติของการระบายอากาศและการแลกเปลี่ยนก๊าซ

3. ความทนในการทำกิจกรรมลดลงเนื่องจากเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจน

4. มีโอกาสเกิดความไม่สมดุลของสารอาหาร น้ำและอิเลคโตรไลท์ เนื่องจากไม่สามารถรับประทานอาหารได้เอง หรือได้น้อยไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย

5. เสี่ยงต่อการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจแทรกซ้อนเนื่องจากภูมิตานทานต่อโรคน้อยลง

รูปแบบการหายใจไม่มีประสิทธิภาพเนื่องจากการหดขยายตัวของปอดลดลง

ประสิทธิภาพการแลกเปลี่ยนแก๊สลดลงเนื่องจากความผิดปกติของการระบายอากาศและการแลกเปลี่ยนแก๊ส

ผู้ป่วยที่มีโรคของเนื้อเยื่อปอดซึ่งพบบ่อยในกลุ่มปอดอักเสบหรือปอดบวมจะพบส่วนของผนังถุงลม และเนื้อเยื่อระหว่างเซลล์บวมและมีการอักเสบทำให้เกิดความผิดปกติการซึมผ่านก๊าซ เนื่องจากผนังของเยื่อบุถุงลม และผนังของหลอดเลือดฝอยซึ่งเป็นจุดที่มีการแลกเปลี่ยนก๊าซมีความหนาเพิ่มขึ้นอีกทั้งการเปลี่ยนเเปลงของเนื้อเยื่อปอดทำให้ความยึดหยุ่นของเนื้อเยื่อปอดลงและจากการอุดตันของเสมหะ จะส่งให้มีการระบายอากาศลดลงขณะที่ปริมาตรเลือดที่ไหลผ่านมายังปอดมีปริมาตรเท่าเดิม ทำให้เลือดบางส่วนไม่ได้รับออกซิเจนจึงทำให้เลือดดำผสมอยู่ในเลือดแดง และเกิดภาวะขาดออกซิเจนตามมา

สำหรับผู้ป่วย ARDS เชื่อว่าการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันในการหลั่งสารต่างๆ ออกมาซึ่งมีผลทำให้หลอดเลือดฝอยสูญเสียคุณสมบัติในการยอมให้สารซึมผ่าน จึงเกิดการคั่งของสารน้ำ และโปรตีน เข้าในเนื้อเยื่อระหว่างเซลล์ และถุงลม มีการทำลายเซลล์ peumocytetype2 ซึ่งมีหน้าที่ ผลิตสาร surfactantดังนั้นผิวด้านในของถุงลมจึงมีแรงตึงผิวสูง ทำให้ถุงลมแฟบ เวลาหายใจต้องใช้แรงดันให้ปอดขยายตัวมาก

นอกจากนี้สัดส่วนระหว่างการระบายอากาศกับการไหลเวียนที่ผ่านถุงลมยังเกิดการเปลี่ยนแปลงซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของการขาดออกซิเจนในร่างกาย

วัตถุประสงค์

1. ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ

2. รูปแบบการหายใจมีประสิทธิภาพมากขึ้น

3. ปอดขยายตัวเพิ่มขึ้น

กิจกรรมการพยาบาล

1.ประเมินสภาพและติดตามอาการที่เกิดจากภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจนโดยประเมินจาก

-สัญญาณชีพ

-การฟังปอดทุก 2-4ชม.

-สังเกตอาการต่างๆ เช่นซึม กระสับกระส่าย ภาวะ cyanosis เป็นต้น

-ประเมินจากค่า ABGและ pulse oximetry

2. ดูแลการได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ โดย

2.1 ดูแลการทำงานของเครื่องช่วยหายใจให้มีประสิทธิภาพ

2.2 ดูแลไม่ให้สายท่อ อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม ไม่หักพับงอ

2.3 ตรวจสอบการหายใจของผู้ป่วยว่าสัมพันธ์กับเครื่องหรือไม่หากเกิดปัญหาดังกล่าวต้องรีบหาทางแก้ไข โดยการบีบAmbubag เพื่อช่วยหายใจให้ผู้ป่วยแทนประมาณ 10-15 นาที จากนั้นจึงต่อเข้าเครื่องช่วยหายใจเช่นเดิม หากยังพบว่าผู้ป่วยยังคงหายใจต้านเครื่องต้องรายงานแพทย์ให้ทราบเพื่อวางแผนแก้ไขต่อไป

2.4 ดูแลกระบอกความชื้นให้มีน้ำตลอดเวลา ในขณะเดียวกันต้องกำจัดน้ำที่ค้างตามท่อข้อต่อต่างๆ ของสายเพื่อลด dead space airway

2.5 จัดท่านอนศรีษะสูง 45-90 องศา

2.6 ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งอยู่เสมอ โดยการดูดเสมหะ

3. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอเพื่อลดการใช้ออกซิเจนโดย

3.1 จัดสภาพแวดล้อมให้เงียบสงบ ปราศจากสิ่งรบกวน

3.2 ดูแลความสะอาดร่างกายเพื่อลดความสุขสบาย

3.3 จัดกิจกรรมให้อื้ออำนวยต่อการพักผ่อนของผู้ป่วย

4. สำหรับผู้ป่วยที่สามารถไดได้นั้น จำกัดเสมหะโดย

4.1 แนะนำการไออย่างถูกวิธีเพื่อขับเสมหะอย่างมีประสิทธิภาพ

4.2 เคาะปอดทุกครั้งก่อนการดูดเสมหะเพื่อให้แรงเคาะทำให้เสมหะสั่นสะเทือนหลุดออกมาได้ง่าย

4.3 ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับน้ำอย่างเพียงพอเพื่อให้เสมหะอ่อนตัวสามารถขับออกได้ง่าย

4.4 ดูแลให้ได้รับยาขับเสมหะตามแผนการรักษาของแพทย์

5. กระตุ้นให้หายใจลึก ๆ บ่อยๆ เพื่อให้ปอดขยายตัวได้อย่างมีประสิทธิภาพ

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล : ความทนในการทำกิจกรรมลดลงเนื่องจากเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจน

วัตถุประสงค์

1. ความสามารถในการทำกิจกรรมเพิ่มมากขึ้น

2. ปลอดภัยจากภาวะขาดออกซิเจน

กิจกรรมการพยาบาล

1. จัดกิจกรรมให้เหมาะสมกับผู้ป่วย โดยเริ่มจากกิจกรรมที่ทำได้ง่ายไปสู่กิจกรรมที่ทำได้ยากและต้องใช้แรงมาก

2. ให้ผู้ป่วยแสดงความคิดเห็นและมีส่วนร่วมในการจัดกิจกรรมต่างๆ

3. อธิบายประโยชน์และโทษที่เกิดจากการทำและไม่ทำกิจกรรมในขณะเจ็บป่วย

4. จัดเวลาที่เหมาะสมสำหรับการทำกิจกรรม

4.1 จัดให้ทำกิจกรรมก่อนและหลังรับประทานอาหารอย่างน้อย 2 ชั่วโมง

4.2 ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจน หรือยาขยายหลอดลมก่อนการมีกิจกรรม

5. ดุแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนอย่างเพียงพอภายหลังการทำกิจกรรม

6. ประเมินภาวะการขาดออกซิเจนขณะมีกิจกรรมและจะแนะนำให้ผู้ป่วยหยุดการมีกิจกรรมเมื่อ

6.1 ผู้ป่วยมีอาการหอบเหนื่อยมากขึ้น อัตราการหายใจเพิ่มมากกว่าเดิม 10 ครั้ง / นาที

6.2 ความดัน Systolic มากกว่า 20 mmHg Diastolic เพิ่มมากกว่า 10 mmHg

6.3 มีภาวะ cyanosis และมีอาการเจ็บแน่นหน้าอก

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล : มีโอกาสเกิดความไม่สมดุลของสารอาหาร น้ำ และอิเล็คโตรไลท์ เนื่องจากไม่สามารถรับประทานอาหารได้เอง หรือได้น้อยไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย

วัตถุประสงค์

เพื่อป้องกันภาวะขาดสารอาหาร น้ำ และอิเล็คโตรไลท์ ของร่างกาย

กิจกรรมการพยาบาล

1. ดูแลความสะอาดของปาก ฟัน เพื่อเพิ่มความอยากอาหารให้กับผู้ป่วย

2. กระตุ้นให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารทีละน้อยแต่บ่อยครั้ง อาหารควรเป็นอาหารที่มีคลอรี่สูง

3. กรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถรับประทานอาหารได้เอง หรือรับประทานอาหารได้น้อย ควรรายงานแพทย์ เพื่อพิจารณาใส่ NG tube และให้อาหารทางสายยาง

4. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารเหลว และอิเล็คโตรไลท์ตามแผนการรักษา

5. จัดสิ่งแวดล้อมให้สะอาดปราศจากกลิ่น และเอื้ออำนวยต่อการรับประทานอาหาร

6. ประเมินภาวะการขาดสารอาหารของผู้ป่วยเป็นระยะ โดยประเมินจาก

6.1 น้ำหนัก หากน้ำหนักตัวลดลงจากน้ำหนักที่ควรจะเป็น คิดเป็นร้อยละ 5.10 แสดงว่ามีภาวะทุพโภชนาการระดับปานกลาง แต่ถ้าน้ำหนักลดลงมากกว่าร้อยละ 10 แสดงว่ามีภาวะทุพโภชนาการระดับรุนแรง

6.2 สภาพทั่วไปของร่างกาย เช่น ผมแห้ง แดง ผิวหนังขาดความตึงตัว แห้ง เยื่อบุต่างๆซีด กล้ามเนื้อลีบ เล็ก

6.3 บันทึกสารน้ำเข้า และออกทุก 8 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะการขาดน้ำ

6.4 ตรวจสอบสัญญาณชีพทุก 2-4 ชั่วโมง เพื่อเปรียบเทียบอาการและประเมินความก้าวหน้าในการพยาบาล และประเมินปริมาตรการไหลเวียน

6.5 ติดตามผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ ซึ่งได้แก่ U/A Serum albumin CBC electrolyte เพื่อประเมินความก้าวหน้าของการรักษาพยาบาล

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล : มีความวิตกกังวลเนื่องจากขาดความรู้เกี่ยวกับการเจ็บป่วย และการรักษาที่ได้รับ

ผู้ป่วยมีปัญหาเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงพยาธิสรีรภาพภายในร่างกาย การเปลี่ยนแปลงนี้จะมีผลกระทบต่อการดำเนินชีวิตของผู้ป่วย โดยพบว่า ผู้ป่วยมักมีอาการเหนื่อยหอบ หายใจลำบาก ซึ่งคนเรานั้น มีความคิดฝังใจว่า คนตายคือคนไม่หายใจฉะนั้นคนที่หายใจไม่สะดวกหรือหายใจลำบากคือคนใกล้ตายนอกจากนี้การพยาบาล ผู้ป่วยที่มีภาวะการหายใจล้มเหลว มักจะทำด้วยความรีบเร่ง มีเครื่องมืออุปกรณ์จำนวนจึงทำให้ผู้ป่วยมีเกิดความกลัวและความวิตกกังวลได้

วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล

ความวิตกกังวลลดลง

กิจกรรมทางการพยาบาล

1. สร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วย โดยการแนะนำตัวเอง และใช้คำถามนำ เพื่อกระตุ้น ให้ผู้ป่วยบอกความรู้สึกตัวเอง

2. แสดงท่าทีเห็นใจ และรับฟังความรู้สึกของผู้ป่วยด้วยท่าทีสนใจ

3. ให้การพยาบาลด้วยสัมผัสที่นุ่นนวล เพราะการสัมผัสที่นุ่มนวลและมีประสิทธิภาพ จะมีผลทำให้ผู้ป่วยผ่อนคลาย และสุขสบาย

4. ยอมรับและเคารพผู้ป่วยในฐานนะบุคคลโดยเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยให้ผู้ป่วยได้ซักข้อสงสัยต่างๆที่เกี่ยวข้องกับการรักษาการยาบาล รวมทั้งบอกให้ผู้ป่วยทราบก่อน ให้การพยาบาลทุกครั้ง

5. ประเมินความรู้สึกความรู้สึกกลัว และความวิตกกังวล โดยสังเกตจากพฤติกรรม สีหน้า ท่าทาง การเคลื่อนไหวของร่างกาย หรือการซักถามจากผู้ป่วยทราบก่อน ให้การพยาบาลทุกครั้ง

6. อธิบายให้ผู้ป่วย ได้ทราบเกี่ยวกับโรค และการรักษาพยาบาลอย่างย่อๆ โดยใช้ภาษาเข้าใจง่าย ชัดเจน

7. จัดหาอุปกรณ์ เครื่องเขียน เช่น กระดาษ ดินสอ หรือปากกาไว้ใกล้มือป่วย สำหรับใช้ในการสื่อสาร ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถพูดได้จากการใช้เรื่องช่วยหายใจ

8. ดูแลให้ความช่วยเหลือในการปฏิบัติกิจวัติประจำวัน

9. แนะนำให้ญาติผู้ญาติมาเยี่ยม และให้กำลังใจผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ พร้อมทั้งให้หลีกเลี่ยงการพูดคุยในสิ่งที่ทำให้เกิดความวิตกวังแก่ผู้ป่วย

เสี่ยงต่อการติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจแทรกซ้อนเนื่องจากความต้านทานต่อโรคลดลง

ผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ มักจะมีสุขภาพทรุดโทรม เพราะผลกระทบจากโรคที่เป็นและเบื่ออาหาร ทำให้ความต้านทานต่อโรคลดน้อยลง มักจะต้องระมัดในเรื่องของสารการติดเชื้อซ้อนของระบบทางเดินหายใจ เพราะจะเพิ่มความรุนแรงของโรค พยาบาลต้องสังเกตระมัดระวังการติตดเชื้อแทรกซ้อนนี้ และต้องวินิจฉัยปัญหาและให้การพยาบาลอย่างรวดเร็ว

วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล

ป้องกันการติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจ

กิจกรรมการพยาบาล

1. ประเมินเสมหะและรายงานแพทย์เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงของจำนวน ลักษณะ และสีของเสมหะ

2. เปลี่ยนท่านอนผู้ป่วยบ่อยเพื่อป้องกันไม่ให้เสมหะคั่งค้าง เพราะจะทำให้มีแนวโน้มเกิดการติดเชื้อภายในปอด

3. แนะนำให้ผู้ป่วยผู้ป่วยรักษาสุขภาพโดย

- ฝึกนิสัยการรับประทานอาหารอาหารให้เหมาะสมกับโรค และรับประทานอาหารให้เหมาะกับโรค และรับประทานอาหารที่เป็นประโยชน์ต่อร่างกาย หลีกเลี่ยงอาหารที่ร้อนจัด

- รักษาช่องปาก ฟันให้สะอาดอยู่เสมอ เพื่อป้องกันการติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจ

- หลีกเลี่ยงมิให้ร่างกายอ่อนแอเกินไป ซึ่งจะทำให้เกิดความเครียดในการหายใจ

- พักผ่อนและออกกำลังอย่างเหมาะสม

- หลีกเลี่ยงการพบปะติต่อกับบุคคลซึ่งมีการซึ่งการติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจ หลีกเลี่ยงการอยู่ในแออัด

- รับการฉีดวัคฉีดซีนเพื่อสร้างภูมิคุ้มตามที่แพทย์แนะนำ

4. ให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์แนะนำ

5. ให้กรณีที่ผู้ป่วยได้รับการโดยการใช้เครื่องช่วยหายใจ ท่อระบายใจ ท่อระบายทรวงอก เพื่อท่อระบายทรวงอก หรือท่อหลอดลม ใช้หลักปฏิบัติตามเทคนิคเพื่อป้องกันการติดเชื้อของระบายทางเดินหายใจ

ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจที่มีความรุนแรงอาจถึงแก่ชีวิตได้ พยาบาลจึงต้องมีความสามารถในการประเมินสภาพของผู้ป่วย เพื่อให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยได้อย่างทันท่วงที

ภาวะปอดบวมน้ำเฉียบพลัน (Acute pulmonary edema)

หมายถึง ภาวะที่มีสารน้ำซึมออกจากหลอดเลือดในปอดเข้าไปคั่งในถุงลมปอด และช่องว่างระหว่างเซลล์ของปอดอย่างเฉียบพลัน ทำให้หน้าที่ของปอดเกี่ยวกับการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลงอย่างกระทันหันจนอาจเสียชีวิตได้โดยเร็ว ถ้าไม่ได้รับการแก้ไขอย่างทันท่วงที

สาเหตุ

o จากหัวใจ (cardiogenic pulmonary edema)

 เวนตริเคิลซ้ายล้มเหลว จากสาเหตุใดก็ตาม

 โรคของลิ้นหัวใจไมตรัล

 ปริมาณสารน้ำมากกว่าปกติ

o ไม่ใช่จากหัวใจ (non- cardiogenic pulmonary edema)

มีการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดฝอยของปอด ทำให้สารน้ำซึมผ่านออกมาได้ง่าย เช่น การหายใจเอาสารพิษเข้าไป การติดเชื้อแบคทีเรียอย่างรุนแรง ไตวาย ปอดอักเสบจากการสำลัก ติดเชื้อในกระแสโลหิต ช็อค พิษจากออกซิเจน ได้รับยากดประสาทมากเกินไป กลุ่มอาการหายใจลำบากในผู้ใหญ่ (ARDS)

 แรงดึงของพลาสมาลดลง เช่น อัลบูมินในเลือดต่ำ

 ระบบถ่ายเทน้ำเหลืองถูกอุดตัน

 ไม่ทราบสาเหตุแน่นอน เช่น อยู่ในที่สูง ได้รับยาเฮโรอีนขนาดมากเกินไป พัลโมนารีเอมโปลิสม ภายหลังได้รับยาระงับความรู้สึก เป็นต้น

พยาธิสรีรวิทยา

ปกติปอดจะมีหลอดเลือดเล็กๆ ซึ่งประกอบด้วย หลอดเลือดแดงเล็ก หลอดเลือดฝอย หลอดเลือดดำเล็กไหลเวียนภายในปอด ผนังของหลอดเลือดฝอยบางมากและมีคุณสมบัติที่ให้สารบางอย่างผ่านออกไปได้ เช่น สารน้ำ แต่ไม่ยอมให้สารที่มีโมเลกุลใหญ่ซึมผ่านออก ได้แก่ โปรตีน กลูโคส สารน้ำจะซึมผ่านเข้าออกจากผนังหลอดเลือดฝอยเข้าสู่เนื้อเยื่อระหว่างเซลล์ในปอด และน้ำจากเนื้อเยื่อระหว่างเซลล์ในปอดซึมผ่านเข้าหลอดเลือดฝอยในจำนวนที่เท่ากัน บางส่วนจะระบายออกไปทางระบบน้ำเหลือง ซึ่งการเคลื่อนย้ายของสารน้ำดังกล่าว ขึ้นอยู่กับความสมดุลของแรงดัน 2 อย่าง คือ

1. แรงดันน้ำในหลอดเลือด เป็นแรงดันน้ำออกจากหลอดเลือดฝอยเข้าสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์

2. แรงดันน้ำในหลอดเลือด เป็นแรงที่เกิดจากโมเลกุลของโปรตีนที่จะดึงน้ำให้อยู่ภายในหลอดเลือดฝอย

ปกติแรงดันน้ำในหลอดเลือดแดงเล็ก จะมีความดันมาก ดังนั้นสารน้ำจึงถูกดันออกนอกหลอดเลือดฝอยเข้าสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์ในปอด แต่หลอดเลือดดำเล็กจะมีแรงดึงน้ำมาก จึงดึงน้ำเข้าสู่หลอดเลือดฝอย เพราะฉะนั้น “แรงดัน” (push) และ “แรงดึง” (pull) จะต้องมีการทำงานที่สมดุลกัน จึงจะรักษาสารน้ำในหลอดเลือดฝอยให้คงที่ได้ ประกอบกับในปอดมีระบบน้ำเหลืองฝอยที่จะช่วยดูดซึมจำนวนสารน้ำที่มากเกินไปอีกด้วย

ภาวะปอดบวมน้ำอย่างเฉียบพลัน จะเกิดขึ้นเมื่อความสมดุลของแรงดันดังกล่าวเสียไป กล่าวคือ

o ภาวะปอดบวมน้ำจากโรคหัวใจ จะมีความดันในหลอดเลือดฝอยภายในปอดสูงมาก เนื่องจากเวนตริเคิลซ้ายล้มเหลว เป็นเหตุให้เลือดไหลย้อนกลับเข้าสู่หลอดเลือดในปอดเพิ่มมากขึ้น ขณะเดียวกันเวนตริเคิลขวาจะบีบเลือดออกไปที่ปอด เพื่อให้มีการแลกเปลี่ยนก๊าซด้วยเช่นเดียวกัน เป็นเหตุให้หลอดเลือดฝอยภายในปอดมีแรงดันน้ำเพิ่มขึ้น จึงดันน้ำซึมผ่านผนังหลอดเลือดฝอยเข้าสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์และถุงลม

o ภาวะปอดบวมน้ำที่เกิดขึ้นมิใช่จากหัวใจ กลไกการเกิดจะแตกต่างกัน โดยที่แรงดันน้ำไม่ได้สูงกว่าปกติ แต่เป็นความผิดปกติในคุณสมบัติของผนังหลอดเลือดฝอยที่ยอมให้สารน้ำและสารโมเลกุลใหญ่โดยเฉพาะ โปรตีน ซึมผ่านออกไปได้ง่ายกว่าปกติ จึงทำให้ “แรงดึง” ลดลง น้ำจึงออกจากหลอดเลือดเข้าสู่ถุงลมและช่องว่างระหว่างเซลล์เกิดภาวะปอดบวมขึ้นได้

อาการและอาการแสดง

o อาการหายใจลำบาก จากการหดตัวของหลอดเลือดในปอด ประกอบกับความยืดหยุ่นของปอด (lung compliance) ลดลง ทำให้ปอดขยายตัวได้น้อย ขณะเดียวกันท่อทางเดินหายใจเล็กๆ ในปอดมีแรงต้านทานเพิ่มขึ้น ทำให้อากาศผ่านเข้าถุงลมลดลง การแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง จึงส่งเสริมให้ผู้ป่วยหายใจลำบากมากขึ้น

o ออกซิเจนในเลือดลดลง จากการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง ซึ่งเป็นผลจากการมีสารน้ำในถุงลม จึงทำให้ขัดขวางการซึมผ่านของออกซิเจนเข้าในผนังหลอดเลือดฝอย เป็นเหตุให้ออกซิเจนในเลือดแดงลดลง

o หายใจเร็วจากการพร่องออกซิเจน ทำให้ผู้ป่วยหายใจเร็วกว่าปกติ

o ไอมีเสมหะเป็นฟองสีชมพู เนื่องจากอากาศในปอดผสมกับสารน้ำที่ประกอบด้วยโปรตีนสูงในถุงลม และจากการที่หลอดเลือดฝอยมีความดันสูง อาจเกิดแตกเป็นสาเหตุให้มีเม็ดเลือดแดงรั่วเข้าสู่ปอดได้

o ฟังปอดพบเสียง ราล (rale) และ วี๊ด (wheeze) จากการที่อากาศผ่านท่อหลอดลมที่มีสารน้ำคั่งอยู่ในระหว่างหายใจเข้าทำให้ได้ยินเสียงราล และการที่อากาศผ่านท่อทางเดินหายใจที่ตีบแคบอย่างรวดเร็วทำให้ได้ยินเสียง วี๊ด

o ผิวหนังเย็นชื้น มีเหงื่อออกมาก ซีด ซึ่งเป็นผลจากกลไกสงวนออกซิเจนของร่างกายโดยเกิดการไหลเวียนวงจรลัดเพื่อนำเลือดไปยังอวัยวะที่สำคัญมากกว่าผิวหนัง

o ฟังเสียงหัวใจได้เสียง 3 (S3) ในระหว่างช่วงแรกของไดแอสโตลิก ซึ่งเกิดจากเลือดไหลเข้าสู่เวนตริเคิลอย่างรวดเร็ว

o หัวใจเต้นเร็วกว่าปกติและความดันโลหิตสูง เพื่อทดแทนการพร่องออกซิเจนโดยระบบประสาทซิมพาเธติคจะกระตุ้นให้หัวใจเต้นเร็วขึ้น จำนวนเลือดออกจากหัวใจมากเพียงพอที่จะไปเลี้ยงเนื้อเยื่อต่างๆ ของร่างกาย ขณะเดียวกับหลอดเลือดส่วนปลายก็จะหดตัวทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้น

o วิตกกังวล เนื่องจากผู้ป่วยไม่สามารถหายใจได้เพียงพอก่อให้เกิดความกลัว วิตกกังวลมาก

การวินิจฉัย

สามารถวินิจฉัยได้โดยอาศัยความรู้ และรวบรวมข้อมูลอย่างเฉพาะเจาะจง จาก

o ประวัติการเจ็บป่วย อาการ อาการแสดง และสิ่งที่ตรวจพบที่บ่งชี้ถึงภาวะปอดบวมน้ำ

o ภาพรังสีทรวงอก

 แสดงลักษณะปอดบวมน้ำ เช่น เห็นหลอดเลือดดำในปอดชัดเจนในบริเวณปอดส่วนบน เป็นรูปคล้ายเขากวาง (antler’s sign)

 อาจเห็นเงาหัวใจขนาดใหญ่กว่าเดิม

นอกจากนี้การซักประวัติเพื่อหาปัจจัยชักนำ อันเป็นผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างกระทันหันจนหัวใจปรับตัวไม่ทัน เกิดภาวะปอดบวมน้ำเฉียบพลัน จะช่วยให้การรักษาตรงเป้าหมายและวินิจฉัยได้รวดเร็วด้วย ปัจจัยชักนำที่พบบ่อยได้แก่

o ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ เช่น หัวใจเต้นสั่นพริ้ว เกิดขึ้นในผู้ป่วยลิ้นหัวใจไมตรัลและเอออร์ติกตีบ

o กล้ามเนื้อหัวใจหย่อนสมรรถภาพอย่างรวดเร็ว เช่น กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หรืออักเสบ

o มีปริมาณน้ำและสารละลายในร่างกายเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว

o การหยุดยาที่ช่วยการทำงานของหัวใจ จึงทำให้ประสิทธิภาพการทำงานของหัวใจลดลงทันที

o ภาวะที่หัวใจต้องทำงานเพิ่มขึ้นจนสู้ไม่ไหว เช่น ต่อมธัยรอยด์เป็นพิษ โลหิตจาง ไข้สูง การมีครรภ์

การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวเลือดคั่งร่วมกับภาวะปอดบวมน้ำ

1. การรักษาภาวะปอดบวมน้ำ มีแนวทางปฏิบัติดังนี้

o ให้ผู้ป่วยพักบนเตียง โดยให้นั่งหรือนอนศีรษะสูง เพื่อลดกระบวนการเผาผลาญของร่างกาย ทำให้หัวใจทำงานน้อยลง

o ให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูง (100 เปอร์เซนต์) ทางท่อสอดเข้ารูจมูก 2 ข้าง (canula) หรือทางหน้ากาก (face mask) เพื่อเพิ่ม PaO2 ให้ได้อย่างน้อยร้อยละ 60 ผู้ป่วยบางรายอาจต้องใช้เครื่องช่วยหายใจเพราะมีคาร์บอนไดออกไซด์คั่งมาก หรือเมื่อให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูงแล้ว PaO2 ยังต่ำอยู่

o ฉีดมอร์ฟีนซัลเฟต (MO) เข้าหลอดเลือดดำในขนาด 3-5 มิลลิกรัม โดยฉีดอย่างช้าๆ เป็นเวลา 2-3 นาที มีผลลดความเจ็บปวดและลดความกระวนกระวายของผู้ป่วย และที่สำคัญ คือขยายหลอดเลือดดำ ซึ่งทำให้ preload ลดลงอย่างรวดเร็ว และลดการหายใจหอบโดยกดศูนย์ควบคุมการหายใจ อาจฉีดซ้ำได้อีกใน 10-15 นาที ถ้ามอร์ฟีนกดการหายใจมาก ให้ฉีด Naloxone 2 มิลลิกรัม เข้าหลอดเลือดดำ ถ้ายังไม่ตอบสนองให้ฉีด Naloxone ซ้ำอีกครั้งละ 2 มิลลิกรัม จนถึงขนาดรวม 10 มิลลิกรัม

o ให้ยาขับปัสสาวะ ยาที่ออกฤทธิ์เร็วและมีฤทธิ์แรง ได้แก่ loop diuretic เช่น Furosemide ขนาด 40-80 มิลลิกรัม เข้าหลอดเลือดดำ อาการหอบมักดีขึ้นก่อนที่จะเห็นฤทธิ์การขับปัสสาวะ ทั้งนี้เนื่องจากยานี้ออกฤทธิ์ขยายหลอดเลือดดำ มีผลให้ลด preload และลดการคั่งของเลือดที่ปอด ถ้าปัสสาวะยังไม่ออกภายใน 15-30 นาที ให้ฉีดยาซ้ำในขนาดสูงอีกเท่าตัว

o ให้ Aminophylline ในภาวะปอดบวมน้ำเฉียบพลัน จะมีการหดเกร็งของหลอดลมด้วยเสมอ ซึ่งแก้ได้โดยการฉีดยานี้ นอกจากนี้ Aminophylline ยังทำให้มีการขับปัสสาวะเพิ่มขึ้น กระตุ้นกล้ามเนื้อหัวใจให้หดตัวแรงขึ้น ให้ยาครั้งแรกใน

[A genda MG จ้า]

Case Conference เรื่อง Myasthenia gravis

Agenda

1.กลุ่มกล่าวแนะนำและวัตถุประสงค์ทีทำ 1 นาที

2.วัตถุประสงค์ของการศึกษา 2 นาที

3.พยาธิสภาพของโรค MG 10 นาที

- ศึกษา Case ตัวอย่าง ประวัติการเจ็บป่วย การรักษา 10 นาที

- สาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยเลือกหรือไม่เลือกรักษา(เหตุเกิดที่OPD 5 นาที)

- การสื่อสาร การให้ข้อมูลมีอิทธิพลอย่างไรกับการเลือกตัดสินใจรักษา หรือไม่รักษาโรค 5 นาที

- อิทธิพลของคนข้างบ้านมีผลอย่างไรกับการเจ็บป่วย(การเชื่ออำนาจในตนนอกตนในการเลือกตัดสินใจในการรักษา

5 นาที)

- Respiratory Failure สัมพันธ์กับโรคนี้อย่างไร? 5 นาที

- weaning ในMG เป็นไปได้หรือไม่ ? 5 นาที

- วิธีการ weaning MG เริ่มได้เมื่อไหร่? 5 นาที

- ตัวชี้วัดความสำเร็จของการweaning ในผู้ป่วย MG คืออะไร?5นาที

- เมื่อไหร่เลือกการเจาะคอ (Tracheostomy )5 นาที

4.การรักษา ผ่าตัด

- การเลือกทำการผ่าตัด ข้อดี ความเสี่ยง ความสำเร็จของการผ่าตัด 10 นาที

- ยา การเลือกใช้ยา ฤทธิ์ข้างเคียงของยา การเพิ่ม หรือลดขนาดยา 10 นาที

5.เปรียบเทียบ case กับพยาธิสภาพ 5 นาที

6.Nursing Diagnosis (ระดมสมองเพื่อหา Best practice กันเถอะ)

- ด้านร่างกาย(A=ได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ,C= สื่อสารบกพร่องจากการที่ผู้ป่วยrespiratory Failure ต้องใส่ท่อช่วยหายใจ, S=ความไม่สุขสบายของการใส่ท่อช่วยหายใจ และการไอขับเสมหะ, F=ได้รับสารน้ำและอาหารไม่เพียงพอ ,N= ขาดสารอาหารเนื่องจากป่วยเรื้อรังกลืนลำบากน้ำหนักลด,Activity= การดูแลตนเองบกพร่องเนื่องจากแขนขาไม่มีแรงวิงเวียนศรีษะ,ไม่คุ้นเคยที่แข็งนอนไม่สุขสบาย

- จิตใจ(ความวิตกกังวลการรักษา ฤทธิ์ข้างเคียงของยา ตามัว แขนขาไม่มีแรง อาหารแสลงหลังคลอดบุตร รอผ่าตัดนาน การเจาะคอ ผ่าแล้วจะหายจากโรคนี้หรือไม่? ผอมมาก จะฟื้นไหม?มารดาไม่อยากให้ผ่าตัดกลัวไม่ฟื้น (มารดาพูดซ้ำซาก อุปสรรคเรื่องการสื่อสาร เนื่องจากการเขียนให้มารดาอ่านไม่เข้าใจกันอย่างต้องการ)

,ความกลัวท่อช่วยหายใจหลุด กลัวการนอนโป๊ ,การนอนไม่หลับในภาวะวิกฤตต้องพึ่งพายานอนหลับละจะมีผลต่อโรคที่เป็น,การสูญเสียพลังอำนาจ, การพรากความรู้สึก) 30 นาที

7.สรุปผลการทำ Nursing Conference 5 นาที

ผู้ป่วยหญิงอายุ 30 ปี มาพบแพทย์ด้านอายุรกรรมประสาทที่ร.พ.ด้วยปัญหาว่ามีหนังตาข้างขวาตกมักเป็นช่วงบ่าย ร่วมกับเห็นภาพซ้อน และมีอาการกลืนลำบากด้วยแพทย์ให้การวินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็นโรค "Myasthenia gravis"

น้องทราบไหมว่าโรคนี้เกิดจากการที่ร่างกายของผู้ป่วยมีการสร้าง antibody ไปทำลาย receptor ของสารสื่อประสาทชนิดใด

1. acetylcholine 2. serotonin 3. norepinephrine 4. GABA

เฉลย คำตอบคือข้อ 1. คับ สำหรับโรค Myasthenia gravis จัดว่าเป็นโรคภูมิต้านทานต่อเนื้อเยื่อตนเองชนิดหนึ่ง (autoimmune disease) ที่เกิดจากร่างกายสร้าง antibody ต่อ acetylcholine receptor ที่เซลล์กล้ามเนื้อลาย

อาการของผู้ป่วยจะมีดังนี้ คือ

1. หนังตาตก (ptosis)

2. เห็นภาพซ้อน (diplopia)

3. กลืนลำบาก (dysphagia)

4. พูดตะกุกตะกัก (dysarthria)

5. กล้ามเนื้ออ่อนแรง (muscle weakness)

6. การหายใจล้มเหลว (respiratory failure)

โรคนี้มักพบในเพศหญิง และประมาณ 15 % ของผู้ป่วยโรคนี้จะพบมีโรคเนื้องอกของต่อมไทมัสร่วมด้วย (thymoma)

[แปลเรื่องนี้ หนูปั๋ม และ หนูตุ๊ก ส่งให้เพื่อนๆอ่าน Full paper ได้ไหม เอาที่แปลแล้วจ้า]

Development of Evidence-Based Guidelines and Critical Care Nurses ’ Knowledge of Enteral Feeding

Annette M. Bourgault, RN, MSc, CNCC(C) Laura Ipe, RD, CD

Joanne Weaver, RN, MSN Sally Swartz, RN, BC, MSN Patrick J. O’Dea, MD

________________________________________

Annette M. Bourgault was employed as a clinical nurse specialist in cardiovascular and critical care at Saint Joseph Regional Medical Center at the South Bend and Mishawaka campuses in Indiana when this article was written.

Laura Ipe is a clinical dietitian with Saint Joseph Regional Medical Center in South Bend.

Joanne Weaver is an education specialist with Saint Joseph Regional Medical Center in South Bend.

Sally Swartz is a medical/surgical/rehabilitation clinical nurse specialist at Saint Joseph Regional Medical Center at the South Bend and Mishawaka campuses.

Patrick J. O’Dea works with Michiana Gastroenterology Inc in South Bend and is a gastroenterologist at Saint Joseph Regional Medical Center in South Bend.

To purchase electronic or print reprints, contact The InnoVision Group, 101 Columbia, Aliso Viejo, CA 92656. Phone, [phone] or [phone] (ext 532); fax, [phone]; e-mail, [email protected] .

Financial Disclosures

None reported.

* This article has been designated for CE credit. A closed-book, multiple-choice examination follows this article, which tests your knowledge of the following objectives:

1. Identify issues related to the administration of enteral feeding

2. Describe 2 methods to confirm placement of enteral tubes

3. Discuss 3 nursing interventions to prevent complications of enteral feeding

Corresponding author: Annette M. Bourgault (e-mail: [email protected] ).

________________________________________

Enteral nutrition in critically ill patients has been widely debated. Some of the questions include optimal time to begin enteral feeding, gastric versus small-bowel tube placement, and what markers should be used to measure intolerance to enteral nutrition. Although some of these questions are yet to be answered, more evidence has become available since the 1990s to guide practice.

For critically ill patients who cannot consume an oral diet, enteral nutrition is recommended rather than parenteral nutrition because the incidence of infectious complications and costs are lower with enteral nutrition.1 Enteral feeding should be started within the first 24 to 48 hours of admission in critically ill patients who are receiving ventilatory support and whose hemodynamic condition is stable.2–4 Artinian et al5 found a reduction in intensive care unit (ICU) and hospital mortality when enteral nutrition was started within 24 hours of the start of mechanical ventilation. Continuous feeding is preferable to intermittent feeding because the former may offer additional prophylaxis for stress ulcers, although the mechanism is unknown.6 Full-strength, undiluted formula should be used for all enteral feeding.7

At Saint Joseph Regional Medical Center, South Bend, Indiana, we recognized the need for not only an evidence-based approach but also a standardized method to improve delivery of enteral nutrition. Maintaining consistency in feeding critically ill patients was often difficult because of variations in physicians’ orders and insufficient knowledge of nurses about enteral feeding. For example, a physician might order that enteral feeding be stopped temporarily if a patient had a gastric residual volume greater than 75 mL. If the patient’s nurse did not question this order, feeding would be unnecessarily interrupted. Inappropriate cessation of enteral feeding also occurred during patients’ baths and linen changes. Additionally, much of the literature on enteral nutrition has been published in nutritional and medical journals, which are not often reviewed by staff nurses.

In this article, we review the literature and discuss the development of evidence-based guidelines for enteral feeding. In addition, we address gaps in nurses’ knowledge related to enteral feeding and strategies that can be used by staff nurses to influence enteral nutrition practice. Review of Enteral Nutrition Literature

Barriers to Meeting Nutritional Goals

Goals for enteral nutrition are often not achieved in critical care patients because of avoidable causes, such as interruptions in feeding, underordering, and slow increases in the volume of formula administered.8–10 In a study by Elpern et al,8 mean length of interruptions in enteral feeding was 5.23 hours per patient per day. The top 3 reasons for the interruptions were preparation for tests (35.7%), changes in body position (15%), and high gastric residual volumes (11.5%). Almost half (36%–45%) of all interruptions were due to temporary cessation of feeding during other procedures.8,9 Of note, in the study by Elpern et al,8 150 mL was used as the cutoff point for high gastric residual volumes.

In an investigation by McClave et al,10 only half of the critically ill patients in the study received their calorie goals, and 66% of cessations in enteral feeding accounted for 19.6% of the potential feeding time. Expert opinion suggests that enteral nutrition be maintained until the start of medical or diagnostic procedures and restarted within 1 hour after a procedure unless specifically contraindicated; in addition, periods longer than 4 hours without nutrition should be avoided.11 According to anesthesia guidelines,12 refraining from liquids for 2 to 4 hours before surgery is adequate. Furthermore, in another study,13 starting nutritional support more than 3 days after admission to the ICU was associated with an increased length of stay.

Confirmation of Tube Placement

Malposition of feeding tubes and aspiration are the greatest risks with enteral nutrition.14,15 The only reliable method for determining accurate placement of orogastric/nasogastric tubes is radiography.16,17 Rassias et al18 found that clinical assessment methods were ineffective for detecting inadvertent placement of feeding tubes in the tracheopulmonary system. Results of using capnography and pH testing to assess placement of feeding tubes have been inconsistent. Although auscultatory methods can provide a false assurance of correct placement, many nurses still use this method in their daily practice.17,18 A practice alert16 from the American Association of Critical-Care Nurses recommends using a secondary method to confirm placement of feeding tubes. The method consists of marking the feeding tube with indelible ink at the exit site from the lip or naris at the time of radiography. This mark must be confirmed by a nurse before feeding or administering medication through the feeding tube.

Gastric Motility and Risk of Aspiration

Major risk factors for aspiration include brain injuries, decreased level of consciousness, endotracheal intubation, tube malposition, high gastric residual volumes, vomiting, and flat body positioning.14,15 An additional risk factor, which may be influenced by nursing practice, is poor oral care.15 In critically ill patients, gastric motility is impaired by dopamine (Intropin), opioids, propofol (Diprivan), neuromuscular blocking agents, and hyperglycemia.15,19 Research correlating bowel sounds with gastric motility is lacking, yet many healthcare providers still rely on the presence of bowel sounds to initiate enteral feeding. Experts in enteral nutrition suggest that enteral feeding may be started when bowel sounds are not present.20,21 Experts also recommend that enteral feeding be discontinued during periods of hemodynamic instability to reduce risk of aspiration and possible gut ischemia.15 Although blue food dye was added to formula in the past for assessment of the risk for aspiration, use of the dye has been associated with metabolic acidosis, refractory hypotension, and death and is no longer accepted practice.22

Gastric Residual Volumes

Debate continues about the validity of gastric residual volumes; opinions vary as to what constitutes a high gastric residual volume, optimal frequency for checking residual volume, time for rechecking, and time to restart feeding. Although little evidence supports using gastric residual volumes to assess gastric emptying, the method is widely accepted, although variable target volumes are used in clinical practice.19,23

Gastric residual volumes greater than 200 to 250 mL are considered high in critically ill patients who have artificial airways in place.3,23,24 Although some findings suggest that gastric residual volumes greater than 100 mL may be high for a gastrostomy tube,6 this topic is not typically addressed, possibly because most critically ill patients receive enteral nutrition through a nasogastric or an orogastric feeding tube.15 Because secretion of saliva and gastric fluids alone may total 188 mL/h, a gastric residual volume of 250 mL may be too low a cutoff point for stopping enteral feeding.25 The experts do agree that gastric residual volumes should be used in conjunction with clinical assessment to determine risk for aspiration.2,15 Although a high gastric residual volume may not correlate directly with gastric motility, following trends in gastric residual volume may be helpful in making clinical practice decisions.2,23 A single elevated gastric residual volume should be rechecked within 1 hour, but feeding should not be automatically stopped for an isolated high volume.6 In addition, a large 50-to 60-mL syringe should be used to check gastric residual volume to avoid collapsing small-bore feeding tubes.6

Little research is available on whether the gastric contents aspirated during checks of residual volume should be returned to the patient or discarded. In a small study, Booker et al26 found that potassium levels were lower, although not significant statistically, when gastric contents were discarded rather than returned after checks of gastric residual volume. In addition, tube occlusions were more frequent in the patients who had gastric contents reinstilled than in the patients who had the contents discarded, reinforcing the need for routine water flushes after checks of gastric residual volume.

