เบาหวาน / DM foot / แผนการสอน
  เรื่องที่ต้องการเผยแพร่เป็นความรู้ที่ผู้เขียนได้รับมาจากการอบรมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน  รพ.เทพธารินทร์ เขียนไว้ในลักษณะแผนการสอน

<h5 style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: center" class="MsoNormal" align="center">การดูแลสุขภาพเท้าในผู้เป็นเบาหวาน</h5>

                                                                                          นายแพทย์ศักดิ์ชัย  จันทรอมรกุล 
                                                                           โรงพยาบาลเทพธารินทร์
                                                                                          โรงพยาบาลโอเวอร์บรุ๊ค
                 มีผู้ประมาณการไว้ว่าในปี พ.ศ. 2553  ประเทศไทยจะมีผู้ป่วยเบาหวานที่อาศัยอยู่ในเมืองประมาณ  2.1  ล้านคน  และจะมีผู้ที่ถูกตัดเท้าถึง  27,300 คน เทียบกับในปี พ.ศ. 2543  ซึ่งมีเพียง  14,300 คนเท่านั้น  ดังนั้นในเวลา 10 ปีจะมีผู้ป่วยถูกตัดขาเพิ่มขึ้นอีกถึง  13,000 คนหรือจะมีผู้ถูกตัดขาจากโรคเบาหวานประมาณ  3 – 4  คนต่อวัน    แผลที่เท้าเป็นจุดเริ่มต้นสำคัญที่เป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยเบาหวานถูกตัดขา  ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยเบาหวานถูกตัดขานั้นเริ่มจากแผลเล็กๆแล้วลามไปจนเกิดเนื้อตาย  ดังนั้นการดูแลรักษาไม่ให้เกิดแผลหรือตั้งแต่แผลยังไม่เป็นมากจะสามารถป้องกันการลุกลามของแผลและการถูกตัดขาได้                การทราบถึงชนิดของปัจจัยเสี่ยงและพยายามขจัดหรือหลีกเลี่ยงปัจจัยเหล่านี้เป็นสิ่งสำคัญมากอย่างหนึ่งในการป้องกันไม่ให้เกิดแผลที่เท้า                ปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้แบ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงทั่วไปและปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวกับเท้าปัจจัยเสี่ยงทั่วไป คือ1.    ระยะเวลาของการเป็นเบาหวานมากกว่า  10  ปี2.    เพศชาย3.    ควบคุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดี4.    โรคแทรกซ้อนของเบาหวาน  เช่น  เบาหวานขึ้นตา  เบาหวานลงไต5.    โรคหัวใจและหลอดเลือดปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวกับเท้าคือ1.    เส้นประสาทส่วนปลายเสื่อม2.    เส้นเลือดส่วนปลายตีบหรือผิดปกติ3.    ประวัติของการเกิดแผลหรือถูกตัดขามาก่อน4.    