คำว่า "มีมาตรฐาน" เมื่อถูกใส่ต่อท้ายสินค้าใดๆ คนจะให้ความเชื่อถือว่า "นั่นคือของดี" คำว่าของดี ในความหมายของคนที่เชื่อถือ หมายไปถึง "การมีคุณภาพ" ด้วย ในยุคของการทำงานคุณภาพ จึงเป้นยุคที่สหวิชาชีพทั้งหลายล้วนต้องเข้ามาเกี่ยวกับมาตรฐานของวิชาชีพตัวเอง เพื่อประกันคุณภาพกับครูที่สั่งสอนมาว่า เมื่อฉันมาปฏิบัติงาน ฉันไม่ได้ทำให้วิชาชีพเสื่อมเสียนะ แต่ในการทำงานจริงแท้ในชีวิตนั้น มาตรฐานวิชาชีพเดี่ยวๆยังไม่สามารถให้คุณภาพได้ หากมีเฉพาะวิชาชีพนั้นๆทำงานเพียงลำพัง การทำงานในชีวิตจริงต้องทำงานหลากวิชาชีพ ซึ่งเป็นที่มาของคำว่า "สหวิชาชีพ" มาตรฐานต่างๆที่ออกมาจึงเริ่มเป็นเรื่องของระบบงานที่หลากหลายวิชาชีพซึ่งต่างหยิบจับระบบงานนั้นไปใช้ทำงานต้องร่วมกันรับผิดชอบคุณภาพ

ยุคที่งานซ่อมสุขภาพในร.พ.ล้นมือจนไม่มีกำลังพอที่จะสร้างก่อนซ่อม ทำให้มีบริบทที่ทำให้สังคมวิชาการสุขภาพเริ่มหันมามองหาเครื่องมือในการสร้างที่จะช่วยลดงานซ่อมให้คลายความแน่นขนัดลง เครื่องมือนี้ซ่อนอยู่ในกระบวนการทำงานเดิมๆที่เราลืมใส่ใจในการกำหนดความสำเร็จที่ให้ผลยั่งยืน ปัจจุบันจึงเริ่มมีเรื่องของมาตรฐานระดับองค์กรเข้ามาเพิ่มเติมอีก 1 บริบท เรียกว่า "มาตรฐานสุขศึกษา"

เป็นมาตรฐานที่แทรกเข้ามาอย่างได้จังหวะ ถ้าเทียบกับระยะเวลาเปลี่ยนผ่านในระบบสุขภาพ แต่ก็อาจจะไม่ได้จังหวะเมื่อเทียบกับระยะเวลาของการขับเคลื่อนบริบทโรงพยาบาล เพราะในช่วงเปลี่ยนผ่านที่ผ่านมา โรงพยาบาลยังสับสนกับบริบทของโรงพยาบาล HA และบริบทโรงพยาบาล HPH อยู่ ยังเบลอกับภาพเงาของ 2 บริบทร.พ. จนทำให้ทีมพี่เลี้ยงคุณภาพทั่วประเทศเหนื่อยกายและเหนื่อยใจกับผลงานที่ได้รับ

มุมหนึ่งที่พึงตระหนัก คือ คำว่า "โรงพยาบาล" จะเป็นอะไรที่ถูกกำหนดก็แล้วแต่ ร.พ.ก. ก็คือ ร.พ. ก. วันยังค่ำ ดังนั้นหากคุณสมบัติในบริบท HA คือ คุณสมบัติ ร.พ. ก. แล้วหากพูดถึงคุณสมบัติในบริบทของ HPH ก็คือ คุณสมบัติ ร.พ. ก. อยู่นั่นแล้ว

เมื่อถึงมาตรฐาน ในเมื่อเป็น ร.พ.เดียวกัน ก็ต้องไม่ใช่ 2 มาตรฐาน มีมาตรฐานหนึ่งแต่ไม่มีมาตรฐานอีกหนึ่งไม่น่าจะใช่ เพราะความสำเร็จตามแนวทางกำหนดคุณสมบัติของทั้ง 2 มาตรฐานเป็นเรื่องที่มาจากเนื้อในของร.พ. เดียวกัน ร.พ. HA และ ร.พ. HPH ก็ต้องเป็นร.พ.เดียวกัน เมื่อเรียกว่าร.พ. ก็ไม่ใช่ผลงานของหน่วยงานใดหน่วยงานหนึ่ง หากแต่เป็นผลงานร่วมของคนทั้ง ร.พ. ร่วมกันทำ จึงต้องหาเรื่องร่วมให้เจอ แล้วจึงจะพบคำตอบว่า ได้ร่วมกันทำให้เกิดมาตรฐานร่วมกันอย่างไร