Prokinetic Agents

Prokinetic agents have been used to promote gastric motility and prevent unnecessary cessation of feeding. After a meta-analysis of the research literature, Booth et al27 recommended the use of metoclopramide (Reglan) as a prokinetic agent in patients with consistently high gastric residual volumes. Although erythromycin can increase gastric motility, potential complications such as bacterial resistance may outweigh its benefit as a routine prokinetic agent.4,21,28

Gastric Versus Small-Bowel Tube Placement

Feeding tubes placed beyond the gastric pylorus have been associated with a reduction in both gastroesophageal regurgitation and microaspiration of gastric contents.29 Small-bowel tube placement, in the duodenum or proximal jejunum, is recommended for patients with potential for impaired gastric motility or high risk of aspiration.30 Placement of feeding tubes in the small bowel is not feasible for all patients because of a lack of endoscopy or fluoroscopy and unreliable blind insertion methods. For patients with impaired gastric motility as indicated by consistently high gastric residual volumes, small-bowel feeding is the suggested route of choice.30

Body Positioning

The American Gastroenterological Association recommends elevating the head of bed to a minimum of 30° to 45° to reduce the risk of microaspiration.6,15,31 Elevation to 30° is an accepted standard of care for patients receiving mechanical ventilation to minimize risk of ventilator-associated pneumonia,31 although it is unknown whether placing the head of the bed at 45° may increase the risk for shearing injuries to the skin in critically ill patients.4 Gastric residual volumes are similar in both prone and supine positions when the head of the bed is elevated to 30°.32

Intolerance to Enteral Nutrition

Intolerance to enteral nutrition may be due to a number of causes, including diarrhea, constipation, nausea and vomiting, and the feeding formula itself. Despite the common belief that enteral nutrition causes diarrhea, no conclusive research supports this association.6 Consideration of formula as a cause of diarrhea is required; however, other causes such as medications, stool impaction, bacterial contamination, and the effects of Clostridium difficile toxin after use of antibiotics must be ruled out.33 Nausea and vomiting may also be related to a variety of causes, such as medications or conditions that delay gastric emptying. Recommendations when a patient has nausea or vomiting include ruling out constipation or impaction, ensuring adequate elevation of the head of the bed, administering antiemetics, and discontinuing offending medications if possible.4

Bacterial contamination of the gastrointestinal tract during enteral nutrition may also lead to intolerance. Aseptic techniques, such as cleaning the tops of formula cans with alcohol swabs before opening, routinely changing the bedside container of formula every 24 hours, and replacing formula every 4 hours in open feeding systems, are used to reduce bacterial contamination.7 Although some institutions use closed feeding systems, evidence that closed systems are better than open systems is lacking.24

Prevention of Feeding Tube Occlusions

Occlusions inside feeding tubes are often caused by coagulation of protein-based formulas as the formula comes in contact with acidic environments or certain medications.34 An increase in tube occlusions is also associated with the performance of gastric residual checks.26,35 Although in one study,36 patients who had gastric placement of small-bore tubes had a higher incidence of tube occlusions than did patients with small-bowel placement, in another study,37 the incidence of occlusions in patients with gastric placement did not differ from that of patients with small-bowel placement. Routine water flushes are considered necessary to maintain tube patency, although the volume of water used to flush tubes varies from 20 to 100 mL.38–40 Sterile water, used by some hospitals for flushing feeding tubes, is thought to reduce gastric contamination, although we found no supporting evidence for this practice. Water boluses may also be used during enteral feeding to aid in meeting fluid volume requirements or to normalize serum levels of sodium.

Treating Feeding Tube Occlusions

Numerous methods have been used in attempts to unblock feeding tubes. Cranberry juice; the soft drinks Coca-Cola, Mountain Dew, Pepsi, and Sprite; and meat tenderizer have not been consistently effective.34,37 Acidic products may precipitate coagulation of protein-based formulas and actually increase the number of tube occlusions. Flushes with warm water alone have been successful in unblocking some tube occlusions.36,37 For persistent tube occlusions, pancrelipase (Viokase) with the pH increased to 7.9 with sodium bicarbonate has been successful both in unblocking feeding tubes41 and in prolonging time to occlusion when used prophylactically.37

Development of Enteral Feeding Orders and Guidelines

Evidence-based protocols can not only enhance delivery of nutrition but also result in improved clinical outcomes in critically ill patients.3,33 Although no randomized trials have been done to assess the use of enteral feeding protocols, use of a protocol that includes prokinetics and higher gastric residual volumes (250 mL) has been associated with decreased time to reach feeding goals (eg, desired rate of formula administration and percentage of nutritional requirements received).42

Because of perceived barriers to enteral nutrition, we assembled a multidisciplinary group from 3 campuses of Saint Joseph Regional Medical Center to examine the evidence and develop a plan to improve enteral nutrition in acute care adult patients. The assembled group consisted of dietitians, a gastroenterologist, clinical nurse specialists, a pharmacist, and staff nurses. We planned to optimize enteral nutrition in acutely ill patients by using an evidence-based, standardized approach to feeding. During a 1-year period, we developed and implemented guidelines for enteral nutrition in adults (Table 1 ). The materials developed included a preprinted physician order form (Figure 1 ), which contained an algorithm and instructions for tube flushes and management of tube occlusions on the reverse side (Figure 2 ). Physicians also have the option to delegate authority to the registered dietitian to complete the orders and begin enteral feeding. Extensive revisions were also made to the nursing enteral nutrition policy and procedure. When possible, we used research evidence to develop our guidelines. If no evidence was available, we used expert opinion and practice guidelines from other institutions.

View this table:

[in this window]

[in a new window]

Table 1 Summary of enteral nutrition practice

View larger version (55K):

[in this window]

[in a new window]

Figure 1 Orders for enteral feeding in adults.

Abbreviations: BID, twice a day; FT, feeding tube; HOB, head of the bed; NG, nasogastric; PRN, as needed; QID, 4 times a day; TF, tube feeding; TID, 3 times a day; TX, treatment.

View larger version (71K):

[in this window]

[in a new window]

Figure 2 Algorithm for checking gastric residual volumes.

Highlights of the Enteral Nutrition Guidelines

Administration Rate

Full-strength formula is started at a rate of 25 mL/h, and the head of the bed is elevated to a minimum of 30°. Although our guidelines suggest increasing the rate of enteral feeding every 4 hours, no research evidence was available to support this frequency. However, every 4 hours was common practice in other institutional protocols and the literature.

Tube Flushes

Our protocol calls for flushes with 30 mL of tap water every 4 hours, before and after intermittent feeding, before and after administration of medications, and after gastric aspiration procedures. Patients with fluid restrictions are reassessed on an individual basis. The frequency of routine water flushes has not been previously studied, but every 4 hours is common practice.40 Water flushes are also used when a feeding tube becomes occluded. If water flushes do not restore tube patency, the tube can be flushed with a dose of pancreatic enzyme solution: pancrelipase-8 tablet mixed with 325 mg sodium bicarbonate (crushed) and 5 mL of warm water. An attempt should be made to aspirate the contents of the feeding tube before the enzyme solution is administered. This procedure enables the enzyme solution to have direct contact with the obstruction. The feeding tube is clamped for 5 minutes after administration of the enzyme solution and then flushed with water until the tube is no longer obstructed.

Assessment of Gastric Residual Volume

Gastric residual volumes are checked only in patients who have tubes placed in the stomach (ie, not in the small bowel). The stomach is a reservoir that collects formula, whereas the small bowel continually propels contents forward.14,24 Implementation of evidence-based practice is not always straightforward. In one study,43 nurses were reluctant to change their practice despite the presence of research data.

Although experts generally define high gastric residual volumes for critically ill patients as 200 to 250 mL, we chose to use 200 mL, because using this volume as a cutoff was a major practice change within our institutions. Previously, volumes less than 200 mL were considered an indication of high gastric residual volume. We will consider increasing the volume defined as high at a later date, once the comfort level of physicians and nurses has increased and outcomes remain favorable. Along with checking gastric residual volumes, nurses rein-still aspirated gastric contents into the feeding tube, up to a total of 200 mL. Any discarded gastric contents are documented as output in the fluid-balance record.

Although use of prokinetic agents is suggested for patients who have high gastric residual volumes, the literature has few recommendations on whether to stop feeding or to maintain or reduce the rate of administration of formula when gastric residual volumes are high. We opted to stop administering formula for 1 hour and then reassess gastric residual volume, because this practice was common in other ICUs. In addition, patients are assessed for indications of intolerance to enteral feeding.

Because the process associated with checking gastric residual volume is the most complex part of our guideline, an algorithm was developed to help nurses comply with the process. This algorithm is printed on the reverse side of the order sheet (Figure 2 ).

Interruption of Feeding

Because a high proportion of feeding interruptions were related to feeding being stopped for procedures, we attempted to address these interruptions in our guidelines. In order to avoid unnecessary cessation of feeding during patients’ repositioning, bathing, or linen changes, nurses are encouraged to place patients in the reverse Trendelenburg position if necessary. If feedings are stopped for procedures, an option on the physicians’ order set allows nurses to make up lost feeding volumes during the remainder of the 24-hour period. This makeup is limited to formulas of 1 to 1.2 cal/mL and is not to exceed the maximum tube feeding rate of 150 mL/h.44 Our policy suggests that feeding be stopped for 2 hours before procedures or as otherwise ordered. We hope that this policy will discourage the practice of stopping feedings overnight for minor bedside procedures.

Our enteral feeding guidelines also provide prompts to incorporate interventions such as administration of additional water, bowel regimens, and laboratory tests. If a patient’s gastric residual volume is high (>200 mL) for 2 consecutive checks, the algorithm suggests that an order for the promotility agent metoclopramide should be obtained.

Miscellaneous Practice Issues

The revised policy and procedure document also provides prompts for nurses to notify a physician or dietitian of any complications, such as diarrhea, nausea/vomiting, feeding tube occlusions that persist despite use of a pancreatic enzyme solution, or presence of dry mouth or dry skin turgor. The occurrence of these problems may indicate feeding intolerance or other complications that may increase the risk of tube malposition, aspiration, or inadequate delivery of nutrition.

Influence of Nursing Knowledge on Enteral Nutrition Practice

Top

Review of Enteral Nutrition...

Development of Enteral Feeding...

Highlights of the Enteral...

Influence of Nursing Knowledge...

Conclusion

References

Nursing Education

Several enteral nutrition practices are directly influenced by nurses, including timing of prompting physicians to implement feeding, timeliness of increasing the rate of administration of formula to reach the desired nutritional goals, interruptions in feeding, elevation of the head of the bed, and preventing occlusions of feeding tubes. The number of such interventions suggests that nurses’ knowledge related to enteral nutrition is essential to achieve optimal outcomes for patients. Available research13,45,46 supports the premise that nurses’ knowledge can directly influence the success of a nutritional support program.

EduCode software (MC Strategies, Inc; Atlanta, Georgia) was used at 2 of our campuses to develop Internet-based educational materials and tests on enteral nutritional support. This educational program was assigned to the nursing staff at the 2 campuses 1 month before the new guidelines were implemented. In order to assess baseline knowledge related to enteral feeding practice, a test was administered before the nurses began the educational program. The test focused on topics (Table 2 ) associated with practices that were being altered with the new evidence-based guidelines and consisted of randomly assigned multiple-choice and true-false questions. The educational component consisted of a series of evidence-based, referenced slides. After completing the educational module, the nurses took another test, which consisted of the same 10 questions as the first test.

View this table:

[in this window]

[in a new window]

Table 2 Topics covered by tests given before and after completion of an educational module on enteral feeding practice

Evaluation of Nurses’ Knowledge

The test questions were answered by nurses in 5 critical care units at 2 campuses. The critical care units consisted of an ICU, a stroke unit, a progressive care unit, a mixed progressive care/ICU, and a cardiac recovery unit. Test results were analyzed for a total of 55 nurses, 52% of the total number of critical care nurses (Figure 3 ). Although 65% of the nurses had completed both tests at the end of the 4-week period, we excluded the results of tests completed after a presentation on enteral nutrition at our institution’s annual critical care conference to avoid skewing the data. The mean score for the 5 critical care units before completion of the educational module was 45%. After the educational program, the mean score increased to 84%, a total increase of 39% in nurses’ knowledge among the sample population.

View larger version (78K):

[in this window]

[in a new window]

Figure 3 Mean percentage of correct answers, by critical care unit (n = 55 nurses), before and after completion of an educational module on enteral nutrition.

Although the EduCode program provided detailed test analysis, the answers to a given question on the tests taken before completion of the educational module could not be separated from the answers to the same question on the tests taken after completion of the module. Of interest, 30% of the answers suggested that enteral feeding could not be started in patients who did not have bowel sounds. In addition, 31% of the answers indicated that feeding should be stopped during bathing and changes in bed linen. Answers about gastric residual volumes varied, but 41% of the test answers indicated that enteral feeding should be stopped when gastric residual volumes were less than 200 mL (Figure 4 ). Again, it was not possible to separate answers to individual questions on the basis of the time the tests were taken (ie, before or after the educational module). Plausibly, the majority of incorrect answers were associated with the tests taken before completion of the module.

View larger version (68K):

[in this window]

[in a new window]

Figure 4 Percentage of answers for each option to the test question: Enteral feeding should be held when gastric residual volumes are greater than _____. Options were 50 mL, 100 mL. 150 mL, and 200 mL.

One unexpected finding was the amount of discussion generated among the nursing staff after the educational program. Several staff nurses were surprised by some of the research findings on enteral nutrition; the nurses remarked that they had been feeding patients for years and thought they knew this practice. Many were also surprised at the disparity between the research evidence and their knowledge base prior to the educational program. In addition to the educational module, informal discussion has further added to nurses’ awareness of enteral feeding practice at our institutions.

Implementation

Nurses, radiology technicians, physicians, and dietitians were involved with the practice changes related to enteral nutrition. On each unit, nurses were solicited to become "change champions" to help promote the use of the new guidelines. Change champions are skilled nurses who become expert in the evidence-based guidelines and model the practice change.47 Our nurse champions are the informal "go to" people on the topic of enteral nutrition. In addition to the formal educational program, practice changes were communicated in a number of formats, including newsletters for nurses, physicians, and other hospital personnel; staff meetings; and informal reminders.

Other measures being monitored with our new guidelines include the process of marking the feeding tube to verify placement, gastric residual volume used as an indicator to stop feeding, and the length of time feedings are stopped before procedures. Outcome measures being evaluated include the time elapsed between the writing of an order for feeding and the start of feeding, elapsed time between the writing of an order and assessment by a dietitian, elapsed time to reach desired rate of administration of formula, and percentage of desired nutritional requirement received within 24 hours of initiating enteral feeding. We plan to assess these outcomes and make any necessary adjustments to our protocol at a later time.

Conclusion

Although use of enteral feeding protocols increases nutritional intake in critically ill patients, our new guidelines were implemented only recently. These evidence-based guidelines will be used with all acute care adult patients, not just those in critical care. We recognize that the development of evidence-based guidelines is only one step toward changing practice. Educating nurses and physicians about the guidelines must be ongoing, both to promote use of the guidelines and to prevent unnecessary interruption of feeding.

Although we had predicted an increase in nurses’ knowledge after the educational program, the scores on the tests taken before the program were lower than we had anticipated. Our test questions focused on local practice changes, but much of the literature to support these practice changes had been published 4 years earlier or more. This finding further supports the theory that although research is performed and published, barriers such as lack of access, time, knowledge, and other resources often prevent research from being implemented in the clinical setting.48 If you do not have an enteral nutrition protocol in your ICU, we challenge you to evaluate your current practice. If nutritional goals are not being met within a timely manner, consider adopting consistent evidence-based standards of enteral nutrition for your patients. Additional guidelines, analysis of research findings, and tools for implementing evidence-based nutrition into clinical practice are available at www.criticalcarenutrition.com.

Did your own knowledge related to enteral nutrition increase as you read this article? If the answer is yes, most likely others could also benefit from this information. Consider becoming a champion for enteral nutrition on your unit. Talk to your nursing leaders, dietitians, and physicians to find out how you can help implement evidence-based practice within your institution and contribute to positive outcomes for patients.

Acknowledgments

Special thanks to Chris Senff, Dawna Summers, Bridget Dudash, and Kirsten Galasso for their contributions in the development of the adult enteral nutrition guidelines.

References

1.Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, Rodych NJ, Dhaliwal R, Heyland DK. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? a systematic review of the literature. Nutrition. 2004;20(10):843–848.[Medline]

2. DiSario JA. Future considerations in aspiration pneumonia in the critically ill patient: what is not known, areas for future research, and experimental methods. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(6 suppl):S75–S79.[Medline]

3. Heyland DK, Dhaliwal R, Day A, Jain M, Drover J. Validation of the Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients: results of a prospective observational study. Crit Care Med. 2004;32(11):2260–2266.[Medline]

4. Critical Care Nutrition. Early vs delayed nutrient intake. http://ccn.cissec.com/cpg/2.0_early_07.pdf. Published January 8, 2007. Accessed May 8, 2007.

5. Artinian V, Krayem H, DiGiovine B. Effects of early enteral feeding on the outcome of critically ill mechanically ventilated medical patients. Chest. 2006;129(4):960–967.[Medline]

6. American Gastroenterological Association technical review on tube feeding for enteral nutrition. Gastroenterology. 1995;108(4): 1282–1301.[Medline]

7. US Food and Drug Administration, Center for Food Safety and Applied Nutrition. Hazard analysis and critical control point. http://www.cfsan.fda.gov/~lrd/haccp.html. Accessed May 2, 2007.

8. Elpern EH, Stutz L, Peterson S, Gurka DP, Skipper A. Outcomes associated with enteral tube feedings in a medical intensive care unit. Am J Crit Care. 2004;13(3):221–227.[Abstract/Free Full Text]

9. O’Leary-Kelley CM, Puntillo KA, Barr J, Stotts N, Douglas MK. Nutritional adequacy in patients receiving mechanical ventilation who are fed enterally. Am J Crit Care. 2005;14(3):222–231.[Abstract/Free Full Text]

10. McClave SA, Sexton LK, Spain DA, et al. Enteral tube feeding in the intensive care unit: factors impeding adequate delivery. Crit Care Med. 1999;27(7):1252–1256.[Medline]

11. Greenwood J. Enteral nutrition (EN) in the critically ill adult: practice guidelines. Critical Care Nutrition. http://ccn.cissec.com/tools/EN%20practice%20guidelines.pdf. Published July 21, 2003. Accessed May 2, 2007.

12. American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures. A report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology. 1999;90(3):896–905.[Medline]

13. Roberts SR, Kennerly DA, Keane D, George C. Nutrition support in the intensive care unit: adequacy, timeliness, and outcomes. Crit Care Nurse. 2003;23(6):49–57.[Free Full Text]

14. Metheny NA, Titler MG. Assessing placement of feeding tubes. Am J Nurs. 2001; 101(5):36–45.[Medline]

15. McClave SA, DeMeo MT, DeLegge MH, et al. North American Summit on Aspiration in the Critically Ill Patient: consensus statement. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002; 26(6 suppl):S80–S85.[Medline]

16. American Association of Critical Care Nurses. Practice alert: verification of feeding tube placement. http://www.aacn.org/AACN/practiceAlert.nsf/Files/VOFTP/$file/Verification%20of%20Feeding%20Tube%20Placement%2005-2005.pdf. Published May 2005. Accessed May 2, 2007.

17. Metheny N, McSweeney M, Wehrle MA, Wiersema L. Effectiveness of the auscultatory method in predicting feeding tube location. Nurs Res. 1990;39(5):262–267.[Medline]

18. Rassias AJ, Ball PA, Corwin HL. A prospective study of tracheopulmonary complications associated with the placement of narrow-bore enteral feeding tubes. Crit Care. 1998;2(1):25–28.[Medline]

19. Metheny NA, Schallom MF, Edwards SJ. Effect of gastrointestinal motility and feeding tube site on aspiration risk in critically ill patients: a review. Heart Lung. 2004; 33(3):131–145.[Medline]

20. Heyland DK, Cook DJ, Winder B, Guyatt GH. Do critically ill patients tolerate early intragastric nutrition? Clin Intensive Care. 1996;7(2):68–73.

21. Spain DA. When is the seriously ill patient ready to be fed? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(6 suppl):S62–S68.[Medline]

22. US Food and Drug Administration, Center for Food Safety and Applied Nutrition. FDA public health advisory: reports of blue discoloration and death in patients receiving enteral feedings tinted with the dye, FD&C blue no. 1. http://www.cfsan.fda.gov/~dms/col-ltr2.html. Published September 29, 2003. Accessed May 2, 2007.

23. McClave SA, Snider HL. Clinical use of gastric residual volumes as a monitor for patients on enteral tube feeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(6 suppl): S43–S50.[Medline]

24. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P; Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines Committee. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003;27(5):355–373.[Abstract]

25. Lin HC, Van Citters GW. Stopping enteral feeding for arbitrary gastric residual volume may not be physiologically sound: results of a computer simulation model. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1997;21(5): 286–289.[Abstract]

26. Booker KJ, Niedringhaus L, Eden B, Arnold JS. Comparison of 2 methods of managing gastric residual volumes from feeding tubes. Am J Crit Care. 2000;9(5):318–324.[Abstract]

27. Booth CM, Heyland DK, Paterson WG. Gastrointestinal promotility drugs in the critical care setting: a systematic review of the evidence. Crit Care Med. 2002;30(7): 1429–1435.[Medline]

28. Berne JD, Norwood SH, McAuley CE, et al. Erythromycin reduces delayed gastric emptying in critically ill trauma patients: a randomized, controlled trial. J Trauma. 2002; 53(3):422–425.[Medline]

29. Heyland DK, Drover JW, MacDonald S, Novak F, Lam M. Effect of postpyloric feeding on gastroesophageal regurgitation and pulmonary microaspiration: results of a randomized controlled trial. Crit Care Med. 2001;29(8):1495–1501.[Medline]

30. Heyland DK, Drover JW, Dhaliwal R, Greenwood J. Optimizing the benefits and minimizing the risks of enteral nutrition in the critically ill: role of small bowel feeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(6 suppl):S51–S57.[Medline]

31. Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet. 1999;354(9193): 1851–1858.[Medline]

32. Van der Voort PH, Zandstra DF. Enteral feeding in the critically ill. Comparison between the supine and prone positions: a prospective crossover study in mechanically ventilated patients. Crit Care. 2001;5(4): 216–220.[Medline]

33. Martin CM, Doig GS, Heyland DK, Morrison T, Sibbald WJ; Southwestern Ontario Critical Care Research Network. Multicentre, cluster-randomized clinical trial of algorithms for critical-care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). CMAJ. 2004;170(2);197–204.[Abstract/Free Full Text]

34. Marcuard SP, Perkins AM. Clogging of feeding tubes. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1988;12(4):403–405.[Abstract]

35. Powell KS, Marcuard SP, Farrior ES, Gallagher ML. Aspirating gastric residuals causes occlusion of small-bore feeding tubes. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1993;17(3):243–246.[Abstract]

36. Marcuard SP, Stegall KS. Unclogging feeding tubes with pancreatic enzyme. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1990;14(2):198–200.[Abstract]

37. Bourgault AM, Heyland DK, Drover JW, Keefe L, Newman P, Day AG. Prophylactic pancreatic enzymes to reduce feeding tube occlusions. Nutr Clin Pract. 2003;18(5): 398–401.[Abstract]

38. Metheny N, Eisenberg P, McSweeney M. Effect of feeding tube properties and three irrigants on clogging rates. Nurs Res. 1988; 37(3):165–169.[Medline]

39. Scanlan M, Frisch S. Nasoduodenal feeding tubes: prevention of occlusion. J Neurosci Nurs. 1992;24(5):256–259.[Medline]

40. Reising DL, Neal RS. Enteral tube flushing: what you think are the best practices may not be. Am J Nurs. 2005;105(3):58–63.[Medline]

41. Marcuard SP, Stegall KL, Trogdon S. Clearing obstructed feeding tubes. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1989;13(1):81–83.[Abstract]

42. Pinilla JC, Samphire J, Arnold C, Liu L, Thiessen B. Comparison of gastrointestinal tolerance to two enteral feeding protocols in critically ill patients: a prospective, randomized controlled trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001;25(2):81–86.[Abstract]

43. Spain DA, McClave SA, Sexton LK, et al. Infusion protocol improves delivery of enteral tube feeding in the critical care unit. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1999;23(5): 288–292.[Abstract]

44. McClave S. Protocols for enteral feeding in ICU: what should they contain and should they make a difference. Paper presented at: Indiana Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ISPEN) Fall Conference; September 16, 2005; Plainfield, IN.

45. Marshall AP, West SH. Enteral feeding in the critically ill: are nursing practices contributing to hypocaloric feeding? Intensive Crit Care Nurs. 2006;22(2):95–105.

46. Wentzel Persenius M, Larsson BW, Hall-Lord ML. Enteral nutrition in intensive care: nurses’ perceptions and bedside observations. Intensive Crit Care Nurs. 2006;22(2):82–94.[Medline]

47. Titler MG, Everett LQ. Translating research into practice: considerations for critical care investigators. Crit Care Nurs Clin North Am. 2001;13(4):587–604.[Medline]

48. Haynes B, Haines A. Barriers and bridges to evidence based clinical practice. BMJ. 1998;317(7153):273–276.[Free Full Text]

[good]

สาวสวยจากพะเยา และสาวใต้คนสวย  2 สไตล์ไง

[wil]

A+  , Preg  4 month

[wil]

อ้อสาวสวยเมืองพะเยาคว้าที่หนึ่งของรุ่นนะเนี่ย ทั้งสาวทั้งรวย ทั้งเก่งวุ้ย ตาร้อนผ่าว

[กะวาน]

Double A เก่งทั้งคู่  สาว และมีความสามารถแตกต่าง เอ สมุทรสาคร หน้าอ่อนอย่าบอกใคร ทั้งสาวทั้งเรียนเก่ง อิดฉา วุ้ย

[ไขศรี]

สองสาวนี่สิ  ยุ่งมากจบไปแล้วภาระกิจยิ่งใหญ่ สร้างคน เหนื่อยมาก  มีโครงการอะไรดีๆๆๆๆ ส่งมาบอกข่าเพื่อนๆด้วยค่ะ

หน่อง  ว่าที่หัวหน้า ไอซียู  ลพบุรี  ก็งานแรกประเดิม weanning  และ paracet injectin  ได้เฉพาะ Muscle นคะ เพราะว่าเข้าหลอดเลือดจะมีโอกาสเลอดแดงแตกได้ ซวดๆๆๆๆๆๆขยันยังงี้ คว้าสองขั้นทุกปี

สาวปุ๊ก็ทั้งเก่งทั้งสวย  โสดตะหาก นะ

[เหงา]

สมหญิง และหนูแมวเรียนดีได้รางวัลด้วย ซวดๆๆนะ  แหม  ใครว่าสมหญิงเครียดไม่จริ้ง  เธอมีมุกเด็ดใครที่ต้องการมีบุตร  นี่แหละที่ปรึกษา ชั้นเซียน

สาวอีกคนก็มีตำนาน  พบรักอันน่ารักเล่าสู่กันฟัง กลุ่มนี้น่ารักมาก เอ เขาบอกว่า รุ่นนี้  เฮไหน เฮนั่น  มันส์ทั้งกลุ่ม  หาใครไม่เจอ ก็ไปแถว โรงอาหาร กับห้องสมุด รับรองครบทุกเซ็ต

[สู้]

หนุงหนิงสาวคนนี้เพื่อนๆอิดฉาไหนความรักอันสุกงอมมาก  ก็ว่าที่เจ้าสาวเนาะ

อ๋อย  นั้นถ้าถามเพลงเพื่อชีวิต เธอมีทุกอัลบั้ม

ทั้งคู่มาจากภาคกลางที่มุ่งมั่นเอาจริงเอาจังมั้กมากกกก

[good]

คุณนาย  ตา คนเก่งเชียงหละรับผิดชอบที่หนึ่ง  แม้คนข้างตัวอยู่ไกลไปปฏิบัติหน้าที่ถึงเมืองใต้ แต่ คุณแม่ลูกหนึ่งคนนี้  สุด ฮา เป็นคู่ปรับที่ดีของอาจารย์ ดลวิวัฒน์  อาจารย์ แมนของชาววิกฤต 4มีแต่คนบอกว่า คิดถึง คู่ซี้ อาจารย์ นงลักษณื และอาจารย์ แมน ครับผม

[wil]

กลุ่มนี้ เป็นส่วนหนึ่งที่มีหน้าที่ Entertain เพื่อน ห้ามเข้ามานั่ง อิๆๆ

[wil]

จำบรรยากาศแบบนี้ได้ไหม  ขยันจิ้ง  แอร์ก็เย็น เปิดเพลง คลายเครียด ส่วนใครใคร่หลับอยู่ไหน นะ มาไม่ครบนี่

[wil]

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

เรื่อง  การปฏิบัติการพยาบาลโดยพยาบาลที่ดูแลผู้ป่วยวิกฤตเพื่อ

ลดการเกิดปอดบวมจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ

(  Interventions  by critical   care  nurses  reduce VAP )

Roy, G. (2007).  Interventions by criticalcare nurses reduce VAP.  CACCN, 18(3), 28-31.

 

บทคัดย่อ              

              ผู้ป่วยวิกฤตที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ  นานกว่า  48  ชั่วโมง  มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคปอดบวมจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ ( VAP )  ซึ่งการติดเชื้อนี้เป็นสาเหตุของความเจ็บป่วยและการเสียชีวิตในหอผู้ป่วยหนัก ในบทความนี้จะกล่าวถึง  การดูแลผู้ป่วยวิกฤตของพยาบาล  สามารถลดความเสี่ยงของการเกิดโรคปอดบวมชนิดนี้

             โรคปอดบวมจากการติดเชื้อในโรงพยาบาล รายงานโดย  William  Osler  ในต้นศตวรรษที่  20  โรคปอดบวมนี้  ซึ่งช่วงเวลานั้นต้องมีการแยกจากโรคปอดบวมที่เกิดในชุมชน      ในอดีตโรคปอดบวมที่เกิดในโรงพยาบาลถูกขนามนามว่า  "เพื่อนเก่า"  ไปจนตาย  แต่ปัจจุบัน  ถูกขนานนามว่าเป็น ลิงกอริลล่า  แห่ง  ICU

 

อุบัติการณ์

              อุบัติการณ์ของการเกิดโรคปอดบวมจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ  4 - 42% ของการติดเชื้อในโรงพยาบาล ทำให้สูญเสียค่าใช้จ่าย  50,000  เหรียญสหรัฐต่อผู้ป่วย  1  ราย   และผลลัพธ์ของกลุ่มผู้ป่วยจึงเป็นเครื่องที่ชักจูงให้บุคคลที่เข้ามาเกี่ยวข้องทั้งทางตรงและทางอ้อมกลับมาทบทวน พยาบาลดูแลผู้ป่วยวิกฤต จะดูแลสิ่งแวดล้อมให้ปลอดภัยเพื่อลดอุบัติการณ์ติดเชื้อและส่งเสริมการหาย  การจัดท่าผู้ป่วย  ช่วยลดการเกิดโรคปอดบวมจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ

               จากการศึกษาและทบทวนวรรณกรรมอย่างกว้างขวาง โดยใช้ฐานข้อมูลต่างๆ เช่น ProQuest Nursing Journals, Sage Publications และ Blackwell Synergy ที่ Athabasca University library. .ใช้ภาษาอังกฤษ, Full text และบทความตีพิมพ์ ภายใน 10 ปีโดยใช้คำว่า "ventilator associated/acquired pneumonia"  "nosocomial pneumonia"  and "nursing interventions" เป็นคำสำคัญในการค้นคว้า   บทความนี้ได้วิเคราะห์ การกำหนดพยาธิสภาพของ VAP และความรู้เชิงประจักษ์ทางการพยาบาล ที่จะใช้ป้องกันการเกิด VAP  บทความนี้ได้อธิบายกลไกการเกิดโรคปอดบวมดังกล่าว  และการปฏิบัติการพยาบาลเพื่อลดการเกิดปอดบวมจากการใช้เครื่องช่วยหายใจได้

 

VAP คืออะไร

                คำจำกัดความ  คือ  โรคปอดบวมติดเชื้อแบคทีเรียในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ  ไม่ว่าจะโดยการเจาะคอ  หรือท่อที่ใส่ทางหลอดลมนานกว่า  48  ชั่วโมง   เกิดภายหลังใช้เครื่องช่วยหายใจ  48 - 96  ชั่วโมง  เป็นผลจากติดเชื้อจากชุมชน  ส่วนใหญ่เป็นเชื้อ  Staphylococcus  aureus , Hemophilus  influenza , Moraxella  catarhalis  และ Strepto coccus  pneumoniae (Myrianthefs  และคณะ)  ถ้าเกิดภายหลัง  5  วัน  จะเกิดจากเชื้อดื้อยาหลายชนิด  เช่น  Enterobacteriaceae (60%)  pseudomonas  aeroginosa  Acinetobacter  species  และ  Staphylococcus  aureus  ดื้อยา  methicillin  (Myrianthefs)  โรคปอดบวมจากเครื่องช่วยหายใจ  ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย แต่ก็อาจเกิดจากเชื้อไวรัส , รา

 

การวินิจฉัย          

                  โรคติดเชื้อจากเครื่องช่วยหายใจ (VAP)  การวินิจฉัย  VAP  ที่เป็นมาตรฐานจริงๆ  ต้องเพาะเชื้อจากชิ้นเนื้อปอด  แต่วิธีการนี้ยุ่งยากในทางปฏิบัติ  ส่วนเกณฑ์ทางคลินิกก็ไม่เฉพาะเจาะจงสำหรับวินิจฉัย  VAP  ประมาณ  66%  ของผู้ป่วยที่วินิจฉัยทางคลินิก  ตรวจไม่พบเชื้อแบคทีเรีย  แต่การวินิจฉัยทางคลินิกยังเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อการรักษาที่ทันเหตุการณ์  การวินิจฉัย  VAP  ทางคลินิก  อาศัยคะแนนการติดเชื้อในปอด  ไข้ , Ceukocytosis ,  ปริมาณ  เสมหะที่ปนหนอง  ความอิ่มตัวของออกซิเจน  ความผิดปกติของรังสีทรวงอก , การย้อม gram Stain ของเสมหะ    การเพาะเชื้อจากเลือด , น้ำในปอด , น้ำจากหลอดลม , สิ่งตัวอย่างจาก  bronchoscope  หรือ  เข็มดูดน้ำจากทางเดินหายใจ  การใช้สิ่งคัดหลั่งจาก  endotracheal  เพาะเชื้อนั้นแนะนำให้สมควรทำจนกว่าจะมีวิธีอื่นที่ดีกว่า

 

ทำไมจึงเกิด  VAP 

                   กลไกการเกิดโรค  คือ  เชื้อติดต่อทางอวัยวะใกล้เคียงที่ติดเชื้อ , จากกระแสเลือด , การหายใจเอาฝุ่นหรือละอองที่มีเชื้อโรค , การสำลักเอาเชื้อจากคอหอย หรือ  ทางเดินอาหาร   การใส่  endotracheal tube  ทำให้ระบบป้องกันเชื้อโรคของคอหอยไม่มีโอกาสได้สัมผัสเชื้อโรค , ขัดขวางการไอ  การขับเสมหะ  และการทำลายเยื่อบุผิวของหลอดลม    การใส่ท่อช่วยหายใจ  ทำให้เส้นเสียงเปิด  โอกาสที่เชื้อโรคจะเข้าสู่ทางเดินหายใจส่วนล่างได้ง่าย  และลูกโป่งของท่อหายใจทำให้เสมหะถูกขัง  ออกไม่ได้  สะสมทำให้เป็นอาหารของแบคทีเรียได้เป็นอย่างดี   ระบบการป้องกันของร่างกายเสียไป  ความเจ็บป่วยวิกฤต  การไม่รู้สึกตัว  การขาดอาหาร  เป็นปัจจัยลดความสามารถป้องกันเชื้อโรคของร่างกาย 

                    ความเป็นกรดของกระเพาะอาหาร  หยุดการเจริญเติบโตของเชื้อโรค  แต่การให้ยาลดกรดเพื่อป้องกันแผลเครียดในกระเพาะ  ทำให้ในกระเพาะเป็นด่าง  ยังผลให้เชื้อ  gram  negative  เจริญงอกงาม   การให้อาหารทางกระเพาะ  ทำให้เกิดไหลย้อนกลับ  สำลักลงหลอดลมได้   การสำลักเล็กน้อย  และเชื้อที่รุนแรง  มีส่วนร่วมทำให้เกิด VAP   ผู้ดูแลผู้ป่วยถ้ามือเปื้อนเสมหะ  ไม่ล้างมือ  ก็จะเพิ่มความเสี่ยงการเกิด  VAP    เครื่องช่วยหายใจเองก็เป็นแหล่งหมักหมมเชื้อโรค  ถ้าทำความสะอาดไม่พอ   ผู้ป่วยที่นอนหงาย เสี่ยงต่อการเกิดการสำลักและติดเชื้อทางเดินหายใจ    เครื่องช่วยหายใจวงจรปิดก็เป็นช่องโหว่  นำเชื้อโรคมาสู่ผู้ป่วย 

 

 

กลุ่มเสี่ยงคือใคร                

                   ผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ  เสี่ยงต่อการเกิด  VAP 3%  ต่อวัน  ในสัปดาห์แรกที่ใส่ Tube  และลดลง  2%  และ  1%  ต่อวันในสัปดาห์ที่ 2  และที่ 3 ของการใส่ Tube ตามลำดับ   ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง  ได้แก่  ผู้ป่วยที่สำลัก , ภูมิต้านทานต่ำ , บาดเจ็บ , ไฟลวก , บาดเจ็บที่ปอด , ผู้ป่วยอาการทรุด  และผู้ป่วยชาย    การให้ยาปฏิชีวนะเริ่มแรกหรือการใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นเวลานานๆ  เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุด  ถ้าร่วมกับการใส่เครื่องช่วยหายใจซ้ำๆ  จะเพิ่มความเสี่ยงเป็น  6  เท่า   ปัจจัยอื่นๆ  ได้แก่  อายุมากขึ้น  คนอ้วน    โรคปอด  ,  หัวใจเรื้อรัง , มะเร็ง , โรคไต , เบาหวาน , บาดเจ็บที่ศีรษะ , หัตถการเจาะคอใส่ท่อ   ใส่สายหลอดอาหาร, การผ่าตัดช่องท้อง , อัมพาต

 ยา  Steroid

 

พยากรณ์โรค

                      ผู้ป่วยที่เกิด  VAP  ที่มีการดื้อยาหลายขนาน หรือติดเชื้อรา    มีอัตราตายสูงมาก  พบร่วมกับผู้สูงอายุที่มีภาวะเจ็บป่วยและมีภาวะปอดบวมรุนแรง ผู้เชี่ยวชาญได้ประมาณว่า  20 - 70%  ที่วินิจฉัย  VAP จะตายจากภาวะแทรกซ้อนนี้  บางสภาวะอัตราตายอาจสูงถึงร้อยละ 88

 

การปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันการเกิด VAP

                      มีงานวิจัยมากมายที่พยาบาลใช้ในการตัดสินใจในปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยของพยาบาลในการป้องกัน  VAP การป้องกันการเกิด  VAP เป็นเป้าหมายสำคัญในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ   VAP  เพิ่มอัตราป่วย อัตราตาย  และระยะเวลาอยู่ในโรงพยาบาลนาน    การพยาบาลในการลดและกำจัด  VAP  ควรนำมาใช้ในผู้ป่วยทุกรายที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ

                     พยาบาล  คือบุคคลสำคัญในการลดการเกิด  VAP  เมื่อ  140  ปีที่แล้วฟลอเรนซ์  ไนติงเกล    ได้วิจารณ์ว่า พยาบาลจำกัดการดูแลผู้ป่วยโดยการเน้นการรักษาให้ยา  ทำไมไม่ขยายขอบเขตการดูแลผู้ป่วยให้อยู่ในสภาวะธรรมชาติ  ช่วยส่งเสริมการหายของโรค  ในปัจจุบัน พยาบาล  เรียนรู้วิธีการใหม่ๆ พยาบาลสามารถจัดสภาพแวดล้อมผู้ป่วยให้ดีที่สุดและจัดการลดความเสี่ยงการเกิด  VAP 

สรุป การปฏิบัติการพยาบาลเพื่อลดการเกิดปอดบวมจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ ดังนั้

1.   การนอนยกศรีษะสูง 30 - 45 องศามีความสัมพันธ์กับการลดอุบัติการณ์การเกิด VAPการยกศรีษะสูงเป็นสิ่งที่พยาบาลไม่ควรละเลย

2. ท่านอนหงายจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการไหลย้อนกลับ สำลัก และความสามารถในการหายใจลดลง และการไม่เคลื่อนไหวทำให้ประสิทธิภาพในการกำจัดสิ่งแปลกปลอมของ mucocillary ลดลง

3.  ผู้ป่วยวิกฤตควรได้รับการพลิกตัวทุก 2 ชั่วโมง และการนอนยกศรีษะสูง ให้ทำเป็นมาตรฐานในการดูแล ควรกระตุ้นให้พยาบาลจัดท่านอนยกศรีษะสูงให้กับผู้ป่วยที่ไม่มีข้อห้าม

4.  ในผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับข้อสะโพก จัดให้นอนท่าตรงข้ามกับท่า Trendelenburg ( ท่านอนหงายยกศรีษะสูง )

5.   การเปลี่ยนท่าผู้ป่วยช่วยขับสารคัดหลั่งในTube ลดปัจจัยเสี่ยงต่อการสำลักและติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ

6.  การล้างมือให้สะอาดเป็นวิธีที่ป้องกันการแพร่เชื้อได้ดี  แต่มักถูกละเลย จากการสังเกตพบว่า ผู้ช่วยเหลือคนไข้ 41% ที่ล้างมือภายหลังสัมผัสผู้ป่วย แต่พยาบาลล้างมือเพียง 22 % เท่านั้น ภายหลังการศึกษามีการล้างมือเพิ่มเป็น 90 %    

7.   แอลกอฮอล์  เป็นยาฆ่าเชื้อมาตรฐานในการป้องกันการติดเชื้อ การล้างมือสม่ำเสมอ  ก่อนและหลังสัมผัสผู้ป่วย พิสูจน์แล้วว่าลดการติดเชื้อแบคทีเรียได้ดี    การล้างมือสำคัญมาก  ซึ่งพยาบาลและสมาชิกควรจะส่งเสริม และระลึกเสมอว่า  "ล้างมือหรือยัง"

8. ถุงมือที่ใช้ควรจะสะอาดและควรเปลี่ยนทุกครั้งที่สัมผัส Secretion หรือสารคัดหลั่ง และเมื่อเปลี่ยนผู้ป่วย  การล้างมือควรจะทำก่อนและหลังการใส่ถุงมือและเมื่อเปลี่ยนผู้ป่วยทุกครั้ง

9.  พยาบาลควรถอดแหวน กำไล นาฬิกาข้อมือ   ก่อนล้างมือ เพื่อลดการสะสมของเชื้อโรค เล็บปลอมมีเชื้อโรคมากกว่าเล็บธรรมชาติทั้งก่อนและหลังการล้างมือ ดังนั้นผู้ป่วยมีความเสี่ยงสูงที่จะติดเชื้อจากบุคลากรที่มีเล็บปลอม

10.   การรักษาความสะอาดสิ่งแวดล้อมภายในหน่วยงานช่วยลดลดการติดเชื้อได้

11. การดูแลอนามัยช่องปากของผู้ป่วยเป็นสิ่งจำเป็น  เชื้อแบคทีเรียในธรรมชาติของช่องปากจะกลายเป็นเชื้อรุนแรงได้  ถ้าไม่สะอาดพอ   คราบฟันสกปรก  เป็นแหล่งหมักหมมเชื้อโรค  การแปรงฟันและลิ้น  เป็นกิจกรรมที่พยาบาลต้องทำ  การดูแลความสะอาดในช่องปาก  ควรทำทุก  2  ชั่วโมง  แปรงฟันทุก  12  ชั่วโมง     ลดการติดเชื้อทางเดินหายใจ 

              จากงานวิจัยพบว่า chlorhexidine เป็นน้ำยาฆ่าเชื้อแบคทีเรียในปาก มีประสิทธิภาพลดการติดเชื้อในทางเดินหายใจ  การศึกษาเมื่อเร็วๆนี้พบว่าประสบผลสำเร็จในผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจและในงานวิจัยต่อมาแสดงให้เห็นว่า chlorhexidine มีบทบาทสำคัญในการลดการติดเชื้อในปากและคอหอย และป้องกันการเกิดVAP ในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ

               ผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ  ต้องการพลังงานสูงในการหายจากโรค  การใส่  NG tube  เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดโรคไซนัสอักเสบ  นำสู่  VAP  ในที่สุด    ดังนั้นการใส่  OG tubeเพื่อให้อาหารและลดอาการท้องอืด ซึ่งอาการท้องอืดทำให้เกิดสำลัก และVAP ได้ อย่างไรก็ตามการใส่ OG tube ไม่สามารถฟังการเคลื่อนไหวของลำไส้ได้  พยาบาลควรใส่ใจอาการท้องอืดที่เกิดขึ้น

              ทีมดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ  ควรจะมีมาตรการป้องกัน  VAP  พยาบาลไม่ควรดูแลผู้ป่วยคนเดียว ควรจะดูแลแบบสหวิชาชีพ  พยาบาลควรดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง  ดูดเสมหะสม่ำเสมอเพื่อป้องกันเสมหะอุดตัน ซึ่งการใช้เครื่องดูดเสมหะระบบปิด ไม่รบกวนทางเดินหายใจของผู้ป่วยและช่วยป้องกันภาวะ hypoxia, hypotension, arrhythmias และลดการติดเชื้อทางเดินหายใจ ควรเปลี่ยนสายดูดเสมหะทุก 24 ชั่วโมง  เพื่อลดการติดเชื้อ การกระตุ้นผู้ป่วยให้ตื่นตัวเสมอช่วยให้  wean เครื่องช่วยหายใจได้เร็ว  และลดการเกิด  VAP    

 

วิธีดำเนินการ      

                การให้สุขศึกษา  การควบคุมการติดเชื้ออย่างพิถีพิถัน , การล้างมือและทีมงานพอเพียง จะช่วยป้องกัน  VAP  ได้อย่างมีประสิทธิภาพ  การให้สุขศึกษาควรทำขณะ  Round  ทุกวัน    ให้สุขศึกษาแก่พยาบาลถึงแนวทางป้องกัน  VAP  เป็นวิธีการที่ดี  ทีมงานพร้อมและพอเพียง  การล้างมือสม่ำเสมอ  ช่วยลดการติดเชื้อ 

 

การลด  VAP  เป็นผลดีต่อผู้ป่วย

                ผลดีของการลด VAP ทำให้ผู้ป่วยลดค่าใช้จ่ายการรักษา ลดระยะเวลาวันนอนในโรงพยาบาล ลดค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับยา และสามารถย้ายออกจาก  ICU  ได้เร็วขึ้น 

 

สรุป

                  VAP  เป็นสาเหตุของการเจ็บป่วยและการเสียชีวิต  ใน  ICU  และพยาบาลคือเครื่องมือสำคัญในการกำจัด  และยับยั้งการเกิด  VAP  อย่างมีประสิทธิผล  การพยาบาลพื้นฐานร่วมกับปฏิบัติการตามแนวทางที่ผลงานวิจัยรองรับช่วยลด  VAP  ได้

 

 

 

 

 

ข้อเสนอแนะ

                   จากบทความจะเห็นได้ว่าการปฏิบัติการพยาบาลทุกขั้นตอนมีความสำคัญในการลดการเกิด VAP ซึ่งบุคลากรทางการแพทย์ทุกคนควรตระหนักถึงปัญหาดังกล่าว เพราะผลดีของการลด  VAP  ทำให้ผู้ป่วยลดค่าใช้จ่ายการรักษา  ลดระยะเวลาวันนอนในโรงพยาบาล ลดค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับยา และสามารถ ย้ายออกจาก  ICU  ได้เร็วขึ้น 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Interventions by critical  care nurses reduce VAP Roy, G. (2007).  Interventions by criticalcare nurses reduce VAP.  CACCN, 18(3), 28-31.