ความผิดปกติของชีวกลไกของเท้า  เช่น  ตาปลา  เท้าผิดรูป  หรือเล็บผิดปกติอย่างรุนแรง สาเหตุของการเกิดแผลที่บริเวณผิวหนังที่สำคัญที่สุดคือ  การเสียดสีและแรงกดบริเวณนั้นเป็นเวลานานๆ ภาวะเหล่านี้ถ้าเกิดในเท้าคนปกติจะเกิดอาการเจ็บปวดและทำให้ผู้นั้นเปลี่ยนท่าทางในการเดินและการลงน้ำหนักเพื่อทำให้ความเจ็บปวดลดลง  แรงเสียดสีและแรงกดในบริเวณนั้นก็จะหมดไป  แต่ในผู้ป่วยเบาหวานที่มีการเสื่อมของเส้นประสาทส่วนปลายจะไม่รู้สึกเจ็บปวด  ผู้ป่วยจึงไม่เปลี่ยนท่าในการลงน้ำหนัก  แรงเสียดสีและแรงกดก็ยังคงมีต่อไปจนเกิดแผล  เมื่อเกิดแผลบนผิวหนังแล้วผู้ป่วยยังเดินลงน้ำหนักบริเวณนั้นอยู่   แรงกดซ้ำๆบนแผลนั้นจะดันให้เชื้อแบคทีเรียลึกเข้าไปในเนื้อเยื่อที่ยังไม่ติดเชื้อ  รวมทั้งเส้นเอ็นและกระดูก  ทำให้การติดเชื้อแพร่กระจายไปอย่างรวดเร็ว  และถ้าผู้ป่วยเบาหวานรายนั้นมีการควบคุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดีด้วย  การกำจัดและทำลายเชื้อแบคทีเรียของเม็ดเลือดขาวก็จะไม่มีประสิทธิภาพ   ทำให้ไม่สามารถสกัดการลุกลามของเชื้อไว้ได้  เชื้ออาจจะลุกลามจนถึงกระดูกหรืออาจเข้ากระแสเลือด  ซึ่งก่อให้เกิดอันตรายถึงแก่ชีวิตได้                นอกจากนี้ถ้าผู้ป่วยมีปัญหาเรื่องหลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบ  การติดเชื้อจะทำให้เลือดไปเลี้ยงบริเวณแผลได้ไม่ดีเนื่องจากมีการบวมของเนื้อเยื่อรอบๆแผล  ซึ่งจะเบียดไม่ให้เลือดไหลไปเลี้ยงบริเวณแผลได้อย่างเต็มที่  การติดเชื้อโดยตัวเองก็สามารถก่อให้เกิดลิ่มเลือดเล็กๆในกระแสเลือดและมีการอุดตันเส้นเลือดส่วนปลายซึ่งอาจทำให้เกิดเนื้อตายตามมาได้                ผู้ป่วยเบาหวานที่มีแผลที่เท้านั้นพบว่ามีเส้นประสาทส่วนปลายเสื่อมอย่างเดียวร้อยละ 60  มีความผิดปกติของหลอดเลือดส่วนปลายอย่างเดียวร้อยละ 20  และที่เหลือร้อยละ 20  มีผสมผสานกันทั้งเส้นประสาทส่วนปลายเสื่อมและความผิดปกติของหลอดเลือด                 ดังนั้นการทราบกลไกและปัจจัยเสี่ยงในการเกิดแผลจะทำให้การแก้ไขหรือหลีกเลี่ยงสิ่งเหล่านี้ได้ทันท่วงทีและสามารถป้องกันการเกิดแผลได้จุดมุ่งหมาย                แนวการสอนเน้นการให้ความรู้ว่าแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานเกิดขึ้นได้อย่างไร   ปัจจัยเสี่ยงมีอะไรบ้าง  และการดูแลสุขภาพเท้าที่ถูกต้องกลุ่มเป้าหมาย                ผู้ป่วยหรือผู้ที่ใกล้ชิดของผู้ที่เป็นเบาหวานวัตถุประสงค์เฉพาะ  :  ผู้อ่านสามารถ1.    อธิบายกลไกในการเกิดแผลที่เท้าได้2.    ทราบปัจจัยเสี่ยงต่างๆในการเกิดแผลที่เท้า3.    จำแนกลักษณะความรุนแรงของแผลที่เท้าได้4.    บ่งบอกความรุนแรงของการติดเชื้อที่แผลได้5.    ทราบถึงวิธีและหลักการในการรักษาต่างๆของแผล6.    ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการดูแลเท้าในชีวิตประจำวันได้7.    ให้คำแนะนำในการเลือกซื้อรองเท้าที่เหมาะสมได้สื่อการสอน1.    ภาพแสดงแผลที่เท้าประเภทต่างๆ2.    