มาตรฐานสุขศึกษาเป็นอีกหนึ่งระบบงานมาตรฐานที่วัดผลเป็นภาพร.พ. ไม่วัดผลเฉพาะงานของกลุ่มงานสุขศึกษา หรือ วัดผลงานของนักสุขศึกษา

ในยุคของสังคมความรู้ ฉันว่าสิ่งที่ดีที่สุดสำหรับพี่เลี้ยงงานคุณภาพทั้งหลาย คือ ยุติสายตาตัวเองที่มองเรื่องต่างๆแบบแยกส่วน แล้วเบนสายตามามองภาพรวมให้เห็นก่อนเพื่อทำความเข้าใจว่าอะไรเป็นเรื่องร่วม อะไรเป็นเรื่องแยก ในระหว่าง 3 มาตรฐานนี้ แล้วจึงทำงานคุณภาพต่อไป

ฉันว่า คนที่ทำงานสาธารณสุขมานานล้วนช่ำชองกับการวางแผน และคุ้นเคยกับ 3 คำ input process output 3 คำนี้เป็นคำง่ายๆที่น่านำไปทำความเข้าใจกับบริบทของคุณสมบัติมาตรฐานที่ 3 มาตรฐานนี้กำหนดไว้

input ในความหมายของการเริ่มต้นวางแผน จะรวมหมายถึง คน ของ เงิน และ การกำหนดเป้าหมาย ซึ่งในอดีต จะกำหนดกันที่ต้องทำอะไร แต่เมื่อผันผ่านมาถึงยุคของการทำงานแบบมุ่งผลสัมฤทธิ์ การกำหนดว่าต้องทำอะไร เริ่มเปลี่ยนไปเป็น ต้องการผลสำเร็จเท่าไรแทน

ลองเทียบกับมาตรฐาน 3 มาตรฐาน จะพบเรื่องร่วมกับที่เคยคุ้นเหล่านี้ เมื่อ มาตรฐานระบุเรื่องโครงสร้างองค์กร มาตรฐานข้อนั้นกำลังหมายความถึง ให้บอกเรื่อง ทีมงาน หรือ คน หรือ องค์กรรับผิดชอบหลักในการขับเคลื่อนให้เกิดมาตรฐานนั้นๆ และถ้าระบุว่า นี้คือ มาตรฐานของร.พ. ก็หมายถึงในโครงสร้างต้องมีผู้บริหารสูงสุดเป็นคุณเอื้อในการขับเคลื่อน ส่วนจะให้ใครเป็นคุณอำนวยในการเป็นพี่เลี้ยงนั้นก็แล้วแต่ร.พ. ส่วนคุณกิจ ก็คือทุกคนที่ให้ผลการปฏิบัติงานเกี่ยวข้องกับตัววัดผลตามมาตรฐาน

สำหรับ HA และ HPH บางร.พ. ก็ให้ศูนย์คุณภาพเป็นคุณอำนวย บางร.พ.ก็แยกไปคนละทีม เช่น HA ศูนย์คุณภาพเป็นคุณอำนวย HPH เวชกรรมสังคม หรือ PCU หรือ นักสุขศึกษาเป็นคุณอำนวย เป็นต้น ก้แล้วแต่ศักยภาพของคน และความหมายของการเป็นคุณอำนวย คือ การเป็นศูนย์รวมในการให้ข้อคิดในการขับเคลื่อนร.พ.แก่คุณเอื้อ เพื่อคุณเอื้อจะได้กำหนดนโยบายและแจ้งให้ทุกคนในร.พ.รับทราบ ร่วมไปกับบทบาทการเป็นพี่เลี้ยงอำนวยให้ทุกคนสามารถทำงานให้เกิดผลที่ร.พ.มีภารกิจได้ และการเป็นศูนย์รวบรวมเรื่องราวของการพัฒนางานทั้งร.พ.ไว้เล่าขานให้หน่วยงานภายนอกและผู้บริหารร.พ.ได้รับรู้

การเป็นพี่เลี้ยง อาจจะทำในรูปของให้ข้อมูลเพื่อทราบ เยี่ยมเยียนถามไถ่เพื่อเก็บเกี่ยวอุปสรรคแล้วเชื่อมข้อมูลไปสู่คุณเอื้อให้ช่วยเหลือ การจัดเวทีลปรร. การช่วยทำให้คุณกิจมีศักยภาพในการเป็นคุณลิขิตที่บันทึกเรื่องราวแห่งตนเล่าขานออกมาให้ปวงชนรับทราบได้ เป็นต้น