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                          โดย       นางกิติมากร          โพธิ์จันดี

                                                                                                       นางสาวขนิษฐา      ประวิทย์สิทธิกุล

                                                                                                       หลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทาง

                                                                                            สาขาการพยาบาลผู้ป่วยผู้ใหญ่วิกฤต รุ่นที่ 4

                                                                                           อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. สุจิตรา  ลิ้มอำนวยลาภ

 

                   ผู้ป่วยวิกฤตที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ  นานกว่า  48  ชั่วโมง  มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคปอดบวมจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ ( VAP )  ซึ่งการติดเชื้อนี้เป็นสาเหตุของความเจ็บป่วยและการเสียชีวิตใน

หอผู้ป่วยหนัก ซึ่งพยาบาลเป็นบุคคลสำคัญในการช่วยลดความเสี่ยงของการเกิด VAP ได้

                   การปฏิบัติการพยาบาลเพื่อลดการเกิดปอดบวมจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ มีดังนี้

                  1.   จัดท่าผู้ป่วยนอนยกศรีษะสูงประมาณ  30 - 45 องศา กรณีไม่มีข้อห้าม หลีกเลี่ยงท่า

                        นอนหงาย

                  2.   พลิกตะแคงตัวทุก  2 ชั่วโมง

                  3.   ล้างมือก่อนและหลังสัมผัสผู้ป่วยทุกครั้ง  หรือใช้ Alcohol Hand rub ในกรณีเร่งด่วน

                  4.   เปลี่ยนถุงมือทุกครั้งที่สัมผัส secretion   สารคัดหลั่ง  และเมื่อเปลี่ยนผู้ป่วย

                  5.   ไม่สวมเครื่องประดับ เช่น แหวน กำไล นาฬิกาข้อมือ เป็นต้น ซึ่งเป็นแหล่งเพาะเชื้อโรค

                  6.   ดูแลความสะอาดสิ่งแวดล้อมในหน่วยงาน

                  7.   ดูแลความสะอาดช่องปากโดยใช้น้ำยา chlorhexidine แปรงฟันและลิ้นทุก 12 ชั่วโมง

                  8.   ใส่ OG tube แทนการใส่ NG tube เพื่อป้องกันการเกิด Sinussitis

                  9.   ดูแล suction clear airway เมื่อมีเสมหะ โดยการใช้เครื่องดูดเสมหะระบบปิด

                       และ เปลี่ยนสายดูดเสมหะทุก 24 ชั่วโมง

 

ข้อเสนอแนะ

 

 

 

                  จากบทความจะเห็นได้ว่าการปฏิบัติการพยาบาลทุกขั้นตอนมีความสำคัญในการลดการเกิด VAP ซึ่งบุคลากรทางการแพทย์ทุกคนควรตระหนักถึงปัญหาดังกล่าว เพราะผลดีของการลด  VAP  ทำให้ผู้ป่วยลดค่าใช้จ่ายการรักษา  ลดระยะเวลาวันนอนในโรงพยาบาล ลดค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับยา และสามารถ ย้ายออกจาก  ICU  ได้เร็วขึ้น 

 

 

ใครแปลเรื่องนี้ส่งไฟล์ภาษาอังกฤษให้เพื่อนๆด้วยนะจ้ะ

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

ทิดเขม

09-19-2005, 06:09 PM

‘ตายอย่างสงบ'
เรื่องที่ฝึกได้ เตรียมได้
บิลกีส

<HR>ต้องการดาว์โหลดเป็นเอกสาร word http://www.semsikkha.org/images/bl2.gif กดที่นี่ (http://www.semsikkha.org/article/article/article104.doc)


"เราตายได้ครั้งเดียว เราจะตายอย่างไร ร้านกาแฟบางร้านใช้เวลาถึงสามอาทิตย์เทรนพนักงานให้เชี่ยวชาญในการชงกาแฟ แต่เรื่องตายที่เป็นเรื่องสำคัญ กลับไม่เคยมีการเทรนการสอนกันในโรงเรียนไหนๆ ทั้งที่การตายให้เป็น บางทีก็แยกไม่ออกจากการอยู่ให้เป็น"

คำกล่าวข้างต้นของ พระไพศาล วิสาโล อาจฟังดูเสียดสี หากเต็มไปด้วยน้ำเสียงเตือนสติให้เห็นว่าชีวิตเราช่างเต็มไปด้วยการให้คุณค่าอย่างผิดที่ผิดทาง มิใช่เพราะทุกชีวิตมีความตายเป็นปลายทางหรอกหรือ เราจึงพยายามใช้ทุกนาทีชีวิตอย่างมีคุณค่า มีศิลปะ แม้แต่การกินกาแฟให้ได้รสชาติ
แต่เรื่องความตายกลับไม่ค่อยมีใครใคร่ครวญถึงนัก ว่าจะเผชิญกับความตายอย่างไร ศิลปะการใช้ชีวิตแบบไหนจึงจะนำไปสู่นาทีของการตายที่งดงามไม่แพ้นาทีของการมีชีวิต หรือพบกับสิ่งที่ทุกคนปรารถนา นั่นคือการตายอย่างสงบ
การอบรม ‘เผชิญความตายอย่างสงบ' ที่จัดขึ้นโดย เครือข่ายชาวพุทธเพื่อพุทธศาสนาและสังคมไทย และ เสมสิกขาลัย เป็นความพยายามอันหนึ่งที่จะนำเรื่องความตายที่ถูกละเลย มาสู่วงสนทนา และการใคร่ครวญ
พระไพศาลเล่าอย่างอารมณ์ดีในการเกริ่นนำการอบรมครั้งที่สอง ที่จัดขึ้นเมื่อต้นเดือนมิถุนายนที่ผ่านมาว่า "หลายคนบอกให้เราเปลี่ยนชื่อการอบรม เพราะฟังดูน่ากลัว หดหู่ แต่เราบอกเราจะเอาชื่อนี้ เพราะความตายถูกทำให้เป็นเรื่องอุจาด อัปมงคลมามากแล้ว เราเลยไม่พูดไม่จา ไม่สอน กลายเป็นเรื่องหลบๆ ซ่อนๆ ซึ่งจริงๆ แล้วถ้าเรารู้จักความตายดีพอ จะพบว่ามันไม่ได้มีด้านลบด้านเดียว ถ้าเราสามารถเป็นเพื่อนกับความตายได้ ชีวิตเราจะมีความสุขมาก และความตายของแต่ละคนก็เป็นเอกลักษณ์เฉพาะตัว แต่ละคนตายไม่เหมือนกัน ความตายจึงไม่มีคำตอบสำเร็จรูป"
วิทยากรในการอบรมครั้งนี้ ได้แก่ พระไพศาล วิสาโล นายแพทย์พรเลิศ ฉัตรแก้ว อุมาภรณ์ ไพศาลสุทธิเดช ดร.วิชิต เปานิล และปรีดา เรืองวิชาธร โดยมีผู้เข้าร่วมการอบรมกว่า 30 คน ราวหนึ่งในสามเป็นแพทย์และพยาบาลทั้งจากโรงพยาบาลรัฐและเอกชน ที่เหลือเป็นผู้สนใจซึ่งต่างที่มาต่างอาชีพ อาทิ เจ้าของกิจการทำทองรูปพรรณ พนักงานบัญชี มัคคุเทศก์ นักเขียนอิสระ แม่บ้าน นักนิเวศวิทยา พนักงานขายประกัน ฯลฯ บ้างสนใจสมัครเข้าร่วมเอง บ้างเพื่อนชักชวนมาพาคุณแม่มา ถูกลูกๆ ส่งมา มาเพราะคนใกล้ชิดกำลังป่วยอยู่ในระยะสุดท้าย และบางคนกำลังป่วยด้วยโรคร้ายแรง
ทำไม ‘ความตาย' จึงน่ากลัว
เหตุหนึ่งที่ทำให้ความตายดูน่ากลัว เพราะเรารู้เกี่ยวกับมันน้อยมาก ในแง่ที่เราไม่เห็นว่าความตายเป็นส่วนหนึ่งของธรรมชาติ มีการเกิดและตายทั้งที่เห็นได้และไม่ได้อยู่ตลอดเวลาในตัวเรา เช่น การเกิดและตายของเซลล์ราว 50 ล้านเซลล์ต่อวัน มีการเกิดดับของอารมณ์อยู่แทบทุกขณะ และที่สำคัญเราไม่รู้ว่าจะเกิดอะไรขึ้นในนาทีที่ความตายมาถึง จะมีชีวิตหลังความตายหรือไม่ หากมี-มันเป็นเช่นไร ขณะเดียวกันเราก็พยายามผลักไสความตายออกไป ทั้งให้ไกลตัวและไกลความคิด
ในอดีต คนมักสอนให้เห็นว่าความตายเป็นเรื่องธรรมชาติ ในคติของคนจีนโบราณ เมื่อใครฉลองแซยิดใหญ่แล้ว จะต้องตระเตรียมเสื้อผ้าไว้สำหรับใส่ในวันตาย เพื่อช่วยเตือนสติ มิให้ใช้ชีวิตโดยประมาท
หากมีชีวิตอยู่ในหมู่บ้านหรือชุมชนเล็กๆ เมื่อบ้านไหนมีใครป่วยหรือตาย จะรับรู้กันไปทั่ว เวลาจัดงานศพไม่ว่าตั้งศพที่บ้านหรือที่วัด เพื่อบ้านก็จะไปร่วมพิธีสวดศพ สามวันห้าวันเจ็ดวัน แต่ละครอบครัวก็จะผลัดกันไป ถือเป็นหน้าที่ เป็นการแสดงน้ำใจ ข่าวคราวการตายนั้นก็จะวนเวียนให้รับรู้อยู่จนวันเผาหรือจนสิ้นพิธีไว้ทุกข์ โดยเฉพาะวันเผาผู้คนจะมากันพร้อมหน้าพร้อมตา ร่วมพิธีบังสุกุล ปลงศพ จนถึงเชิญศพเข้าเตาเผา ขั้นตอนการเปิดโลงให้ลาศพเป็นครั้งสุดท้าย จนถึงการเก็บอัฐิและลอยอังคาร นอกจากเป็นการทำบุญแก่ผู้ล่วงลับ ก็เป็นมรณานุสติแก่คนเป็นให้เห็นว่า ท้ายที่สุดชีวิตก็มีเพียงเท่านี้
แต่ทุกวันนี้ ความตายถูกทำให้กลายเป็นเรื่องของหมอ พระ และสัปเหร่อ พิธีศพมักถูกตกแต่งจนทุกขั้นตอนจนทุกขั้นตอนของพิธีกลายเป็นเพียงสัญลักษณ์ที่ยากแก่คนสมัยใหม่จะเข้าใจนัยเดิม การไปงานศพหากไม่ใช่ญาติสนิทมิตรใกล้ชิดจริงๆ ก็กลายเป็นหน้าที่และพิธีกรรมทางสังคม ขณะเดียวกันข่าวความตายที่พรั่งพรูผ่านสื่อต่างๆ ให้ดูและเห็นก็มีจำนวนคนเจ็บตายทีละเป็นสิบเป็นร้อย ทำให้ผู้รับข่าวเองไม่ทันมีโอกาส ‘ย่อย' สารของความตายมาพิจารณา
พระไพศาลขยายภาพให้เห็นถึงสิ่งซึ่งความตายกระทบต่อชีวิตเราว่า มันนำเราไปพบกับสิ่งที่ไม่ปรารถนาในทุกมิติ นับจากกาย สังคม และจิตวิญญาณ
"บ่อยครั้งมันก็รุกมาพร้อมกันทุกแนวรบ และสิ่งที่ถูกกระทบอย่างสำคัญคืออัตตา - - ลึกๆ คนเรามีความรู้สึกว่าเรามีอำนาจ แต่พอป่วยหนัก แม้แต่ยกมือ เดินไปห้องน้ำ อาบน้ำ ถูฟัน ก็ทำเองไม่ได้ หายใจก็ไม่ออก นอกจากจะทรมานกายแล้วยังกระทบไปถึงอัตตา
"ในแง่สังคม ความตายก็ทำให้เกิดการพลัดพราก ความไม่รู้ว่าตายแล้วไปไหนนี้ร้ายแรงมา อย่างคนที่เคยเป็น perfectionist จะทำการงานอะไรก็ well plan ต้องรู้ให้ชัดทุกขั้นทุกตอน ทนไม่ได้ถ้าไม่รู้อะไรที่แน่นอน หรือต้องมารอ พอต้องเผชิญกับความตาย ซึ่งไม่มีใครรู้ จะรู้สึกอ้างว้างไปหมด
"ตัวตนเป็นมายาภาพแล้ว มันยังสร้างมายาภาพให้เห็นว่าโลกนี้สวยสดงดงาม ชีวิตต้องควบคุมทุกอย่างได้ เวลาเราดูโฆษณา ดูโทรทัศน์ เห็นนายแบนางแบบดาราที่หน้าสะสวย หุ่นดี ดู healthy ไปห้างสรรพสินค้า โรงแรม เห็นทุกอย่างดูเฟอร์เฟ็กต์ สวยงาม แต่ความตายมันไม่รับรู้อะไรลวงๆ ที่เราสร้างขึ้นในจิตใจ มันก็ทำหน้าที่ของมัน มาเตือนให้เราระลึกว่า ชีวิตนั้นมีสองด้าน มีสุขมีทุกข์มาเตือนว่าอะไรที่เป็นของเรา ไม่ว่าบ้าน รถ เงินทอง หรือตัวเราเอง ก็ไม่ใช่ของเรา"
ภาวะใกล้ตาย
คำถามสำคัญประการหนึ่งของการเผชิญกับความตายคือ ‘อะไรคือสัญญาณของภาวะใกล้ตาย'
นายแพทย์พรเลิศ ฉัตรแก้ว คณะแพทยศาสตร์ จุฬาฯ อธิบายจากมุมมองทางการแพทย์ว่า ไม่มีใครสามารถตอบได้แน่ชัดว่าเวลาของคนไข้แต่ละคนเหลือเท่าไร เพราะทุกอย่างเป็นการคาดคะเนจากค่าเฉลี่ย พร้อมเปรียบให้ฟังว่า ร่างกายคนเราก็เหมือนเครื่องจักร เมื่อเสื่อมสมรรถภาพ ก็จะหยุดทำงานเป็นส่วนๆ
"การเดิน เคลื่อนไหวแขนขา การกิน ขับถ่าย - - ถ้าระบบเหล่านี้ไม่ทำงานก็อาจจะมีชีวิตอยู่ได้เป็นวันหรือเป็นเดือน แต่ถ้าส่วนอื่นหยุดอาจเป็นชั่วโมงหรือนาที ถ้ามองแบบแยกส่วน เรามักพูดว่าสมองตาย หัวใจตาย ไตวาย ที่ชัดที่สุดคือสมองกับหัวใจ แต่บางทีสมองตายแต่หัวใจยังทำงานอาจอยู่ได้เป็นวัน แต่ถ้าหัวใจตายสมองทำงานอาจอยู่ได้เป็นนาที ซึ่งการตายในปัจจุบัน ถ้าร่างกายส่วนใดหยุดทำงานแล้ว จะไปช้าเร็ว ก็ขึ้นกับว่าตายที่ไหนอีก บ้านหรือโรงพยาบาล โรงพยาบาลรัฐหรือเอกชน"
พระไพศาลอธิบายเสริมถึงภาวะใกล้ตายจากมุมมองที่ว่าตัวเราประกอบขึ้นด้วยมิติของกายและจิต การแตกสลายของรูปหรือร่างกายเริ่มจากการแปรปรวนหรือดับของธาตุทั้งสี่คือ ดิน น้ำ ไฟ และลม เริ่มจากดินหรือส่วนที่เป็นกล้ามเนื้อ เช่น ไม่มีแรง เดินไม่ได้ น้ำคือคอแห้ง ริมฝีปากแห้ง จากนั้นตัวจะเย็นลง เป็นสัญญาณว่าธาตุไฟเริ่มดับ สุดท้ายคือลม หรือที่เรียกกันว่าสิ้นลม ขณะที่ธาตุสี่แปรปรวนนั้น จิตอาจเริ่มแสดงอาการ เช่น จำอะไรไม่ได้ หรือจำได้สั้นๆ การรับรู้เห็นภาพแปรปรวน แต่การสิ้นชีวิตเกิดขึ้นเมื่อใดยังเป็นสิ่งที่ตอบได้ยาก เดิมเราเชื่อว่าสิ้นสุดเมื่อสิ้นลม แต่ในความจริงอาจเป็นการค่อยๆ รางเลือนไปของจิตรับรู้
"เมื่อใกล้ตาย การรับรู้ทางเวทนาอาจหมดไปคือไม่เจ็บปวด เพราะความเจ็บปวดทำงานให้เราหนีทุกข์เอาตัวรอด แต่บางทีเมื่อไม่มีทางรอดแล้ว กลไกความเจ็บปวดก็อาจหยุดทำงาน นั่นอาจอธิบายว่า ทำไมผู้ป่วยบางคนในชั่วโมงท้ายๆ เขาไม่แสดงอาการเจ็บปวดอีกแล้ว"
เมื่อมีคำถามจากผู้ร่วมอบรมว่า อาการทุรนทุราย หรือการเห็นภาพต่างๆ ก่อนสิ้นใจ เช่น เห็นคนที่ตายไปแล้ว เห็นคนมารับ ฯลฯ เหล่านี้เป็นนิมิตบอกถึงกรรมเก่าหรือไม่
พระไพศาลอธิบายจากหลักพุทธศาสนาว่า "นิมิตก่อนตายอาจเป็นได้สองลักษณะ ได้แก่ กรรมนิมิต และคตินิมิต กรรมนิมิตเป็นนิมิตที่เกิดจากกรรมที่เราได้ทำมาในชีวิต อันเป็นตัวกำหนดว่าเราจะไหนหลังตาย คตินิมิตเป็นภพภูมิที่เรากำลังจะไป - - สมองเราเก็บความจำไว้มากมาย พอใกล้ตายมันจะคายออกมา คนใกล้ตายอาจมีภาวะ life review เหมือนฉายหนังเก่า อะไรที่เคยกระทบใจหรือคั่งค้างอาจปรากฏขึ้นมา บางอย่างอาจทำให้เขาตื่นตกใจ ผวา ถ้าไปตอนนั้นเขาจะตกใจ คนที่ดูแลจะต้องช่วยโน้มน้าวให้ไปในทางที่ดี"

พินัยกรรมชีวิต
ทุกวันหลังเลิกงาน เรามักทำบันทึกช่วยจำว่าพรุ่งนี้มีอะไรที่เราต้องสะสางต่อไป แต่ทำไม - กับชีวิตที่ไม่แน่นอน น้อยคนนักที่คิดทำบันทึกช่วยจำหรือพินัยกรรมชีวิต ลองคิดดูว่าหากคุณต้องจากไปโดยมิได้สะสางสิ่งที่คั่งค้าง ทั้งเรื่องที่คับข้องใจและงานการในหน้าที่ ในเวลาที่กำลังจะสิ้นลม จิตใจเราจะห่วงกังวล กระสับกระส่ายแค่ไหน แน่นอนว่า คนที่อยู่ข้างหลังย่อมช่วยเหลือสะสางเรื่องต่างๆ อย่างเต็มใจ เพราะอยากให้เราตายตาหลับ แต่ก็บ่อยครั้งมิใช่หรือ ที่เราได้รับรู้เรื่องราวความขัดแย้งนานาสถานการณ์ที่เกิดขึ้นพร้อมๆ กับความตาย ไม่ว่าการตัดสินใจเรื่องการรักษาพยาบาล การจัดพิธีศพ หรือเรื่องทรัพย์สินกองมรดก
ในค่ำคืนแรกของการอบรม วิทยากรชักชวนผู้เข้าอบรมให้ตั้งสติทบทวนชีวิต และจรดปากกาลงบนหน้ากระดาษ นี่เป็นเพียงแบบฝึกหัดแรกของการเตรียมเผชิญกับความตาย หากนาทีนั้นมาถึง เราประสงค์ให้มีการจัดการกับสิ่งเหล่านี้อย่างไร
- การจัดการกับร่างกายของเรา
- การจัดการทรัพย์สินของเรา
- คำสั่งเสียและล่ำลาต่อคนรัก คนใกล้ชิด เพื่อน หรือคำขออโหสิกรรมต่อผู้อื่นที่เคยมีเรื่องบาดหมางคับข้องใจ หรือได้กระทำผิดพลาดต่อกันในอดีต
- ประโยชน์แก่สังคมที่อยากให้คนทำแทนเรา
- งานที่คั่งค้างไว้
- งานศพ
อาจมีเรื่องอื่นๆ อีกมากมายที่คุณอยากบันทึกไว้ เขียนทุกสิ่งทุกข้อให้ชัด ทั้งที่จะเป็นประโยชน์แก่จิตใจตนเอง และคนที่อาจอยู่ข้างหลัง
มรณสติ : ตายก่อนตาย

ในค่ำคืนแรกของการอบรม ก่อนที่เราจะแยกย้ายกลับสู่ห้องพักเพื่อพักผ่อน เมื่อแต่ละคนเขียนพินัยกรรมชีวิตของตนเองอย่างชัดกระจ่าง วิทยากรชวนให้เรานอนราบกับพื้นในท่าโยคะ ท่าศพ แล้วค่อยๆ หรี่ไฟลงจนมืดสนิท กล่าวโน้มนำให้เราผ่อนคลาย และภาวนาเสมือนว่านั่นคือช่วงลมหายใจเฮือกสุดท้าย
"เรารับความรู้สึกที่ไล่ขึ้นมาจากปลายเท้าว่าบัดนี้มันอ่อนแรง ไม่มีกำลังแม้แต่จะขยับเขยื้อนอวัยวะทุกส่วนของร่างกายที่ได้รับใช้เรามาในการทำภารกิจต่างๆ และเราได้ดูแลทะนุถนอมมันมาอย่างดี บัดนี้ได้ถึงอายุขัยของมันแล้ว เราขอบคุณร่างกายนี้
"เราทบทวนถึงทรัพย์สินต่างๆ ที่เราได้สั่งสมไว้เพื่อนำความสุขสบายมาสู่ชีวิตและครอบครัว เราได้สร้างมาด้วยสัมมาอาชีวะ มิได้เบียดเบียนใคร เราได้รับความสุขสบายจากมันมาเพียงพอแล้ว จากนี้ขอให้มันยังประโยชน์แก่ผู้อื่น เราไม่คิดหวงห่วงอะไร เพราะเรากำลังจะจากไป แม้แต่ร่างนี้เราก็ยังต้องละไป งานการอื่นๆ ทั้งที่เป็นหน้าที่ และที่ทำโดยสมัครใจ เราก็ได้ทำมาอย่างเต็มกำลังแล้ว ในวันที่ยังมีเรี่ยวแรง เราก็ได้ทำประโยชน์มาอย่างเต็มแรง เรื่องที่สมควรทำเราก็ได้ทำไปแล้ว เรากำลังจะจากไป ไม่มีอะไรต้องเสียดายอีก
"เสียงของคนรัก พ่อแม่...ลูก เพื่อนฝูง แว่วเข้ามาในโสตประสาท เราขอบคุณพวกเขาที่ได้เคยร่วมทุกข์ร่วมสุข หัวเราะ ร้องไห้ และเกื้อกูลกันมา เมื่อยามอยู่เราก็อยู่กันด้วยดีแล้ว เราบอกรัก บอกลา และย้ำอย่างเชื่อมั่นว่าแม้เราจะจากไป เขาจะมีชีวิตที่เป็นสุขได้ ไม่มีอะไรต้องห่วงอีก
"เราแผ่เมตตาแก่สรรพชีวิตผู้เป็นเพื่อนกันในโลกนี้ ภาวนาบทสวดมนต์ที่พอมีสติจำได้ จดจ่อสติอยู่กับการสวดมนต์นั้น และจากไป..."
แสงไฟค่อยๆ สว่างขึ้น เราลืมตากลับมาสู่ลมหายใจและโลกที่ชีวิตยังต้องดำเนินต่อไปอีกครั้ง และตระหนักชัดเจนว่า เรายังมี ‘การบ้าน' ต้องทำอีกมาก กว่าที่การตายที่จะมาถึงจะสงบได้เช่นการตายแบบฝึกหัดนั้น
พระไพศาลยังกล่าวสำทับอีกครั้งว่า "มรณสติเป็นการฝึกทำโจทย์จนคุ้นเคยกับการละความเป็นตัวเรา ชีวิตเรา ควรทำสม่ำเสมอ จะเดินทางก็ทำมรณสติ ลองคิดว่าเครื่องบินอาจจะตก คิดบ่อยๆ นึกถึงอะไรไม่ว่าคนรัก ความผูกพัน สิ่งที่ยึดเหนี่ยว นึกถึงแล้วก็ปล่อย เพราะถ้าเราไม่ปล่อยภายในเวลาไม่ถึงหนึ่งวินาที มันก็ท่วมทับเรา นี่อาจเป็นคำตอบของกรณีตายกะทันหัน ถ้าเราทำบ่อยๆ จะกลายเป็นวิสัย มีสติ มีความคล่องแคล่ว
"เราสามารถฝึกได้กับการพลัดพรากในชีวิตประจำวัน เวลาดูข่าวลองคิดว่า ถ้าเราอยู่ในสถานการณ์แบบนั้นจะทำอย่างไร รู้สึกอย่างไร น้อมมาบ่อยๆ เราจะเห็นว่าเราไม่พร้อม หรืออย่างของหาย เจ็บป่วยเล็กๆ น้อยๆ ก็ให้รู้ว่าเขามาเตือน หรือคนนินทาก็เป็นเรื่องปกติ อันนี้เป็นการฝึกมุมมอง ดีกว่านั้นคือฝึกสติ กายเจ็บแต่ใจไม่เจ็บไม่ปวดไปด้วย คือการฝึกใช้สติพิจารณาสิ่งที่ไม่พึงปรารถนา ดีกว่านั้นคือปัญญา เห็นความไม่เที่ยงแท้ ความเป็นอนัตตา
"การฝึกสตินั้นทำได้ตลอดเวลา คือดึงสติให้จดจ่ออยู่กับสิ่งที่ทำ ไม่จำเป็นต้องนั่งหลับตา ถูฟันก็ให้รู้ว่าถูฟัน มือล้างจานใจก็ล้างจานอยู่ด้วย คือทำอะไรเป็นอย่างๆ ไม่ใช่ใช้เวลาอย่างมีประสิทธิภาพ กินข้าว ดูโทรทัศน์ แล้วคุยโทรศัพท์มือถือไปพร้อมๆ กัน - - ทำอะไรก็อยู่กับสิ่งนั้น นั่นคือการเจริญสติในชีวิตประจำวัน"
การดูแลและช่วยเหลือผู้ใกล้ตาย
คำถามสำคัญที่เราต้องเผชิญในชีวิตเมื่อคนรักหรือคนใกล้ชิดป่วยอยู่ในระยะสุดท้าย หรือใกล้ตาย คือว่าเราควรจะบอกความจริงกับเขาหรือไม่ จะเลือกการรักษาพยาบาลวิธีใดและยุติเมื่อไร และเราจะช่วยให้เขาจากไปอย่างสงบและเป็นกุศลได้อย่างไร
อุมาภรณ์ ไพศาลสิทธิเดช พยาบาลประจำโรงพยาบาลรามาธิบดี เล่าจากประสบการณ์ว่า หลายกรณีญาติไม่ยอมให้บอกคนไข้ หรือไข้เองไม่อยากให้ญาติรู้ เพราะต่างฝ่ายต่างห่วงใยความรู้สึกซึ่งกันและกัน แต่ที่สุดแล้วทั้งสองฝ่ายควรร่วมรับรู้ความจริง และการบอกต้องอาศัยกุศโลบาย
"มีคู่หนึ่ง - สามีเป็นมะเร็งระยะสุดท้าย ภรรยาไม่ยอมให้บอก เพราะคิดว่าเขาเป็นทหาร เรื่องแบบนี้ทำใจรับได้ยาก ก็ถามเขาว่าคุณคิดหรือว่าคนไข้เขาไม่รู้ตัว บอกให้เขารู้เสีย จะได้เตรียมตัวเตรียมใจ เรื่องอะไรที่เขาคิดว่าต้องจัดการในเวลาที่เหลือจะได้ทำได้ พอไปคุยกับคนไข้ เขากลับบอกว่าผมรู้ตัวอยู่แล้ว แต่อย่าบอกภรรยาผมนะ เดี๋ยวเขาจะยิ่งเครียด เราก็จับสองคนมานั่งคุยกัน ปรากฏว่ากอดกันร้องไห้อยู่พักแล้วบอกว่าไม่เป็นไร เขาจะสู้ไปด้วยกัน"
สิชล ทองยุทธ์ หรือ ‘อ้อย' อดีตพนักงานบัญชี กำลังป่วยด้วยโรคมะเร็งเต้านม เริ่มเล่าด้วยน้ำเสียงมั่นคงว่า รู้ตัวมาเกือบปีแล้ว แต่ไม่เคยบอกให้แม่รู้ เพราะคิดว่าแม่จะทุกข์กว่าตนเป็นร้อยเท่า "แต่มันอึดอัด อยู่กันแม่ลูกสองคน แล้วเราไม่ได้แชร์ความทุกข์เรา เพื่อนๆ ก็แนะนำให้บอกแม่ เพราะแม่เองก็จะต้องเตรียมตัวด้วย - - วันหนึ่งเราอาจจะไม่ได้อยู่กับเขาแล้ว
"เมื่อวันก่อนที่จะมาอบรมก็บอกเขาว่า แม่ - หนูเป็นเนื้องอกที่เป็นปัญหา ยังไม่ได้ใช้คำว่ามะเร็ง แม่นิ่ง (น้ำตาของเธอพรั่งพรู เมื่อทบทวนถึงความรู้สึกของแม่) แม่ถามว่าทำไมไม่ไปผ่าตัด ก็บอกว่าไม่ใช่ทางเลือกของเรา เขาก็นิ่งไปเลย แต่ตอนนั้นรู้สึกว่าโล่งมาก เพราะเก็บเรื่องนี้มาเป็นปี - - ตอนเย็นรู้สึกว่ากับข้าวที่แม่ทำอร่อยมาก เขาคงใส่ความรักลงไป"
นายแพทย์พรเลิศกล่าวว่า ในทางการแพทย์เองก็ถือว่าจิตใจของคนไข้เป็นเรื่องสำคัญ ที่ต้องดูแลไม่น้อยไปกว่าการเยียวยาทางกาย ดังมีคำพูดว่า "เราสามารถรักษาคนไข้ได้เป็นบางเวลาและบางคน แต่เราทำให้เขาเป็นสุขได้ทุกครั้ง" โดยเฉพาะในรายที่รักษาไม่หายแล้ว นอกจากการพยายามช่วยบรรเทาความเจ็บปวดทางกาย จะต้องช่วยเหลือดูแลในเรื่องจิตใจ และบอกให้คนไข้และญาติรับรู้ถึงข้อมูลในการรักษาอย่างเต็มที่ รู้ถึงอาการที่จะเกิด ผลของยา บอกทางเลือกในกรณีที่มีวิธีรักษาบางอย่างที่ช่วยยืดอายุได้ ไม่ว่าจะเป็นชั่วโมง วัน หรือสัปดาห์ รวมถึงผลดีที่คาด และผลเสียที่อาจได้รับ เพราะการยืดอายุอาจหมายถึงเวลาของการเตรียมตัวเตรียมใจ การสะสางสิ่งที่คั่งค้าง ตั้งสติ และเตรียมจิตอย่างสงบ - - หรือเป็นเพียงการยืดสัญญาณชีพ
"กรณีที่เจอบ่อยก็คือจะช่วยชีวิตหรือไม่ ใส่ท่อหรือไม่ใส่ ขึ้นกับแต่ละราย เขาให้ความหมายกับอะไร กับการเต้นของหัวใจ หรือการมีสติรับรู้ ต้องคุยกับทีมแพทย์เอง กับคนไข้และญาติ กรณีที่คนไข้ไม่รู้สึกตัวแล้ว ต้องถามญาติว่าเขาได้เคยสั่งเสียอะไรไว้ไหม หรือคุยกับคนที่รู้จักคนไข้ดีที่สุด - - เพราะถ้าเราเริ่ม life support แล้วจะหยุดไม่ได้ เขาควรรู้ว่าจะต้องเจอกับอะไร ซึ่งอาจจะยืดเยื้อทนทุกข์ทรมาน"
ควบคู่ไปกับการรักษาพยาบาลให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีแล้ว สิ่งที่เราสามารถช่วยเหลือไปพร้อมกันในทางจิตใจ ได้แก่
การให้ความรักอย่างไม่มีเงื่อนไข : ในขณะที่ร่างกายกำลังเจ็บปวด และความตายกำลังจะมาถึง สิ่งที่คนเราหวาดกลัวมากที่สุด คือการถูกทอดทิ้งให้เผชิญกับความหวาดกลัวต่างๆ เพียงลำพัง ความรักจากคนรอบข้างรวมถึงแพทย์พยาบาล ย่อมช่วยให้จิตใจที่เปราะบางของเขาเข้มแข็งขึ้น และพึงระลึกว่าความเจ็บปวดที่รุมเร้าอาจทำให้จิตใจและอารมณ์แปรปรวน ควรอดทนด้วยความเข้าใจ
การช่วยให้เขายอมรับความตายที่จะมาถึง : ในหลายกรณีการยอมรับความตายอาจทำได้ยาก และต้องใช้เวลา เราอาจเริ่มต้นด้วยการยอมรับความกลัวตายของตนเอง อย่าเทศนาสั่งสอน หากรับฟังความรู้สึกของเขาอย่างจริงใจ ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่ได้ต้องการผู้มากประสบการณ์หรือนักจิตวิทยาผู้เชี่ยวชาญ เพียงแต่ต้องการใครสักคนที่แสดงทีท่าว่าพยายามจะเข้าใจเขา ในที่สุดแล้ว การับฟังและแบ่งปัน อาจช่วยให้จิตใจของเขาคลี่คลาย คิดได้ว่าความตายนั้นหลีกเลี่ยงไม่ได้ และไม่จำเป็นต้องลงเอยอย่างเลวร้ายเช่นที่เขากลัว
การช่วยปลดเปลื้องสิ่งที่ค้างคาใจ : คนเราไม่อาจจากไปอย่างสงบได้หากมีภาระที่คั่งค้าง หรือมีเรื่องราวจากอดีตที่ยังติดค้างอยู่ในใจ เราอาจช่วยเขาสะสางธุระต่างๆ และพูดคุยให้เขาค่อยๆ คายสิ่งที่อยู่ในใจ ชวนให้เขาแผ่เมตตา อโหสิกรรม ชวนให้เขายอมรับและกล่าวขอโทษทั้งต่อหน้าหรือการเขียนจดหมาย ให้เขาตระหนักว่า ยามใกล้ตายเป็นวาระสำคัญสำหรับการคืนดีและการยอมรับสิ่งที่ได้ทำมา
การช่วยให้จิตใจจดจ่อกับสิ่งที่ดีงาม : อาจทำได้หลายวิธี เช่น นำพระพุทธรูป สิ่งศักดิ์สิทธิ์ หรือสิ่งที่บุคคลนั้นนับถือมาตั้งไว้ในห้อง เปิดเทปสวดมนต์ เทปธรรมะ หรือดนตรีที่เขาชอบฟัง ที่ฟังแล้วช่วยให้จิตใจเขาสงบ สวดมนต์หรือทำสมาธิภาวนาไปพร้อมกับเขา ชวนให้เขาระลึกถึงคุณความดีและกุศลที่ได้ทำมา เพราะไม่ว่าคนๆ นั้นจะมีหรือจน หรือทำตัวผิดพลาดมาอย่างไร ย่อมเคยทำความดีที่น่าระลึกถึงไม่มากก็น้อย ซึ่งไม่ได้หมายความถึงการทำบุญกับพระหรือศาสนาเท่านั้น การเลี้ยงลูกให้เป็นคนดี ดูแลพ่อแม่ด้วยความรัก หรือเสียสละเพื่อคนอื่น ล้วนเป็นกุศลที่เขาสามารถมั่นใจได้ว่าจะพาตนไปสู่สุคติ
ชวนให้เขามองการป่วยไข้ในทางที่เป็นประโยชน์ เป็นอีกบทเรียนของการตระหนักรู้ มิใช่การชดใช้กรรม นอกจากนี้อาจชวนให้เขาทำบุญ เช่น บริจาคทรัพย์สิน ทำทานแกคนยากจนไร้โอกาส ซึ่งจะช่วยให้เขาละจากการยึดติดในทรัพย์สินและโลกนี้ได้ในทางอ้อม
การช่วยให้ปล่อยวางสิ่งต่างๆ : ในบรรดาสิ่งยึดติดทั้งหลาย ไม่มีอะไรที่ลึกซึ้งแน่นหนากว่าความติดยึดในตัวตน เราอาจใช้ประสบการณ์จากการทำมรณสติ ค่อยๆ ชักจูงให้เขาปล่อยวางสิ่งต่างๆ จากสิ่งที่หยาบอย่างทรัพย์สินไปสู่สิ่งที่ละเอียดอย่างตัวตน ในทางพุทธแล้วถือว่าการตายเป็นโอกาสอันยิ่งใหญ่แก่การค่อยๆ ลอกสิ่งที่จิตปรุงแต่งไว้ตลอดชีวิต ให้เหลือแต่จิตแท้ที่บริสุทธิ์ หรือพุทธภาวะที่จะไม่ยึดอยู่กับสิ่งใดอีกเลย
การสร้างบรรยากาศที่เอื้อต่อการสงบใจ : พึงระลึกว่าการรับรู้และอารมณ์ของผู้ป่วยนั้นเปราะบางและละเอียดอ่อนมาก เราควรให้เขาได้อยู่ในที่ที่เขารู้สึกสงบและอบอุ่นใจ ญาติมิตรควรหลีกเลี่ยงการแสดงความเศร้าโศก สลดหดหู่ หรือการโต้เถียงวิวาท
ทุกวันนี้คนเรามักตายที่โรงพยาบาลมากกว่าที่บ้าน เราควรพูดทำความเข้าใจกับแพทย์พยาบาลให้งดการตรวจเจาะหรือการรักษาใดๆ ที่ไม่จำเป็น
พระไพศาลขยายความในประเด็นสุดท้ายว่า การโน้มน้าวให้จิตผู้ป่วยสงบนั้น ทำได้ทุกที่ทุกเวลา แม้เขาจะอยู่ในขั้นโคม่า หรือในห้องไอซียู การสัมผัสมือหรือร่างกายเขาเบาๆ สวดมนต์ให้เขาฟัง ล้วนมีผลต่อจิตใจของเขา แม้ว่าร่างกายของเขาดูจะไม่ตอบสนองรับรู้
เช่น มีคนไข้รายหนึ่งนอนหมดสติอยู่ในห้องไอซียูเป็นอาทิตย์ ภายหลังเขาเล่าว่า หลายครั้งเขารู้สึกเคว้งคว้างเหมือนใจจะหลุดลอยไป แต่แล้วก็มีมือมาแตะที่ตัวเขาพร้อมกับพลังบางอย่าง ใจที่เคว้งเหมือนจะขาดก็กลับมาใหม่ และเป็นเช่นนี้อยู่หลายครั้ง ในที่สุดเมื่อเขาฟื้นขึ้นมาทั้งๆ ที่แพทย์บอกว่าโอกาสรอดน้อยมาก เขาจึงรู้ว่ามีพยาบาลคนหนึ่งที่ทุกเช้าเมื่อขึ้นเวร จะมาจับมือเขาแล้วแผ่เมตตาให้กำลังใจแก่เขา
พระไพศาลฝากไว้ในตอนท้ายของการอบรมว่า "แม้สัญญาณชีพหมดแล้วก็ควรรักษาบรรยากาศที่สงบนั้นต่อไป อย่าเพิ่งเข้าไปมะรุมมะตุ้ม หรือร้องไห้กอดรัด จิตอาจกำลังอยู่ในช่วงละร่าง อาจตระหนกตกใจ เราอาจช่วยตีระฆัง หรือสวดมนต์ส่งจิต บอกเขาว่าไปแล้วนะ ขอให้ไปในที่ที่ดี"
เราทุกคนย่อมปรารถนาการตายอย่างสงบ หากระลึกได้ว่าความตายติดตามเราอยู่ทุกนาที เราย่อมมีชีวิตโดยไม่ประมาท และรู้ตัวดีว่า ยังมีการบ้านอีกมากที่ต้องทำ และต้องลงมือทำอย่างไม่ผัดวันประกันพรุ่ง

เพื่อเตรียมเผชิญหน้ากับความตายทั้งของตนเองและคนใกล้ตัว

อ้างอิงจาก : เอกสารประกอบการอบรมเชิงปฏิบัติการ ‘เผชิญความตายอย่างสงบ' และ ‘ประตูสู่สภาวะใหม่'
สนใจการอบรม ‘เผชิญความตายอย่างสงบ' ติดต่อ เสมสิกขาลัย โทร. (๐๒) ๓๑๔-๗๓๘๕-๖

หมายเหตุ ตีพิมพ์ในนิตยสาร IMAGE ฉบับประจำเดือนกรกฎาคม ๒๕๔๗

---

vBulletin® v3.6.8, Copyright

เสียดาย...คนตายไม่ได้อ่าน

โดย ดังตฤณ

>> สารบัญ

---

บทที่ ๗ - สัจจะเกี่ยวกับความตาย

กล่าวกันเสมอว่าทุกคนต้องตาย แต่มีข้อสังเกตที่น่าคิดอยู่หลายประการ เช่นรู้หรือไม่ว่าเราเริ่มกลัวตายเป็นครั้งแรกได้ตั้งแต่อายุเท่าไหร่? เราเคยรู้สึกจริงๆหรือไม่ว่าตัวเองนี้จะต้องตาย? เราตระหนักแค่ไหนว่าชีวิตไม่เที่ยง จะตายวินาทีใดไม่อาจรู้ ไม่อาจพยากรณ์ล่วงหน้า?