ภาพแสดงอุปกรณ์และวิธีการรักษาต่างๆ3.    ภาพแสดงการเปรียบเทียบผลการรักษาแผลด้วยวิธีต่างๆ4.    อุปกรณ์ประกอบการสาธิต4.1     เครื่องมือในการตัดและตะไบเล็บ4.2     เครื่องมือในการตะไบตาปลาหรือผิวหนังที่หนา4.3     ครีมสำหรับใช้ที่เท้า4.4     ภาพรองเท้าแบบต่างๆที่เหมาะสมและไม่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน4.5     ภาพการดูแลเท้าในชีวิตประจำวันวิธีการสอนสาธิต                จุดมุงหมายของการสอนสาธิต  เพื่อให้ความรู้เรื่องแผลที่เท้าและการดูแลสุขภาพเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน  โดยการบรรยาย  สาธิต  การอภิปรายปัญหา  และประเมินความสามารถของผู้ป่วยในการดูแลเท้าของตนเองและแยกแยะความรุนแรงของแผลและการติดเชื้อว่าถูกต้องหรือไม่กระบวนการสอนสาธิต ประกอบด้วย1.    ให้ความรู้เรื่องกลไกการเกิดแผลและปัจจัยเสี่ยงในการเกิดแผล2.    จำแนกลักษณะความรุนแรงของแผลและความรุนแรงของการติดเชื้อที่แผล3.    ให้ความรู้เรื่องวิธีการรักษาต่างๆเมื่อเกิดแผล4.    การดูแลสุขภาพเท้าในชีวิตประจำวัน5.    การเลือกซื้อรองเท้าเนื้อหาและแนวการสอน
หัวข้อเรื่อง เนื้อหา เทคนิคการสอน
1. แผลที่เท้าเกิดจากอะไร                           1.1  แผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานส่วนใหญ่มักเกิดจากการเสียดสี และแรงกดในบริเวณนั้นเป็นเวลานานๆ1.2  ผู้ป่วยเบาหวานจะไม่ค่อยมีความรู้สึกเจ็บปวดเนื่องจากเส้นประสาทส่วนปลายเสื่อมทำให้ไม่เปลี่ยนท่าทางในการลงน้ำหนัก1.3  การลงน้ำหนักซ้ำๆจะทำให้เกิดแผลและดันเชื้อแบคทีเรียให้ลึกเข้าไปในเนื้อเยื่อที่ยังไม่ติดเชื้อ  รวมทั้งเอ็นและกระดูก1.4  การติดเชื้ออาจทำให้ลดปริมาณเลือดไปเลี้ยงบริเวณแผล  ทำให้เกิดแผลเนื้อตายได้ - แสดงภาพของแผลในตำแหน่งและความรุนแรงต่างๆ
2. ปัจจัยเสี่ยงในการเกิดแผลที่เท้า 2.1  เส้นประสาทส่วนปลายเสื่อม  ทำให้ขาดความรู้สึกในการป้องกันตนเอง  ดังนั้นจึงทำให้ไม่รู้สึกขณะเกิดการบาดเจ็บหรือการฉีกขาดของผิวหนัง2.2  อาการที่พบบ่อยของเส้นประสาทส่วนปลายเสื่อม คือ  อาการชา  ปวดเหมือนไฟช๊อต  ปวดเหมือนมีเข็มมาทิ่มแทง  ปวดแสบปวดร้อน  หรือปวดเหมือนมีตัวมดมาไต่  ตัวไรมาตอม  และมักเกิดอาการมากในตอนกลางคืน2.3  เส้นประสาทส่วนปลายที่ควบคุมกล้ามเนื้อในฝ่าเท้าเสื่อมจะทำให้กล้ามเนื้อเล็กๆในฝ่าเท้าลีบลงและขาดความสมดุลระหว่างกล้ามเนื้อที่ทำหน้าที่งอและเหยียดนิ้วเท้าเป็นผลให้นิ้วเท้าจิกลงคล้าบกรงเล็บ  และการยื่นออกมาอย่างผิดปกติของกระดูกฝ่าเท้า2.4  เส้นประสาทอัตโนมัติเสื่อม  ทำให้ปริมาณเหงื่อลดลง  ผิวหนังแห้ง  และเกิดตาปลาได้ง่าย  ปัจจัยเหล่านี้ก่อให้เกิดรอยแตกบริเวณผิวหนังและก่อให้เกิดการติดเชื้อตามมา - แสดงภาพวัสดุสิ่งแปลกปลอมภายในรองเท้าที่ผู้ป่วยสวมใส่- แสดงภาพผู้ป่วยที่มีอาการปวดเท้า  - แสดงภาพนิ้วเท้าที่จิกลงคล้ายกรงเล็บและการยื่นผิดปกติของฝ่าเท้า - แสดงภาพผิวหนังแห้งและตาปลา