สำหรับมาตรฐานสุขศึกษา มาแปลกกว่า 2 มาตรฐานเดิมที่กำหนดมาเลยว่า ศูนย์รวบรวมเรื่องราวของการพัฒนางานทั้งร.พ.ที่จะให้เล่าขานให้หน่วยงานภายนอกและผู้บริหารกระทรวงฯรับรู้ต้องอยู่ที่ กลุ่มงานสุขศึกษา และโครงสร้างที่จะนำเสนอให้ทราบก็กำหนดมาเช่นกันว่า ต้องระบุตัวผู้ประสานงานไว้ในคำสั่งร.พ.ให้ชัดเจนว่า เป็นนักสุขศึกษา หาใช่ใครอื่นไม่

ฉันว่าการกำหนดนี้ยึดอัตตา ตัวกูของกูไว้สูงมาก และคาดหวังสูงจากตัวนักสุขศึกษาเอง ก็ไม่รู้ว่าเป็นการสร้างทุกข์หรือสร้างสุขในการทำงานให้กับวิชาชีพนี้กันแน่ หากตัวบุคลากรนั้นกำลังทำงานอยู่ในองค์กรที่กำลังสับสนกับเรื่องมาตรฐาน

เมื่อมาตรฐานระบุให้เกี่ยวกับทรัพยากร ความหมายในมาตรฐานนั้น ก็กำลังกล่าวถึง เรื่องของเงิน ของ เครื่องมือ และ กลวิธีการทำงานร่วมกัน กลวิธีการจัดการ

เมื่อมาตรฐานระบุเกี่ยวกับทิศทางนำ ความหมายในมาตรฐานนั้น หมายถึง การกำหนดเป้าหมายตัวผู้รับผลงานว่า ใครคือผู้รับผลงานที่กำลังจะรับมอบงานที่สำเร็จให้บ้าง ผลลัพธ์ความสำเร็จที่กำลังจะผลิตเพื่อส่งมอบคืออะไรบ้าง คาดหวังผลความสำเร็จนั้นๆให้เกิดขึ้นเมื่อไร อย่างไร และเป็นเรื่องเดียวกับ output เดิม

ในตอนต้นๆของมาตรฐาน 3 มาตรฐานจึงมีเนื้อหาของ input ที่เติมลงไปเพื่อทำงานให้เกิดผลลัพธ์หรือ output

ส่วนในตอนกลางๆของมาตรฐาน ซึ่งจะมีหลายๆข้อ ก็จะเป็นประเด็นของการลงมือทำ หรือ process

ด้วยเหตุที่สุขศึกษา คือ วิธีเดิมๆที่ใช้ในการดูแลสุขภาพมาตั้งแต่ดึกดำบรรพ์ เพราะลงทุนน้อย ทำง่าย การให้สุขศึกษาจึงเป็นเนื้อในที่แทรกอยู่ในกระบวนการให้บริการต่างๆ แม้แต่ในการให้ข้อมูล เพราะมีความหมายดังนี้

สุข = ความสุข ศึกษา = เรียน+รู้การสร้างสุข สุขในที่นี้คือ สุขต่อการมีชีวิตในโลก จะสุขกาย สุขใจ สุขอารมณ์ ก็แล้วแต่ปัจเจกคน

การวัดมาตรฐานสุขศึกษาที่ชัดเจนขึ้นก็คือ ตัวชี้เพื่อวัด จะไม่ยุติอยู่แค่ "การทำให้ได้เรียน" แต่จะชี้เพื่อวัดว่า "รู้การสร้างสุขแค่ไหน" โดยตัวชี้ไปวัดจะไปหยุดที่ "สุขเกิดหลังจากรู้แค่ไหน" ผ่านการพิสูจน์ด้วยการวิจัย งานวิจัยจะถูกกำหนดไว้เป็นเครื่องมือวัดหนึ่งของกระบวนการพัฒนามาตรฐานงานสุขศึกษา และเป็นงานวิจัยเชิงคุณภาพ หาใช่เชิงปริมาณที่ต้องเขียนตำราเป็นเล่มๆไม่ หากแต่เป็นแง่มุม action research เสียมากกว่า