ความจริงก็คือเกือบทุกคนใช้ชีวิตประหนึ่งความตายไม่มีวันมาถึงตัว จึงไม่มีความจำเป็นต้องเตรียมต้อนรับ และเนื่องจากไม่ทราบ ไม่แน่ใจ หรือปักใจไม่เชื่อว่าชีวิตหลังความตายมี จึงไม่มีความจำเป็นต้องตระเตรียมเสบียงใดๆไว้สำหรับการเดินทางต่อ แต่ละคนใช้ชีวิตเพียงเพื่อเอาตัวรอดไปวันๆ หรือสนองความอยากกันเป็นขณะๆเท่านั้น

และอีกความจริงหนึ่งก็คือระหว่างมีชีวิตอยู่ เราทุกคนเคยรู้สึกอ้างว้างกันมาหลายครั้ง แต่จะมีครั้งเดียวในชีวิตที่เราจะรู้สึกอ้างว้างและว้าเหว่ที่สุด นั่นคือขณะแห่งการตายอย่างไม่รู้ที่ไป เพราะระหว่างมีชีวิตแม้จะคิดมาก ลำบากในการหาเพื่อนแท้ผู้ทำให้เราอุ่นใจแค่ไหน อย่างไรคนเราก็มีหนทางแก้เหงาวันยังค่ำ โดยเฉพาะสมัยนี้มีอินเตอร์เน็ตให้เล่น แต่หลังจากสิ้นชีวิตแล้ว ใครเล่าจะรับประกันว่าจะมีอะไรสนุกครื้นเครงให้เล่นอย่างเช่นอินเตอร์เน็ตอีกหรือเปล่า?

ไม่ว่าจะเชื่อเรื่องหลังความตายอย่างไร ความจริงต้องมีอยู่อย่างนั้นเสมอไป ไม่ขึ้นกับความเชื่อ เหมือนเช่นที่เราเห็นว่าความตายมีแน่ๆ และต้องเกิดขึ้นกับทุกคน แม้ทุกเช้าจะบอกกับเงาตัวเองว่าความตายไม่มี ความตายจะไม่มาถึงเรา อย่างไรก็คงไม่เปลี่ยนความจริงในอนาคตที่กำลังจะเกิดขึ้นข้างหน้าได้เป็นแน่แท้

และกะแค่ความตายที่ทุกคนจำใจต้องยอมรับว่าวันหนึ่งจะมาเยือน ก็น้อยคนนักที่จะอยากเข้าไปศึกษาไว้ล่วงหน้าว่าความตายคืออะไร และน้อยยิ่งกว่านั้นคือเอาตัวเข้าไปสังเกตให้ละเอียดเกี่ยวความตายชนิดต่างๆ เพื่อเตรียมทำใจไว้ว่าเราก็อาจต้องตายในลักษณะนั้น หรืออาจต้องตายในลักษณะโน้น ส่วนใหญ่เข้าใจว่าตนจะนอนตายตาหลับกับเตียงในห้องของโรงพยาบาลด้วยกันทั้งสิ้น

บทนี้บทเดียวคงไม่อาจลงลึกได้ครอบคลุมความจริงเกี่ยวกับมรณกรรมได้ทั้งหมด แต่อย่างน้อยคงพอแสดงให้เห็นว่าพวกเราช่างไม่เคยเฉลียวใจเอาเสียเลยว่าจุดจบของตนเองมีความเป็นไปได้เพียงใดบ้าง และบทนี้ต้องการส่งสัญญาณเตือนว่าแค่รู้สึกจะต้องตายในวันหนึ่งข้างหน้ายังไม่พอ ควรจะต้องเตรียมตัว เตรียมใจ เตรียมเสบียงเผื่อขาดเผื่อเหลือไว้ ประมาณว่าถ้าต้องออกเดินทางไกลไปที่อื่นต่อวันนี้เลยจะได้หยิบฉวยสิ่งจำเป็นได้ทัน !

ความตายคืออะไร?

และคำถามอันเป็นที่สุดของความน่าฉงนคงจะได้แก่ ความตายคืออะไร?

สำหรับคนทั่วไป ถ้าเชื่อเสียอย่างเดียวว่าสมองคือเครื่องผลิตความรู้สึกนึกคิดและจิตวิญญาณ ก็ไม่ต้องพูดต่อความยาวสาวความยืดให้มากไปกว่านั้น ความตายคือการยุติการทำงานของร่างกาย และจิตใจ ประสบการณ์และการกระทำทั้งมวลล้วนสาบสูญลง ณ จุดเวลาแห่งมรณกรรมนั้นเอง

แต่สำหรับพุทธศาสนิกชน หรือจำเพาะลงไปกว่านั้นคือพุทธศาสนิกชนผู้มีสมาธิจิตผ่องแผ้ว มีศักยภาพในการน้อมจิตไปรู้เห็นขณะจุติและอุบัติของวิญญาณหลังกายหมดสภาพ ก็ย่อมเห็นเป็นอีกอย่างว่า ความตายของคนเราคือการรวบรวมกรรมทั้งหมดในชีวิตมาชั่งน้ำหนัก แล้วตัดสินว่าเอียงไปข้างใดระหว่างสูงขึ้นหรือต่ำลงกว่าความเป็นมนุษย์

เมื่อคิดอย่างคนไม่แน่ใจ คิดอย่างคนไม่เคยมีประสบการณ์ล้มหายตายจาก รวมทั้งรู้สึกว่าจะไม่มีทางได้รู้ล่วงหน้า ก็อาจยิ้มๆปลอบกันว่าความตายจะเป็นอย่างไรก็ช่างเถิด วันนี้ยังมีชีวิตก็พอ หรือไม่ก็อาจสรุปรวบรัดว่าทำวันนี้ให้ดีที่สุด แล้วพรุ่งนี้ถ้าต้องตายก็ให้มันเป็นไปตามที่มันจะเป็น

นั่นคือคำสุดท้ายสำหรับคนทั่วไปจริงๆ ‘ทำดีที่สุด!'

ผู้มีความรู้เห็นกรรมวิบากและภพภูมิดุจตาเห็นรูป ย่อมทราบว่าจะทำได้ดีที่สุดนั้น ไม่อาจใช้สามัญสำนึกหรือความรู้สึกแบบคนธรรมดาเป็นไม้บรรทัดวัด แต่ต้องอาศัย ‘ ความรู้ ' ที่ได้จากความเห็นแจ้งประจักษ์อันเป็นสิ่งเหนือโลก และในบรรดาญาณของผู้หยั่งรู้ด้วยกันทั้งหมด พระพุทธเจ้ารู้ดีกว่าใคร ไม่มีใครรู้ได้เสมอพระองค์ เนื่องจากพระองค์บรรลุถึงซึ่งธรรมชาติบางประการที่เรียกกันว่า ‘ พระสัพพัญญุตญาณ ' อันหมายถึงปรีชาญาณหยั่งรู้สรรพสิ่ง ไม่ว่าจะเป็นอดีต ปัจจุบัน หรืออนาคต ไม่ว่าสิ่งนั้นจะเล็กเท่าอะตอมหรือใหญ่ขนาดเอกภพ ไม่ว่าสิ่งนั้นจะอยู่ใกล้หรือไกล ไม่ว่าสิ่งนั้นจะเป็นของหยาบหรือของประณีต และไม่ว่าสิ่งนั้นจะเป็นภพภูมิที่เกิดแต่กรรมแบบไหน ผู้สำเร็จถึงซึ่งพระสัพพัญญุตญาณย่อมรู้แจ้งทั่วตลอดไม่มีผิดพลาดเลย

พระพุทธเจ้าตรัสจำแนกเกี่ยวกับภพภูมิ รวมทั้งความคาบเกี่ยวในช่วงหัวเลี้ยวหัวต่อระหว่างเปลี่ยนภพภูมิไว้มาก โดยสรุปรวบยอดที่พระองค์ท่านตรัสเกี่ยวกับภาวะความตายได้แก่นิยามแห่งมรณะ

ก็มรณะเป็นไฉน? มรณะคือความเคลื่อน ภาวะของความเคลื่อน ความแตกทำลาย ความหายไป มฤตยู ความตาย ความทำกาละ ความทำลายแห่งรูปนาม ความทอดทิ้งซากศพไว้ ความขาดแห่งชีวิตจากหมู่สัตว์หนึ่งๆ

สรุปคือตามความรู้แจ้งเห็นจริงของผู้มีญาณหยั่งรู้ตลอดสาย ความตายไม่ใช่การยุติ ทว่าเป็นการเคลื่อนจากความเป็นอย่างหนึ่งไปสู่ความเป็นอีกอย่างหนึ่ง เมื่อถึงจุดแห่งความสิ้นสภาพการเป็นสัตว์ชนิดหนึ่งๆ

[ve]

กิจกรรมในห้องเรียบภาคปฏิบัติ  ใครว่าไม่หนัก  ไม่ใช่แต่ก็สนุกสนานได้อะไรมากมาย

[ve]

ใครคิดถึงอาจจารย์ ดลวิวัฒน์ บ้างยกมือขึ้น  คนนั่งข้างนะ ไทบ้านเดียวกัน เลยเก็บเอาเคล็ดการเรียนเก่งมาจากอาจารย์ ไช่ไหม?

[ve]

[อ๋อย ฝากมา]

คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
หลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลผู้ป่วยวิกฤต รุ่นที่ 4
วิชาสัมมนาประเด็นและแนวโน้มการพยาบาลผู้ป่วยผู้ใหญ่วิกฤต

ชื่อประเด็นการสัมมนา
การพัฒนาแนวทางการปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันการเกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ

หลักการและเหตุผล
โดยทั่วไปการติดเชื้อในโรงพยาบาลที่พบมากที่สุด คือ การเกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ พบอยู่ในช่วงร้อยละ 30.3- 31.0 ของการติดเชื้อในโรงพยาบาลทั้งหมด ( Richard, Edwards, Culver,& Gaynes,2000; สมหวัง ด่านชัยวิจิตร และคณะ, 2543 )
ผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะวิกฤตส่วนใหญ่ต้องใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์ต่างๆเพื่อช่วยชีวิตและช่วยในการวินิจฉัยโรค เช่น การใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ และช่วยในการแก้ไขภาวะวิกฤตที่เกิดขึ้น แต่การใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจก็เป็นช่องทางให้เชื้อโรคเข้าสู่ร่างกายได้ง่าย และยังมีปัจจัยเกื้อหนุนทั้งภายใน คือ ด้านร่างกายของผู้ป่วยเอง ที่มีระบบภูมิต้านทานต่ำ มีโอกาสเสี่ยงที่จะทำให้เกิดการติดเชื้อได้ง่าย และปัจจัยภายนอก คือ การใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจ ซึ่งถือว่าเป็น Invasive medical device ชนิดหนึ่ง เสี่ยงต่อการเกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ ซึ่งปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจนั้นยังเป็นปัญหาสำคัญ ก่อให้เกิดผลกระทบทั้งต่อผู้ป่วยและบุคลากรด้านสุขภาพ รวมทั้งโรงพยาบาลและประเทศชาติ กล่าวคือ ผู้ป่วยได้รับความทุกข์ทรมาน ทำให้ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลนานขึ้นเฉลี่ย 4.3-15.2 วัน ( Heyland, Cook, Griffith,Keenan, & Brun-Buisson, 1999 : Ibrahim, Hill, Fraser, & Kollef, 2000 )มีระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจนานขึ้น และมีอัตราตายสูงขึ้น ดังที่ฟากอน และคณะ ( Fagon et al. 1993 ) ศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่เกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ มีอัตราการตายร้อยละ 54.0 นอกจากนี้การเกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ ยังเกิดผลกระทบอื่นๆ ได้แก่ ปัญหาเชื้อดื้อยาในโรงพยาบาล ทำให้โรงพยาบาลต้องเสียค่าใช้จ่ายในการทำลายเชื้อเหล่านี้สูงขึ้น เนื่องจากต้องใช้ยาปฏิชีวนะราคาแพง เป็นต้น ปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจจึงเป็นปัญหาที่สำคัญยิ่งที่บุคลากรในทีมสุขภาพซึ่งได้แก่ แพทย์ พยาบาล นักกายภาพบำบัด นักโภชนาการ ควรตระหนักและเร่งดำเนินการเพื่อหามาตรการในการควบคุมและป้องกันปัญหาที่จะเกิดขึ้น
จากความสำคัญดังกล่าว จึงมีการศึกษามากมายเพื่อลดอุบัติการณ์การเกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ แต่ยังมีความหลากหลายของข้อสรุปที่จะเป็นมาตรฐานในการปฏิบัติของแต่ละโรงพยาบาลซึ่งอยู่ระหว่างการพัฒนายังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน เช่นเทคนิคการดูดเสมหะ การล้างมือ และการดูแลอุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจให้อยู่ในสภาพปราศจากเชื้อ เป็นต้น ซึ่งบางครั้งอาจทำให้เกิดบุคลากรขาดความมั่นใจในการปฏิบัติงาน ดังนั้นถ้ามีแนวทางปฏิบัติปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันการเกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจที่อยู่บนพื้นฐานขององค์ความรู้จากงานวิจัยและใช้ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ (Evidence-Based Nursing Practice) จะทำให้มีแนวทางปฏิบัติที่เป็นที่ยอมรับของบุคลากร และช่วยให้บุคลากรมีความมั่นใจในการปฏิบัติงาน ซึ่งจะส่งผลดีต่อผู้ป่วย ดังนั้นผู้นำสัมมนาจึงเห็นความจำเป็นในการพัฒนาแนวทางการปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันการเกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจให้ถูกต้องและมีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น โดยการค้นคว้าเอกสารทางวิชาการ รายงานการวิจัยต่างๆ ทั้งในประเทศและต่างประเทศ รวมทั้งประสบการณ์ของผู้ร่วมสัมมนา

วัตถุประสงค์ เมื่อสิ้นสุดการสัมมนา ผู้นำและผู้เข้าร่วมสัมมนาสามารถ
1. อธิบายความหมายของการเกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ ( Ventilator Associated Pneumonia : VAP ) ได้
2. วิเคราะห์ปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิดปอดอักเสบจาการใช้เครื่องช่วยหายใจ ( Ventilator Associated Pneumonia : VAP ) ได้
3. อภิปรายแนวทางการปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันการเกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ ( Ventilator Associated Pneumonia : VAP ) ได้

ขั้นตอนการดำเนินการสัมมนา
1. ขั้นเตรียมการ
1.1 จัดเตรียมประเด็นปัญหาปอดอักเสบจาการใช้เครื่องช่วยหายใจ ( Ventilator Associated Pneumonia : VAP ) ที่น่าสนใจ
1.2 พิจารณาเอกสารทางวิชาการร่วมกับอาจารย์ที่ปรึกษา
1.3 เขียนโครงการสัมมนาประเด็นปัญหา
1.4 แจกเอกสารล่วงหน้าและเตรียมดำเนินการสัมมนาในกลุ่ม
2. ขั้นดำเนินการ
2.1 แนะนำผู้นำและผู้เข้าร่วมสัมมนา 5 นาที
2.2 ผู้นำสัมมนากล่าวเปิดการสัมมนา ชี้แจงหลักการและเหตุผล 5 นาที
วัตถุประสงค์และขั้นตอนการสัมมนา
2.3 ผู้นำสัมมนานำเสนอความหมายของการเกิดปอดอักเสบจาการ 15 นาที
ใช้เครื่องช่วยหายใจ ( Ventilator Associated Pneumonia : VAP )
2.4 ผู้นำและผู้ร่วมสัมมนาร่วมอภิปรายวิเคราะห์ปัจจัยที่ส่งเสริมให้ 30 นาที
เกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ ( VAP )

2.7 ผู้นำและผู้ร่วมสัมมนาร่วมอภิปรายแนวทางการปฏิบัติการพยาบาล
เพื่อป้องกันการเกิดปอดอักเสบจาการใช้เครื่องช่วยหายใจ 45 นาที
ในหัวข้อดังต่อไปนี้
- การล้างมือ
- การดูดเสมหะ
- การใช้เครื่องป้องกัน
- การดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
- การดูแลท่อทางเดินหายใจและอุปกรณ์ของเครื่องช่วยหายใจ
- การดูแลความสะอาดภายในช่องปากและฟัน
- การดูแลให้อาหารทางสายยาง
2.8 ผู้นำสัมมนาสรุปผลการสัมมนา 10 นาที
2.9 อาจารย์ที่ปรึกษาให้ข้อเสนอแนะ 10 นาที
ผู้นำสัมมนา
1. นางสาวขนิษฐา ประวิทย์สิทธิกุล
2. นางสาวชนิดา ถามีมาก
ผู้ร่วมสัมมนา
1. นางสาวนงเยาว์ ถามูลเรศ
2. นางนภาพร เพ็ชรขัน
3. นางปาริชาติ ผาแสนเดิม
4. นางสาวเป็นสุข มาลาหอม
5. นางสาวพิรุณพร พานวงศ์
6. นางสาวรัชดา สุขเกษม
ผู้สังเกตการณ์
1. นางวิลาวัลย์ หลีสกุล
2. นางสาวอรุณวรรณ วงษ์เดิม
วัน เวลา สถานที่
วัน จันทร์ที่ 21 เมษายน พ.ศ. 2551 เวลา 13.00 - 15.00 น. ณ. ห้อง 6443
คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
อาจารย์ที่ปรึกษา
1. ผศ. ดร.ชวนพิศ ทำนอง
2. คุณกาญจนา สิมะจารึก
ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับ
1. ผู้นำ ผู้ร่วมสัมมนาและผู้สังเกตการณ์ รวมทั้งผู้เข้าร่วมฟังอภิปราย มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับความหมายของการเกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator Associated Pneumonia :VAP )
2. ผู้นำ ผู้ร่วมสัมมนาและผู้สังเกตการณ์ รวมทั้งผู้เข้าร่วมฟังอภิปราย มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator Associated Pneumonia : VAP )
3. ผู้นำ ผู้ร่วมสัมมนาและผู้สังเกตการณ์ รวมทั้งผู้เข้าร่วมฟังอภิปราย ทราบแนวทางการปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันการเกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ ( Ventilator Associated Pneumonia : VAP )
4. นำความรู้ที่ได้ไปเผยแพร่ให้ผู้อื่นได้

เอกสารอ้างอิง

กำธร มาลาธรรม. 2548. หลักการควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล. ในพรรณทิพย์ ฉายากุลและคณะ(บรรณาธิการ). ตำราโรคติดเชื้อ 2. กรุงเทพฯ : โฮลิสติก พับลิซซิ่ง.
ฉันชาย สิทธิพันธ์. 2548. แนวทางการรักษาภาวะปอดอักเสบที่เกิดในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ.
ในวิทยา ศรีดามา. Evidence-Base Crinical Practice Guideline. ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทย์ศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย.
ณัฐยา นิละนะวก. 2540. ผลของการใช้โปรแกรมควบคุมการติดเชื้อต่ออุบัติการณ์ของปอดอักเสบจากการ
ติดเชื้อในโรงพยาบาลในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ โรงพยาบาลอินทร์บุรี. บัณฑิตวิทยาลัย
มหาวิทยาลัยเชียงใหม่.
นัชชา เสนะวงศ์. 2543. การปฏิบัติของบุคลากรพยาบาลในการป้องกันปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วย
หายใจ แผนกอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่. บัณฑิตวิทยาลัย มหาวิทยาลัย
เชียงใหม่.
เพ็ญศรี ปักกังวะยัง. 2550. การพัฒนารูปแบบการปฏิบัติพยาบาลเพื่อป้องกันปอดอักเสบจากการใช้
เครื่องช่วยหายใจ. รายงานการศึกษาอิสระปริญญาพยาบาลศาสตร์มหาบัณฑิต
มหาวิทยาลัยขอนแก่น.
วรรณา เพ็ชรยัง. 2545. ผลของกลุ่มควบคุมคุณภาพต่อการปฏิบัติของพยาบาลเพื่อป้องกันปอดอักเสบจาก
การใช้เครื่องช่วยหายใจ. บัณฑิตวิทยาลัย มหาวิทยาลัยเชียงใหม่.
สมหวัง ด่านชัยวิจิตร. 2544. โรคติดเชื้อในโรงพยาบาล Nasocomial Infection. คณะแพทยศาสตร์ศิริราช
พยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล: กรุงเทพฯ.
สุดารัตน์ สิริประภาพล. 2538. ปัจจัยที่สัมพันธ์กับระยะเวลาเริ่มเกิดการติดเชื้อในโรงพยาบาลของระบบ
ทางเดินหายใจส่วนล่างในผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจ โรงพยาบาลสมุทรสงครามและโรงพยาบาล
สมุทรสาคร. บัณฑิตวิทยาลัย มหาวิทยาลัยมหิดล.
สำนักการพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. 2546. การป้องกันการติดเชื้อและควบคุมการแพร่กระจายเชื้อในสถานบริการสาธารณสุขสำหรับพยาบาล : กรุงเทพฯ.
อะเคื้อ อุณหเลขกะ. 2545. การติดเชื้อในโรงพยาบาล : ระบาดวิทยาและการป้องกัน. คณะแพทยศาสตร์
มหาวิทยาลัยเชียงใหม่.
Hillis.S.,Hall R.and Simpson N. Patient Safety.(2004) : Reduce the Risk of Ventilator - Association pneumonia. American Journal of Infection Control.
Roy, G. (2007). Interventions by criticalcare nurses reduce VAP. CACCN, 18(3), 28-31.

บรรณานุกรม

กำธร มาลาธรรม. (2548). หลักการควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล. ในพรรณทิพย์ ฉายากุลและคณะ(บรรณาธิการ). ตำราโรคติดเชื้อ 2. กรุงเทพฯ : โฮลิสติก พับลิซซิ่ง.
จินตนา ปากเพรียวและธชพร เทศะศิลป์. (2547). การดูแลผู้ป่วยภาวะวิกฤต เล่ม 1. กรุงเทพฯ : โรงพิมพ์ พี.เอ.ลีฟวิ่ง จำกัด.
ฉันชาย สิทธิพันธ์.(2548). แนวทางการรักษาภาวะปอดอักเสบที่เกิดในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ. ในวิทยา ศรีดามา. Evidence-Base Crinical Practice Guideline. ภาควิชาอายุรศาสตร์คณะแพทย์ศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย.
ชมรมควบคุมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย.( 2546 ). ข้อปฏิบัติเพื่อป้องกันและควบคุมการติดเชื้อใน
โรงพยาบาล. กรุงเทพฯ: มหาวิทยาลัยมหิดล.
ชายชาญ โพธิรัตน์. (2543). ปอดอักเสบ 2000. เชียงใหม่ : ธนพรรณการพิมพ์.
วนิดา บุญพิเชษฐ์ และคณะ. (2542). คุณภาพการดูดเสมหะในผู้ป่วยที่ใส่ท่อหลอดลมคอของพยาบาล
ประจำการ. วารสารสภาพยาบาล.
วรรณา เพ็ชรยัง และวิลาวรรณ พิเชียรเสถียร. (2545). การป้องกันการติดเชื้อปอดอักเสบจากการใช้
เครื่องช่วยหายใจ. จุลสารชมรมควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลแห่งประเทศไทย.
สมหวัง ด่านชัยวิจิตร. (2549). วิธีปฏิบัติเพื่อการป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล. สำนัก
จัดการความรู้ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข.
สุธาทิพย์ บัณฑิตยักษ์ และคณะ. (2545). การแก้ปัญหาแบบมีส่วนร่วมของบุคลากรทางการพยาบาลต่อ
การปฏิบัติเพื่อป้องกันปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยหนักอายุรกรรม โรงพยาบาลชลบุรี. จุลสารชมรมควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลแห่งประเทศไทย.
สำนักการพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. (2546). การป้องกันการติดเชื้อและควบคุมการแพร่กระจายเชื้อในสถานบริการสาธารณสุขสำหรับพยาบาล : กรุงเทพฯ.
อะเคื้อ อุณหเลขกะ. (2547). การป้องกันการติดเชื้อจากการให้บริการสุขภาพ. สามเจริญพานิช : กรุงเทพฯ
Hillis.S.,Hall R.and Simpson N. Patient Safety.(2004) : Reduce the Risk of Ventilator - Association pneumonia. American Journal of Infection Control.
อะเคื้อ อุณหเลขกะ. การติดเชื้อในโรงพยาบาล: ระบาดวิทยาและการป้องกัน. พิมพ์ครั้งที่ 1. เชียงใหม่:
โรงพิมพ์มิ่งเมือง, 2545.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing health care - associated
pneumonia, 2003. MMWR. 2004; 53(RR-3): 1-36.

3. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing of nosocomial pneumonia,
MMWR. 1997; 46 (RR-1): 1-79.
4. Garner, J.S., et al. CDC definitions for nosocomial infections. Am I Infect Control. 1988; 16: 128-40.
5. Harris, J.R., &Miller, T. H. Preventing nosocomial pneumonia : Evidence-based practice. Crit Care
Nurs. 2000; 20(1): 51-66.
6. Hixson, S., Lou sole, M., & King, T. Nursing strategies to prevent ventilator-associated pneumonia.
AACN. 1998; 9(1).
7. Kollef, M.H. The prevention of ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med. 1999; 340(8): 627-34.
8. Methews, P.J., & Methews, L.M. Reducing the risk of ventilator-associated pneumonia. Dimens Crit
Care. 2000; 19(1): 17-21.

 สัมมนาของอ๋อยฝากมาให้เพื่อนๆอ่านจ้า

[ฝ้าย]

ขอบคุณนะคะพี่ต้อมที่เอารูปน่ารักของพวกเรามาลง อยากบอกว่าน่ารักจริงๆ(ฮา)เห็นแล้วคิดถึงเพื่อนๆมากไม่รู้แต่ละคนเป็นไงบ้าง งานหนักกันรึเปล่า เมื่อใหร่เราจะได้ไปเที่ยวกันอีก (ถึงแม้จะไม่ค่อยได้ไปด้วยก็ตาม)แล้วมาอัพบ่อยๆนะคะ

[wil]

 

 

 

 

 

[ป้าอ้วน 3ข]

[ป้าอ้วน 3ข]

วันเกิดอาจารย์  ทิพวัลย์   26  กุมภาพันธ์  

Happy Birth Day  อาจารย์  ย้อนหลังค่ะ  ขวัญใจพวกเราชาว  วิกฤต  จริงๆๆนะคะ

[ป้าอ้วน 3ข]

 

วันเกิดอาจารย์ ตวงพร  ( อ.หมิง)8  ธันวาคม  ค่ะ

สาวน้อยหน้าใส ถ้ารวมกลุ่ม ก็ ใบหน้า รุ่นราวคราวเดียวกัน ไม่อยากบอกว่า อาจารย์ หน้าอ่อน เพราะอารมณ์ดี ค่ะ    ใครๆๆๆน้องๆๆ หลายคน ฝากคิดถึงอาจารย์  มากกกกกกกกกกกกกก

[good]

วันเกิด อาจารย์ สุจิตรา    29  พฤศจิกายน  ค่ะ

คุณแม่ของน้องๆ ดูลูกคนที่ยืนข้างหลังขี้มูกโป่ง   คิดถึงอาจารย์ และเพื่อนๆๆๆๆ

[นวน]

วันเกิด อาจารย์ ดลวิวัฒน์  4  กันยายน 

 อาจารย์ ได้ แย ว่า ดิกชันนารีเคลื่อนที่    และสอนสนุกสนาน   รับรอง ใครที่ผ่านกลุ่ม อาจารย์ จะต้อง วิเคราะห์ ได้ อย่างมีเหตุ มี ผล มากกกกก   คิดถึง อาจารย์  น้องๆๆ บอก  น่าจะเรียน สัก 8 เดือน

[นวน]

 วันเกิด อาจารย์  บำเพ็ญจิตร  5 ธันวาตม นคะ

อาจารย์ วิเคราะห์  ปัญหา  และ  ผู้รู้ ของ  Pain นะคะ  น้องๆๆๆ  ที่ต้องการทำโครงการ Pain กรุณา ดูงานของอาจารย์  และปริญญานิพนธ์ ที่อาจารย์ ดูแล  นะคะ 

ไม่อยากเชื่อว่าอาจารย์ ขึ้นเลข 5 นะคะ พราะพี่ต้อมหน้าอก่กว่าอาจารย์ อะแห้ม

[ป้าอ้วน 3ข]

ภาพรวม หน้าคณะพยาบาลศาสตร์

[ป้าอ้วน 3ข]

เรียงลำดับภาพ วันสำเร็จการศึกษา คิดถึงเพื่อนๆ และอาจาย์ จังเล้ย

[ป้าอ้วน 3ข]

 

 หลานคนแรกของรุ่น จาก  คุณแม่คนนี้ค่ะ

น้องเก่งมากเลย วันจบก็รู้สึกว่า ท้อง ปั้น บ่อย  พอรับใบประกาศ เสร็จ กลับบ้าน ที่จังหวัดเลย  วันรุ่งขึ้น 6  โมงเช้า น้ำเดิน   คลอดลูกแฝด หญิง  ค่ะ  ดีใจกับครอบครัวด้วย   เพื่อนๆๆ  ดีใจใหญ่ หลานคนแรก  หน้าตาคงสวยเหมือนคุณแม่  ขอให้แข็งแรงทั้งคุณแม่คุณลูกค่ะ

[ป้าอ้วน 3ข]

ลูกชายคนเดียวของรุ่น   มาไกลจากใต้ สตูล หน้าตาดี   ลูกชายนักการเมืองท้องถิ่น ทั้งเรียน  ทั้งกลับไปเลือกตั้ง   เพราะไม่อยากเสียสิทธิ์   แต่เธอจะน้อยใจเพื่อน  ที่ไม่ช่วยดูแล เธอ

[ป้าอ้วน 3ข]

ภาพนี้ มีความสุขมากเพราะช่างภาพ  รอให้พวกเราฝึกยิ้ม  หรือทำหน้าที่คิดว่าสวยสุด  หรือเช็ดเหงื่อให้เรียบร้อ ดังนั้น การเตรียมตัวดี  ภาพหมู่  ออกมาสวยมากค่ะ

[ป้าอ้วน 3ข]

วันเดิ อาจารย์ นก  อำพน  17 กันยายน ค่ะ

พ.ศ.ไม่บอกเพราะไม่ไป ตามใบหน้า อาจารย์ หน้าอ่อน กว่าอายุจริงหลายปี ค่ะ  ที่สำคัญ น้องๆ บอกว่าคิดถึง แม่มากโดยเฉพาะ หฯ หน่อย

อยากบอกรุ่น 5 ที่จะเข้ามาใหม่  มา เรียนวิกฤต ผู้ใหญ่ที่คณะพยาบาล ม.ขอนแก่น สิ่งที่น้องๆ จะได้มากที่สุด คือ มิตรภาพ ความรัก ความอบอุ่น  และ แผนการเรียน ให้เรียนแบบผู้ใหญ่  รู้จักคิดวิเคราะห์ นำข้อมูลมาใช้ให้เกิด ประโยชน์  มีอะไร ช่วยเหลือกัน  และ น้องๆจะได้  มากกว่าหน่วยงานคาดหวัง เพราะพี่ๆๆ กลับไปก็สามารถเอาข้อมูล หรือแลกเปลี่ยน กันได้  อย่าเครียด อย่าเครียด นะคะ

ยินดีต้อนรับทุกท่านค่ะ

[นวน]

อยากบอกรุ่น 5 ที่จะเข้ามาใหม่ มา เรียนวิกฤต ผู้ใหญ่ที่คณะพยาบาล ม.ขอนแก่น สิ่งที่น้องๆ จะได้มากที่สุด คือ มิตรภาพ ความรัก ความอบอุ่น และ แผนการเรียน ให้เรียนแบบผู้ใหญ่ รู้จักคิดวิเคราะห์ นำข้อมูลมาใช้ให้เกิด ประโยชน์ มีอะไร ช่วยเหลือกัน และ น้องๆจะได้ มากกว่าหน่วยงานคาดหวัง เพราะพี่ๆๆ กลับไปก็สามารถเอาข้อมูล หรือแลกเปลี่ยน กันได้ อย่าเครียด อย่าเครียด นะคะ ยินดีต้อนรับทุกท่านค่ะ

[นวน]

 เพื่อนๆ ที่  ทำสัมนา   ไฟล์ ยังคงอยู่ ไวรัส ยังไม่ได้ทำลาย  ส่งข้อมูลให้เพื่อนฝาก ไว้ที่ โกทูโน ก็ได้ เพื่อนๆ จะได้นำไปใช้ได้จ้า   เคสด้วยนะจ้ะ

[ป้าอ้วน 3ข]

ถ้า โพสตไม่ได้ ส่งไปที่ Email พี่ต้อมจ้า

http://www.stou.ac.th/Schools/kmsns/webboard/Question.asp?GID=99

ใครอยากทำ Km เป็นลองแวะเยนอ่านเวปนี้นะจ้ะ

การจัดการความรู้ทางการพยาบาล

KM Forrum in Nursing

ของ มสธ  จ้า

[ป้าอ้วน 3ข]

ใครที่สนใจ การเขียนบันทึกทางการพยาบาล ก็ส่งไปขอกับอาจารย์ ตามที่อยู่นะจ้ะ

รูปแบบการเขียนบันทึกทางการพยาบาล

ใคร่เรียนถาม อาจารย์บุญทิพย์ถึงแนวทางและรูปแบการเขียนบันทึกทางการพยาบาลที่ครอบคลุมการดูแลผู้ป่วยให้มากที่สุดและใช้ระยะเวลาในการบันทึกน้อย

สำหรับโรงพยาบาลอื่นๆที่มีการพัฒนาในรูปแบบต่างๆช่วยโพสต์ให้ดูเป็นตัวอย่างหน่อยได้ไหมค่ะ....ขอบคุณมากค่ะ

ขอบคุณคะที่สนใจ มีหลายคนโทรมาถามและสนใจระบบ charting by exception ซึ่งดิฉันเองมีแบบฟอร์มที่สามารถเอื้อให้ได้ แต่ขอให้ท่านช่วยออกจดหมายขออนุญาตการใช้แบบฟอร์มจากดิฉันได้โดยตรง พร้อมติดแสตมป์ 10 บาท จ่าหน้าซองถึงท่าน โดยส่งมาที่

อาจารย์ ดร. อารี ชีวเกษมสุข

สาขาพยาบาลศาสตร์

มสธ.

ถ. แจ้งวัฒนะ ปากเกร็ด

นนทบุรี 11120

เอามาจาก

http://www.stou.ac.th/Schools/kmsns/webboard/question.asp?GID=87

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

 

[coo]

 

บรรยากาศตอนเดินทางไปไหว้พระ หลวงพ่อพระไสย จังหวัดหนองคาย   และซื้อของ   ตอนขาไป  หนุกหนานมากกกกกกกกก   เพราะยังไม่เหนื่อย อิๆๆ

[ve]

 

 

 

 

 

อิ่มบุญก่อนแยกย้ายกันไปรับใช้หน่วยงาน  เฮ้อ  อยากเรียนสัก  8 เดือนเนาะ 

[พี่ต้อมจ้า]

ก่อนแยกย้านกลับบ้านน้ำตาท่วมหอพักพยาบาล คุณแม่อิม เตรียมตัวเดินทางกลับจังหวัดเลย  เช้าวันรุ่งขึ้น เพื่อนๆ ต่างตกใจกับข่าวดี และเป็นห่วงเพื่อน หนักหนา  และแล้วก็ได้ลูกสาวสวยทั้งสองคน  ดีใจด้วย และขอให้แข็งแรงนะคะ

[ve]

ที่หนึ่ง เรียนดีของห้อง เรณุกา จาก พะเยา

ที่คนสวย เอ๋ สมุทรสาคร

 ตุ๊กจาก ชัยภูมิ

เอ๋ ชลบุรี

บุ๋มจากเพชรบุรี

สมหญิง สิงห์ปี med รพศรีฯ

บรรยากาศมอบของที่ระลึก แด่คณาจารญื และ แหล่งฝึกประสบการณ์

รวมคนอ้วนของรุ่น

หน้าคณะพยาบาล

 

 

 

[coo]

[กะรอกน้อย]

อาจารย( หมิง กับยอาจารย์ นก ไปเยี่ยมบนตึก 3ข วันนี้พี่ต้อมเปิดรูปให้อาจารย์ ดู อาจารย์ ฝากคิดถึงชาววิกฤต 4 ทุกคนนะจ้ะ

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

Case Conference เรื่อง Myasthenia gravis

Agenda

1.กลุ่มกล่าวแนะนำและวัตถุประสงค์ทีทำ 1 นาที

2.วัตถุประสงค์ของการศึกษา 2 นาที

3.พยาธิสภาพของโรค MG 10 นาที

- ศึกษา Case ตัวอย่าง ประวัติการเจ็บป่วย การรักษา 10 นาที

- สาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยเลือกหรือไม่เลือกรักษา(เหตุเกิดที่OPD 5 นาที)

- การสื่อสาร การให้ข้อมูลมีอิทธิพลอย่างไรกับการเลือกตัดสินใจรักษา หรือไม่รักษาโรค 5 นาที

- อิทธิพลของคนข้างบ้านมีผลอย่างไรกับการเจ็บป่วย(การเชื่ออำนาจในตนนอกตนในการเลือกตัดสินใจในการรักษา

5 นาที)

- Respiratory Failure สัมพันธ์กับโรคนี้อย่างไร? 5 นาที

- weaning ในMG เป็นไปได้หรือไม่ ? 5 นาที

- วิธีการ weaning MG เริ่มได้เมื่อไหร่? 5 นาที

- ตัวชี้วัดความสำเร็จของการweaning ในผู้ป่วย MG คืออะไร?5นาที

- เมื่อไหร่เลือกการเจาะคอ (Tracheostomy )5 นาที

4.การรักษา ผ่าตัด

- การเลือกทำการผ่าตัด ข้อดี ความเสี่ยง ความสำเร็จของการผ่าตัด 10 นาที

- ยา การเลือกใช้ยา ฤทธิ์ข้างเคียงของยา การเพิ่ม หรือลดขนาดยา 10 นาที

5.เปรียบเทียบ case กับพยาธิสภาพ 5 นาที

6.Nursing Diagnosis (ระดมสมองเพื่อหา Best practice กันเถอะ)

- ด้านร่างกาย(A=ได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ,C= สื่อสารบกพร่องจากการที่ผู้ป่วยrespiratory Failure ต้องใส่ท่อช่วยหายใจ, S=ความไม่สุขสบายของการใส่ท่อช่วยหายใจ และการไอขับเสมหะ, F=ได้รับสารน้ำและอาหารไม่เพียงพอ ,N= ขาดสารอาหารเนื่องจากป่วยเรื้อรังกลืนลำบากน้ำหนักลด,Activity= การดูแลตนเองบกพร่องเนื่องจากแขนขาไม่มีแรงวิงเวียนศรีษะ,ไม่คุ้นเคยที่แข็งนอนไม่สุขสบาย

- จิตใจ(ความวิตกกังวลการรักษา ฤทธิ์ข้างเคียงของยา ตามัว แขนขาไม่มีแรง อาหารแสลงหลังคลอดบุตร รอผ่าตัดนาน การเจาะคอ ผ่าแล้วจะหายจากโรคนี้หรือไม่? ผอมมาก จะฟื้นไหม?มารดาไม่อยากให้ผ่าตัดกลัวไม่ฟื้น (มารดาพูดซ้ำซาก อุปสรรคเรื่องการสื่อสาร เนื่องจากการเขียนให้มารดาอ่านไม่เข้าใจกันอย่างต้องการ)

,ความกลัวท่อช่วยหายใจหลุด กลัวการนอนโป๊ ,การนอนไม่หลับในภาวะวิกฤตต้องพึ่งพายานอนหลับละจะมีผลต่อโรคที่เป็น,การสูญเสียพลังอำนาจ, การพรากความรู้สึก) 30 นาที

7.สรุปผลการทำ Nursing Conference 5 นาที

ผู้ป่วยหญิงอายุ 30 ปี มาพบแพทย์ด้านอายุรกรรมประสาทที่ร.พ.ด้วยปัญหาว่ามีหนังตาข้างขวาตกมักเป็นช่วงบ่าย ร่วมกับเห็นภาพซ้อน และมีอาการกลืนลำบากด้วยแพทย์ให้การวินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็นโรค "Myasthenia gravis"

น้องทราบไหมว่าโรคนี้เกิดจากการที่ร่างกายของผู้ป่วยมีการสร้าง antibody ไปทำลาย receptor ของสารสื่อประสาทชนิดใด

1. acetylcholine 2. serotonin 3. norepinephrine 4. GABA

เฉลย คำตอบคือข้อ 1. คับ สำหรับโรค Myasthenia gravis จัดว่าเป็นโรคภูมิต้านทานต่อเนื้อเยื่อตนเองชนิดหนึ่ง (autoimmune disease) ที่เกิดจากร่างกายสร้าง antibody ต่อ acetylcholine receptor ที่เซลล์กล้ามเนื้อลาย

อาการของผู้ป่วยจะมีดังนี้ คือ

1. หนังตาตก (ptosis)