</span><table border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" width="680" class="MsoTableGrid" style="width: 510.2pt; border-collapse: collapse; border: medium none"><tbody>

หัวข้อเรื่อง เนื้อหา เทคนิคการสอน   2.5  ความผิดปกติของหลอดเลือดส่วนปลาย คือสูญเสียการควบคุมการไหลเวียนโลหิต  เกิดการลัดทางของเลือดแดงและดำ  รวมทั้งการหนาตัวของผนังหลอดเลือด  ทำให้เลือดไปเลี้ยงบริเวณบาดเจ็บลดลง2.6  การสูบบุหรี่ทำให้เกิดเส้นเลือดหดตัว  เลือดแข็งตัวง่ายขึ้นและการลดลงของออกซิเจนในบริเวณเนื้อเยื่อที่บาดเจ็บทำให้การซ่อมแซมแผลช้าลง2.7  การจำกัดการเคลื่อนไหวของข้อซึ่งเกิดจากการที่น้ำตาลในโลหิตที่สูงนานๆไปเกาะตามเส้นเอ็นและเนื้อเยื้อเกี่ยวพัน  ทำให้การขยับของข้อผิดปกติ  ก่อให้เกิดการบาดเจ็บได้ง่าย2.8  ความผิดปกติของแรงกดในฝ่าเท้า  เช่น  นิ้วจิกลงพื้น  หรือตาปลา  จะก่อให้เกิดแผลบริเวณนั้นได้ง่ายโดยเฉพาะตาปลาเองจะทำหน้าที่เป็นสิ่งแปลกปลอมอยู่ในบริเวณที่ลงน้ำหนัก  เมื่อมีการเหยียบย่ำตาปลาบ่อยๆย่อมก่อให้เกิดแผลใต้ตาปลานั้น     - แสดงภาพผู้สูบบุหรี่  - แสดงภาพข้อนิ้วเท้าที่กระดกไม่ได้ - แสดงภาพการเกิดแผลใต้ตาปลา 3. ความรุนแรงของแผล 3.1  ระดับ 0  ไม่มีแผล3.2  ระดับ 1   แผลลึกแค่ชั้นผิวหนัง3.3  ระดับ 2   แผลลึกถึงเส้นเอ็นหรือเยื่อหุ้มข้อ3.4  ระดับ 3   แผลลึกถึงกระดูก3.5  ระดับ 4   แผลมีเนื้อตาย3.6  ระดับ 5   แผลมีเนื้อตายปริมาณมากจนต้องตัดขา - แสดงภาพของแผลที่ระดับความรุนแรงต่างๆกัน 4. ความรุนแรงของการติดเชื้อที่แผล 4.1  ติดเชื้อเล็กน้อย  คือแผลตื้นๆ  การอักเสบของผิวหนังรอบๆแผลน้อยกว่า  2  เซนติเมตร  ไม่มีลักษณะของการขาดเลือดอย่างรุนแรงที่เท้า  ไม่ลามถึงกระดูกหรือข้อ4.2  ติดเชื้อที่อาจต้องถึงตัดขา คือ แผลลึก  ผิงหนังรอบๆแผลอักเสบมากกว่า  2  เซนติเมตร  ติดเชื้อถึงกระดูกหรือข้อ  มีการขาดเลือดอย่างรุนแรงทีเท้า  มีอาการทางกายของการติดเชื้อ  เช่น  ไข้สูง  หนาวสั่น  4.3  ติดเชื้อรุนแรงที่อาจถึงแก่ชีวิต คือมีอาการทางกายของการติดเชื้ออย่างรุนแรงหรือความดันโลหิตตก  - แสดงภาพการติดเชื้อของเท้า  รวมทั้งเท้าที่มีลักษณะการขาดเลือดที่ระดับความรุนแรงต่างๆกัน 5. ผู้ป่วยเบาหวานมีแผลลักษณะใดที่จำเป็นต้องรับการรักษาตัวในโรงพยาบาล 5.1  ผู้ป่วยเบาหวานที่มีแผลลักษณะของการติดเชื้อเล็กน้อย  และผู้ป่วยร่วมมือในการรักษาดีสามารถทำแผลที่บ้านได้5.2  ผู้ป่วยเบาหวานที่มีแผลรุนแรงจนอาจต้องตัดขาหรืออาจถึงแก่ชีวิตควรได้รับการรักษาในโรงพยาบาล - แสดงข้อความจากสไลด์ 6. วิธีและหลักการในการรักษาแผลในผู้ป่วยเบาหวาน                                         6.1  แก้ไขสาเหตุหรือปัจจัยต่างๆที่ทำให้แผลแย่ลง เช่น การลดน้ำหนัก  ลดแรงกดบริเวณแผล  งดการสูบบุหรี่  ทานอาหารให้พอเพียงครบถ้วน  ควบคุมเบาหวานให้ดี6.2  การลดแรงกดบริเวณแผลเป็นสิ่งสำคัญในการทำให้แผลหาย  แรงกดลงบนแผลมี 2 ชนิด คือ  แรงกดในแนวดิ่ง และแรงกดเฉือน  แรงกดในแนวดิ่งทำให้บริเวณกลางแผลไม่สมานและขอบแผลหนาขึ้น  แรงกดเฉือนทำให้เกิดการเสียดสีไปมาระหว่างผิวหนังชั้นตื้นและชั้นลึก  มักเกิดบริเวณขอบแผล  ทำให้เนื้อเยื่อบริเวณนั้นถูกทำลายและแผลจะขยายวงกว้างออกไป       การลดแรงกดลงบนแผลมีหลายวิธี  เช่น ทำแผลด้วยเฟลต์โฟม ,  การใส่เฝือก , การใส่รองเท้าครึ่งเดียว , การใช้ไม้เท้า , การใช้ล้อเข็น หรือ การนอนพักเป็นเวลานานๆจนกว่าแผลจะหาย      การทำแผลด้วยเฟลต์โฟมเป็นการลดแรงกดลงบนแผลที่ได้ผลดี  ง่าย  ราคาถูก  ใช้เวลาน้อย  ไม่ต้องอาศัยประสบการณ์ในการทำ และวัสดุอุปกรณ์ในการทำหาได้ไม่ยาก    ดังนั้นถ้าทำความสะอาดแผลได้ดีพอ  กระจายหรือลดแรงกดลงบนแผลและเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงบริเวณแผลไม่ตีบตันแผลแทบทุกแผลในผู้ป่วยเบาหวานจะหายสนิทได้6.3 น้ำยาในการทำแผลในปัจจุบันมีหลายชนิดขึ้นอยู่กับชนิดของแผล เช่นแผลแห้ง   : ใช้ไฮโดรเจล  เช่นดูโอเดิม       แผลแฉะ  :  ใช้คาลโตสแตท  หรือ  คูราซอร์ฟ       แผลติดเชื้อ  :  ใช้น้ำยาเบตาดีน 1 ส่วนต่อน้ำเกลือ 3 ส่วน       น้ำยาที่ควรหลีกเลี่ยง ( มีผลเสียต่อเนื้อเยื่ออ่อน )  คือไฮโดรเจนเปอร์ออกไซด์ , โพวิโดน ไอโอดีน , อะซิติกแอซิก และน้ำยาเดกิ้น6.4 ถ้ามีลักษณะของการติดเชื้อ  แพทย์จะรีบให้ยาปฏิชีวนะเพื่อฆ่าเชื้อ  และจะตัดเนื้อตายบริเวณแผลออกให้มากที่สุดร่วมกับการทำความสะอาดแผลบ่อยๆ6.5 ถ้าแผลมีลักษณะขาดเลือดหรือมีเนื้อตาย  แพทย์จะประเมินการอุดตันของเส้นเลือดที่มาเลี้ยงบริเวณนั้นถ้าการอุดตันสามารถแก้ไขได้โดยการผ่าตัดซ่อมแซมหรือตัดต่อเส้นเลือดอาจจะทำให้สูญเสียเนื้อตายน้อยลง และสามารถป้องกันการตัดขาได้6.6 การตัดเท้าทิ้งจะทำในกรณีที่การติดเชื้อนั้นทำลายทำลายเท้าจนสูญเสียหน้าที่  หรืออาการของการติดเชื้อรุนแรงจนอาจถึงแก่ชีวิต6.7 ในกรณีที่แผลมีอาการขาดเลือดร่วมด้วยแต่ผู้ป่วยไม่สามารถทนการผ่าตัดได้หรือผ่าตัดแก้ไขไม่ได้  การใช้ออกซิเจนความดันสูงในการรักษาอาจจะป้องกันการตัดขาได้  - แสดงภาพอุปกรณ์ที่ใช้ช่วยลดแรงกดบริเวณแผล - แสดงภาพการทำแผลด้วยเฟลต์โฟม , รองเท้าครึ่งเดียว                - แสดงภาพน้ำยาในการทำแผล      - แสดงภาพการผ่าตัดซ่อมแซมเส้นเลือด      - แสดงภาพการตัดเท้า  - แสดงภาพของเครื่องออกซิเ

</tbody></table>