ทุกระบบไม่มีระบบใดที่สมบูรณ์แบบในโลกนี้
คุณภาพกินใจความกว้างและครอบคลุมมากมาย การทำงานคุณภาพอาจเกี่ยวกับการทำงาน การออกแบบระบบ การพัฒนาคุณภาพในการดูแลผู้ป่วยจะเกิดได้ต้องมีคนกล้าคิด มุ่งมั่น สร้างสรรค์เพื่อจะได้ออกแบบระบบหรือปรับเปลี่ยนระบบงาน
ความพยายามจะลดความผิดพลาดจึงเป็นเรื่องใหญ่และเป็นสิ่งสำคัญ เป็นจุดเริ่มต้นการพัฒนา
เมื่อมีระบบที่ใด ความผิดพลาดก็มักจะมาคู่กัน เหมือนสามีภรรยาไม่มีผิด
กฎเบื้องต้นการพัฒนาคุณภาพ ก็คือผลลัพธ์ที่เกิดความผิดพลาดมีความสัมพันธ์กับระบบที่ออกแบบไว้ ถ้าต้องการผลลัพธ์ที่แตกต่างเราก็ต้องออกแบบระบบใหม่
ระบบ ส่วนมากมองเป็นสองระดับ
1.ระดับการทำงาน
2.ระดับบริหารจัดการ
ถ้าหากเราต้องการความปลอดภัย เราต้องทำทั้งสองระบบแน่นอน คือ เปลี่ยนวิธีการทำงานให้ปลอดภัยและเปลี่ยนวิธีการบริหารระบบให้สามารถปรับเปลี่ยนระบบการทำงานได้
ปราการป้องกันความผิดพลาด (หรือปราการปกป้องสามชั้น ตาม พรพ.เรียก)
1.การออกแบบระบบเพื่อป้องกันความผิดพลาด หรือให้มีโอกาสเกิดความผิดพลาดน้อยที่สุด
2.การออกแบบวิธีปฏิบัติเพื่อให้สามารถเห็นความผิดพลาดได้เมื่อเกิดความผิดพลาดขึ้น
3.การออกแบบวิธีปฏิบัติเพื่อบรรเทาผลของความผิดพลาด
ปราการทั้งสามชั้นนี้ จะช่วยป้องกันความผิดพลาดต่าง ๆ ได้ เพราะทุกระบบไม่มีระบบใดที่สมบูรณ์แบบในโลกนี้ จริงไหมค่ะ
เชื่อว่าไม่มีระบบใดสมบูรณ์แบบที่สุด แต่ควรให้มีความผิดพลาดน้อยที่สุด ถ้าผิดพลาดแล้วนำมาวิเคราะห์แก้ไขจะเกิดประโยชน์มากเลยครับ ขอบคุณครับ
สวัสดีคะ อ.ขจิต
การเรียนรู้มีทั้งจากความสำเร็จและความล้มเหลว
การป้องกันความผิดพลาดต้องให้น้อยที่สุด
เพราะชีวิตของคนสำคัญที่สุด
ขอบคุณคะ