2. เห็นภาพซ้อน (diplopia)

3. กลืนลำบาก (dysphagia)

4. พูดตะกุกตะกัก (dysarthria)

5. กล้ามเนื้ออ่อนแรง (muscle weakness)

6. การหายใจล้มเหลว (respiratory failure)

โรคนี้มักพบในเพศหญิง และประมาณ 15 % ของผู้ป่วยโรคนี้จะพบมีโรคเนื้องอกของต่อมไทมัสร่วมด้วย (thymoma)

เรื่องนี้น่าสนใจเดี๋ยวมาเล่าต่อนะ

[tom]

ชาววิกฤต ทั้งเด็ก ผู้ใหญ่ขอเชิญชวน และ รอฟังข่าวการจัดตั้งชมรมพยาบาลวิกฤติด้วยนะคะ จะประชุมวันที่23 กค 2551 เวลา 16.30 น เพื่อการจัดกิจกรรมร่วมกันและระเบียบสมาชิกชมรมค่ะ มีอะไรแนะนำ เขียนต่อได้เลยค่ะ

ชาววิกฤต ทั้งภาคอีสาน และศิษย์ เก่า มข เรียนเชิญนะคะ เราจะได้เป็นปึกแผ่นค่ะ

[หนิง-กำแพงเพชร]

คิดถึงเพื่อนๆวิกฤต รุ่น 4 จังเลยเป็นอย่างไรกันบ้าง

[พี่ต้อม]

บอกข่าวชาววิกฤตทั้งหลาย งานวิจัยผลการใช้หมอนตุ๊กตาพยุงทรวงอกขณะนั่งบนเตียงลุกออกจากเตียงของเด็กวัยเรียน พี่ต้อมเสร็จแล้ว โย้ (ทำเสร็จล่าช้า ก็มีโทษนะเด็กๆ ดังนั้นก็ต้องสอบวินัย ฮือๆๆๆๆ) อาจารย์ รศ อำพน ศรีรักษา ท่านก็เป็นที่ปรึกษานะจ้ะ

แต่ท่านที่ดูแล บทคัดย่อภาษาอังกฤษนะ อาจารย์ ดลวิวัฒนื แสนโสม นะจ้ะ สำนวนดีมาก สมกับเป็นนักเรียนนอกจริงๆๆๆๆ

ที่เขียนอย่างนี้ เด็กเพชรบุรี อิจฉาไหมเอ่ย อิๆๆๆๆๆๆ แล้วจะเอามาลงให้อ่านนะจ้ะ

คิดถึงทุกคนเล้ย

)

[พี่ต้อม]

 

เพื่อนๆๆๆ พิรุณพร จะแต่งงาน วันที่ 12 ก.ค.นี้ นะคะ

[นู๋เอ]

ขอให้พี่รุณมีความสุขมาก ๆ นะคะ

มีน้องน่ารัก ๆ เร็ว ๆ ... / นู๋เอ

[อิ]

น้อยจะไปเที่ยวลาว อีกรั้งใครจะไปด้วยอีกกกกกกกกกกกกกกกกก

คิดถึงไกด์ ตากลม ละสิ อิก ๆๆๆๆๆ

[taaaa]

Happy BIRTH dAY เดือน มิย14 l6มิย สุดาจ้า

7 มิย หทัย

12มิย บังอร

21มิย เปี่ยมจิตต์

เดือน กรกฎาคม

10 กค นุช เบญญาภา

11 กค ลักษณ์ เยาวลักษณ์ อยู่แถว เขาพระวิหาร

19กค อุ่นวิลาวัณย์ ภูเก็ต ให้กำลังใจเธอหน่อยย กลังยุ่ง HA

11กค นู๋เอ ชนิดา Cth lab ศูนยืหัวใจสิริกิตต์

10 กค ตากษัตรา แห่งอำนาจเจริญ

7 กค นู๋จิ จิราพร แห่งธาตพนมจ้า

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

เป็นพี่เลี้ยง KM   COP คนงานศัลย์สานฝัน   ผลงานขยะน่ารัก   ในงาน KKU Show and Share 2008

ได้รางวัลที่1 ค่ะ 30,000 บาท  ก็ให้คนงานตัดสูทที่บางคนชีวิตใกล้เกษียณ ขอแค่ได้เห็นและถ่ายรูปกับผู้บริหารไว้ติดไว้ฝาบ้าน รางวัลนี้เกินความคาดหมาย  นอกจากนี้ ยังสร้างกระแสพัฒนาคุณภาพในคนงาน  คนสวน เวรเปล ยาม พนักงานซักฟอก  ดีใจมากที่ทำให้พวกเขามีความสุข บางคนนอนไม่หลับตั้งแต่วันที่ 24/7/51 ภาพความตื่นเต้นทุกวัน พี่ต้อมจะได้ยินเรื่องเล่าดีๆทุกวัน

นอกจากนี้ ความสำเร็จของคนงานที่บอกพี่คือการได้เปลี่ยนแปลงตนเองที่กล้า  เปลี่ยนตนเอง กล้าพูดกล้าคิด และนำไปใช้ในชีวิตประจำวัน

เพราะเขาสร้างเครือข่าย  ครอบครัวเบิกบาน งานปรำจำมีความสุข  ใครๆก็อยากมาทำงาน

KM ไปใช้กับชีวิตประจำวัน ครอบครัวเรื่องเล่าที่น้องๆคนงานไปใช้กับสามีทำให้เข้าใจกันดีขึ้น

ภาพออกมาดีมากค่ะ

 

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

เอ้าให้ดูหน่อยว่าทีมคนงานศัลย์สานฝัน  ได้ซอง(เปล่า)จริงๆ วันที่ไปรับเงินคือ วันนี้30/7/51 ค่ะ

แล้วคนงานก็ได้รับเชิญร่วมประชุม KM ที่กระบี่ ด้วยความร่วมมือของ มอ.มข.มมส.มน มช ฯลฯ

พี่ต้อมไม่ได้ไป ค่ะวาสนาไม่ถึง ถ้าไปใต้จะบอกน้องๆนะจ้ะ

อีกข่าว ประชุมชมรมพยาบาลวิกฤติ(ว่าที่) ตอนนี้กำลงพิมพ์ระเบียบยังไงน้องๆก็รอหน่อยนะจ้ะ  อาจารย์นงลักษณ์  อาจารย์ดลวิวัฒน์ เป็นแม่แรงใหญ่ คนอะไร้ทั้งเก่งทั้งขยัน

ก็อปเอาคำพูดผู้บริหารมาอ่านให้ชื่นใจ

 

12. รองศาสตราจารย์ รังสรรค์ เนียมสนิท
เมื่อ พ. 30 ก.ค. 2551 @ 14:13
765266 [ลบ]

เรียน คุณวิลาวัณย์ และทีมงาน

มหาวิทยาลัยขอนแก่น มีความภาคภูมิใจ ในผลงานของท่านมาก ขอชื่นชมยินดีอีกครั้ง ชาวมข.ทุกฝ่าย ไม่ว่าเป็นใคร ต่างมีหน้าที่ รับผิดชอบ และมีความสำคัญต่อการพัฒนา ทั้งสิ้น ซึ่งทีมของท่าน แสดงให้ประจักษ์ว่า งานเห็นผล คนเป็นสุข คิดและทำอย่างไร ผมภูมิใจที่เห็นผลงานของท่าน

 

บล็อค    บริหารทรัพยากรมนุษย์มหาวิทยาลัยขอนแก่น รองศาสตราจารย์ รังสรรค์ เนียมสนิท

•  

รองศาสตราจารย์ รังสรรค์ เนียมสนิท มหาวิทยาลัยขอนแก่น

มหาวิทยาลัยขอนแก่น  KM จะก้าวพร้อมกับการพัฒนา เพราะผู้บริหารทานมีวิสัยทัศน์ ไกล คนทำงานมีความสุขพร้อมที่จะพัฒนา แม้กระทั่งคนงาน คนสวน ยาม เวรเปล ค่ะ

วันงาน show and share 2008 ค่ะอาจารย์รังสรรค์ ท่านสวมเสื้อยืดสีขาว

ส่วนอาจารย์ ผศ.นพ.วีระพล วีระศิริ ท่านประธาน KM ของคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ท่านสวมเสื้อแขนยาวค่ะ ( ดังในภาพ )ดีใจมากที่ผู้บริหารเปิดโอกาส ค่ะ

[พี่ต้อม 3ข]

อาจารย์ดลวิวัฒน์ แสงโสม คนเก่งของเรา ฉายา  กัดไม่ปล่อย อยากรู้อยากเก่งต้องทำให้ได้รู้ให้ได้  วิธีนี้อาจารย์ บอกว่าไม่หวง ไม่มีลิขสิทธิ์ นำไปใช้ได้จ้า  และ ภาษาอาจารย์ เรียนรู้เองไม่ต้องไปเรียนให้เสียเงิน แต่จริงจังกับมันมาก  จนประสบความสำเร็จ

อย่างนี้ต้องโฆวตให้ 5 แต้ม

[[บทความแปล การให้อาหารท่งสายยาง]

อิทธิพลของพยาบาลผู้เชี่ยวชาญเรื่องการให้อาหารทางสายยางต่อการศึกษา

การให้อาหารทางสายยางเป็นเรื่องที่เกี่ยวข้องกับพยาบาลโดยตรง ตั้งแต่เรื่องกำหนดเวลาการให้อาหาร การกระตุ้นแพทย์ในการเริ่มให้อาหาร การให้อาหารทันเวลาเป็นเป้าหมายของโภชนาการ การยกศีรษะสูง การป้องกันสายอุดตัน เป็นสิ่งที่พยาบาลต้องรู้ ซึ่งจะส่งผลดีกับผู้ป่วย มีผลงานวิจัยสนับสนุนคือ พยาบาลมีอิทธิพลโดยตรงต่อความสำเร็จในการให้อาหารแก่ผู้ป่วย

Edu code ใช้ 2 สถาบันเพื่อพัฒนาการศึกษาเกี่ยวกับการให้อาหารทางสายยาง โดยฝึกใช้แนวปฏิบัติก่อน 1 เดือน เพื่อเป็นพื้นฐานการประเมิน มีการทำแบบทดสอบก่อนปฏิบัติตามแนวทางใหม่ มีข้อสอบแบบเลือกตอบ และแบบถูกผิด

การประเมินความรู้ของพยาบาล จากการทดสอบพยาบาลผู้ป่วยวิกฤต 5 หน่วยงาน จาก 2 สถาบัน ซึ่งประกอบด้วย หอผู้ป่วยหลอดเลือดสมอง หอผู้ป่วยวิกฤตรวม และหอผู้ป่วยโรคหัวใจ มีพยาบาล 55 คน คิดเป็นพยาบาล 52%ของพยาบาลวิกฤตทั้งหมด 65% ทำการทดสอบเสร็จสิ้นใน 4 สัปดาห์ ผลของการทดสอบได้รายงานให้ทุกสถาบันทราบ เพื่อไม่ให้ข้อมูลเบี่ยงเบน ก่อนให้การศึกษาทำได้ 45%หลังให้การศึกษา พบว่าค่าเฉลี่ยเพิ่มขึ้นถึง 84% ผลรวมเพิ่มขึ้น 39%ในกลุ่มตัวอย่างเดียวกัน

แม้ว่า Edu code ได้จัดหาหลักสูตร รายละเอียด ศึกษาวิเคราะห์ ก่อนที่จะเอามาเป็นมาตรฐานแล้ว ยังพบว่า 30% ชี้แนะว่า การให้อาหารทางสายยาง ไม่สามารถเริ่มได้ในผู้ป่วยที่ไม่ได้ยินเสียงของลำไส้เคลื่อนไหว 31% ชี้แนะว่า ควรหยุดให้อาหารขณะอาบน้ำ เปลี่ยนผ้าปูที่นอน ส่วนคำตอบเกี่ยวกับ content ที่เหลือในกระเพาะอาหารก็หลากหลาย 41%แนะนำให้งดให้อาหารถ้ามี content เหลือ 200ml

หลังจากมีผลการวิจัย เกี่ยวกับการให้อาหารทางสายยาง ทำให้พยาบาลมีความตระหนักมากขึ้น ผลสำเร็จ คือ ทุกคนในทีมพยาบาล สนับสนุนการใช้แนวปฏิบัติใหม่ และสนับสนุนในโรงพยาบาลอื่นๆด้วย

ข้อคิดเห็นของผู้อ่าน

การทบทวนแนวทางการให้อาหารทางสายยาง เป็นสิ่งที่เป็นประโยชน์ ทำให้พยาบาลได้ตระหนัถึงความสำคัญ ในการปฏิบัติในการให้อาหารทางสายยางเพิ่มมากขึ้น เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน ต่างๆ ที่อาจเกิดกับผู้ป่วยจากการปฏิบัติการพยาบาล แนวปฏิบัติแบบใหม่นี้ ใช้ในหอผู้ป่วยหนักและหอผู้ป่วยอื่นๆด้วย ถ้าหอผู้ป่วยใดยังไม่มีแนวทางปฏิบัติ สามารถนำแนวทางนี้ไปใช้ได้ซึ่งตรงตามเป้าหมายทางโภชนาการ มีความเหมาะสม ทันเวลา เป็นการนำข้อมูลเชิงประจักษ์มาใช้

[kk]

http://202.12.97.4/kkunews/index.php?option=com_content&task=view&id=204&Itemid=37

[kk]

โครงการอบรม

โครงการอบรมหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลผู้ป่วยผู้ใหญ่วิกฤต รุ่นที่ 5

จันทร์ ที่ 1 เดือน กันยายน พ.ศ.2551

ใบสมัคร รายละเอียดโครงการ

โครงการอบรมหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลผู้ป่วยผู้ใหญ่วิกฤต รุ่นที่ 5

ระหว่างวันที่ 5 มกราคม ถึงวันที่ 24 เมษายน 2552

ณ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

1. ชื่อหลักสูตร ภาษาไทย: หลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผู้ป่วยผู้ใหญ่วิกฤต

ภาษาอังกฤษ: Program of Nursing Specialty in Critical Care Nursing

2. ชื่อประกาศนียบัตร ภาษาไทย : ประกาศนียบัตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผู้ป่วยผู้ใหญ่วิกฤต

ภาษาอังกฤษ: Certificate in Critical Care Nursing Specialty

3. สอดคล้องกับดัชนี :

- ร้อยละของกิจกรรม/โครงการบริการวิชาการและวิชาชีพที่ตอบสนองความต้องการพัฒนา และเสริมสร้างความเข้มแข็งของสังคม ชุมชน ประเทศชาติ และนานาชาติต่ออาจารย์ประจำ (กพร-สมศ)

- ร้อยละของความพึงพอใจของผู้รับบริการ (กพร 50)

- จำนวนแหล่งให้บริการวิชาการและวิชาชีพที่ได้รับการยอมรับในระดับชาติ หรือระดับนานาชาติ (กพร 50)

4. หน่วยงานที่รับผิดชอบ คณะพยาบาลศาสตร์มหาวิทยาลัยขอนแก่น ร่วมกับ

แผนกการพยาบาลผู้ป่วยระยะวิกฤตโรงพยาบาลศรีนครินทร์

คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

5. ผู้ดำเนินการ :

คณะกรรมการดำเนินการจัดอบรมหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทาง

สาขาการพยาบาลผู้ป่วยผู้ใหญ่วิกฤต รุ่นที่ 5

6. หลักการและเหตุผล

ภาวะเจ็บป่วยวิกฤตฉุกเฉินเป็นปัญหาทางสุขภาพที่พบได้บ่อยและเป็นปัญหาอันดับแรกของการเจ็บป่วยโดยเฉพาะในประเทศกำลังพัฒนาเป็นภาวะเจ็บป่วยที่คุกคามกับชีวิตของผู้ป่วยซึ่งต้องการได้รับการแก้ไขทันท่วงทีจากทีมสุขภาพที่มีความรู้มีทักษะในการประเมินปัญหาวินิจฉัยโรคและการรักษาที่ถูกต้องหากไม่ได้รับแก้ไขดังกล่าวผู้ป่วยอาจจะเกิดภาวะแทรกซ้อนหรืออาจถึงแก่ความตายหรือพิการได้

การพยาบาลผู้ป่วยระยะวิกฤตเป็นการปฏิบัติการพยาบาลเพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยที่กำลังเผชิญกับภาวะเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นอย่างฉุกเฉินและวิกฤตที่คุกคามกับชีวิต ซึ่งมีความต้องการการดูแลสุขภาพทั้งทางด้านร่างกายจิตใจ อารมณ์ สังคม และจิตวิญญาณที่มีความสลับซับซ้อน พยาบาลจึงมีบทบาทสำคัญอย่างมากในทีมสุขภาพที่จะให้การรักษาพยาบาลผู้ป่วยที่ต้องใช้เทคโนโลยีและการรักษาที่ซับซ้อนเพื่อรักษาไว้ซึ่งชีวิตและส่งเสริมฟื้นฟูสภาพ โดยมีการปฏิบัติการพยาบาลที่เน้นการดูแลผู้ป่วยเป็นองค์รวม มีผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางและทำงานแบบสหสาขาวิทยาการที่มีมาตรฐานสากลมีเป้าหมายเพื่อลดอัตราตายภาวะแทรกซ้อนและที่สำคัญคือรอดชีวิต รวมทั้งสามารถที่จะดูแลตนเองต่อไปได้อย่างมีคุณภาพชีวิตที่ดีเมื่อกลับไปอยู่บ้านและจากแนวทางปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติที่มุ่งไปให้ประชาชนคนไทยทุกคนได้รับการประกันสุขภาพอย่างถ้วนหน้า ที่ครอบคลุมการบริการรักษาด้านฉุกเฉินและวิกฤตด้วยพยาบาลจึงจำเป็นที่จะต้องมีการพัฒนาเพิ่มพูนความรู้ความสามารถและทักษะในการปฏิบัติการพยาบาลวิกฤตในผู้ป่วยผู้ใหญ่

คณะพยาบาลศาสตร์มหาวิทยาลัยขอนแก่นได้ตระหนักถึงความสำคัญดังกล่าวจึงได้จัดหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผู้ใหญ่วิกฤตขึ้นโดยเชื่อว่าผู้เข้าศึกษาอบรมเข้าใจเรียนรู้เกี่ยวกับแนวคิดของภาวะเจ็บป่วยวิกฤตการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตอันจะนำไปสู่การปฏิบัติการพยาบาลได้และที่สำคัญเพื่อจะได้พัฒนาคุณภาพการพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตต่อไป

7. วัตถุประสงค์ของหลักสูตร

7.1 วัตถุประสงค์ทั่วไป

ผู้สำเร็จการศึกษาอบรมในหลักสูตรต้องมีความรู้เกี่ยวกับนโยบายสุขภาพแนวคิดทฤษฎีที่เกี่ยวข้องกับการพยาบาลผู้ป่วยผู้ใหญ่วิกฤตและมีความรู้ความสามารถและทักษะในการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยผู้ใหญ่ระยะวิกฤตได้เพื่อตอบสนองความต้องการการดูแลผู้ป่วยที่มีการใช้เทคโนโลยีขั้นสูงและอุปกรณ์การแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาลที่ซับซ้อนมีทักษะในการประเมินและวางแผนการพยาบาลเพื่อตอบสนองปัญหาและความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัวแบบองค์รวมได้อย่างรวดเร็วถูกต้องและปลอดภัยตลอดจนส่งเสริมป้องกันและฟื้นฟูสภาพทั้งนี้โดยฝึกหลักการทำงานแบบสหสาขาวิทยาการและมีผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง

7.2 วัตถุประสงค์เฉพาะ: ภายหลังการศึกษาอบรม ผู้ศึกษาอบรมสามารถ

1. อธิบายนโยบายสุขภาพ แนวคิด ทฤษฎีเกี่ยวข้องกับการพยาบาลและบทบาทพยาบาลได้อย่างถูกต้อง

2. อธิบายแนวคิดภาวะเจ็บป่วยวิกฤตการบริหารจัดการในหน่วยวิกฤตการพยาบาลผู้ป่วยระยะวิกฤตและบทบาทพยาบาลในการพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตแบบองค์รวมได้อย่างถูกต้อง

3. ประเมินปัญหาสุขภาพวินิจฉัยและการจัดการแก้ไขปัญหาสุขภาพด้านร่างกายจิตใจอารมณ์สังคมและจิตวิญญาณของผู้ป่วยวิกฤตได้อย่างรวดเร็วถูกต้องและปลอดภัยรวมทั้งการส่งเสริมฟื้นฟูสุขภาพและพัฒนาศักยภาพในการดูแลตนเองได้อย่างเหมาะสม

4. วิเคราะห์และคาดการณ์ในการป้องกันและจัดการกับภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นได้อย่างมีประสิทธิภาพ

5. ใช้เทคโนโลยีขั้นสูงและอุปกรณ์การแพทย์ที่เกี่ยวข้องที่ใช้ในการพยาบาล และรักษาผู้ป่วยวิกฤตได้อย่างมีประสิทธิภาพ ปลอดภัยและคุ้มค่า

6. ให้ความรู้คำแนะนำและคำปรึกษาแก่ผู้ป่วยและครอบครัวได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม

7. วิเคราะห์ตัดสินใจในประเด็นจริยธรรมที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยวิกฤตได้อย่างเหมาะสม

8. ประสานความร่วมมือในวิชาชีพและสหสาขาวิชาชีพ เพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้รับการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพรวดเร็วและมีประสิทธิภาพ

8. กลุ่มเป้าหมาย

8.1 คุณสมบัติ

คุณสมบัติทั่วไป

§ เป็นพยาบาลวิชาชีพมีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพการพยาบาลและการผดุงครรภ์ ที่ไม่หมดอายุ

คุณสมบัติเฉพาะ

§ เป็นผู้มีประสบการณ์ในการพยาบาลผู้ป่วยผู้ใหญ่วิกฤตไม่น้อยกว่า1 ปี

§ มีสุขภาพสมบูรณ์ไม่เป็นผู้ทุพพลภาพไม่เป็นโรคอันจะเป็นอุปสรรค ต่อการศึกษาอบรม

8.2 จำนวน

§ รับผู้เข้ารับการศึกษาอบรมซึ่งเป็นพยาบาลวิชาชีพจำนวน45 คน

9. องค์ประกอบของหลักสูตร

จำนวนหน่วยกิต รวมตลอดหลักสูตร15 หน่วยกิตดังนี้

9.1 ภาคทฤษฎี จำนวน 10 หน่วยกิต

วิชาแกน: วิชานโยบายสุขภาพและการพยาบาล จำนวน 2 หน่วยกิต (2 – 0 – 4)

วิชาเฉพาะสาขา จำนวน 8 หน่วยกิต

§ การพยาบาลผู้ป่วยผู้ใหญ่วิกฤต1 จำนวน 2 หน่วยกิต (2 – 0 – 4)

§ การพยาบาลผู้ป่วยผู้ใหญ่วิกฤต2 จำนวน 4 หน่วยกิต (4 – 0 – 8)

§ สัมมนาประเด็นและแนวโน้มการพยาบาลผู้ป่วยผู้ใหญ่วิกฤต จำนวน 2 หน่วยกิต (2 – 0 – 4)

9.2 ภาคปฏิบัติ จำนวน 5 หน่วยกิต

§ การปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยผู้ใหญ่วิกฤต1 จำนวน 2 หน่วยกิต (0 – 8 – 4)

§ การปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยผู้ใหญ่วิกฤต2 จำนวน 3 หน่วยกิต (0 – 12 – 6)

10. รูปแบบการอบรม

วิชาภาคทฤษฎี

§ มีการบรรยาย อภิปรายกลุ่ม ศึกษาด้วยตนเอง นำเสนอผลงานในชั้นเรียน และนำเสนอผลงานโดยการจัดเป็นโปรสเตอร์หน้าห้อง

§ วิชาสัมมนาฯ มีการจัดสัมมนาเป็นกลุ่ม โดยผู้เข้าอบรมศึกษาประเด็นปัญหาในหอผู้ป่วยวิกฤต นำมาจัดทำเป็นโครงการแล้ว จัดการสัมมนาในการเป็นผู้นำและผู้ร่วมในแต่ละกลุ่มๆ ละ 10 คน

วิชาภาคปฏิบัติ

§ ฝึกปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยผู้ใหญ่และครอบครัวในหอผู้ป่วยระยะวิกฤต โดยใช้กระบวนการพยาบาล และเขียนรายงานการศึกษาผู้ป่วย

§ ฝึกทักษะการใช้อุปกรณ์และเทคโนโลยีขั้นสูงทางการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยผู้ใหญ่วิกฤต

§ เป็นผู้นำในการตรวจเยี่ยมทางการพยาบาล

§ เป็นผู้นำและผู้ร่วมประชุมปรึกษาปัญหาทางการพยาบาล

11. ระยะเวลาการศึกษา

ระยะเวลา16 สัปดาห์(ระหว่างวันที่5 มกราคม - 24 เมษายน2552)

12. การประเมินผลตลอดหลักสูตร

1. ผู้เข้ารับการฝึกอบรมต้องมีเวลา ศึกษาอบรมไม่น้อยกว่า ร้อยละ 90 จึงมีสิทธิที่จะรับการประเมินผล

2. การให้เกรดผลการเรียนให้เป็นไปตามระเบียบการวัดและประเมินผล ตามเกณฑ์ของสภาการพยาบาล และผู้เข้ารับการฝึกอบรมจะต้องได้แต้มเฉลี่ยตลอดโปรแกรมการศึกษาไม่ น้อยกว่า2.00

3. มีรายละเอียดการประเมินผลรายวิชาตามเกณฑ์ของสภาการพยาบาล

เกณฑ์การประเมิน

1. ผู้เข้ารับการศึกษาอบรมต้องมีเวลาอบรมทั้งทฤษฎีและปฏิบัติไม่น้อยกว่าร้อยละ90

2. ผู้เข้ารับการศึกษาอบรมต้องได้แต้มเฉลี่ยรวมทุกรายวิชาไม่น้อยกว่า2.00 หรือร้อยละ 60

13. สถานที่แหล่งฝึกปฏิบัติ

§ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

§ หออภิบาลผู้ป่วยระยะวิกฤตอายุรกรรมศัลยกรรม

โรงพยาบาลศรีนครินทร์คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยขอนแก่น

§ หอผู้ป่วยระยะวิกฤตศูนย์หัวใจสิริกิติ์มหาวิทยาลัยขอนแก่น

14. กำหนดการรับสมัคร

กำหนดการรับสมัคร ระหว่างวันจันทร์ที่ 1 กันยายน ถึงวันศุกร์ที่ 17 ตุลาคม 2551

ประกาศผล วันที่ 27 ตุลาคม 2551

15. ค่าลงทะเบียน

ค่าลงทะเบียนคนละ 25,000 บาท

16. ผลที่คาดว่าจะได้รับ

ผู้เข้าศึกษาอบรมมีความรู้ ความเข้าใจ ความสามารถที่จะปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยผู้ใหญ่ในภาวะวิกฤตฉุกเฉินได้อย่างมีประสิทธิภาพและมีการพัฒนาคุณภาพการพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในหน่วยงาน

เข้าชม : 61

โครงการอบรม 5 อันดับล่าสุด

ประกาศผลการคัดเลือกผู้เข้ารับการอบรมโครงการอบรมหลักสูตรฝึกอบรมสำหรับวิสัญญีพยาบาลและพยาบาลที่จะเตรียมสอบเป็นผู้ปฏิบัติการขั้นสูงโครงการอบรม 3 / ก.ย. / 2551

โครงการอบรมหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลผู้ป่วยเด็กวิกฤต รุ่นที่ 7 1 / ก.ย. / 2551

โครงการอบรมหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลผู้ป่วยผู้ใหญ่วิกฤต รุ่นที่ 5 1 / ก.ย. / 2551

การอบรมเชิงปฏิบัติการ เรื่อง “การใช้พลังงานเพื่อการฟื้นหายและการนวด : ภูมิปัญญาท้องถิ่นญี่ปุ่น” 18 / ส.ค. / 2551

โครงการอบรมหลักสูตรฝึกอบรมสำหรับวิสัญญีพยาบาลและพยาบาลที่จะเตรียมสอบเป็นผู้ปฏิบัติการขั้นสูง 15 / ส.ค. / 2551

[tom]

hi5 คำขอพบเพื่อนใหม่จาก กชกร แพงวงษ์

[Toi Wantana]

[วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

สวัสดีค่ะอาจารย์ ดีใจจังแวะมาเยี่ยม (อาจารย์ยังสาวอยู่เลย&nbsp; อายจัง)ลอยกระทงอย่าเดินใกล้เวทีนะคะ&nbsp; เดี๋ยวได้เป็นนางงามไม่รู้ตัวค่ะ

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

ป๊งๆๆๆ

ข่าวดี ว่าที่ ชาวชมรม วิกฤต คณะพยาบาลศาสตร์ ม.ขอนแก่น ขณะนี้ระเบียบการจัดตั้งชมรมผ่านความเห็นชอบแล้วค่ะ แต่คณะทำงานยังไม่มี ขอเรียนเชิญ กราบเรียนเชิญ เสนอตัวช่วยงานด้วยค่ะ สมัครด่วนมาก

และ ท่านใดมีฝีมือการออกแบบสัญญลักษณ์ของชมรมก็เรียนเชิญด้วย ฝากผ่านบล็อคที่นี่ได้ค่ะ

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

ดีใจจังเพื่อนๆ น้องพี่ ชาววิกฤต จะได้ พ้อหน้ากันแล้วเด้อ วันที่ 4-5 มกราคม 2552 ใครที่มาส่งน้องที่คณะพยาบาล นัดรวมพลกันที่ไหน ช่วย ฮัลโหลบอกเพื่อนๆๆแน่เด้อ คึดฮอดหลาย ........

มาคราวนี้จะแปลกใจหลายเด้อ อาจารย์ท่านสวยขึ้นกว่าเดิมเยอะ อายุไม่เกี่ยงนะสิบอกไห่ โดยเฉพาะอาจารย์ บำเพ็ญจิตร และ อาจารย์ นก อาจารย์ หมิง

ส่วนพี่ดลวิวัฒน์ และอาจารย์ นงลักษณ์ ดูแปลกตา หน้าละอ่อน เยอะเลย

เอ้า ลูกศิษย์ อย่าทำตัว ใบหน้าเกินอายุ นะจ้ะ

มาคราวนี้ มาล้วงเคล็ดลับกับอาจารย์ เอาเด้อ

[เก็บมาฝาก]

จุดต่ำสุดคือจุดเริ่มต้นที่ดีที่สุด..

ในยามที่ใครก็ตามต้องประสบกับความผิดหวังอย่างหนัก

ชีวิตเหมือนกำลังดิ่งสู่ก้นเหวลึกเบื้องล่าง..

ไม่รู้ชะตากรรมแม้ในเสี้ยววินาทีถัดไป

ความคิดความรู้สึกในวูบนั้นก็คงไม่แตกต่างกันมากนัก

ความสับสนวกวน..ไม่มีจุดเริ่มต้นและหาจุดสิ้นสุดไม่ได้

ไม่มีคำอธิบายและไร้ซึ่งคำตอบ...

ส่วนในใจมักจะพร่ำถามตัวเองครั้งแล้วครั้งเล่าว่า

"ทำไมถึงเป็นเช่นนั้น ?..."

ความรู้สึกของการไม่มีใครในยามที่ต้องประสบปัญหาร้ายแรง(ที่สุด)ในชีวิต

แม้ใยามยืนอยู่ท่ามกลางฝูงชน...

แต่ก็ดูเหมือนจะไม่มีใครรับรู้ถึงความรู้สึกภายในใจเราแม้แต่คนเดียว

นั่นเองที่ถือว่ามันเป็นจุดเริ่มต้นของการพบใครบางคน

ที่สำคัญที่สุดในชีวิต..ซึ่งก็คือ "ตัวเราเอง..."

มนุษย์ทุกคนต่างต่อสู้เพื่อการมีชีวิตอยู่ตามสัญชาตญาณ

นอกเสียจากผู้ที่หมดสิ้นแล้วซึ่งความหวัง

และเมื่อถึงจุดๆหนึ่ง เขาอาจจะต้องกลับมาเริ่มต้นนับหนึ่งใหม่อีกครั้ง

หากคิดให้ดีนี่แหละคือจุดเริ่มต้นที่แท้จริงของคนเรา

การมองเห็นสัจธรรมที่ว่า...

"เมื่อตอนเกิดมาก็ไม่มีอะไร ตอนตายก็ไม่มีอะไร

หากตอนนี้เราไม่มีอะไรก็ถือว่าเราไม่ได้เสียอะไรไป แค่เท่าทุนเท่านั้น..."

ไม่ใช่ว่าเราจะต้องทิ้งทุกอย่างเพื่อกลับไปสู่จุดเริ่มต้น

แต่ถ้าจะมีใครสักคนที่คิดว่า..

การที่ตัวเองไม่มีอะไรแล้วถือว่าเป็นความโชคร้ายที่สุดในชีวิต

ก็ขอเพียงแต่ให้ลองกลับไปมองในมุมตรงข้ามที่ไม่เคยมองดูบ้าง

อาจจะเจออะไรดีๆ ที่ซ่อนอยู่ก็เป็นได้...

มันเป็นเรื่องธรรมดาสำหรับคนที่เคยคิดว่าตัวเองไม่มี

แล้วบังเอิญวันนี้ไม่มีอะไรอีก..

ก็มักคิดว่าตัวเองได้สูญเสียทุกอย่างไปแล้วโดยที่ลืมคิดไปว่า

ไม่มีอะไรที่เป็นของเราเลย..มีเพียงสิ่งเดียวที่ใช่

ซึ่งก็คือความคิดและจิตใจของเราเองเท่านั้น..

ดังนั้น..การได้ลิ้มลองรสชาติของการไม่มีอะไร

นั่นคือจุดเริ่มต้นของการมีทุกสิ่ง..อย่าได้ยึดติดอะไรให้มากนักเลย

ทุกอย่างมีได้มีเสีย..มีขึ้นมีลง มีเข้ามีออก มีทุกข์มีสุข มีบวกมีลบ

เพียงแต่ตอนนี้เรากำลังยืนอยู่บนด้านลบของชีวิต

แต่นั่นก็เป็นสิ่งที่แสดงว่า..

อีกไม่นานด้านบวกของชีวิตกำลังจะมุ่งตรงมาที่เรา

ทำไมไม่ทำใจให้สบายรอรับมันเสียเล่า ?...

บทความโดย_ฤทธิรงค์

ขอบคุณบทความจากทำดีดอทเน็ต(จั่นเจา)

โดย :พังจูดี้ (สมาชิก) โพสเมื่อ [ วันจันทร์ ที่ 1 ธันวาคม 2551 เวลา 11

http://www.teenee.com/

[kk]

http://www.teenee.com/

อุเบกขาในการงานก็เหมือนกัน จบลงแล้วตรงที่ตรงนั้นก็ให้มันจบลง หมายความว่าหมดวันปุ๊บกองงานเอาไว้ที่ทำงาน ตัวเราก็กลับเป็นของเรา อีกวาระหนึ่ง ตั้งแต่พ้นจากที่ทำงานกลับคืนบ้าน ก็เป็นเวลาที่เราจะกอบโกยผลบุญของทาน ศีล ภาวนา ของเราให้มันให้ได้มากที่สุดเท่าที่จะมากได้ เพราะว่าบางคนต้องใช้คำว่าความจำเป็นในหน้าที่การงาน ทำให้รักษาศีลได้ไม่ครบข้อ อาจจะต้องพูดในลักษณะโกหกเขาบ้าง อาจจะต้องมีการสังคมเอนเตอร์เทนกับลูกค้าบ้างอะไรบ้าง ก็เผลอไปกรึ๊บไวน์เข้าไปบ้าง เบียร์บ้าง สุราบ้าง ช่วงนั้นถ้ามันขาดให้มันขาดไป ถือว่าเราไม่ยอมขาดทุนตลอด ๒๔ ชั่วโมง อย่างน้อยๆ ๒๔ ชั่วโมงให้มีวาระมีเวลาที่เรียกว่าให้เราได้ทำความดีบ้าง ถึงเวลาเราก็รักษาให้แน่นแฟ้นไป ตั้งแต่ตื่นขึ้นมาจนกระทั่งถึงที่ทำงานระยะเวลาอาจจะ ๒ ชั่วโมง ๓ ชั่วโมง ให้เราอยู่กับศีลอยู่กับทานของเราอยู่กับธรรมะของเรา พอถึงเวลาเริ่มต้นการงานปุ๊บรักษาเท่าที่รักษาได้

ถ้าสามารถประคับประคองได้ตลอดก็ดี แต่ถ้าไม่สามารถประคับประคองได้ก็ตั้งใจไว้เลยว่าผลบุญตั้งแต่เช้าขึ้นมาจนถึงที่ทำงานที่เรารักษามา ก็ขอให้มันส่งผลให้เรามีความคล่องตัวใหน้าที่การงาน ท้ายสุดขอให้เข้าพระนิพพานได้ พอถึงเวลาเลิกจากงานไปตอนนี้ปล่อยวางทุกอย่างแล้ว ปล่อยวางอารมณ์ให้เป็นอุเบกขา งานทั้งหมดกองอยู่ตรงนั้นแหละไม่ต้องเอาตามเรากลับบ้านมา ถึงเวลาเดินทางกลับบ้านจนกระทั่งถึงบ้าน จนกระทั่งก่อนจะนอน ตลอดระยะเวลานั้นให้ใจของเราอยู่กับศีลธรรมก็ให้มันมีระยะเวลาที่ทำของมันอย่างจริงๆ จังบ้าง กำลังใจก็จะทรงตัวได้ง่าย ทรงตัวได้เร็ว ก้าวไปข้างหน้าแล้วต้องไม่ลืมที่หลวงพ่อสอน ท่านบอกว่าถ้าได้กรรมฐานกองหนึ่งแล้ว ก่อนจะทำกรรมฐานกองอื่น ให้ทวนกองเก่าให้มีความคล่องตัวชำนาญ อารมณ์ได้เต็มที่ของมันก่อน แล้วค่อยเปลี่ยนกองใหม่ ถ้าหากว่าได้ ๒ แล้วจะทำกองที่ ๓ ก็ทวน ๑,๒ ให้มันขึ้นใจก่อนแล้วค่อยไป ๓ ต่อ

สนทนากับพระเล็ก สุธมฺมปญฺโญ

เดือนพฤศจิกายน ๒๕๔๕

ณ บ้านอนุสาวรีย์ฯ

ขอบคุณบทความจากพลังจิตดอทคอม

โดย :พังจูดี้ (สมาชิก) โพสเมื่อ [ วันเสาร์ ที่ 6 ธันวาคม 2551 เวลา 11

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

สุขสันต์วันเกิดของท่านอาจารย์หมิงนะจ้ะ

 

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

Happy Birth Day 8 Dec

สุขสันต์วันเกิดค่ะจารย์

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

วันเกิดอาจารย์ 5 ธันวาคม ค่ะ

สุขสันต์วันเกิดค่อาจารย์

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

ประกาศชาววิกฤต4 นัดพบที่หน้าคณะ วันที่ 4 มกราคม พบปะสังสรรค์เมื่อวันมาส่งน้องรุ่น 5 เด้อ

แต่งกายตามสบาย

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

แด่ชาววิกฤต 4 ทุกคนน้า

[ขจิต ฝอยทอง]

ตามมาขอบคุณ ป้าอ้วน สบายดีไหม ที่ขอนแก่นหนาวไหมครับ

[CK]

Happy New Year!!!