สิ่งที่เปลี่ยนไปในกระบวนการให้สุขศึกษาในระบบมาตรฐานสุขศึกษา คือ วัดได้ และไม่ให้วัดแบบ pre-test & post-test คาดหวังผลมีการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นหลังลงมือทำ เหมือนงานวิจัยตรงที่ กำหนด methodology แล้วติดตามผลมาสรุปว่าเกิดอะไรขึ้น และ methodology มาจาก research question หรือ research hypothesis ที่ต้องการพิสูจน์ แต่ครั้งนี้ไม่วิจัยในกระดาษ หากแต่วิจัยในคน ในระบบงานปกติ วิจัยเพื่อเก็บเรื่องราวของ fact ในระบบมาเล่าขานให้รับรู้ เสมือนหนึ่งการทำ KM อีกรูปแบบหนึ่ง

หากถามว่า มาตรฐานสุขศึกษาจะบูรณาการเข้าสู่มาตรฐาน HA และ HPH อย่างไร สำหรับฉัน ฉันจะให้ PCT บูรณาการเข้าไปในแผนการดูแลผู้ป่วยรายโรค แล้ววัดผลของการส่งเสริมสุขภาพในกลุ่มผู้ป่วยนั้นๆ

ฉะนั้น ที่กำหนด 5ส.ไว้แล้วนั้น เมื่อหน่วยงานลงมือทำงานภายใต้บริบทของตนเอง เพื่อส่งมอบผลงานให้กับ PCT ฉันก็ยังสามารถได้ผลงาน 5ส.ให้กับร.พ. HPH และ HA ส่วนการส่งมอบผลงานให้กับมาตรฐานสุขศึกษา ฉันก็ว่ายังส่งได้อยู่เมื่อจะวัด เพราะมาตรฐานสุขศึกษา จับที่ผลงานก็จริง แต่รับรองที่กระบวนการ

ฉะนั้นในการทำงาน 3 มาตรฐานนี้ง่ายที่จะทำ เช่น ในระบบ IC สิ่งที่ IC ต้องการคือ clean hand HA ก็ต้องการ HPH ก็ต้องการ แล้วการจะทำให้ได้มาซึ่ง clean hand ก็ต้องให้สุขศึกษา เห้นไหมว่าไม่เห็นจะยากเลย

สรุปว่าวิธีคิดที่ใช้มองแต่ละระบบมาตรฐานแต่ละระบบนั้น มองให้ออกว่า อะไรคือส่วนที่ให้บอก input process output แล้วเมื่อประเมินตัวเอง ต้องบอกตัวเองให้ได้ว่า เมื่อเชื่อม output ย้อนกลับมาหา input และ process แล้ว มองออกไหมว่า input & process อะไรให้ output นั้น

เวลามองอย่างนี้ ก็คือ มองให้เห็น PDCA เชิงระบบ มอง top eye view ให้เห็นการเชื่อมระบบย่อยต่างๆ ก็จะทำงานคุณภาพไม่ยากเลย

Plan คือ input + expected act

Do คือ process

Act คือ output หากว่ายังไม่ตรงกับที่คาด ก็เรียกว่าไม่ act ก็ต้อง CQI คือ

เริ่ม PDCA รอบใหม่

Check ก็คือ การนิเทศ และ ประเมินผลเดิมๆ

สรุปเป็นความคิดนำไปใช้ต่อ ที่เกี่ยวเนื่องกับ input process output คือ

input จาก ระบบใหญ่ของร.พ. และ process ของระบบใหญ่ มี output ไปปรากฎที่หลายระบบที่เกี่ยวข้องกับ HA เป็น input ของระบบนั้นๆ ซึ่งเมื่อระบบนั้นมี process ของตนเองก็จะส่งมอบเป็น output ไปปรากฎที่ระบบ Care

output จากระบบใน HA จึงไปปรากฎที่ระบบ Care

ส่วน input ของมาตรฐานสุขศึกษา และ process ของมาตรฐานสุขศึกษา จะไปปรากฎเป็น output ของมาตรฐาน HPH

input ของมาตรฐาน HPH จึงเป็นส่วนหนึ่งของระบบ CARE และมีมาตรฐานสุขศึกษาเป็น process

ส่วน ouput ของทั้ง 2 ระบบมาตรฐานนี้ จะไปปรากฎที่ตัวผู้รับผลงาน คือ ผู้รับบริการ

output ที่ปรากฎที่ตัวผู้รับบริการ หรือ ปรากฎที่ระดับของ output ในแต่ละระบบ คือ เรื่องเดียวที่เติมเพิ่มเข้าไปแล้วทำให้กลายเป็นอีกมาตรฐานหนึ่ง คือ มาตรฐานสถานบริการสาธารณสุขของกระทรวงสาธารรสุข

มองให้เห็นอย่างนี้ก็จะทำงานไม่ยาก ไม่ว่าจะมีกี่มาตรฐาน มันก็เรื่องเดียวกัน

16 มกราคม 2551