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

 ขอนแก่นไม่หนาวเลอากาศดีมากค่ะอาจารย์ค่ะ

 

[ไทบ้านผำ]

กราบสวัสดีปีใหม่ ๒๕๕๒ คุณป้าอ้วน

@ ขอบคุณสำหรับอาหารอร่อยๆ วันก่อน ตำบักหุ่ง แซ๊บ..แซ่บ

@ หากสนใจเข้าร่วม ประชุมวิชาการนานาชาติ ก็เรียนเชิญครับ

[ยูมิ]

มาสวัสดีปีใหม่ครับ

มีความสุขมาก ๆ ในทุก ๆ วันนะครับผม

[นาย เต็มศักดิ์ พึ่งรัศมี]

สวัสดีปีใหม่ ขอให้ KM กันให้สนุกนะครับ

[ทหารอากาศขนาดยักษ์]

           

[คิม นพวรรณ]

[ดร. ดิศกุล เกษมสวัสดิ์]

อฐิษฐาน พระรัตนตรัย และสิ่งศักดิ์สิทธิ์

เบิกชีวิต ให้แจ่มใส และไพศาล

เจริญสุข สรรเสริญ เจริญงาน

ทรัพย์ศฤงคาร อนันต์ใน ปีใหม่เทอญ

Season's Greetings & my best wishes for a happy and prosperour New Year ka และขอบตุณสำหรับคำอวยพรวันเกิดนะคะ

อ. บำเพ็ญจิต

[สุ-มหาวิทยาลัยชีวิต ที่ไม่มีวันปิดทำการ]

สวัสดีปีใหม่คะ  ขอบคุณที่เข้าไปเยี่ยม  ตอนนี้ต้องท่องหนังสือเพราะจะสอบวันที่ 18 มกราคมนี้  ยังไม่ว่างอีกเช่นเคย  สอบเสร็จจะเข้ามาเยี่ยมอ่านอีก  ฝากความคิดถึงทุกๆคน  ไล่ชื่อไม่หมด สวัสดีปีใหม่ทุกๆคน  มีความสุขล้นๆทุกคน  ช่วงปีใหม่มีเวลาว่าง  แต่อินเตอรืเน็ทเออเร่อ คนใช้มาก พึ่งแก้ได้ นายช่างบอก  มันเกี่ยวกับโมเด็มที่ใช้อยู่ เป็นรุ่นธรรมดา  รับการใช้ไม่ไหว  เลยพลาดโอกาสว่างแทนที่จะได้ใช้ กลับไม่ได้ใช้  พึ่งใช้ได้วันนี้แหละคะ ถึงได้เขียนมาหา คิดถึงทุกๆคนคะ อยากจะเอ่ยชื่อคนที่คิดถึง แต่เขียนทั้งวันคงไม่หมด และไปเยี่ยมทุกบล็อคก้ไม่ได้  ติดอ่านหนังสือสอบ กลัวสอบไม่ได้ อายเด็กคะ

[พี่ต้อมจ้า]

มีเรื่องดีดีมาให้ดูคลายเครียด ไปเที่ยวอาฟริกากันเถอะ

จากบล็อค คู่สร้างคู่สม โดย penna - - 13 กุมภาพันธ์ 2552 ไปดูกันดีกว่า

MP 3 สุดฮิต

เทคโนโลยี่สุดยอด

รถบริการรับส่งฟรี สนามบิน ไป โรงแรม

ไปเที่ยวที่ไหนก็สะดวก สบาย

ไม่ต้องห่วงเรื่องเจ็บป่วย หรือ ฉุกเฉิน เพราะมี รถพยาบาล ฟรี ค่ะ

ไม่ต้องห่วงเรื่องภาษา เพราะที่นี่ ใช้ภาษาอังกฤษ เป็นภาษาที่สอง ค่ะ

นี่สุดยอดวิศวกรรม แอนด์ กายกรรม (ความสามารถส่วนบุคคลห้ามลอกเลียนแบบ)

ที่นี่มีมาตรการลดอุบัติเหตุ อย่างเข้มงวด ไม่ต้องห่วงประเภทเมาแล้วขับ

นี่มี รถยนต์ รุ่นใหม่ ๆ ออกมามากมาย (คุ้น ๆ แฮ่ะ คันนี้)

สุดท้ายที่นี่ มีนางแบบ นายแบบ หน้าใหม่เกิดขึ้นมากมาย

น่าไปเนอะ

จาก

http://www.koosangkoosom.com/pages/boyG.asp?hidID=3&hidArticle=57566

[pee TOM]

ของฝากสำหรับคนขับรถมันน่ากลัวจะได้ระวังตัวไว้จ้า

แฟนสาวขับรถ(เลวจริงๆ) Posted by วณาราม , ผู้อ่าน : 0 , 08:35:40 น. มาจากบล็อค oknation จ้า

http://www.oknation.net/blog/vichakan/2009/03/02/entry-1

 สังคมทุกวันนี้มัน เลว ระยำ จริงๆ ใครต้องขับรถ..หรือ มีแฟนสาวขับรถ..ก็อ่านไว้นะ. น่ากลัวนะ อ่านไว้จะได้ระวังตัว คัดลอกจาก ตามล่ามาเล่า : ประไพพัตร โขมพัตร นิตยสารดิฉัน� ัยมืด ผู้หญิงคนหนึ่งนั่งอยู่บนสถานีตำรวจก้มหน้านิ่งตลอดเวลา ใบหน้าเธอซีดขาว บางครั้งก็เหม่อลอย แววตาหมดหวัง และบางครั้งหมดอาลัยตายอยากในชีวิต ขณะนั้นเป็นเวลาเกือบตี 2 แล้ว ท่าทางของเธอสะดุดในผู้หญิงอีกคนซึ่งอยู่ที่นั่นด้วย จนอดไม่ได้ที่จะหาโอกาสเข้าไปพูดคุยด้วยความสงสัย ผู้หญิงทั้งคู่ไม่ได้รู้จักกันมาก่อน แต่เหตุที่ต้องมาอยู่บนสถานีตำรวจในเวลาเดียวกัน ก็เนื่องจากอุบัติเหตุรถชนกัน! เป็นการเฉี่ยวชนแล้วพยายามขับหนี แต่ไม่พ้นการจับกุมของเจ้าหน้าที่ที่อยู่บริเวณดังกล่าวได้ เธอซึ่งเป็นผู้เสียหายให้การกับเจ้าหน้าที่ตำรวจถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น จนเมื่อถึงเวลาสอบปากคำอีกฝ่าย เธอพยายามเข้าไปพูดคุยกับผู้หญิงที่นั่งอยู่ด้วยความสงสัย ตอนแรกคิดว่าอาจจะกลัวหรือตกใจที่แฟนตัวเองพยายามหลบหนี หรือกังวลกับคดีอุบัติเหตุที่เกิดขึ้น จึงบอกว่า ถ้าชดใช้ค่าเสียหาย ก็จะไม่เอาความใดๆ แต่ยังไม่ทันที่จะพูดอะไรไปกว่านั้น ผู้หญิงคนนั้นก็ร้องไห้ออกมาอย่างน่าตกใจ พร้อมทั้งเล่าให้ฟังว่า ไม่ได้เป็นอะไรกับผู้ชายคนนั้น ไม่ได้รู้จักกันมาก่อนเลย อากัปกริยาเช่นนี้ยิ่งทำให้น่าสงสัยมากขึ้นกว่าเดิม และยิ่งทำให้ต้องปลอบโยน เพื่อหาคำตอบว่าเกิดอะไรขึ้นแน่ ด้วยความเป็นผู้หญิงด้วยกัน ทำให้ใช้เวลาไม่นาน เรื่องราวทั้งหมดก็ถูกถ่ายทอดออกมา เธอบอกว่ากำลังถูกผู้ชายคนนั้นจับตัวไว้เหมือนกัน เธอกลัวมากและอายมาก และกำลังช็อคกับสิ่งที่เกิดขึ้นจนทำอะไรไม่ถูก เมื่อเธอเล่าจบ ทำให้ผู้ฟังรีบเดินเข้าไปหาเจ้าหน้าที่ตำรวจให้จับกุมชายคนนั้นไว้ทันที ผู้หญิงคนนี้เป็นผู้โชคร้าย ความจริงบ้านของเธออยู่ที่จังหวัดนครปฐม ในขณะที่เธอกำลังขับรถกลับบ้าน เป็นเวลา 3 ทุ่ม ก็มีรถจักรยานยนต์คันหนึ่งขับมาชนท้าย ผู้ขี่จักรยานยนต์เป็นผู้ชายคนหนึ่ง รีบจอดรถลงมาดูความเสียหาย และขอโทษขอโพยเธอเป็นการใหญ่ พร้อมทั้งบอกว่า ไม่ต้องกังวล จะชดใช้ค่าเสียหายให้ และพร้อมจะไปตกลงที่สถานีตำรวจด้วยทาทางที่สุภาพนอบน้อม ทำให้เธอไม่รู้สึกกลัว และยินดีที่จะไม่เอาเรื่อง หากชดใช้ค่าซ่อมรถที่มีรอยบุบเพียงเล็กน้อย ชายคนนั้นบอกให้เธอขับรถตามเข้าไปยังอู่ซ่อมรถที่อยู่ไม่ไกล เพื่อให้ช่างตีราคาและตกลงค่าซ่อม แต่ระหว่างทาง ขอนำรถมอเตอร์ไซด์เข้าไปเก็บที่บ้านก่อน เพราะรู้สึกว่าเครื่องยนต์เริ่มมีปัญหา เธอก็ขับรถตามไปจนถึงปากทางเข้าบ้าน และนั่งคอยอยู่ที่รถ ชายคนนั้นกลับออกมาพร้อมชายคนหนึ่ง เปิดประตูและขึ้นนั่งประกบทันที ดันตัวเธอไปนั่งตรงกลาง ใช้มีดบังคับให้นั่งเฉยๆ และขับรถเข้ามากรุงเทพฯ ถึงธนาคารแห่งหนึ่งบริเวณงามวงศ์วาน ก็จี้ตัวเธอลงไปกดเงินที่ตู้เอทีเอ็ม ได้เงินจำนวนที่ธนาคารกำหนดให้กดจากตู้ในวงเงินเท่านั้น แต่เมื่อเห็นเงินในบัญชียังมีเหลืออีกมาก จึงยังไม่ปล่อยตัวไปง่ายๆ กันตัวไว้ รอเวลาให้เลยเที่ยงคืน แล้วจะกดเงินจากตู้เอทีเอ็มอีกครั้ง ในช่วงการรอคอยเวลา ก็ขับรถมาแถวถนนลาดพร้าว เลี้ยวเข้าไปในโรงแรมม่านรูด และผลัดกันข่มขืนเธอหลายครั้ง แล้วก็สั่งอาหารรวมทั้งเบียร์มาดื่มกินในห้อง จนมีอาการมึนเมา แล้วก็ข่มขืนอีก จนกระทั่งตี 2 ชายคนหนึ่งจึงขับรถพาเธอมา บังคับให้กดเงินให้อีก โดยให้สัญญาจะปล่อยตัวไป หากได้เงินที่ต้องการแล้ว ยังไม่ทันที่จะถึงธนาคาร ชายคนนั้นก็ขับรถชนท้ายรถคันหนึ่งที่อยู่ข้างหน้าเสียก่อน มีเรื่องราวสำหรับคนขับรถน่าห่วงใยมาก แล้วพยายามหลบหนี จนกระทั่งมาถูกจับกุมได้ เจ้าหน้าที่ตำรวจพาไปจับเพื่อนร่วมแก๊งอีกคนที่นอนคอยอยู่ในโรงแรมได้ และพาตัวมาสอบสวน ทั้งคู่รับสาร ภาพว่า ทำอย่างนี้กับผู้หญิงมาแล้วหลายครั้ง ส่วนใหญ่จะตระเวนมองหารถที่มีผู้หญิงขับเพียงคนเดียว และมักจะหาเหยื่อตามจังหวัดที่อยู่รอบๆกรุงเทพฯ ผู้หญิงส่วนใหญ่อาย ไม่กล้าแจ้งความ กลัวเสียชื่อเลยทำให้ยิ่งได้ใจ

ฝาก Forward ต่อไปให้เพื่อนคุณ ด้วยความห่วงใยด้วยน่ะ

[ประกาศไปหลีเป๊ะกันเถอะ]

วันนี้ชาววิกฤต 4  ไปหลีเป๊ะ  1-10  เดือน เมษายน 2553

รีบบอกเพื่อนด้วยนะจ้ะ

ลืมไป นุช  เอ๋ และ อัม มาขอนแก่น แล้วจะเอาภาพมาอวดน้ะ

จาก www.moohin.com/trips/satun/reepea/index.shtml

[ไปหลีเป๊ะ ไปหาเอนก กัน]

ไปหลีเป๊ะ ไปหา  สจ   เอนก กานนะ

www.bloggang.com/viewdiary.php?id=newtampo...

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

เอ๋ อัม และ นุช  บอกว่า เราไปหลวงพระบาง ช่วง ตุลาคม 2552 ก่อนดีไหม

เอาช่วงวันที่ 17-30 ตุลาคม2552 ถ้าเพื่อนๆคนไหน สะดวกช่วงใด และ ต้องการสำรองที่นั่งบอกด้วย  ไปประมาณ 5 วันนะจ้ะ ครอบครัวเอาไปด้วยด้าย  (ยกเว้นกิ๊ก อิๆๆ)

อยากไปเมืองมรดกโลก ก็ตามมานะจ้ะ

ภาพจาก

www.ezytrip.com/programme/tour/931.php

 

[เอาภาพหลีเป๊ะมาฝากน้า]

ใครอยากไปหลีเป๊ะไปดูบล็อคนี้นะ http://www.oknation.net/blog/madman/2009/03/16/entry-1

[ไปด้วย เอาถูกแต่ดี ค้า]

ใครมีทัวร์ไปหลวงพระบางราคาถูกบอกด้วยนา คือว่าไปทั้งครอบครัว หัวละหมื่น ไม่มีตังค์ อ่ะค่ะ

[น่าสนใจเลยเอามาฝากเพื่อนนะ]

บทที่ 1

สุขภาพวัยผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ

 อายุ 14 บริบูรณ์ ย่าง 15 เป็นวัยผู้ใหญ่

 อายุ 20 บรรลุนิติภาวะ

 วัยรุ่น อายุ 13-16 ปี

 วัยผู้ใหญ่ตอนต้น 18-35ปี, ฟันเจริญเต็มที่เมื่ออายุ 20 ปี กราม 4 ซี่จะงอก

 วัยผู้ใหญ่ตอนกลาง 35-60 ปี จะพัฒนาไปทางเสื่อม, สายตายาว

 ผู้สูงอายุ 60 ขึ้นไป ( 60-75 หรือ 80 เรียก Young old,หลังจากนี้เรียก Old old )

 หลังอายุ 30 ปี การทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจลดลง

 ผู้สูงอายุจะมีสารเรืองแสงที่กล้ามเนื้อหัวใจ (สารแห่งความชรา) เรียก Lypofucin

 ผู้สูงอายุจะมี Pulse ลดลง,อกถังเบียร์,กระดูกพรุน ( osteoposis ),หลังโก่ง (Kyphosis) ,มือ หัว สั่น ( Senile tremor),ตาล่างบวม ( Senile elastosis หรือ Puffy lids )

 ผู้สูงอายุจะกรองเก็บสี น้ำเงิน, ม่วง มากขึ้น ผล แยกสองสีได้ไม่ชัดเจน

 ผู้สูงอายุสามารถเห็นสี แดง,เหลือง ได้ชัดเจน

 ปัจจัยที่มีผลต่อสุขภาพ มีทางด้านกาย คือ พันธุกรรม,เชื้อชาติ(ผิวดำเป็นโลหิตจางมากกว่าผิวขาว) ,เพศ ( หญิงเป็นนิ่วถุงน้ำดี, thyroid มากกว่าชาย ),อายุและพัฒนาการ

ทางจิต คือ อัตมโนทัศน์,การรับรู้,ความเชื่อ,เจตคติ,ค่านิยม,เครียด ทางพฤติกรรม

( มีอิทธิพลมากที่สุด)

 สาเหตุการตายอันดับหนึ่งคือ ระบบไหลเวียนเลือด รองลงมาคือ อุบัติเหตุ

 วัยรุ่นปัญหามากสุดคือ โรคเอดส์ รองมาคือ ซิฟิลิส

 ผู้ใหญ่ตอนต้นคือ โรคจากอุบัติเหตุ

 ผู้ใหญ่ตอนกลางคือ โรคติดเชื้อ

 ผู้สูงอายุ จากการเสื่อมโทรมของร่างกาย

 การพยาบาลแบบองค์รวม ( Hotistic health ) คือ เข้าใจความรู้สึก, ความเชื่อ, ค่านิยม การดำเนินชีวิต, พฤติกรรม และช่วยเหลือทั้ง ร่างกาย จิตใจ สิ่งแวดล้อม ให้อิสระในการตัดสินใจและรับผิดชอบในการกำหนดภาวะสุขภาพตนเอง

 การพยาบาลแบบองค์รวม ให้ความสำคัญกับ การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกัน, การฟื้นฟูสุขภาพ

 สิ่งที่มีผลต่อพฤติกรรมวัยรุ่น คือ แม่แบบ, เครือข่ายสังคม,โครงสร้างทางสังคม, โครงสร้างการสื่อสารของชุมชน

 ปัจจัยที่มีผลต่อพฤติกรรมการส่งเสริมสุขภาพในวัยผู้ใหญ่ตอนต้น คือ การศึกษา,รายได้,การรับรู้ถึงความสามารถของตนว่าทำได้สำเร็จ ผู้ที่มั่นใจจะดูแลสุขภาพได้ดี,สถานภาพสุขภาพ

 ปัจจัยที่มีผลต่อพฤติกรรมการส่งเสริมสุขภาพในวัยกลางคน คือ ความเชื่อในอำนาจตน,การยอมรับนับถือตนเอง,การรับรู้เกี่ยวกับสถานภาพสุขภาพ

 วัยผู้สูงอายุ ควรให้ วิตามิน บี1,บี2 เพราะทำให้หัวใจทำงานดี ประสาทแข็งแรง เจริญอาหาร

 การออกกำลังในผู้สูงอายุที่เหมาะสมที่สุดคือ การเดิน

 ผู้สูงอายุต้องให้เกียรติ เคารพ เอาใจใส่ ปรึกษาฟังความคิดเห็น ให้มีส่วนร่วมในกิจกรรม พบปะในคนวัยเดียวกัน

 การดูแลสุขภาพจะได้ผลดี ประชาชนต้องช่วยตนเอง กำหนดให้ได้เกี่ยวกับสุขภาพตน พยาบาลให้ความรู้ เพื่อปฏิบัติ ส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และดูแลตนเองขณะเจ็บป่วย

บทที่2

โรคทางเดินน้ำดี

 ถุงน้ำดีอักเสบ ( cholecystitis ) มี ชนิดเฉียบพลัน, เรื้อรัง

 ชนิดเฉียบพลันมักเกิดหลังมีการอุดตันที่ cystic duct ผล ถุงน้ำดีขยาย, เลือดมาเลี้ยงน้อย,ติดเชื้อ, เยื่อบุช่องท้องอักเสบ, น้ำดีไหลไม่สะดวก ผล เกิด ดีซ่าน

 กินอาหารไขมันน้อยเพื่อป้องกัน การค้างของน้ำดี

 นิ่วน้ำดี ( gall stone ) ปวดหลังกินอาหารมื้อหนัก,ปวดชายโครงขวาหรือใต้ลิ้นปี่,บิดไปบิดมา

 โรคนิ่วน้ำดี ถ้าเอามือกดบริเวณถุงน้ำดี ผู้ป่วยจะกลั้นหายใจเรียก Murphy’s sigh

 การวินิจฉัยที่ดีที่สุดของโรคนี้คือ Utrasound

 ห้ามให้ MO ขณะปวดเพราะ เพิ่มการหดรัดตัวของหูรูด ออดิ ลดปวด นอนท่า ฟอร์เรอร์

 ให้ Atropine เพื่อลดการหดรัดตัวของหูรูดออดิ

 ให้อาหาร ไขมันต่ำ

 ถ้าน้ำดีไหนออกมามากให้ผู้ป่วยกินเข้าไปได้หรือให้เกลือน้ำดี

 ถ้าขาดน้ำดีเข้าไปในลำไส้เล็กจะทำให้ อุจจาระสีเทา( clamy colord stool ) หรือ มีไขมันปน( steatorrhea )

 ปัจจัยเสริมของโรคตับอ่อนอักเสบคือ Alcohol และโรคทางเดินน้ำดี ,คางทูม ,PU

 ตับอ่อนอักเสบจะ shock จาก เลือด ,plasma ออกในเยื้อบุช่องท้อง จะมีจ้ำรอบสะดือ

( Cullen’s sign )

 คนที่กินอาหารไขมันมาก,เหล้า จะมีอาการปวดมากต้องนั่ง,นอนท่าเท้าชิดท้อง เรียกท่า Jack knife position จึงจะทุเลาขึ้น

 อุจจาระมีไขมันปน ( steatorrhea)

 การรักษาไม่ให้ MO

 ป้องกันการเกิดซ้ำ ( Ac.Attack ) โดยให้อาหารไขมันต่ำ โปรตีนสูง คาร์โบสูง งด Al.,Café ,เครื่องเทศ,นิโคติน เพราะพวกนี้กระตุ้น ตับอ่อนทำงานหนัก

 จะมีน้ำตาลไนเลือดสูงเพราะ Amylase เปลี่ยน Gycogen ในตับเป็น glucose

 Caclium ในเลือดช่วยบอกความรุนแรง เนื่องจากจะรวมตัวกับกรดไขมันถูกขับออกมากับอุจจาระมากจะทำให้เกิดอาการชักกระตุก ( Tetany )

 ตับอักเสบ (hepatitis) ชนิด A ไม่ทำให้เกิดตับอักเสบเรื้อรังหรือมะเร็ง ไม่มีพาหะเหมือนชนิด B การติดต่อทางเลือดมีน้อย

ติดต่อโดยกินเข้าไป มีอาการเฉียบพลันมากกว่าชนิด B มีไข้ ,ปวดหัวมาก

 ชนิด B ติดต่อทางเลือดและสิ่งขับหลั่งทุกชนิด ,ขี้คล้ายสีดิน

 มี SGOT, SGPT, Alkaline phosphate สูง แต่ Serum albumin ลดลง

 อาการไม่เรื้อรัง ตายจากตับวายและมีอาการทางสมองร่วม ถ้าหายจะเป็นเรื้อรัง

 ปัญหาสำคัญของชนิดนี้คือ พาหะของโรค ( HBs Ag Carrier )

 ชนิด C มีการอักเสบติดเชื้อหลังได้รับเลือด ไม่มีดีซ่าน

 ชนิด E ติดต่อทางกิน อัตราการตายสูง

 ให้อาหาร ไขมันต่ำ คาร์โบสูง

 วิตามิน ซี ช่วยการฟื้นตัว ,B co ช่วยการดูดซึม วิตามินที่ละลายในไขมัน

 ต้อง แยกห้อง เพื่อป้องกันการติดเชื้อ

 เลือดที่ได้รับบริจาคต้องตรวจ SGPT, Anti HBc

 ให้ผู้ป่วยกินอาหารเช้ามากที่สุด เพราะว่ามักจะคลื่นไส้ อาเจียนตอนกลางวัน

 อาหารโปรตีนสูง คาร์โบสูง ไขมันปานกลาง

 มีอาการทางผิวหนังเนื่องจาก มีเกลือน้ำดีจากการเพิ่มขึ้นของ Bililubin

 เลี่ยงการใช้สบู่ ,Alcohol ถูตัว เลี่ยงฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อหรือเจาะเลือด เพราะเลือดหยุดยาก

 ตับแข็ง ( Cirrhosis ) จะมีอาการ เส้นเลือดรอบสะดือโป่งพอง ( caput medusae ) เพราะเลือดดำไม่สามารถผ่านไปได้จึงเกิดเส้นเลือดขอด

 มีอาการเหลืองเพราะ ตับไม่สามารถเผาพลาญ Bililubin หลังการแตกของเม็ดเลือด

 มีอาการ Spider angiomas ,ฝ่ามือแดง ( Palmar Erythema ซึ่งเกิดจากการเพิ่มเระดับของ Estrogen และเกิดขึ้นขณะตั้งครรภ์ )

 การสร้าง วิตามิน A,D,B.co, K บกพร่อง ,วิตามินที่ละลายในไขมันดูดซึมไม่ได้เพราะตับไม่สร้างเกลือน้ำดี

 ขาดวิตามิน K ทำให้เกิด โรค DIC

 ซีดจาก WBC ,Platelet ต่ำ เพราะไขกระดูกถูกกดจาก เหล้า

 ฮอร์โมนเปลี่ยนแปลง เพราะไม่ได้รับการกระตุ้น เกิด ความรู้สึกทางเพศลดลง ผู้ชายมีนม

 กลุ่มอาการไตเสียหน้าที่ หายใจมีกลิ่นหอมเอียน เกิดจากตับไม่สามารถเผาพลาญ Methionine ,ไตขับBilinubin ในรูป Urobilinogen

 อาหาร โปรตีนสูงเพื่อซ่อมแซมตับ,ไขมันและโซเดียมต่ำเพื่อป้องกันการคั่งของน้ำ

 ให้อาหารจืดโปรตีนสูง ( Salf poor Albumin )เพื่อเพิ่มพลาสมาในหลอดเลือดและช่วยขับปัสสาวะ

 อาการทางสมองจากโรคตับ คือ แอมโมเนียถูกสร้างโดยแบคทีเรีย จากการสลายโปรตีนในลำไส้

 ต้องงดอาหาร โปรตีน เมื่อดีขึ้นก็ให้โปรตีนจากพืช

 ป้องกันการสร้าง แอมโมเนียโดย ไม่ให้ท้องผูก ให้น้ำอย่างเพียงพอ ให้ยาระบาย ยาฆ่าเชื้อ

 ฝีในตับจากเชื้อ Entamoeba histolytica ที่อยู่ในลำไส้ใหญ่ หนองสีกะปิ(Anchovy)ไม่มีกลิ่น

 เชื้อบิดจาก Antero จะมีกลิ่นเหม็น

 ฝีบิด ไม่ทำให้ตับแข็ง

 ภาวะแทรกซ้อนคือ ฝีแตกเข้าไปในอวัยวะใกล้เคียง เกิด Septicemia shock ผล ไตวายได้

 การตรวจหาเชื้ออะมีบ้า ที่ดีที่สุดคือ Indirect haemagglutination

 ไอเสมหะสีกะปิ แสดงว่าแตกเข้าปอด

 ตับได้รับอันตรายจะทำให้เยื่อหุ้ม Glisson’s capsule ขาด พบมากที่สุด

 วินิจฉัยที่รวดเร็วคือ การทำ Peritonial Lavage

 ตับเสียมากกว่าครึ่ง ต้องตัดตับ

 หลัง Hapatectomy ต้องระวัง เรื่อง Hypovolemia,Hypoglycemia,Hypoalbuminemia

 ไส้เลื่อน คือ อวัยวะในช่องท้องไม่อยู่ในที่เดิม

 I.I.H จะผ่านช่อง Spermatic cord ลงไปในอัณฑะ ส่วนหญิงผ่านช่อง Round aligament ไป Inquinal canal แล้วลงไป Labia

 Direct Inquinal hernia พบมากในผู้สูงอายุ ไส้เลื่อนมาอยู่ที่ Hesselbach’s Triangle

 Femeral hernia พบมากในหญิง โอกาสเกิดการบีบรัดจนขาดเลือดสูงกว่าชนิดอื่น

 Umbilical hermia พบในหญิงท้อง ,อ้วน

 Incarcerated,Irreducible hernia คือ ไม่สามารถดันกลับได้จะเกิดการขาดเลือดไปเลี้ยง

 การดันไส้เลื่อนกลับ ต้องไม่เกิน 6 ชม. โดยให้ MO

 ผ่าตัดระวังถูกเส้นประสาท Ilioinquinal หรือ Ilihypogastric

 ลำไส้เล็กอุดตัน พบมากสุดที่ Ilium เพราะแคบสุด

 ลำไส้เล็กอักเสบ ( Crohn’s disease )

 ลำไส้ใหญ่อักเสบ ส่วนใหญ่มีอาการ ถ่ายเป็นเลือดสดๆบางครั้งมีมูกปน

 อักเสบส่วน Descending จะมีอาการท้องเสียเป็นประจำ มีมูก colicky pain ปวดเบ่ง

 เลี่ยงนมเพราะเป็นตัวกระตุ้นปฏิกิริยาแพ้ เลี่ยง Antibiotic เพราะจะทำลาย Bacteria

 ยาที่ให้คือ Sulpha จะทำให้โรคหายขาด อาการข้างเคียงคือ เลือดจางในผู้ป่วยขาด G6PD

 Hemorrhoid เกิดจาก ความดันเปอร์ตัลสูง จากการขาดลิ้นปิดกั้นการไหลของเลือด ระหว่าง Superior hemorrhoid กับ Portal vein

 4 degree ไม่สามารถดันเข้าไปได้ มีเลือดออก ปวด

 ภาวะแทรกซ้อน คือ Strangulated ( เกิดบีบรัดตัวขาดเลือดไปเลี้ยง ) เจ็บปวดรุนแรง

 ใช้ Phenal 5% in oil เข้า Submucosa จะยุบ มักได้ผลดี

 Rubber band ligation ได้ผลระยะยาวดีกว่าวิธีฉีด

 Anal dilatation ไม่ควรทำในผู้สูงอายุโดยเฉพาะผู้หญิง ท่านอนตะแคงซ้ายงอเข่า

 Sphincterotomy ผลดีด้อยกว่าการขยาย

 Hemorrhoidectomy เหมาะสำหรับหัวใหญ่ และมีอาการย้อย

 ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด คือ เกิดลิ่มเลือด,อุดตัน,เกิด Fistula –in-ano

 ฝีคัณฑสูตร ถ้าเป็นแบบ Horseshowe abscess ( ฝีหนองสองด้าน ) มักจะมีไข้

 ถ้าเป็นที่ Supralevator abscess มักจะมีอาการปวดเบ่ง ถ่ายเหลว

 ฝีคัณฑสูตรชนิดเรื้อรัง ( Anorectal fistula ) ต้อง Fistulotomy เป็นวิธีที่ดีที่สุด

 Hot sitz bath นาน 30 นาที- 1 ชม.

 โรคบิด ( Dysenteries ) เป็นโรคลำไส้ทำให้ท้องเดินและหน้าท้องแข็งเป็นตะคริว เชื้อที่พบคือ Entamoeba histolytica และ Shigella bacilli

 โรคบิด จากเชื้อ อะมีบ้า จากเชื้อ Histolytica มักพบที่ caecum, rectum เป็นแผลปากแคบก้นกว้าง ( Flask-shaped ulcer )

 ถ่ายมูกเลือด กลิ่นเหม็นเหมือนกุ้งเน่า ถ่ายไม่เกิน 10 ครั้ง/วัน

 อาการแทรกซ้อน คือ ลำไส้ทะลุ,ตกเลือด,ไส้ติ่ง

 ตรวจ Haemagglutination test ได้ผลดี 90 %

 รักษาใช้ Tetracycline

 อะมีบ้า จากเชื้อ Shigellosis จะมีอาการท้องเดินรุนแรง ,ปวดท้องมีไข้ ,มูกเลือดแยกชั้นกับอุจจาระ มีสีแดงกลิ่นคาว แต่ไม่เหม็นเน่า

 การทำเกลือแร่ น้ำต้มสุก 750 cc.+เกลือแกง ½ ชช.+ น้ำตาลทราย 2 ชต. จะได้ โซเดียม 40 คลอไรท์ 40 น้ำตาลกลูโคส 30%

 Colostomy ชนิดถาวร ( Temporary colostomy หรือ loop colostomy )มักทำที่ Sigmoid

 ชนิดชั่วคราว ( A loop colostomy )มักทำที่ Transverse colon

 อาหารที่ให้ โปรตีนสูง ธาตุเหล็กสูง เลี่ยงอาหารที่เป็นแก๊ส

 สวนล้างด้วยน้ำอุ่นจาก ก๊อก หรือ NSS

 อาการแทรกซ้อนจากการสวน คือ ตะคริว ต้องสวยอย่างช้าๆ

 รูเปิด ( stoma ) ทำความสะอาดด้วย น้ำสะบู่ เช็ดให้แห้ง ปิดด้วย gauze

 ผิวหนังแดง ทาด้วยยาลดกรด (Alumineum hydoxide)

 ป้องกันผิวหนังแตก ถลอก โดย ครอบถุงให้แนบกับผิวหนัง เปลี่ยนถุงก่อนขี้เต็ม

 ใส่ aspirin ,น้ำส้ม เพื่อดูดกลิ่น Bismuth soda เพื่อควบคุมกลิ่นที่เกิดขึ้น

บทที่3

กระดูกและกล้ามเนื้อ

 ในเด็กที่อยู่ในครรภ์ มีกระดูกทั้งหมด 800 ชิ้น

 Thomas test ตรวจหาการหดตัวข้อตระโพก โดยนอนราบ งอเข่าข้างดีชิดอก แล้วเหยียดขาข้างเสีย ถ้าเหยียดไม่ได้เป็นผล+

 Trundelenbueg test ตรวจกล้ามเนื้อที่ช่วยกางข้อตะโพก

 Straight leg raising test ตรวจว่า sciatic nerve ถูกกดหรือไม่

 Mc.Murray test ตรวจหาภาวะกระดูกอ่อนข้อเข่า

 ผู้ป่วยโรค กระดูก,กล้ามเนื้อ ต้องให้อาหาร โปรตีน ,แคลเซี่ยม,วิตมินซี เพื่อส่งเสริมการหายของแผล

 C-Spine 3 อันล่างเสื่อมมากที่สุด พบการอักเสบบ่อย

 ข้อไหล่ เป็นข้อที่เคลื่อนไหวได้มากที่สุด

 การรักษาอาการปวด คอ ,หลัง,ไหล่,แขน คือให้ผู้ป่วยได้พักมากที่สุด

 ประคบความเย็นก่อนเพื่อลด, ลดเลือดออก, ลดปวด

 หลังจากนั้นประคบร้อนเพื่อ กล้ามเนื้อคลายตัว,เลือดไหลเวียนดี

 Ostiomyelitis เชื้อดันออกที่ผิวกระดูกทาง Volkmann’s,Harversian canal

 หนองทำลายเส้นเลือดที่มาเลี้ยงกระดูกทำให้กระดูกตาย (Sequestum)

 สำหรับกระดูกที่ยังมีเลือดมาเลี้ยง ก็จะงอกใหม่จะล้อมกระดูกที่ตายเรียก Involucrum

 อาการ มีไข้ กดเจ็บ ผิวหนังอุ่น ต่อมาพบฝีกดยุบ ( Fluctuant abscess )

 อาการแทรกซ้อน คือ Septicemia ,ข้ออักเสบตาม,อวัยวะข้างนั้นจะสั้นกว่า

 การพยาบาล ให้ส่วนที่อักเสบยกให สูง เพื่อ ลดบวม ,ประคบเย็น เพื่อ ลดปวด อักเสบ ,ให้ส่วนอักเสบพักมากที่สุด

 Chronic ostiomyelitis มักจะเป็นที่กระดูกยาว

 ภาวะแทรกซ้อน คือ กระดูกหัก เนื้องอก ข้อติด

 ทำให้เลือดไปเลี้ยงโดย ทำ Sequestectomy

 ข้ออักเสบ ชนิด Inflammatory ได้แก่ Rheumatoid , SLE

 ข้ออักเสบ ชนิด Non-inflammatory ได้แก่ Gout , Osteoarthritis (ข้อเสื่อม)

 Rheumatoid พยาธิสภาพมี 4 ระยะ คือ

1.เยื้อบุข้ออักเสบ ( Synovitis )

2.การเกิดพันนัส ( Pannus formation )คือเยื้อบุหนา แข็งเซาะกระดูกอ่อน ทำลายข้อ จะขาดอาหาร

3.ข้อติดแข็งแบบไฟบรัส ( Fibrous ankylosis ) เพราะมี glanulation tissue ต่อไปข้อเคลื่อนไม่ได้

4.ข้อติดแข็งแบบกระดูก มีหินปูน ( Bony ankylosis )

 อาการที่ชัดเจนคือ ปวดข้อ ติดแข็ง หลังออกกำลังกายมากๆ จะเป็นตอนเช้า อาการดีขึ้นตอนกลางวัน ลักษณะข้อ บวม แดง ร้อน กดเจ็บ

 อาการที่สำคัญคือ อาการข้อแข็งตึงตอนเช้า

 ข้อที่มีพยาธิมากที่สุดคือ ข้อนิ้วมือ ข้อมือ ข้อศอก ข้อเข่า กระดูกคอ ขากรรไกร

 ถ้าเป็นที่ข้อมือ กด Median nerve เกิด Capal tunnel Syndrome ซึ่งจะมีอาการ

1.มือเย็น จากประสาทอัตโนมัติผิดปกติ

2.ฝ่ามือเย็น ( Palmar erythemia ) จากเป็นเวลานาน

3.ผิวหนังบริเวณมือ ตึง มัน ลีบ

 อาการแสดงนอกข้อ

1.Rheumatoid nodule มักเป็นบริเวณข้อที่ต้องเสียดสีบ่อยๆ จะมีอาการ นุ่ม กด ไม่เจ็บ

2.กระจกตา เยื่อตาขาวอักเสบ (Sjoigren’s syndrome)

3.ปวด แข็ง มีน้ำในเยื่อหุ้มปอด

4.Felty’s syndrome คือ ม้ามโต, WBCต่ำ,ซีด

5.Still’s disease ไข้สูงถึง 40 องศา ไม่ทราบสาเหตุ ปวดข้อ เจ็บคอ เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ ปอดอักเสบ ต่อมน้ำเหลืองโต ม้ามโต ปวดท้อง

 การรักษา พัก, ใส่ splint ,ประคบร้อนที่ข้อ ,ให้ Aspirin

 Side effect ของ Aspirin คือ หูอื้อ เดินเซ หายใจเร็วลึก สับสน

 การวินิจฉัยโรครูมาตอยด์ ของ American Rheumatism Association คือ

1.ข้อฝืดแข็งตอนเช้า

2.เคลื่อนไหวข้อ จะ ปวด,กดเจ็บ อย่างน้อย 1 ข้อ

3.บวมอย่างน้อย 1 ข้อ มากกว่า 6 สัปดาห์

4.บวมข้อเดียวกัน 2 ข้าง

5.มีปุ่มใต้ผิวหนัง

6.ตรวจ Rhumatoid fector ได้ผล+

7.น้ำในข้อ+กรดน้ำส้ม จะได้แข็งตัวเป็นลิ่ม

 การให้การพยาบาล คือ นอนคว่ำวันละ 2 ครั้ง ,ประคบร้อนเย็น,ไม่ควรนวดที่ข้อ,ใส่ splint เพื่อให้ได้พัก

 การพยาบาลโรคข้อเสื่อม( Osteoarthritis) จะมีข้อมือแข็งหลังตื่นนอนตอนเช้า หายภายใน 2-3 ชม.แต่ Rhumatoid หลาย ชม.

 ให้การพยาบาลโดย ประคบร้อน เพื่อ ให้กล้ามเนื้อคลายตัว,เลี่ยงอากาศเย็น

 Gout เกิดจาก ความผิดปกติของ Metabolism ซึ่งผลิต Uric acid มากไป

 รับประทาน โปรตีน อัตราเสี่ยงสูง

 อาการ มีอักเสบหัวแม่เท้า ( Podagra ),มักปวดตอนเย็นหรือตอนกลางคืน,มีผงคล้ายชอล์ก ,ไตผิดปกติได้

 การพยาบาลให้พัก,ยกสูง เพื่อลดอักเสบ / ประคบเย็นเพื่อ ลดปวด,เลี่ยงอาหารพิวรีนเพราะทำให้ uric ตกตะกอนง่าย ,เครียด ,งดสุรา เบียร์ เพราะ ethanol เข้าร่างกายเป็น lactate ซึ่งทำให้ uric ขับถ่ายน้อยลง

 Tenidinitis พบบ่อยข้อไหล่ เนื่องจากข้อนี้ใช้งานมาก

บทที่ 4

ระบบประสาท

 เป็น cell ที่ยาวที่สุดในร่างกาย

 มี cell body ซึ่งมีนิสเซิลบอดื้ มีหน้าที่ สร้างโปรตีน

 เดนไดร์ มีหลายอัน และมีหน้าที่รับความรู้สึกเข้า

 แอกซอน มีหลายอัน และมีหน้าที่ส่งคำสั่งออก

เซลล์ประสาท

 cell ที่ยาวที่สุดในร่างกาย

 มีจำนวนคงที่ ไม่สามารถเจริญทดแทนได้

 ถูกกระตุ้นได้ โดยพลังงานกล ไฟฟ้า แสง เสียง

เซลล์ประสาทจะทำงานอย่างดีต้องมี เซลล์พี่เลี้ยง 4 ชนิด

 แอสโตรซัยต์ อยู่ระหว่างเซลล์ประสาทและหลอดเลือดฝอย

 โอลิโกดนโดรซัยต์

 ไมโครไกลโอซัยต์

 อีเพนไดมา

 เซลล์ค้ำจุน มีหน้าที่ กั้นไม่ให้สารอันตรายสู่สมอง

 ระบบประสาทส่วนกลางคือ สมอง,ไขสันหลัง

 สมองมี 3 ส่วน คือ สมองส่วนหน้า, กลาง, หลัง

 สมองส่วนหน้า ประกอบด้วย สมองใหญ่ ,Basal ganglion ,Diencephalon

 สมองใหญ่ประกอบด้วย

 Parietal หน้าที่ บอกรูปร่างสิ่งที่จับได้,การเคลื่อนไหวของร่างกายทั้งใน+นอกอำนาจจิตใจ

 สมองซีกใหญ่ซีกซ้ายส่วนหน้า หน้าที่ ควบคุมการเคลื่อนไหว มือ, การพูด, การคิดคำนวณ ( Broca’s area )

 สมองใหญ่กลีบขมับ หน้าที่ รับการได้ยิน,แปลเสียงว่าเป็นเสียงอะไร

 สมองใหญ่กลีบท้ายทอย หน้าที่ รับการมองเห็น

 Basal ganglion ควบคุมการเคลื่อนไหวนอกอำนาจจิตใจ ,ผิดปกติมือสั่นเมื่อว่าง ( Pakinson )

 Diencephalon ประกอบด้วย Epithalamus , Dorsalthalamus , Hypothalamus

 Dorsalthalamus ( thalamus ) หน้าที่ ควบคุมความรู้สึกทั้งหมด,คุมสุขภาพจิต, ความมีสติ

 Hypothalamus มีหน้าที่ ควบคุมการทำงานของระบบอัตโนมัติ, คุมความหิว,อิ่ม,การหาย,อุณหภูมิ,หลับตื่น ,คุมอวัยวะที่แสดงออกทางอารมณ์

- ระบบลิมบิก ประกอบด้วย สมองส่วนหน้า , Diencephalon , Hypothalamus หน้าที่ ควบคุมอารมณ์ ความจำ เปลี่ยนความจำชั่วคราวเป็นความจำถาวรในขณะที่ หลับอยู่

 สมองส่วนกลาง ( Midbrain )คุมความมีสติ , ศูนย์รีเฟลกซ์ แสงและการได้ยิน ถูกกดง่ายเมื่อความดันในสมองสูง

 สมองส่วนหลัง ประกอบด้วย พอนส์ เมดัลลา สมองเล็ก

 พอนส์ มีหน้าที่ ผลิต Nor-ephenephine เพื่อกระตุ้นสมองให้ตื่นตัว , ขับ Serotonin เป็นสารสื่อเกี่ยวกับการหลับ ,เป็นสะพานเชื่อมสัญญาณไฟฟ้าระหว่างร่างกายกับสมอง

 สมองเล็ก มีหน้าที่ คุมปฏิกิริยาสะท้อนกลับ , คุมกล้ามเนื้อให้ทำงาานสอดคล้องกันเป็นจังหวะ

 Medulla oblongata หน้าที่ ต่อเชื่อมกับ Spinal cord , เป็นศูนย์กลางการกลืน ไอ,จาม,อาเจียน, สัญญาญชีพ,มี nerve9-12

 ก้านสมอง ( Brain stem ) ประกอบด้วย สมองส่วนกลาง ,พอนส์ ,Medulla oblongata หน้าที่ มีศูนย์ควบคุมการหายใจ , ควบคุมความมีสติ ถ้าถูกกดจะหมดสติ ,ความรู้สึกทั้งหมดต้องผ่านที่นี่ก่อน

 Spinal cord ต่อจาก Medulla oblongata ถึง L1 มี Substantia gelatinosa ( รับความเจ็บ)

 เส้นประสาทสมองมี 12 คู่ มีหน้าที่ รับกลิ่น ,การมองเห็น , ควบคุมการกลอกตา,รับความรู้สึกของใบหน้า,การเคี้ยว,แสดงสีหน้า,การรับรส,รีเฟลกซ์ขะย้อน ,ควบคุมการได้ยิน ,ทรงตัว

 เส้นประสาทสันหลังมี 31 คู่

 Sympathetic มีต้นกำเนิดที่ L1-L2 จะทำงานในลักษณะสู้หรือหนี โดยใช้สารสื่อ คือ Nor-ephenephine ,Ephenephine

 Parasympathetic มีต้นกำเนิดที่ midbrain,pons,medulla,spinal cord ส่วน S2-S4 ผลิตสารสื่อคือ อเซทิลโคลิน จะใช้ในเมื่อร่างกายขาด ออกซิเจน จะมีผลต่อ BP ชีพจร การหายใจ

 เซลล์ประสาทจะทำงานได้ต้องอาศัย น้ำตาล,ออกซิเจน,กลัยโคเจนจากตับ (ขณะหลับ) ถ้าขาดมีอาการ เป็นลม,หมดสติ

 เลือดที่มาเลี้ยงสมอง 80%คือ Internal carotid artery

 น้ำหล่อสมองและไขสันหลังมีจำนวน 150 มล. ความดันท่านอน 65-180 มม.น้ำ (4-15 มม.ปรอท )

หน้าที่น้ำหล่อสมอง

1.รองรับการกระทบกระเทือนต่อสมอง

2.กระจายฮอร์โมน

3.นำอาหารมาเลี้ยงสมองในส่วนที่หลอดเลือดไปไม่ถึง

4.นำของเสียออกจากสมอง โดยออกทาง อแรคนอยด์ วิลไล

 ผู้สูงอายุน้ำหนักสมองลดลง ,เดนไดรท์ ลดลง ,เซลล์สมองใหญ่สูญเสียเร็วกว่าก้านสมอง

 นิโคติน ทำให้ โคเลสเตอรอล สูง ทำให้หลอดเลือดตีบ

 ท้อง 3 เดือนแรก กำลังสร้างสมอง โรคที่มีอันตรายคือ รังสี หัดเยอรมัน คางทูม กรรมพันธุ์

 พาร์คินสัน,อัลไซเมอร์ คือ โรคความเสื่อมของระบบประสาท

 มัยแอสทีเนีย กราวิส เป็นโรค ความผิดปกติในการส่งกระแสประสาท อาการหนังตาตกข้างหนึ่ง

 Conscious รู้เวลา สถานที่ แวดล้อม รู้จักตนเอง

 Syncope หมดสติชั่วคราว R,P เร็ว เหงื่อออก ซีด ตัวเย็น

 Lethargy ( หลับใน ) หลับปลุกได้ด้วยคำพูดหรือสัมผัส มีไข้สูง

 Delirium( เพ้อคลั่ง ) ไม่รู้เวลา สถานที่ ตัดสินใจผิดพลาด มีอาการทางตา หู

 Confusion (สับสน) ไม่รู้เวลา สถานที่ ตัดสินใจช้า

 Stupor (มึนงง) ปลุกให้ตื่นไม่ได้ ครึ่งหลับครึ่งตื่น ต้องกระตุ้นที่รุนแรง กระวนกระวาย

 Coma ไม่ตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น ขาเหยียดเกร็ง หายใจผิดปกติ

 Olfactory หน้าที่รับกลิ่น โดยปิดตา จมูก ดมยาฉุน

 Optic การเห็น ใช้ Snellen’s ( ตรวจความแจ่มชัดของสายตา=VA ปกติ =6/6 เมตร )

 ตรวจลานสายตา ( Visual field ) โดยใช้การประจันหน้า

 Oculomotor ตรวจรูม่านตา ,กลอกตา โดยให้มองนิ้วมือที่เคลื่อนที่

 Trochlear หน้าที่ กลอกตาลงล่าง อาการกลอกตาลงล่างลำบาก ,เห็นภาพซ้อน

 Trigeminal เลี้ยงขากรรไกร

 Facial เลี้ยงใบหน้า ดูอาการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อใบหน้า ,ลิ้นส่วนหน้า ทดสอบโดยใช้ น้ำตาล,เกลือ,น้ำส้ม

 Vestibulo cochlear nerve ทดสอบโดยส้อมเสียง ( Rinne’s test ) คือ เคาะแล้ววางหน้าหู

 Weber test เคาะแล้ววางหน้าผาก

 ทดสอบการทรงตัวโดย หยอดน้ำร้อน,เย็นเข้าหู จะมีอาการตากระตุก,เวียนหัว,เซ

 Glossophary geal ( ลิ้นด้านหลัง ) รับรสขม

 ตรวจการประสานงานกันของกล้ามเนื้อ เพื่อทดสอบการทำงานของสมองเล็ก คือ ตรวจ

1.Romberg’s sign – ยืนตรงเท้าชิดหลับตา เซไปด้านใดรอยโรคอยู่ที่สมองเล็กด้านนั้น

2.Tandem walking – เดินต่อเท้า ถ้ามีรอยโรคที่สมองเล็กจะเซ

3.ให้ผู้ป่วยทำงานที่ละเอียด เช่น สนเข็ม

 บาดเจ็บที่หัว x-ray ธรรมดาดีที่สุด , CT Scan ถูกต้องที่สุด

 Lumbar puncture แทงที่ สับอแรคนอยด์ L3-L4-5

 ข้อห้ามการเจาะ คือ มีความดันในโพรงสมอง,ตามัว จะทำให้สมองเลื่อน,มีแผนทีจะทำ EKG และจะฉีดสีเข้าไขสันหลัง

 ไม่ต้อง NPO น้ำไขสันหลัง มีลักษณะ ใส จำนวน 90-150 มล.,ความดันท่านอน 6-13 มม.ปรอทหรือ 65-180 มม.น้ำ

 หลังเจาะนอนราบ 6-8 ชม. บางครั้งนอนหัวสูง 30๐ เพื่อไม่ให้น้ำไขสันหลังรั่วเข้า epidural space ซึ่งทำให้เส้นประสาทระคายเคือง ผล ปวดหัวได้

 ฉีดสารทึบแสงเข้าเส้นเลือด ( Cerebral angiography ) โดยฉีดเข้าหลอดเลือด Vrabtable ที่ขาหนีบ นิยมมากที่สุด

 พยาบาลหลังทำคือ นอนเหยีอดขาที่ฉีดเพื่อ ป้องกันการตกเลือด

 Brain scan เพื่อดูความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดในสมอง โดยฉีดสาร เรดิโอนิวคลีโอไทด์ เพราะสามารถซึมผ่านสิ่งกีดขวางได้ ก่อนทำจะต้องให้ โปตัสเซียมคลอไรด์ ป้องกันไม่ให้ คอรอยด์เพล็กซัส ดูดซึมสารไว้มาก

 ห้ามทำในเด็ก อายุน้อยกว่า 6 ปี และ หญิงท้อง

 Migraine เกิดจากหลอดเลือดแดงนอกสมอง ( Ext.carotid artary ) และในสมองขยายตัว

 มีอาการทางตาเพราะ เลือดไปเลี้ยงสมองส่วนท้ายทอยลดลง

 สารที่พบในขณะที่ปวดหัว คือ ซีโรโทนิน ลดลง

 Common migraine คือ ไม่มีเตือนล่วงหน้า มักปวดตอนเช้า คลื่นไส้,อาเจียนหรือไม่ก็ได้

 Clasic,Neurologic migraine คือ มีเตือนล่วงหน้า อาการทางตาพบบ่อย ชาปากลิ้น แขนขา

 Brain tumor ปวดเมื่อเปลี่ยนท่า เพราะก้อนเนื้องอกจะขยับ มักปวดตอนตื่นนอนตอนเช้า+อาเจียน ปวดมากตอนไอ,จาม,เบ่งถ่าย

 Miningitis ไข้,กลัวแสง,คอแข็ง ร่วมด้วย

 การรักษาคือ ให้ดม ออกซิเจน,น้ำแข็ง,กดหลอดเลือด,รีบให้ยา

 เลี่ยงอาหารที่มี ไทรามีน คือ สุรา,ชอกโกเลต,เนย,ผลไม้ดิบ,apple,ส้ม,มะเขือเทศ,เห็ด,หัวหอม เพราะกระตุ้นเกิดการซึมเศร้า

 Phenergan ต้องกินพร้อมอาหาร,นม ห้ามให้ในผู้ป่วย โรคลมชัก,ต้อหิน

 ปวดจากความดันในสมองเพิ่ม มักจะปวดตอนกลางคืน ต้องให้นอนหัวสูง 30๐ ไม่มัด ,และไม่เบ่ง

 ปวดจากโพรงจมูกอักเสบ จะปวดตอนเช้าหรือขณะสั่งน้ำมูก

 ปวดจากสายตาสั้น มักจะปวดตอนบ่าย บริเวณหน้าผาก

 กินยาคุมกำเนิดทำให้ migraine มากขึ้น

 โรค Triggerminal neuragia จะปวดมากเมื่อถูกกระตุ้น เช่น แปรงฟัน,ล้างหน้า

 อาหารที่ก่อให้เกิดปวดหัวคือ alcohol,อาหารที่มี ไทรามีน ,ชูรส ,ผลไม่เปรี้ยว,หัวหอม

 ส่วนประกอบที่อยู่ในกระโหลกคือ เนื้อสมอง 80 %,เลือด 8%,น้ำไขสันหลัง 12%

 กระโหลกศรีษะเปิดเข้าสู่ไขสันหลังตรง Foramen maxnum

 ตัวที่ทำหน้าที่ปรับความดันในสมอง คือ น้ำหล่อสมอง,น้ำไขสันหลัง

 ICP สูง ทำให้เลือดไปเลี้ยงสมองลดลง ผล หลอดเลือดขยายตัว

 สาเหตุ ICP สูง คือ มีสิ่งกินเกิดขึ้นในสมอง คือ blood clot, สมองช้ำ,บวม,ฝี,หนอง

 สาเหตุที่ทำให้เลือดในสมองเพิ่มขึ้น คือ เลือดคั่ง ,ได้รับยา,เส้นเลือดตัน

 สาเหตุที่ทำให้ CSF สูง คือ tumor .CSFดูดซึมน้อย

 ความดันในกระโหลกศรีษะสูงจะมีผลต่อประสาทตา จะเกิด Papilledema เกิดตามัว

 Brain hernia มีอาการ systolic สูง, diastolic ต่ำ,P.ช้า เรียกอาการนี้ว่า Cushing’s reflex ซึ่งเป็นอาการที่เลือดไปเลี้ยง Medulla ซึ่งควบคุมสัญญาณชีพ

 จะหายใจแบบ Cheynes stoke

 อาการ อาเจียนพุ่งไม่มีอาการคลื่นไส้มาก่อน,แขนขาอ่อนแรงด้านตรงข้าม,รูม่านตามีปฏิกิริยาช้า

 รักษา ให้สารน้ำที่มีความเข้มข้นกว่าเลือด คือ 20 % Mandital, 50% glucose ,

 ให้ยาบาร์บิทุเรต เพื่อให้เส้นเลือดที่ไปเลี้ยงสมองตีบ เพื่อให้หมดสติ เพื่อลดการตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น ยาที่ให้คือ Thiophental

 ให้ยา Dexa เพราะยาสามารถผ่านสิ่งกีดขวางในสมองได้, ออกฤทธิ์เพิ่มน้ำตาลในเลือด, ลด WBC ที่จะมาบริเวณที่อักเสบ

 อาการแทรกซ้อนคือ P.U. ต้องให้ยาลดกรด

 ให้ Lasix เพื่อ ลดน้ำและ โปตัสเซี่ยม

 ก่อนดูดเสมหะป้องกันการไอโดยให้ Xylocain 50 mg IV 5 นาที ก่อนดูด

 ก่อนดูดเสมหะป้องกัน Co2 คั่ง ต้องให้ ออกซิเจน บริสุทธิ์

 ผู้ป่วยสมองบวม ควรให้ ออกซิเจน 12 ชม. เพื่อขจัด Co2 คั่ง

 Cushing’s reflex ต้องให้ ออกซิเจน

 ผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการชักคือ ผู้ป่วยที่เนื้อสมองฉีกขาด

 ผู้ป่วยที่สมองบวม ดื่มน้ำวันละไม่เกิน 1200 มล.

 การรู้สติคือ 1.รู้จักตนเอง 2 รู้จักสิ่งแวดล้อม 3. ตอบสนองต่อสิ่งแวดล้อมทั่งภายนอกและภายในร่างกาย

 สมองเสื่อมไม่กลับคืนปกติ ถ้าขาดน้ำตาล 4-8 นาที

 ถ้าเรติคูลาร์ส่วนล่าง,ธาลามัส ถูกกด ผู้ป่วยจะหมดสติอย่างแน่นอน

 ลักษณะสำคัญของผู้ป่วย Coma คือ ไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้น รีเฟร็กต่างๆลดลง โดยเฉพาะ การกลืน,ไอ ผลทำให้ อุดตัน,ขาดออกซิเจน

 นอนราบหงาย ดูดเสมหะ ให้ ออกซิเจน ในรายที่หอบ

 Cheyne stokes ผิดปกติที่สมองใหญ่ทั้งสองซีก ,Diencephalon (Epithalamus,Thalamus,Hipothalamus ) พบในผู้ป่วยบาดเจ็บที่สมอง ,การเผาพลาญผิดปกติ

 Central neurogenic hyperventilation ( CNH ) เกิดจาก ประสาทส่วนกลาง ,พอนส์ ถูกทำลาย พบใน ICP สูง

 Apneustic breathing คือหายใจเข้ายาว แล้วหยุดนิ่งเป็นเวลานาน,ตอนหายใจออกก็หยุดนิ่งเป็นเวลานานเหมือนกัน จาก พอนส์ ถูกทำลาย จากขาดเลือด,hypoglycemia,ขาด O2, Miningitis

 Cluster breathing คือ หายใจเป็นกลุ่มๆหยุดหายใจระหว่างกลุ่ม พยาธิที่ พอนส์ส่วนล่าง,Medulla ส่วนบน

 Ataxic breathing คือ ตื้น,ลึก,แรง ไม่เท่ากัน พยาธิที่ก้านสมองส่วน Medulla, เซลล์ประสาทควบคุมการหายใจเสียหน้าที่มักอยู่ในภาวะวิกฤต จะเสียชีวิตในที่สุด

 รีเฟล๊กไม่เท่ากันของม่านตา หรือไม่มี รีเฟล๊ก รอยโรคอยู่ที่ Sympathetic,Para-sympathetic จาก Tumor,blood clot , ขาด O2,เนื้อสมองตาย ,ยา Atropine,Scopolamine

 ม่านตาเท่าเข็มหมุด รอยโรคอยู่ที่ พอนส์,ฝิ่น,เฮโรอีน

 ม่านตาค่อยๆขยาย ข้างเดียว รอยโรคอยู่ที่ สมองใหญ่กลีบขมับ

 Doll’s eye sing โดยยืนอยู่ด้านบนศรีษะผู้ป่วย เปิดเปลือกตาแล้วหมุนหัวไปด้านใดด้านหนึ่งอย่างรวดเร็ว ปกติ ตาจะกลอกไปด้านตรงข้ามกับที่ศรีษะหมุนไป รอยโรคจะอยู่ที่ เทนทอเรียม

 Decortication ( เกร็งงอ ) ขณะเกร็งมือจะอยู่ที่หน้าอก รอยโรคอยู่ที่สมองใหญ่

 Decerebrate (เกร็งเหยียด ) ขณะเกร็งมืออยู่ข้างลำตัว งอออก รอยโรคอยู่ที่ซีกสมองใหญ่

 เกร็งงอในร่างกายซีกขวา ,เกร็งเหยียดซีกซ้าย รอยโรคอยู่ที่ พอนส์,สมองส่วนกลาง

 Cerebral death คือ Cerebral ถูกทำลายอย่างถาวร แต่ ก้านสมอง ,สมองเล็กจะปกติ ผู้ป่วยจึงสามารถ หายใจได้ หัวใจเต้นได้ คุมอุณหภูมิได้ แต่ไม่สามารถตอบสนองต่อสิ่งแวดล้อมภายนอกได้

 Brain death คือ ก้านสมอง ,สมองเล็ก ถูกทำลายอย่างถาวร จะควบคุมการหายใจไม่ได้ พบในผู้ป่วยที่หยุดหายใจไปแล้ว 30 นาที ถึง 1 ชม.

 มีเลือด ,น้ำ ออกทางจมูก ,หู ห้ามดูด,แยง ควรใช้ สำลีชุบ Alcohol เช็ดรอบนอก แล้วใช้ Gauze รองน้ำ หัวสูง 30 องศา นาน 2-3 วัน

 การดูแล Bed sore เป็นหัวใจสำคัญของผู้ป่วย Coma และอัมพาต

 อาการชัก ( Seizure ) เซลล์สมองปล่อยคลื่นไฟฟ้าออกมาทันทีทันใด ผล หน้าที่สมอง เปลี่ยนแปลง

 Epilepsy เป็นอาการที่ชักทั้งตัว หมดสติทันทีทันใด เกิด หมดสติ ชักกระตุก

 ชักบางส่วน จะไม่หมดสติ แต่เคลื่อนไหวผิดปกติ เช่น

Jackosnian seizure เป็นการกระตุกเฉพาะที่ อาจเริ่มที่มือ นิ้วมือ

อาการชักทั่วไป เช่น Grand mal พบบ่อยที่สุด มีอาการเฉพาะ 3 อย่างคือ

1. เตือนล่วงหน้า คือมีประสาทหลอน ได้กลิ่นแปลกๆ

2 หมดสติ จะเกร็งกล้ามเนื้อทั่วร่างกาย กัดฟัน กัดริมฝีปาก ลิ้น

3.ชัก กล้ามเนื้อกระตุกเป็นจังหวะ

อาการชักแบบทั่วไปอีกอย่าง คือ Petit mal พบในเด็ก หายตอนโต ไม่เตือน ของหลุดจากมือก็ชัก หายแล้วไม่มีอาการหลงเหลืออยู่

กลุ่มอาการชักแบบพิเศษคือ ไข้สูง ,hysterical

สาเหตุที่เกิดชัก 1. เซลล์ที่ปล่อยพลังงานไฟฟ้าให้เกิดชัก จะไวต่อการกระตุ้น ,ไวต่อสารสื่อ (อเซทิลโคลีน ) 2. ขาดสารเคมีที่ยับยั้งการหดตัวของกล้ามเนื้อ คือ สารสื่อกาบา ซึ่งสร้างโดย B.6 3. K ในเลือดสูงชักได้ สมองส่วน ฮิปโปแคมบัส เป็นจุดที่ไวต่อการเปลี่ยนแปลง K.

Aphasia เป็นความผิดปกติของการใช้ภาษาและความเข้าใจ มีดังนี้คือ

Broca’s or expressive aphasia พูดไม่ได้ เข้าใจภาษาพูด เสียงสูง ต่ำไม่ได้ พูดคำสั้นๆได้ จะมีอัมพาตครึ่งซีกด้วย

Wernicke’s senory aphasia พูดได้คล่องแต่ไม่เข้าใจคำพูด ไม่ถูกหลักไวยกร มีรอยโรคที่ เวอร์นิคเก

Nominal aphasia บอกวัตถุที่อยู่ตรงหน้าไม่ได้ พูดได้คล่องแต่ฟังไม่รู้เรื่อง

Word deafness ได้ยินแต่ไม่เข้าใจภาษาเขียน,ภาษาพูด

Global aphasia พูดได้ 2-3 คำที่พูดจนชิน ไม่เข้าใจภาษาพูด ,เขียน

Dyysarthria , Anarthria รู้ภาษาแต่ออกเสียงไม่ได้ จาก กล้ามเนื้อออกเสียงอ่อนแรง,น้ำลายไหล,กลืนลำบาก,ริมฝีปากหย่อน

Contrecoup injury เนื้อสมองไปกระทบกระโหลกด้านตรงข้าม อาการค่อยเป็นค่อยไป

Frontal ,parietal แตกง่าย

Frontal , Oxipital เลือดออกเร็ว

รอยแตกที่ Anterior cranial fossa ( แอ่งสมองส่วนหน้า ) จะเกิด เส้นประสาทรับกลิ่นถูกตัด , Rhinorrhea , Periortal ecchymosis ( เลือดที่เบ้าตา ) เรียก Raccon’s eye

รอยแตก

ข่าวดี  กาหลงท้องแล้ว  จ้า 3  เดือนแล้ว

แหล่งนัดพบลากูน่า ร้านอาหารใกล้สระพลาสติก

 3 สาวแห่งภาคตะวันออกนัดของชาววิกฤต 4  มีใครดูหน้าดูตากันก่อน

อ้าวชายหนุ่มหายไปไหนน้า และนัดครั้งนี้บอกความนัยว่า ....

 

คิดถึงเสมอ ให้กำลังใจตลอดเวลา ใกล้ไกลขอให้กริ๊งมานะ ครูอยู่กับพวกเธอตลอด อ.ดลวิวัฒน์ ฉายาพ่อมดหมอผี (เพราะเล่าเรื่องผี จนน้องพนักงานเสริฟกลัวไปด้วย ก็ ปาเข้าไปเกือบสามทุ่มเนาะบรรยากาศก็เงียบ อิๆๆ)

จำได้ไหมมีใครบ้างน้อ สมหญิงพาลูกสองคนมาพบเพื่อนก่อนจพาไปฉีดยา วัคซีนพิษสุนัขบ้า

น้องน้ำหวานคนเก่ง แห่งMICU คิดถึงเพื่อนเสมอ

พิรุณพรยิ่งแต่งงานยิ่งสวย ยังไม่มีตัวน้อยจ้า

ชาวหนุ่มเสื้อแดงก็หวานใจคนเสื้อขาวน่ะสิจ้ะ

งานนี้ลักษณ์ สาวสวย กับไปก่อน เพื่อนได้แต่ร้องเฮ้อ

โปรดสังเกตว่าทำไม ฝ้าย หั่นผมสั้น (เปลี่ยนลุค จ้า

เพื่อนๆต่อสายกริ๊งกร๊างเข้ามา ฝากคิดถึงๆๆๆ ทุกๆคนเมื่อไหร่ รวมรุ่น จได้ทำกิจกรรมร่วมกัน

ก็หลีเป๊ะไงจ้ะ

  

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

แปลกแต่จริง-การแปรงฟันช่วยลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจ โรคหัวใจนำไปสู่การเสียชีวิตทั่วโลก แม้ว่าผู้ที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจจะไม่เคยมีปัจจัยเสี่ยงต่างๆ เช่น การสูบบุหรี่ ความอ้วน และคลอเลสเตอรอลสูงมาก่อน แต่นักวิจัยก็ได้พบความเชื่อมโยงใหม่ของโรคเหงือกกับโรคหัวใจที่อาจช่วยให้อัตราการรอดชีวิตของคนจากโรคหัวใจเพิ่มมากขึ้นได้ หลายปีมานี้นักวิจัยพบว่าการติดเชื้อเรื้อรังเกี่ยวข้องกับเชื้อโรคที่ทำให้เกิดการเกาะของไขมันที่เส้นเลือดอุดตัน ที่เรียกว่าโรคหลอดเลือดแดงแข็งซึ่งเป็นสาเหตุหลักของหัวใจวาย สำหรับโรคเหงือกนั้นเป็นโรคที่เกิดจากการติดเชื้อ พบได้ทั่วไป ขณะนี้มีการศึกษากว่า 50 ชิ้นที่เชื่อมโยงโรคเหงือก โรคหัวใจ และโรคเส้นเลือดอุดตันในสมอง มีทฤษฎีมากมายที่อธิบายความสัมพันธ์ระหว่างการติดเชื้อในช่องปากกับโรคหัวใจ หนึ่งในนั้นก็คือโปรตีนจากแบคทีเรียที่ทำให้เกิดการเกาะสะสมของไขมันที่ผนังหลอดเลือด ศาสตร์ตราจารย์เกร็ก ซีมอร์ (Professor Greg Seymour) จากมหาวิทยาลัยโอตาโก ดูนดิน (University of Otago Dunedin) ประเทศนิวซีแลนด์ จึงได้มุ่งวิจัยไปที่บทบาทของฮีทช็อคโปรตีน (heat shock proteins, hsp) ฮีทช็อคโปรตีนเกิดจากแบคทีเรียเช่นเดียวกับพืชและสัตว์ มันเกิดขึ้นหลังจากที่เซลล์เกิดการเปลี่ยนแปลงเป็นหลายชนิดอันมีสาเหตุมาจากความเครียด เช่น การติดเชื้อ เป็นพิษ การขาดอาหาร และการขาดออกซิเจนและน้ำ ฮีทช็อคโปรตีนจึงเรียกอีกชื่อนึงว่าโปรตีนความเครียด ทำหน้าที่เหมือนกับ chaperone molecule และบางส่วนก็ติดกับแอนติเจนทำหน้าที่เป็นเซลล์ภูมิคุ้มกัน เนื่องจากฮีทช็อคโปรตีนเกิดขึ้นโดยคนเช่นเดียวกับแบคทีเรีย ระบบภูมิคุ้มกันอาจจะไม่สามารถแยกได้ว่าฮีทช็อคโปรตีนใดที่เกิดจากร่างกายและตัวใดที่เป็นเชื้อโรค ทำให้ระบบภูมิคุ้มกันอาจทำลายโปรตีนของตัวเองได้ ซึ่งเมื่อเกิดกรณีอย่างนี้ขึ้นเซลล์เม็ดเลือดขาวจะถูกสร้างขึ้นในเนื้อเยื่อของหลอดเลือดแดงทำให้เกิดการเกาะติดของไขมันที่ผนังหลอดเลือดได้

 

นักวิจัยพบเซลล์เม็ดเลือดขาวที่เรียกว่าทีเซลล์ในหลอดเลือดที่มีบาดแผลซึ่งเกิดจากหลอดเลือดตีบ ทีเซลล์นี้อาจไปเกาะกับฮีทช็อคโปรตีนของร่างกาย และฮีทช็อคโปรตีนที่เกิดจากแบคทีเรียที่ทำให้เกิดโรคเหงือก การวิจัยนี้ชี้ให้เห็นว่าความคล้ายกันของโปรตีนอาจเป็นความเชื่อมโยงของการติดเชื้อในปากและหลอดเลือดอุดตันได้ การถอดแบบทางพันธุกรรมของโมเลกุลนี้แสดงให้เห็นว่าเมื่อระบบภูมิคุ้มกันตอบสนองต่อการติดเชื้อในช่องปาก มันจะจู่โจมโปรตีนที่คล้ายกันที่ผลิตจากร่างกายของเราด้วย ทำให้เกิดโรคกับหัวใจ การค้นพบนี้อาจทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงด้านนโยบายสุขภาพ ทำให้เห็นความสำคัญของของสุขภาพช่องปากไปจนถึงสุขภาพโดยรวมและความเป็นอยู่ด้วย การควบคุมโรคเหงือกน่าจะมีประสิทธิภาพต่อการลดความเสี่ยงของโรคหัวใจด้วย ศาสตราจารย์ซีมอร์ กล่าวว่า การค้นพบที่สำคัญนี้เป็นการก้าวไปข้างหน้าที่ทำให้เกิดความเข้าใจในเรื่องโรคหัวใจที่สมบูรณ์ยิ่งขึ้นและปรับปรุงการรักษาและการบำบัดเพื่อป้องกันการเกิดโรคด้วย ความเข้าใจในปัจจัยทั้งหมดที่ทำให้เกิดความเสี่ยงอาจช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงการรักษาได้ ที่มา http://www.sciencedaily.com/releases/2008/09/080908203017.htm ภาพประกอบ www.surrey.ac.uk www.3dscience.com www.amazon.co.uk

ที่มา http://www.biotec.or.th/biotechnology-th/newsdetail.asp?id=4387

ผลการศึกษาฉบับแรกเป็นของ โฮเวิร์ด เจนกิ้นส์ แห่งมหาวิทยาลัยบริสตอลในอังกฤษ ซึ่งเปิดเผยต่อที่ประชุมของสมาคมจุลชีวะในกรุงดับบลินของไอร์แลนด์ว่า  ในปากมนุษย์มีแบคทีเรียมากถึง 700 ชนิด และว่าการติดเชื้อแบคทีเรียเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระปัจจับหนึ่งของโรคหัวใจ หากคุณมีฟันไม่ดี ก็เพิ่มความเสี่ยงของโรคหัวใจแม้คุณจะมีรูปร่างผอมเพรียว มสุขภาพดีและฟิต เพราะเมื่อแบคทีเรียบางชนิดเข้าไปในเลือด มันจะไปเกาะติดเซลล์เม็ดเลือด ทำให้เส้นเลือดตีบและทำให้เลือดไปเลี้ยงหัวใจ ไม่สดวก ขณะที่ผลศึกษาฉบับที่สองเป็นของ คณะวิจัยภายใต้การนำของ เกรก ซีมัวร์ ของมหาวิทยาลัยโอตาโก้ ดูเนดินในนิวซีแลนด์ ระบุเช่นกันว่า แบคทีเรียในช่องปาก อาจทำให้เกิดโรคที่ทำให้หลอดเลือดหัวใจแข็งตัว ได้

ตุ๊กโทรเข้ามาถามว่า  พ่อแปรงฟันแล้วมีเลือดออก แต่ไม่ Active keep INR ประมาณเท่าไหร่น้า

พ่อตุ๊กเป็นโรคลิ้นหัวใจไมตรัลรั่ว แต่ EF มากกว่า 60 จึงไม่ต้องผ่า

(เอ้าจำได้ไหมจ้ะว่า Keep INR เท่าไหร่เพื่อนๆ ตอบมาเร็ว)

ติ๊กตีอกๆๆๆ ความรู้คืนคุณครูรึยังจ้ะ

 

case MVR ควรให้ INR target จำได้เท่านี้

MVR INR in target from guideline = 2.5-3.5
for other indication eg. AF DVT = 2.0-3.0

ส่วนเรื่องยานั้น การใช้ Warfarin หากเกี่ยวข้องกับโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือสมองส่วนใหญ่ไม่สามารถหยุดได้ต้องใช้ไปเรื่อยๆ

การใช้ยานี้จริงๆ แล้วข้อจำกัดมีไม่กี่อย่าง
1. ใช้ยาให้ถูกต้อง
2. ตรวจ INR ตามความเหมาะสม
3. ควบคุมการใช้ชีวิตประจำวันให้สม่ำเสมอ เช่น กินอะไรก็กินสม่ำเสมอ จะกินเหล้า สูบบุหรี่ ก็ต้องทำอย่างสม่ำเสมอ หากวันไหนมีอะไรเปลี่ยน ให้แจ้งแพทย์ทุกครั้ง

การใช้สมุดประจำตัวผู้ป่วย warfarin เพื่อบันทึกอาหารและยาของตนเองนับว่ามีประโยชน์เหมือนกัน

Vit K เป็น Anti dose ของWarfarin

ใช้เป็นยาที่ให้เมื่อคนไข้ทาน warfarin มากเกินไป

ถ้ากินเยอะๆก็จะส่งผลได้

แนะนำว่าทานไปเถอะแต่อย่าทานมากเกินไป ผัก ผลไม้ ยังไงก็มีประโยชน์

http://www.pantip.com/cafe/lumpini/topic/L7487555/L7487555.html

ก็เลยถามตุ๊กว่า

แปรงพ่อ แข็งไปป่าวจ้ะ

ยาโรคกระเพาะที่ไม่ควรใช้ คือ อะไร (คำถามที่สอง)

ensaid ควรใช้ เมื่อไหร่

ถามเพื่อให้นึกถึงคุณครูที่สอนจ้า

คิดบวก ชีวิตบวก

เวลาเจองานหนัก ให้บอกกับตัวเองว่านี่คือ โอกาศสในการเตรียมพร้อมสู่การเป็นมืออาชีพ

เวลาเจอปัญหาซับซ้อน ให้บอกกับตัวเองว่านี่คือ บทเรียนที่จะสร้างปัญญาได้อย่างวิเศษ

เวลาเจอความทุกข์หนัก ให้บอกกับตัวเองว่านี่คือ แบบฝึกหัดที่จะช่วยให้เกิดทักษะในการดำเนินชีวิต

เวลาเจอนายจอมละเอียด ให้บอกกับตัวเองว่านี่คือ การฝึกตนให้ป็นคนสมบูรณ์แบบ

เวลาเจอคำตำหนิ ให้บอกกับตัวเองว่านี่คือ การชี้ขุมทรัพย์มหาสมบัติ

เวลาเจอคำนินทา ให้บอกกับตัวเองว่านี่คือ การสะท้อนว่าเรายังเป็นคนที่มีความหมาย

เวลาเจอความผิดหวัง ให้บอกกับตัวเองว่านี่คือ วิธีที่ธรรมชาติกำลังสร้างภูมิคุ้มกันให้กับชีวิต

เวลาเจอความป่วยไข้ ให้บอกกับตัวเองว่านี่คือ การเตือนให้เห็นคุณค่าของการรักษาสุขภาพให้ดี

เวลาเจอความพลัดพลาก ให้บอกกับตัวเองว่านี่คือ บทเรียนของการรู้จักยืดหยีดด้วยขาตัวเอง

เวลาเจอลูกหัวดื้อ ให้บอกกับตัวเองว่านี่คือ โอกาสทองของการพิสูจน์ความเป็ยพ่อแม่ที่แท้จริง

เวลาเจอแฟนทิ้ง ให้บอกกับตัวเองว่านี่คือความเป็นอนิจจังที่ทุกชีวิตมีโอกาสพานพบ

เวลาเจอคนที่ใช่แต่เขามีคู่แล้ว ให้บอกกับตัวเองว่านี่คือประจักษ์พยานว่าไม่มีใครได้ทุกอย่างดั่งใจหวัง

เวลาเจอภาวะหลุดจากอำนาจ ให้บอกกับตัวเองว่านี่คือ ความเป็นอนัตตาของชีวิตและสรรพสิ่ง

เวลาเจอคนกลิ้งกะล่อน ให้บอกกับตัวเองว่านี่คือ อุทาหรณ์ของชีวิตที่ไม่น่าเจริญรอยตาม

เวลาเจอคนเลว ให้บอกกับตัวเองว่านี่คือ ตัวอย่างของชีวิตที่ไม่พึงประสงค์

เวลาเจออุบัติเหตุ ให้บอกกับตัวเองว่านี่คือ คำเตือนว่าจงอย่าประมาทซ้ำอีกเป็นอันขาด

เวลาเจอศัตรูคอยกลั่นแกล้ง ให้บอกกับตัวเองว่านี่คือ บททดสอบที่ว่า "มารไม่มีบารมีไม่เกิด"

เวลาเจอวิกฤต ให้บอกกับตัวเองว่านี่คือ บทพิสูจน์สัจธรรม "ในวิกฤตย่อมมีโอกาส"

เวลาเจอคนจน ให้บอกกับตัวเองว่านี่คือ วิธีที่ธรรมชาติเปิดโอกาสให้เราได้ต่อสู้ชีวิต

เวลาเจอความตาย ให้บอกกับตัวเองว่านี่คือ ฉากสุดท้ายที่จะทำให้ชีวิตมีความสมบูรณ์

ว.วชิรเมธี.

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

กรณีที่ผู้ป่วย โรคหัวใจแปรงฟันแล้วมีเลือดออกแต่ไม่Ative bleed ,มาก ผล PT Ptt  INR ไม่ปกติเท่าไหร่ เราควรจะทำอย่างไรดีน้า

แล้วผู้ป่วยชอบรับประทานอาหารประเภทผักใบเขียวทุกวันเลยนะ ควรจะจัดการอน่างไร

ผู้ป่วยโรคหัวใจแอบรับประทานอาหารตามใจฉันมากๆและHFบ่อยๆเอนๆมีวิธีจัดการดูแลอย่างไรบอกด้วย(เพราะFamily เอาใจผู้ป่วยมาก )

ใครไม่อยากเขียนบอกนะจะเขียนให้

 

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

 

วันนี้ว่าจะตามติดเรื่องคุณพ่อของตุ๊ก พอดีก็admitted รพ.ศรีฯ 9A ค่ะ เรื่องปวดแขน หมอส่งทำ CT brain ก็พบ Brain infraction เดิมๆค่ะ วันนี้จะไปเยี่ยม แล้วจะมาเล่าเรื่อง PT Ptt in Coronary heart ต่อจ้า (พี่ต้อมเวรบ่ายจ้า)

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

วันนี้มีเรื่องเล่าเล็กน้อย

จริงๆแล้วพวกเราทำงานก็ไม่ค่อยได้กลับไปทบทวนความรู้สักเท่าไหร่เนาะ จริงมั้ย?

วันนี้คุยเรื่องสารอาหารในผู้ป่วย COPD กันดีกว่า.........

วันนี้มีcaseหนึ่งที่พี่ต้อมดูแลผู้ป่วย..CA Esophagus (กระจายไปที่หลอดลมแล้วหล่ะ)ประวัติสูบบุหรี่ 1ซอง/วัน 20 ปี (COPD?)หายใจโยใช้เครื่อง P CMV mode

ซึ่ง chest med ก็จะ setting เครื่องให้ ออกซิเจนต่ำๆ30%(เพราะออกซิเจนจะคั่งในผู้ป่วย COPD)ให้PEEP 5 (Auto Peep)แต่ผู้ป่วยก็ยังหายใจไม่ไหวอยู่ดี ก็ต้องช่วย ดูดเสมหะ และบีบ Ambubag เกือบทุกครึ่งชั่วโมง (ทรมานมาก)และผู้ป่วยนอนไม่ได้เลย.............Rem sleep ไม่ได้ 4 hrs. นั่งตลอดเห็นแล้วสงสารมาก(ผู้ป่วยรู้ตัวดีตลอด...สื่อสารโดนการเขียน และอ่านปาก)

...เอ้าเรื่องที่เราจะพอมีความรู้หางอึ่ง..คือ เรื่องอาหารใช่ไหมคะ?

ผู้ป่วย COPD พลังงานควรได้มาจากไขมัน(เนาะ?)ดังนั้นเราก็พอพูดคุยกับแพทย์ว่า

อาหารขณะนี้ได้พลังงาน+IVF =1940 Kcal ถ้าคิดถึง COPD แล้วพลังงานที่ได้จากคาร์โบไฮเดรท ใช้ไปไม่หมดก็จะกลายเป็น CO2 คั่งอีก(ช่างกล้าเนาะ)

...แล้วเราก็ปรึกษาโภชนาการ...เราก็จะได้ความรู้ของอาหารอีกหน่อยหนึ่ง น้องม็อคสาวโภชนาการก็แนะนำเรื่องอาหารเปลี่ยนจาก nutrain ธรรมดาเป็น Nutren balance ซึ่งมี คาร์โบไฮเดครทน้อยกว่า Nutren ธรรมดา ถ้าแพทย์ต้องการพลังงานจากFat ค่อย add เพิ่ม

.....ในช่วงเวลาที่มีขณะขึ้น ward...อย่าถามพี่นะว่ามันเป็นมาอย่างไร คาร์โบไฮเดรทที่ใช้ไม่หมดในผู้ป่วย COPD จึงจะกลายเป็นคาร์บอนไดออกไซด์จ้า.....

(ถ้าหามาได้จะลงมาโพสใหม่ค่า)

แก้ k อย่างง่ายๆ

ปกติถ้าเราเจาะ E lyte แล้ว ผล Lab ออกมา K=3.4 ,3.6 สำหรับคนไข้โรคหัวใจที่จะผ่าตัด แพทย์ก็ต้องแก้ก่อนผ่าตัด ใช่ไหม?เพราะว่าถ้าเข้าเครื่อง heart lung machine K ก็จะloss ไปอีก

เอ้ามาการแก้ K เอาที่มันจำได้ดีกว่า

E.KCl 15 CC=10mEq = 0.1mEq

30CC =20mEq =0.2mEq

ที่เหลือเอาไปคำณวนเอานะ

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

http://med.tu.ac.th/su/download/bkv4(1).pdf

โรคของเยื่อหุ้มปอด

ผศ

.นพ. โอภาส ศรัทธาพุทธ

คัดเอามาบางส่วนเพราะจะมาเล่าcase MG

หลังทำ Thymectomy แล้วมีปัญหาเรื่องนี้แล

ภาวะน้ำเหลืองในช่องเยื่อหุ้มปอด

(Chylothorax)

 

Chylothorax

เป็นภาวะที่น้ำเหลืองจาก thoracic duct ไหลออกมาอยู่ในช่องเยื่อหุ้มปอด ซึ่งพบได้ในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บของทรวงอก หรือจากการทำผ่าตัดช่องอก

Thoracic duct

เป็นท่อนำน้ำเหลือง จากอวัยวะในช่องท้องซึ่งได้แก่ ลำไส้ และ ตับ ไหลผ่านทรวงอกขึ้นไปเทลงที่บริเวณรอยต่อของหลอดเลือดดำ jugular และ subclavian ข้างซ้าย (ภาพที่ 5) ภาพที่ 5

Diagnosis

การวินิจฉัยภาวะ

chylothorax ทำได้โดยเจาะดูดของเหลวในช่องอกออกมาตรวจ (ตารางที่ 3)

ตารางที่

3 ลักษณะเฉพาะของ chyle

ลักษณะคล้ายน้ำนม

(Milky appearance)

พบการติดสีของ

Fat globule เมื่อย้อมด้วย Sudan III

มีความเป็นด่าง และไม่มีกลิ่น

(Alkaline , Odorless)

Sterile

และ bacteriostatic

ความถ่วงจำเพาะ

(specific gravity) 1.012-1.025

Lymphocytes 400-7000/mm

3

Cholesterol 65-220 mg%

Triglycerides > 110 mg%

Cholesterol/Triglyceride ratio < 1

Albumin 1-4 mg%

Electrolyte

ใกล้เคียงกับระดับใน plasma

Management

การรักษาประกอบด้วย การรักษาแบบประคับประคอง และการทำผ่าตัด โดยร้อยละ

20-50 %ของผู้ป่วยต้องรักษาด้วยวิธีผ่าตัด

การรักษาแบบประคับประคอง

(Conservative therapy) ได้แก่

1.

การใส่สายระบายช่องทรวงอก

2.

แก้ไขภาวะขาดน้ำ และเกลือแร่

3. nutrition support

ด้วยการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ

4.

งดการรับประทานอาหารทางปาก

ข้อบ่งชี้ในการทำผ่าตัดคือ

1.

การรักษาด้วยวิธี conservative ไม่ได้ผล โดยทั่วไปมักรอไม่เกิน 14 วัน

2.

ปริมาณ chyle ออกมากกว่า 1500 มล.ต่อวัน ในผู้ใหญ่ หรือ มากกว่า 100 มล./อายุ-ปี/วัน

3.

มีภาวะแทรกซ้อนทาง metabolic

4. loculated fluid collection

และ/หรือ trapped lung

การรักษาด้วยวิธีผ่าตัด

เมื่อให้การรักษาแบบ

conservative ไม่ได้ผล และผู้ป่วยไม่มีข้อห้ามในการทำผ่าตัด ซึ่งโดยรวมแล้วจะมีผู้ป่วยประมาณร้อยละ 20-50 ต้องรักษาด้วยวิธีผ่าตัด โดยถ้าเกิด chylothorax ข้างใดก็จะผ่าตัดช่องอกด้านนั้น แต่ถ้าเกิดขึ้นในช่องอกทั้งสองข้างจะเลือกเปิดที่ข้างขวาก่อน

ก่อนทำการผ่าตัดมีข้อแนะนำให้ให้

olive oil แก่ผู้ป่วยผ่านทาง NG tube ประมาณ 100-200 มล. 2-3 ชั่วโมงก่อนผ่าตัด เพื่อให้สามารถเห็นตำแหน่ง fistula โดยสังเกตจาก chyle สีขาวที่ออกมา

วิธีการผ่าตัดได้แก่ การทำ

direct closure ที่ fistula หรือ เย็บ mediastinal pleura คลุมบริเวณที่เป็น fistula แต่บางรายที่ การ repair ทำไม่ได้เช่น หาจุดที่แน่นอนของ fistula ไม่พบ หรือเนื่อเยื่อไม่แข็งแรงพอที่จะเย็บซ่อมก็อาจเลือกวิธีผูกรวบ (mass ligation) เนื้อเยื่อที่อยู่ระหว่าง azygos vein และ aorta ที่บริเวณเหนือต่อกระบังลม ซึ่งวิธีหลังนี้มีโอกาสรักษาหายได้ประมาณร้อยละ 80

ในรายที่รักษาด้วยวิธีทั้งหมดแล้วไม่หาย ซึ่งมักพบในผู้ป่วยที่เคยทำผ่าตัดรักษา

congenital heart disease หรือในรายที่มีการอุดตันของหลอดเลือดดำใหญ่ (caval thrombosis) จาก central venous catheter อาจแนะนำให้ทำ pleuroperitoneal shunt เป็นการระบาย chyle ลงสู่ช่องท้อง ซึ่งมีโอกาสสำเร็จประมาณร้อยละ 75 ถึง 90

 

[กิจ]

[กิจ]

เหนื่อยจัง

[หน่อย(singburi)]

คิดถึงเพื่อน ๆ ชาววิกฤต 4 ทุกคนโดยเฉาะ พี่ต้อม ทำงานเหนื่อยไหมค่ะ รักษาสุขภาพด้วย อยากได้ข้อมูลโรคผิวหนังแข็ง การรัษาพอดีมีคนใกล้ชิดเป็นค่ะ ใครมีข้อมูลขอความกรุณานะคะ

[ป้าอ้วน]

หน่อยจ๋า ใช่โรคนี้รึเปล่าจ๊ะ

โรคหนังแข็งเป็นอย่างไร อาการ สาเหตุ (scleroderma) คำที่เกี่ยวข้อง: scleroderma ผิวหนัง ผิวหนังแข็ง โรคหนังแข็ง โรงพยาบาลกรุงเทพ โรคหนังแข็งเป็นอย่างไร อาการ

สาเหตุ (scleroderma) กรณีหญิงวัย 57 ปี ชาว จ.อุตรดิตถ์ ที่ป่วยเป็นโรคหนังแข็ง (scleroderma) หลังถูกแมลงกัด ไม่ได้เกิดจากแมลงมีพิษ หรือเป็นโรคอุบัติใหม่แต่อย่างใด โดยโรคดังกล่าวพบมานานแล้ว และจะเกิดเฉพาะบุคคลที่มีความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ซึ่งมีโอกาสเป็นเพียง 1,000 ต่อ 67 ล้านคนเท่านั้น ผู้ป่วยรายนี้แสดงอาการหลังถูกแมลงกัดนั้น อาจเป็นเพราะมีสารบางอย่างในแมลงที่ไปกระตุ้นให้ระบบภูมิคุ้มกันทำงาน แต่ระบบที่ผิดปกติทำให้ร่างกายสร้างคอลลาเจนที่ผิวหนังในปริมาณที่มากเกิน จนผิวหนังแข็งขาดความยืดหยุ่น สร้างความเจ็บป่วยให้กับผู้ป่วยได้ ผู้ป่วยมีสภาพซูบผอม เหลือเพียงหนังหุ้มติดกระดูก อยู่ใต้ถุนบ้าน มานานกว่า 3 ปี ไม่สามารถเดินไปไหนมาไหนได้เหมือนคนปกติทั่วไป มีลูกชายวัย 38 ปีคอยดูแลผู้เป็นแม่ ในสภาพความเป็นอยู่ที่ลำบาก ฐานะยากจน ทางผู้ว่าฯ อุตรดิตถ์ได้ประสานโรงพยาบาลอุตรดิตถ์ นำรถกู้ชีพโรงพยาบาลอุตรดิตถ์พร้อมแพทย์ พยาบาล รับตัวผู้ป่วยรายดังกล่าวเข้ารับการรักษาตัวที่โรงพยาบาล ล่าสุดเมื่อวันที่ 19 พ.ค. 2552 แพทย์เข้าตรวจดูอาการของของผู้ป่วยหลังเข้ารับการรักษาตัวที่ตึกอายุรกรรมหญิง พบว่าอยู่ในระยะขั้นรุนแรง คือ ลุกลามไปทั่วทั้งตัว จึงทำการเอ็กซเรย์ปอด และหัวใจพบว่าหัวใจโต ปอดมีเริ่มมีผังผืนเกาะ และแข็งตัว จากการตรวจคลื่นสะท้อนหัวใจพบว่ากลีบของลิ้นหัวใจเริ่มแข็งตัว กล้ามเนื้อหัวใจการบีบตัวน้อยลง เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ หากไม่รับการรักษาจะทำให้คนไข้มีอาการหัวใจวายเฉียบพลันได้ แต่เมื่ออยู่ในความดูแลของแพทย์อาการของโรคจะไม่ลุกลาม และจะดีขึ้นตามลำดับ แต่ยังไม่หายขาด เพราะเป็นโรคที่ไม่มียารักษาเฉพาะ เพียงแค่บรรเทาให้ทุเลา ส่วนผิวหนังที่แข็ง ตกสะเก็ด ใช้ครีมทาผิวช่วยทำให้ผิวหนังเริ่มนุ่มขึ้น ลักษณะของโรคหนังแข็ง โรคหนังแข็งเป็นโรคที่พบได้น้อย แต่ทำให้เกิดอัตราความพิการสูง ในคนไทยพบอุบัติการของโรคประมาณ 1/100,000 คน ส่วนใหญ่เกิดขึ้นในช่วงอายุ 40-50 ปี อัตราส่วนของเพศหญิงมากกว่าเพศชายประมาณ 2 : 1 โรคหนังแข็งมี 3 ระยะ คือ ระยะการอักเสบ บุคคลทั่วไปสามารถสังเกต และรับรู้ได้ คือปวดตามข้อ ผิวหนังตึง และปวม ระยะที่ 2 ผิวหนังเริ่มแข็ง หากถูกความเย็นจะซีดและกลายเป็นสีดำ ระยะที่ 3 ถือว่ารุนแรง ปรากฏผิวหนังแข็ง และมีสีดำไปทั่วทั้งตัว ตกสะเก็ด หนังหุ้มกระดูก และกระทบต่อการทำงานของระบบอวัยวะต่างๆ ที่สำคัญของร่างกาย หากคนไข้อยู่ในระยะที่ 1-2 สามารถรักษาได้ทันท่วงที จะทำให้ดีขึ้น และสามารถกลับมาใช้ชีวิตตามปกติได้ โรคหนังแข็งเป็นโรคเรื้อรังไม่ทราบสาเหตุ อาการของโรคมีได้หลายแบบขึ้นกับความรุนแรงของโรค โดยมีลักษณะที่สำคัญคือ มีสะสมของผังผืดคอลลาเจนที่ผนังหลอดเลือด และอวัยวะภายในร่างกายมีการแข็ง และหนาตัวของผิวหนัง การแข็งตัวของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงผิวหนัง และอวัยวะภายใน เช่น หลอดอาหาร ปอด หัวใจ และไต ทำให้เกิดอาการที่ระบบนั้นๆ การดำเนินโรคในผู้ป่วยแต่ละรายจะแตกต่างกันมาก อาจใช้เวลาเพียง 1-2 เดือน หรือนานเป็นปีกว่าจะมาพบแพทย์ พวกที่มีการดำเนินโรคเร็วมักจะมีพยากรณ์โรคไม่ดี มักจะมีพยาธิสภาพของอวัยวะภายในร่วมด้วยบ่อย ผู้ป่วยอาจเสียชีวิตจากอาการทางปอด หัวใจ และไต ซึ่งมักจะเกิดขึ้นภายใน 1-2 ปีแรกหลังจากที่เริ่มมีอาการ โรคผิวหนังแข็งเป็นโรคที่หายเองได้ และบางรายผิวหนังจะหายเป็นปกติได้ โดยเฉพาะรายที่มีการดำเนินโรคช้า และไม่มีพยาธิสภาพของอวัยวะภายใน ผิวที่แข็งตึงจะเริ่มอ่อนตัว และหายเป็นปกติ จุดประขาวจะจางลง แต่บางรายอาจเห็นร่องรอยของโรคผิวแข็งตกค้างใหัสังเกตเห็นได้อยู่บริเวณนิ้วมือ และใบหน้า สาเหตุโรคหนังแข็ง โรคหนังแข็งเป็นโรคในระบบเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่ไม่ทราบสาเหตุ ทำให้มีเนื้อเยื่อพังผืดแทรกอยู่ในชั้นผิวหนัง และอวัยวะภายในมากผิดปกติ ความหมายของ “sclerodema” ตามศัพท์นั้นหมายถึง “ผิวหนังแข็ง” โดยไม่ได้จำกัดว่าจะเกิดจากสาเหตุใด อาจเกิดจากการสัมผัสสารเคมีหรือได้รับยาบางชนิด เกิดตามหลังการบาดเจ็บ หรือเกิดร่วมกับโรคอื่นๆ เช่น เบาหวาน โรคทางเมตาบอลิกอื่นๆ หรือพบร่วมกับโรคมะเร็ง แต่ในทางปฎิบัติแล้วเมื่อกล่าวถึง scleroderma มักหมายถึงโรคหนังแข็งปฐมภูมิที่ไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด โรคนี้เป็นโรคเก่าแก่มีการกล่าวถึงตั้งแต่สมัยฮิปโปเครติส (460-370 ปีก่อนคริสตศักราช) แต่ได้รับการเขียนบันทึกบรรยายลักษณะของโรคโดย Curzio เมื่อปี ค.ศ. 1753 แต่ยังไม่มีการตั้งชื่อโรค จนกระทั่งในปี ค.ศ. 1847 จึงได้มีการใช้ชื่อ sclerodermie เป็นครั้งแรกโดย Gintrac ชื่อนี้ดัดแปลงมาจากภาษาลาติน (scleros=hard, derma=skin) และได้มีการใช้ต่อมาเป็น scleroderma ในที่สุด

 

 

อาการโรคหนังแข็ง อาการทางผิวหนัง ผิวหนังจะสีดำ กำมือไม่ได้ มือจะขาว หรือซีด ซึ่งเกิดจากเส้นเลือดหดตัว ต่อมาจะมีสีม่วงหรือคลำ้เนื่องจากผิวหนังขาดออกซิเจน หลังจากนั้นผิวหนังจะมีสีแดงเนื่องจากเลือดจะไหลไปเลี้ยงเพิ่มขึ้น ผิวหนังจะเกิดอาการเหล่านี้เมื่อสัมผัสอากาศหรือน้ำเย็น อาจพบมีแผลจุดเล็กๆ ที่ปลายนิ้ว ผิวหนังที่เริ่มเป็นมักจะเกิดบริเวณมือ ต่อมาจะลามมาที่แขน หน้า และลำตัว ผู้ป่วยทำหน้าผากย่นไม่ได้ ยิ้มยาก ตามตัวพบด่างขาวเป็นจุด หลอดอาหาร พบว่าผู้ป่วยร้อยละ 80 มีอาการกลืนลำบาก เจ็บเวลากลืน เนื่องจากการเคลื่อนไหวของหลอดอาหารน้อย หรือมีกรดไหลย้อน หรือหลอดอาหารอักเสบ การวินิจฉัยทำได้โดยการกลืนแป้งตรวจหลอดอาหาร จะพบว่าหลอดอาหารจะมีการบีบตัวน้อยลง ผังผืดที่ปอด พบได้บ่อยรองจากทางเดินอาหาร โดยพบได้ตั้งแต่ร้อยละ 40-90 ผู้ป่วยจะมีอาการเหนื่อยง่าย ความหลอดเลือดในปอดเพิ่มทำให้เกิดหัวใจห้องขวาวาย หัวใจ และหลอดเลือด มักจะไม่ค่อยมีอาการจากการตรวจศพ พบว่าอัตราการเกิดโรคที่หัวใจพบได้ร้อยละ 30-80 หากมีอาการทางหัวใจพบว่าจะมีอัตราการเสียชีวิตร้อยละ 70 ใน 5 ปี ไต พบได้ร้อยละ 10-40 ของผู้ป่วย และพบว่ามีอัตราการเสียชีวิตสูง อาการของโรคไตมีสองชนิดคือชนิดเฉียบพลันผู้ป่วยจะปวดศรีษะ ความดันโลหิตสูง ตามัวลง และชนิดเรื้อรังผู้ป่วยจะมีอาการ กล้ามเนื้อ และข้อ พบว่าผู้ป่วยมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ และมีการอักเสบของข้อ และมีหินปูนเกาะที่เอ็น

เกณฑ์การวินิจฉัยโรคหนังแข็ง เกณฑ์หลัก ได้แก่ ผิวหนังส่วนลำตัวหรือแขนขาแข็งตัว หนาตัว และบวม เกณฑ์การวินิจฉัยรอง ได้แก่ ผิวหนังที่นิ้วจะแข็ง กำมือลำบาก ปลายนิ้วมีแผล ปอดมีผังผืด การวินิจฉัยประกอบไปด้วยเกณฑ์หลัก 1 ข้อ และเกณฑ์รองอย่างน้อย 2 ข้อ การรักษาโรคหนังแข็ง การรักษาความผิดปกติที่ผิวหนังโดยใช้ยาขยายหลอดเลือด เพื่อลดอาการหดตัวของหลอดเลือด เพิ่มการหมุนเวียนของหลอดเลือดมากขึ้น นิยมใช้ยากลุ่ม calcium channel blocker และยากลุ่ม angiotensin II receptor type I antagonist นอกจากนี้มีรายงานการใช้ยากลุ่ม prostacyclin antagonist ได้ผลดีเช่นกัน ยาลดการเกิดเยื่อพังผืด ช่วยลดการทำลายอวัยวะที่สำคัญ D-pennicillamine, colchicine และgamma interferon ยาชื่อ relaxin ซึ่งเป็นโปลิเปปไทด์ และจัดเป็น cytokine growth factor ชนิดหนึ่งที่ยับยั้ง transforming growth factor beta overexpression ของโปรคอลลาเจนชนิด I และ II และเพิ่มการสร้างเอนไซม์ matrix metalloproteinase ยาลดการอักเสบ หรือกดภูมิคุ้มกัน ได้แก่ glucocorticoids, azathioprine, cyclophosphamide ผู้ป่วยควรจะได้รับอาหารที่เคี้ยวง่าย และมีโปรตีนสูง รวมทั้งควรจะได้รับวิตามินเสริม ไม่ควรรับประทานสารที่มีฤทธิ์ทำให้หลอดเลือดตีบ รักษาร่างกายให้อบอุ่นรวมทั้งมือและเท้า ควรจะสวมถุงมือหรือถุงเท้าในฤดูหนาว หากมีอาการมาก อาจจะต้องแช่น้ำอุ่นทุก 4 ชั่วโมง การทำกายภาพบำบัดโดยการนวดด้วยน้ำอุ่น หรือการออกกำลังกาย ช่วยชลอการดำเนินของโรค ทาครีมบริเวณผิวหนังที่แข็ง และ หลีกเลี่ยงสารที่ทำให้โรคเป็นมากขึ้น เช่น silica, chlorinated ethylens, solvents, plastic monomers

 

ที่มา : ศูนย์ข้อมูลสุขภาพกรุงเทพ http://www.bangkokhospital.com http://www.bangkokhealth.com http://www.thairath.co.th คำที่เกี่ยวข้อง: scleroderma ผิวหนัง http://www.kradarndum.com

[ป้าอ้วน]

โรคหนังแข็งมีสิทธิหายขาดใหม?

เป็นโรคที่ยังไม่มีทางรักษา เพียงแค่รักษาไปตามอาการของโรคเท่านั้น ขอเอาใจช่วยครับ

โรคหนังแข็ง หรือโรคผิวหนังแข็ง (Systemic scleroderma) เป็นโรคเรื้อรังที่ไม่ติดต่อ จัดอยู่ในกลุ่มโรคที่มีความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ไม่ใช่โรคติดต่อ ปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุของโรคแน่ชัด ลักษณะของโรคคือ ผู้ป่วยจะมีการสะสมของพังผืดเส้นใยคอลลาเจนมากผิดปกติ ที่บริเวณหนังแท้และผนังหลอดเลือด ทำให้อวัยวะภายในร่างกายเกิดการแข็งตัวและหนา ส่งผลให้เกิดอาการผิดปกติ เช่น อาการผิวหนังแข็งตึง ปลายนิ้วเขียวคล้ำเวลาสัมผัสความเย็น ผิวหนังมีสีคล้ำขึ้น ลำไส้หด พังผืดเพิ่มขึ้นในปอด ทำให้เกิดอาการหอบเหนื่อย

ส่วนใหญ่ผู้ที่ป่วยเป็นโรคหนังแข็งจะพบมากในวัยทำงาน อายุ 30-40 ปี จากสถิติที่พบในประเทศตะวันตกประมาณ 1-2 ราย ต่อ 10,000 ประชากรในชุมชน สำหรับสถิติของสถาบันโรคผิวหนังพบประมาณ ร้อยละ 0.2 ของผู้ป่วยโรคผิวหนังทั้งหมดที่เข้ารับการรักษา โดยพบเพศหญิงมากกว่าเพศชายประมาณ 1:4

สำหรับผู้ป่วยโรคนี้จะมีอาการหลายแบบ ขึ้นกับความรุนแรงของโรค หากเป็นไม่มากจะไม่ปรากฏอาการให้เห็น

การรักษา

การรักษาโรคผิวหนังแข็ง ต้องการการดูแลปฏิบัติตัวของผู้ป่วยอย่างเหมาะสมและต่อเนื่อง การรักษาในปัจจุบันเน้นการรักษาตามอาการเป็นหลัก เช่น ให้ยาที่มีฤทธิ์ช่วยยับยั้งการสร้างและสะสมตัวของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันในอวัยวะต่างๆ ให้ยาขยายหลอดเลือดเพื่อลดอาการปลายนิ้วซีดเขียวและลดอาการปวด ในกรณีทีมีอาการกลืนลำบาก ปวดแสบท้องบริเวณลิ้นปี่ ให้ยาลดการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร หรือ ยาที่ช่วยการเคลื่อนไหวของทางเดินอาหาร ผู้ป่วยบางรายสามารถหยุดพักการรักษาได้เมื่อโรคสงบลง เนื่องจากอาการรุนแรงไม่เท่ากันในแต่ละราย ผู้ป่วยโรคผิวหนังแข็งแต่ละคนจึงได้รับการรักษาไม่เหมือนกัน การรักษามุ่งเน้นเพื่อจะลดหรือบรรเทาอาการต่างๆ ลง ทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

การปฏิบัติตัวเมื่อป่วยโรคหนังแข็ง

หลีกเลี่ยงการสัมผัสความเย็น อากาศเย็น การสูบบุหรี่ เพราะปัจจัยเหล่านี้หลอดเลือดบริเวณปลายนิ้วหดตัวมากขึ้น อาการของโรค เช่น ปลายนิ้วมือซีด เขียว ปวด จะกำเริบมากขึ้น

มารับการตรวจและรับประทานยา ตามที่แพทย์สั่งอย่างสม่ำเสมอ

ควรทำกายภาพบำบัด นิ้วมือเพื่อป้องกันการติดยึดและข้อผิดรูปของนิ้วมือ

ทำความเข้าใจกับโรคที่เป็น เพื่อจะได้ปฏิบัติตัวได้อย่างถูกต้อง อย่าซื้อยารับประทานเอง โดยไม่มีความรู้เรื่องยาที่จะใช้เพราะอาจเกิดผลข้างเคียงจากยา

หลีกเลี่ยงกิจกรรม หรือการทำงานที่จะก่อให้แผลบริเวณปลายนิ้ว

ถ้ามีอาการผิดปกติ เช่น กลืนลำบาก หายใจลำบากอึดอัด ควรรีบพบแพทย์ และแจ้งให้แพทย์ทราบ

ที่มา:

http://hilight.kapook.com/view/37045

• http://th.answers.yahoo.com/question/index?qid=20091215090013AAEAqJy

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

เส้นโลหิตในสมองบกพร่อง

เส้นโลหิตในสมองบกพร่อง - เคล็ดลับการวินิจฉัยอาการโรค Apoplexy

วิธีวินิจฉัยอาการ แพทย์แนะว่า คนข้างเคียงเพียงแค่ทดสอบผู้ป่วยด้วย 3 ข้อ

โปรดจำเคล็ดลับ STR ดังต่อไปนี้

S: (smile) ให้ผู้ป่วยยิ้ม

T: (talk) ให้ผู้ป่วยพูดประโยคที่มีสาระสมบูรณ์ เช่น วันนี้อากาศสดใสดีจัง

R: (raise) ให้ผู้ป่วยชูแขนสองข้าง

อาการอีกอย่างที่ไม่ควรมองข้าม ให้ผู้ป่วยแลบลิ้นออก ถ้าลิ้นม้วนหรือเบี้ยวไปข้างหนึ่ง ใช่แล้ว ส่ออาการอันตราย !!!

ถ้าผู้ป่วยมีอาการผิดปรกติข้อใดข้อหนึ่ง ให้รีบติดต่อแพทย์ ส่ง ร.พ.โดยด่วน

http://thaithaidd.blogspot.com/2009/02/blog-post_9917.html

วันนี้มีเรื่องมาเล่านึดนึงเรื่องออกซิเจนค่ะ ญาติผู้ป่วยโทรมาหาป้าอ้วนเมื้อกี้ (23.30น) พี่ต้อมครับ พาพ่อกลับบ้านแล้ว ออกซิเจนตู้ปลากับลมตัดเหล็กใช้กับคนไข้ได้ บ่? ไอ้เรา.....ก็งงเพราะเพิ่งมีเรื่องขอความเป็นธรรมเรื่องออกซิเจนนึกว่าเรื่องเดียวกันคิดไปไกลมาก ..........................................................

"ออกซิเจนในอากาศที่เราหายใจมีประมาณ 21% แต่ออกซิเจนตู้ปลา กับลมที่ตัดเหล็กพี่ไม่แน่ใจ แต่พี่แนะนำไป โรงพยาบาลใกล้บ้านดีไหม หรือไปยืมที่ไหนได้ หล่ะ โรงพยาบาล หรืออนามัย แต่อนามัย มีถังเดียว อาจจะยากสักหน่อย พาไปโรงพยาบาลใกล้บ้านดีไหม?"

"ญาติอยากให้ได้นอนบ้าน ไม่อยากเอากลับไปครับ"

..........................................

 หลังจากพูดคุยกันแล้ว ก็เลยรีบมาค้นในGoogle ถังออกซิเจน ถังออกซิเจนสีเขียว ที่ใช้กับคนป่วยถ้าหมดเราใช้ถังออกซิเจนที่เอาไว้ตัดเหล็ก ใช้แทนกันได้หรือเปล่า

โดยคุณ: คนแปดริ้ว email: [ 04 February 2008 14:23:05 ]

ข้อความที่ 6

ม่ายต้องงงครับ.....สรุปง่ายๆว่าถังออกซิเจนสำหรับผู้เปื่อยนั้น มีปริมาณความเข้มข้น หรืออัตราส่วนของก๊าซออกซิเจน แตกต่าง จากถังลม หรือถังออกซิเจนที่ใช้กับเครื่องเชื่อมแก๊สครับ ใช้แทนกันไม่ได้ เนื่องจากไม่มีการติดข้อมูลชี้บ่ง ความเข้มข้นของก๊าซออกซิเจนในถังดังกล่าว

ยกตัวอย่างง่ายๆกับถังออกซิเจนของนักประดาน้ำครับ ที่ต้องมีส่วนผสมของก๊าซไนโตรเจนด้วย ถ้าเป็นก๊าซออกซิเจนบริสุทธิ์ เพียวๆ อาจเกิดอาการ ของโรคออกซิเจนเกิน (โรคที่ผู้ป่วยต้องหายใจในถุงกระดาษเพื่อปรับปริมาณออกซิเจนในกระแสเลือด ) เมื่อนักประดาน้ำกลับขึ้นสู่ฝั่งที่มีความกดอากาศ ปกติครับ

โดยคุณ: B.s.s.s.B email: [ 04 February 2008 16:39:06 ]

http://www.siamsafety.com/index.php?page=forums/view&type_forum=2&message_id=21065

 ขอบคุณเวปไซด์นี้ที่เราสามารถตอบคำถามได้ แล้วเราก็รีบโทรไปบอกญาติคนไข้อย่างด่วน และดีใจที่ญาติแบ่งหน้าที่กันไปทำ คนหนึ่งหาออกซิเจนเพื่อประทังไป(เพราะไม่ต้องการใส่ท่อช่วยหายใจ อีกกลุ่มหาแหล่งเติมเราเคยจำได้ว่าตอนที่พาแม่มาอยู่บ้านเราต้องเข้ามาเติมที่ขอนแก่นทางไปโลตัส นี่แหละ

 

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

เรื่อง D dimer อีกที(สำหรับน้องใหม่ค่ะ ช่วงนี้น้องใหม่กำลังฝึกหนัก)

D-dimer

1. การทดสอบ : D-dimer

2. ข้อบ่งชี้ในการส่งตรวจ (indication) : 1.) Screening test for detection of deep vein thrombosis (DVT), pulmonary embolism (PE) ใช้เพื่อ exclude ภาวะดังกล่าวในผู้ป่วยนอกที่มี clinical pretest probability ต่ำ

2.) ช่วยในการวินิจฉัย disseminated intravascular coagulation (DIC

3. การเตรียมผู้ป่วย ( patient preparation ) : ไม่มี

4. สิ่งส่งตรวจ ( specimen ) ปริมาณและภาชนะที่ใช้เก็บ ( collection medium ) :เลือดปริมาณ 2.7 มิลลิลิตร ใส่หลอดเก็บเลือดที่มีสารกันเลือดแข็งชนิด 3.2% sodium citrate (ปริมาณรวมเป็น 3 มิลลิลิตร) ถ้าเจาะเลือดยากหรือเจาะเลือดเด็กจะมี tube ขนาด 1.8 มิลลิลิตร

5. การส่งสิ่งส่งตรวจและข้อควรระวัง ( handling ) :

6. วันและเวลาทำการตรวจ (testing schedule) : ทุกวันในเวลาราชการ

7. การประกันเวลาการทดสอบ ( TAT ) :

- ระยะเวลาตั้งแต่ลงทะเบียน ชำระเงิน เจาะเลือด ณ ตึกผู้ป่วยนอก ถึง รายงานผล ( Total TAT) 2 ½ ชั่วโมง

- ระยะเวลาตั้งแต่รับสิ่งส่งตรวจ ณ ห้องปฏิบัติการกลาง ถึง รายงานผล ( Analytical TAT) 1 ½ ชั่วโมง

8. การรายงานผล : รายงานเป็นหน่วย µg/L โดยใช้ค่าอ้างอิง (reference value) < 500 µg/L

9. ค่าตรวจ (charge) : 300 บาท หรืออาจเปลี่ยนแปลงตามประกาศของคณะฯ

10. วิธีการวิเคราะห์ (methodology) : two-step enzyme immunoassay sandwich method with a final fluorescent detection

11. สิ่งรบกวนต่อการวิเคราะห์ ( interference ) :

สิ่งต่อไปนี้ไม่รบกวนการตรวจวิเคราะห์

1.) Icterus: ระดับ bilirubin ถึง 537 μmol/l

2.) Hemolysis: ระดับ Hemoglobin ความเข้มข้น 0 ถึง 300 μmol/l

3.) Lipemia: ระดับ Triglyceride 0 ถึง 20 g/l

4.) Rheumatoid factor : 0 ถึง 396 IU/ml (international units per milliliter)

12. ระยะเวลาที่สามารถขอตรวจเพิ่มได้ ( time limit for requesting additional test ) : ภายใน 24 ชั่วโมง

13. อื่น ๆ ( comment ) : D-dimer สูงขึ้นได้ในภาวะอื่นที่ไม่ใช่ thrombosis เช่น ผู้สูงอายุ, ตั้งครรภ์, hematoma, การติดเชื้อ, inflammatory syndrome, มะเร็ง

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

บทที่ Deep vein Thrombosis Deep vein thrombosis (DVT) ตะวันตก และเป็นสาเหตุของการตายได้บ่อย ถ้าก้อนเลือด เลือดในปอด Virchow 1. 2. Endothelial injury 3. Hypercoagulable กระบวนการเกิด ของเลือดโดยเฉพาะเช่น ที่บริเวณเหนือลิ้นหลอดเลือดดำหรือบริเวณที่มีการบาดเจ็บของ endothelial บริเวณหลอดเลือดดำที่ขา ทั้งที่จริงๆแล้วในร่างกายก็มีกระบวนการสลายลิ่มเลือดเช่นกัน แต่ เนื่องจากกระบวนการเกิดลิ่มเลือดมีการผลิตในอัตราที่เร็วกว่ากระบวนการสลายลิ่มเลือดของ ร่างกาย ดังนั้นจึงเกิด 3.1 3.1.1 ปัจจัยพื้นฐานที่ทำให้เกิด • • • • • • (Thrombophilia) resistance, Antiphospholipid antibody, lupus anticoagulant Homocysteinaemia 3.1.2 • ขา • • • • • • • • • • • 3.2 Pathophysiology หลังจากการเกิด • • ก้อนใหญ่มากก็เกิด • จะมีลักษณะของ 3.3 ผู้ป่วยอาจไม่พบอาการเลยได้ถึง แบ่งได้ง่าย ๆ เป็น ก ต่ำๆ และมักจะมีอาการร้อนที่บริเวณน่อง ข Pitting oedema thrombosis เปลี่ยนแปลงสีของขาเป็นสีเขียวคลำ เน่าของขาได้ phlegmasia caerula dolens 3.4 สามารถศึกษาแบ่งได้เป็น 3.4.1 Non – invasive tests การใช้เป็นอันดับแรกในโรคนี้ วิธีการดังกล่าว สามารถใช้ ส่วนใดของหลอดเลือดดำที่ไม่สามารถกดให้แบนได้ซึ่งบ่งบอกว่าน่าจะมีก้อนเลือดอยู่ บริเวณนั้น ในขณะที่หลอดเลือดดำปกติจะสามารถกดแบนได้ และนอกจากนั้น ยังสามารถทดสอบดูได้ว่า ก้อนเลือดที่กดไม่ได้นี้มี ที่เกิดใหม่ ส่วนประกอบของ ในการตรวจนี้คือ การตรวจสอบจะทำได้ยากในกรณีที่มีก้อนเลือดที่บริเวณของ และ 3.4.2 Invasive investigation มาตรฐานในการศึกษา วิธีการดังกล่าวทำโดยการฉีดสีเข้าไปในหลอดเลือดดำของเท้าทั้ง ข้าง โดยสีที่ฉีดในข้างเดียวกันกับข้างที่สงสัยมี และสีก็จะผ่านไปตาม กลับมาเหนือต่อก้อนเลือดที่อุดอยู่ทำให้เห็นความยาวของก้อนเลือด ภาพการทำ 3.5 การดูแลผู้ป่วยในกลุ่มนี้แบ่งได้เป็น 3.5.1 thrombosis • • • พยาธิสภาพที่พบในผู้ป่วยที่เกิดภาวะ วิธีการรักษาผู้ป่วยดังกล่าว แบ่งได้เป็น 3.5.1.1 • • • การเพิ่มการไหลเวียนเลือดจากหัวใจให้ดีขึ้น ลดการคั่งของเลือดในขา เป็นต้น 3.5.1.2 3.5.1.2.1 Anticoagulation การรักษาสามารถทำได้โดยการให้ยา เลือดดำในขนาดประมาณ ต่อเนื่องทางหลอดเลือดดำโดยคาดว่าจะให้จนกระทั่ง (APTT) heparin (LMWH) ให้ - heparin - เป็นปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันของร่างกายกับ ของผู้ป่วย ดังนั้นการนับจำนวนของเกร็ดเลือดควรทำทุก วิธีการรักษาคือ การหยุดยาก็จะสามารถช่วยได้ หลังจากที่ผู้ป่วยได้รับ ยา เนื่องจากยาดังกล่าวใช้เวลา วัน แล้วสามารถจะหยุดการให้ จะสามารถควบคุมให้ ให้ยา ปฏิกิริยากับยาชนิดอื่นได้ ผู้ป่วยที่เป็น DVT 3.5.1.2.2 Thrombolysis วิธีการดังกล่าวจะไว้ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการส่อว่าขาจะเน่าจากหลอดเลือดดำอุดตัน (phlegmasia cerulea dolen) หลอดเลือดที่มี ต้น 3.5.1.2.3 Caval filter การใส่ที่กรองใน การลอยของก้อนเลือดจากขาไปปอดใช้เฉพาะผู้ป่วยที่มี วิธีการดังกล่าวอาจพิจารณาใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยมีโอกาสเสี่ยงสูงต่อการเกิด โดยดูจากลักษณะของก้อนเลือดที่อยู่ในหลอดเลืเลือด ยกตัวอย่างเช่น ก้อนเลือด ซึ่งลอยไปมาอยู่ ในหลอดเลือดดำ 3 การป้องกันการเกิด สูงเช่นผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัด พิสูจน์แล้วว่าสามารถลดการตายจาก โทษคือทำให้เลือดออกง่าย จึงทำให้อาจเกิดมีการสะสมของก้อนเลือดในร่างกาย โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด นอกจากนั้นการรักษาดังกล่าวอาจจะทำให้เกิดภาวะเกร็ดเลือด ต่ำ ข้อห้ามในการให้ยา - - - ปัจจุบัน ได้มีวิธีการให้ สามารถให้โดยการฉีดเข้าทางไขมันใต้ผิวหนังวันละครั้ง ส่วนข้อห้ามก็เช่นเดียวกันกับการให้ heparin ได้รับการอนุญาตให้ออกจากโรงพยาบาล หรือจะให้จนกระทั่งผู้ป่วยหมดปัจจัยเสี่ยงที่จะทำให้เกิด DVT เพราะมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด ที่มีการเกิดก้อนเลือดง่าย 3.6 หลักการที่สำคัญที่สุดของการดูแลผู้ป่วย เกิด เคยเป็น thrombosis บรรณานุกรม 1. Davies AH. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism.. In Beard JD, Wyatt MG, editors W 2. Davies AH. Venous ulceration. In: Davies AH, Beard JD, Wyatt MG, editors. Essential Vascular Surgery. London: W.B.Saunders; 1999. p. 261-65. 3. Lamont PM, Shearman CP, Scott DJA CP, Scott DJA, editors 1998. p.118-29. 4. Stonebridge PA. Varicose vein, venous insufficiency and deep vein thrombosis. In: Macintyre IMC, Smith RC, editors. The RCSE SELECT Program. Dundee: Dundee University Press; 2000. p. 1-25.     3 เป็นภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดที่เกิดได้บ่อยในประเทศ (Thrombus) เคลื่อนไปอุดตัน หลอด (pulmonary artery) ซึ่งเรียกว่า Pulmonary embolism เสนอทฤษฎี ที่อธิบายการเกิด deep vein thrombosis ประกอบไปด้วย 3 ปัจจัย การ stasis ของเลือด ของเลือด DVT เริ่มต้นด้วยการมีเกร็ดเลือดรวมตัวกันที่บริเวณใดก็ตามที่มีการคั่ง Venous จากการผ่าตัดซึ่งจะไปกระตุ้น ทำให้เกิดมีการเกิดลิ่มเลือด ทำให้มีก้อนเลือดเกิด venous thrombosis เกิดขึ้น ปัจจัยที่ส่งเสริมทำให้เกิด DVT สามารถแบ่งได้เป็น 2 กลุ่มด้วยกัน ปัจจัยพื้นฐาน (Background factors) DVT ได้ง่าย เช่น อายุมาก อ้วนมาก ไม่ค่อยขยับเคลื่อนที่ร่างกายเช่น การนอนอยู่กับเตียง มากกว่า 4 วัน ผู้หญิงที่ตั้งครรภ์ คนที่ได้รับ Estrogens ในปริมาณมาก คนซึ่งเคยเป็น DVT มาก่อนหรืออาจเกิดจากภาวะที่เกิดลิ่มเลือดง่ายผิดปกติ ตัวอย่างเช่น deficiency of antithrombin , activated protein C และ ภาวะที่ส่งเสริมทำให้เกิด DVT ได้แก่ ได้รับการผ่าตัดโดยเฉพาะอย่างยิ่งการผ่าตัดอุ้งเชิงกรานที่ hip joint หรือผ่าตัดที่ มะเร็งที่บริเวณอุ้งเชิงกราน หรือที่ท้อง ภาวะหัวใจล้มเหลว ภาวะ myocardial infarction Paralysis ของ lower limb Severe infection Inflammatory bowel disease Nephrotic syndrome Polycythaemia Paraproteinaemia Paroxysmal nocturnal haemoglobinaemia Bechet’s disease ของ DVT DVT นั้นผลที่ตามมาคือ มีการละลายของลิ่มเลือดที่บริเวณขาและลิ้นยังทำงานได้ปกติ ถ้า thrombus ลอยไปที่ปอดก็เกิด Pulmonary infarction หรือ ถ้า thrombus acute right heart failure ได้ ถ้าก้อนเลือดไม่ละลายหรือลิ้นของหลอดเลือดดำถูกทำลายจากก้อนเลือด ผู้ป่วย Chronic venous insufficiency อาการ 60% ของผู้ป่วย DVT ทั้งหมด อาการของ DVT สามารถ 2 กลุ่มตามตำแหน่งการเกิด . calf vein thrombosis ผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บที่บริเวณน่อง บวมบริเวณข้อเท้า และมีไข้ . iliofemoral thrombosis ผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บแบบ กระจายไปทั่วทั้งขา มีบวมแบบ ซึ่งอาการบวมนั้นจะกระจายไปเหนือเข่า ถ้าอาการของ deep vein นี้สกัดกั้นการไหลเวียนโลหิตกลับของขาอย่างรุนแรง ผู้ป่วยอาจจะ (phlegmasia caerula dolens)ทำให้เกิดการ (venous gangrene) การตรวจพิเศษ 2 ประเภท ได้แก่ duplex scan วิธีการนี้ถือว่าเป็นการตรวจสอบที่ควรจะได้รับ B – mode ultrasound เพื่อดูว่ามี ultrasound echogenicity เท่าใด เพราะในก้อนเลือด echogenicity นั้นจะเหมือนเลือด นอกจากนั้นส่วนของ Doppler ที่เป็น duplex scan ก็สามารถที่จะทดสอบดูทิศทางการไหลของเลือดได้ ปัญหา iliac vein vena cava ได้แก่ Bilateral ascending venography นับได้ว่าเป็นวิธี 2 DVT จะพบว่าหลอดเลือด deep vein ตัน collateral vessel และสีซึ่งมาจากด้านตรงข้ามก็จะไหลย้อนลง (thrombosis) ได้ venogram การดูแลรักษา 2 ส่วน การรักษาในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยอย่างชัดเจนว่ามีอาการของ deep vein จุดประสงค์ในการรักษามีด้วยกัน 3 ข้อ เป็นการสนับสนุนทำให้เกิดการละลายของก้อนเลือดที่อยู่ในหลอดเลือดดำ ป้องกันการกระจายของก้อนเลือดที่จะเป็นมากขึ้นในหลอดเลือดดำ ป้องกันการเกิด pulmonary embolism pulmonary embolism 2 กลุ่ม คือ วิธีการทั่ว ๆ ไป ให้สารน้ำอย่างเพียงพอ ให้ผู้ป่วยนอนพัก รักษาโรคที่เป็นสาเหตุการเกิด DVT เช่นผู้ป่วยภาวะที่มีหัวใจวายการรักษาภาวะนี้ก็เป็น การรักษาเฉพาะของการเกิด DVT heparin ทำได้โดยให้ heparin (bolus) ทางหลอด 100 – 150 units/kg. ในทันทีและหลังจากนั้นให้ heparin อย่าง activated partial thromboplastin time ได้ประมาณ 2 เท่าของค่าปกติ ทางเลือกอีกทางหนึ่งคือการให้ low molecular weight ซึ่งข้อดีคือให้ครั้งเดียวต่อวันและมีผลข้างเคียงทำให้เลือดออกง่ายน้อยกว่าการ Continuous heparin ผลข้างเคียงของการให้การรักษาด้วย Anticoagulation คือ เลือดออกง่ายเช่นทางเดินอาหาร ใต้ผิวหนังหรือในสมอง การรักษาทำโดยหยุดการให้ และการให้ fresh frozen plasma ภาวะเกร็ดเลือดต่ำจากการได้รับ heparin (heparin – induced thrombocypenia -HIT) heparin ทำให้เกร็ดเลือดต่ำลง ซึ่งพบได้ประมาณ 3-4 % 2-3 วันในระหว่างการได้รับ heparin continuous heparin ในระยะแรกแล้ว ผู้ป่วยควรจะได้รับประทาน (oral anticoagulant) เป็นยาทำให้เลือดหยุดยาก เช่น coumadin ตั้งแต่ในระยะแรกเช่นกัน 5 วันกว่าจะออกฤทธิ์ดังนั้นในผู้ป่วยเหล่านี้จะได้ heparin เป็นเวลา 5 heparin เปลี่ยนเป็นได้รับ coumadin ได้ โดยการให้ยาทางกินนั้น prothrombin time ประมาณ 2 เท่าของค่าปกติ ผลการแทรกซ้อนจากการ oral anticoaguant ได้แก่มีเลือดออกหรือมีผื่นขึ้น (Dematitis) และยาดังกล่าวสามารถมี DVT ควรได้รับยาดังกล่าวอย่างน้อย 3 เดือนหลังเริ่มเกิด เพื่อป้องกันการเกิดใหม่ซ้ำของ DVT วิธีนี้ทำโดยการให้ยาละลายลิ่มเลือด ผ่านการใส่สายเข้าไปบริเวณ thrombosisและฉีดสารละลายลิ่มเลือดเช่น plasminogen activator (TPA) เป็น inferior vena cava เป็นการทำโดยเทคนิคของทางรังสีสามารถสกัดกั้น pulmonary embolism เกิดขึ้นแล้ว แต่ pulmonary embolism (free floating iliac vein thrombosis หรือ caval thrombosis) .5.2 การป้องกันการเกิด DVT (prophylaxis) DVT คือการให้ยาเพื่อลดโอกาสการเกิด DVT ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง hip joint ยาที่ให้เช่น heparin เป็นต้นซึ่งการรักษาดังกล่าว ได้ pulmonary embolism ไปได้ 50% แต่การรักษาดังกล่าวก็มี (haematoma) (Thrombocytopenia) heparin ในกรณีที่ผู้ป่วยมีปัญหาของเลือดออกง่ายที่ไม่สามารถแก้ไขได้ คนไข้ที่มีโรคซึ่งมีโอกาสมีเลือดออกเช่น เลือดออกในสมอง (intracerebral haemorrhage) ผู้ป่วยซึ่งมีประวัติของ HIT heparin แบบใหม่ คือ low molecular weight heparin (LMWH) ระยะเวลาของการให้ยาเพื่อป้องกัน DVT ควรให้อย่างน้อย 5 วัน หรือจนกระทั่งผู้ป่วยจะ แต่ในบางรายอาจจะต้องให้ยาป้องกันการเกิด DVT ต่อไปแม้กระทั่งผู้ป่วยกลับบ้านไปแล้ว DVT เช่น ผู้ป่วยไม่สามารถขยับตัวได้ ผู้ป่วยเป็นมะเร็ง หรือผู้ป่วย (thrombophilia) ผลของการรักษาโรค DVT DVT นั้นคือการป้องกันไม่ให้เกิด DVT และเมื่อ DVT แล้วควรการให้ยา anticoagulation อย่างน้อย 3 เดือนเพราะพบว่า 10% ของผู้ป่วยที่ DVT จะกลับมาเปน็ ซํ้าใหม่ในช่วง 3 เดือน และผู้ป่วยที่มี iliofemoral deep vein โอกาสที่จะเกิด pulmonary embolism ประมาณ 10 –20% : Davies AH, . Essential Vascular Surgery. London: .B.Saunders; 1999. p. 266-77 . Venous disease. In: Lamont PM, Shearman . Vascular Surgery. Oxford: Oxford University Press;

 

---

New Email names for you!
Get the Email name you've always wanted on the new @ymail and @rocketmail.

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

มาฝากความรักความหวังดีกับน้องๆ วิกฤตรุ่น 6

อย่าเครียดนะน้อง ขอให้สนุกกับการเรียน เวลา 4 เดือนที่อยู่ร่วมกับเพื่อนๆต้องแชร์ความรู้ประสบการณ์การทำงานไว้นะคะ

มีความสุขทุกวันนะคะ

ห่วงใยค่ะ

พี่ต้อมอยากให้น้องๆเข้าไปลองเปิดเวปนี้ดูค่ะ

http://www.icufaqs.org/

Starting Out - New in the ICU

 

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

การแก้้ Na

SIADH ลองเข้าไปฟังดูนะ

http://www.youtube.com/watch?v=2X9yZtftQto

http://www.med.cmu.ac.th/dept/pediatrics/04-divisions_home_thai/08-hema-onco-home/Panja-book/chapter20.htm

www.ped.si.mahidol.ac.th/site-data/mymaindata-edsi/999999/file/DIGuide1.pdf-

RAMATHIBODI 36 Forums-viewtopic-Consult : Hyponatremia

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

ความผิดปกติของ Electrolyte ที่ทำให้เกิดอันตรายต่อชีวิต

http://www.thaicpr.com/index.php?q=book/export/html/25

Pulmonary embolism

http://www.doctorslounge.com/chest/diseases/pulmonary_embolism.htm

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

 Happy Birth Day  อาจารย์ ดลวิวัฒน์ แสนโสม (ว่าที่ ดอกเตอร์ ในไม่ช้า) 5 กันยายน ค่า อายุไม่บอก

อาจารย์ นงลักษณ์ (เสื้อแดง จะมีข่าวดี ทาวการสึกา เร้วๆนี้  อุบไว้ก่อน )