วันนี้ แพทย์อยู่พร้อมหน้ากัน 5 คน หมอดลออกPCU ทุ่งกระเชาะ ผมกับหมอป๋องราวน์วอร์ด หมอเสฐียรพงศ์กับหมอแอ๊ดตรวจผู้ป่วยนอก พอพักเที่ยงก็เลยไปทานกลางวันด้วยกันที่ร้านก๊วยเตี๋ยวในตัวอำเภอบ้านตาก

              เรื่องที่คุยกันก็เป็นเรื่องทั่วๆไปและเรื่องการดูแลผู้ป่วยในหอผู้ป่วยซึ่ง เวลาผมราวน์วอร์ดแต่ในช่วงบ่ายที่ผมติดภารกิจน้องหมอคนอื่นๆจะคอยไปดูผู้ป่วยในตอนบ่ายให้ เมื่อวานก็มีคนไข้เด็กท้องเสียมาหลายวัน อาการดีขึ้นบ้างแต่แม่กังวลมากเพราะหลายวันแล้ว ขอไปรักษาต่อทีพพ.ตาก หมอเสฐียรพงศ์ดูแล้วอธิบายแล้วสุดท้ายก็ส่งตัวไปให้ ผมก็เล่าให้ฟังว่าเมื่อ 2 ปีก่อนที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่ง เกิดปัญหาคนไข้เด็กเล็ก มีท้องเสียจนเสียชีวิตแล้วเกิดเรื่องขึ้นมา มาตรวจ 2 ครั้งแล้วไม่ได้นอนโรงพยาบาล พอมาครั้งที่สามอาการแย่มากได้นอนรพ.เข้าไอซียูไม่นานก็เสียชีวิต ญาติก็ต้องการฟ้องร้องว่าถ้าให้นอนตั้งแต่แรกก็คงไม่ตาย

             คุณหมอเสฐียรพงศ์ก็เล่าเสริมข้อมูลให้ฟังด้วยเพราะเวลาดูคนไข้ครั้งแรกก็ดูไม่มีอะไรมาก แต่พอมาครั้งที่สองของคนไข้แต่เป็นครั้งแรกของหมออีกคนหนึ่ง ก็ตรวจดูแล้วคงไม่มีอะไรมาก เพิ่มยาให้และกินน้ำเกลือแร่ต่อ หากเจอพทย์คนเดิมอาจจะเอะใจก็ได้ว่าทำไมมาซ้ำอีกด้วยเรื่องเดียวกัน น่าจะมีอะไรมากกว่าเดิมก็ได้ ในกรณีแบบนี้ทางองค์กรแพทย์ของบ้านตากได้กำหนดไว้เลยว่า ถ้าคนไข้มาด้วยเรื่องเดิมเป็นครั้งที่สองให้นอนโรงพยาบาลเลยเพื่อค้นหาความเจ็บป่วยรุนแรงที่อาจซ่อนอยู่

               อีกรายหนึ่ง ปวดท้องทั่วๆท้อง จุกแน่น ปวดเสียดใต้ชายโครงมา 3 วัน ตรวจร่างกายปกติ กดเจ็บเล็กน้อยที่ชายโครงขวา วินิจฉัยเป็นโรคกระเพาะ แต่ก็เกรงว่าจะเป็นนิ่วในถุงน้ำดีด้วย ผมก็consultคุณหมอเสฐียรพงศ์ช่วยทำอัลตร้าซาวด์ดู ปรากฎว่าปกติ ตอนบ่าย อาการหายหมด ก็ขอกลับบ้านได้ ผมเล่าถึงตัวอย่างคนไข้ครูรายหนึ่งที่มาด้วยเรื่องปวดท้องแบบโรคกระเพาะบ่อยๆ เวลามีงานเลี้ยงก็จะเป็นหรือเครียดก็จะเป็น ต่อมาได้ทำอัลตร้าซาวด์พบว่าเป็นนิ่วในถุงน้ำดี รายนี้ก็เลยกลัวจะเป็นแบบนั้นบ้างก็เลยทำอัลตร้าซาวด์ ผมเองทำอัลตร้าซาวด์ที่ตับไม่เป็น จึงต้องขอให้คุณหมอเขาช่วยดูให้

               ผมเล่าให้น้องหมอฟังอีกเรื่องหนึ่งทราบมาจากเพื่อนหมอคนหนึ่งเล่าให้ฟังอีกต่อหนึ่งคือที่โรงพยาบาลทั่วไปแห่งหนึ่ง ทำคลอดเด็กด้วยการใช้เครื่อสูญญากาศแล้วติดไหล่และเด็กเสียชีวิต เด็กน้ำหนักเกือบ 5 กิโล ตัวโตมาก รายนี้ส่งตัวจากโรงพยาบาลชุมชนหลังจากนอนปวดท้องอยู่ 2 วัน ด้วยเรื่องศีรษะเด็กกับอุ้งเชิงกรานแม่ขนาดไม่สมดุลย์กัน พอไปถึงรพ.ทั่วไปปากมดลูกเปิดหมดแล้ว หมอสูติก็เลยให้ช่วยคลอดสูญญากาศแต่ก็มีปัญหาติดไหล่กว่าจะช่วยคลอดออกมาได้เด็กก็เสียชีวิตแล้ว และทราบว่าญาติของเด็กจะเอาเรื่องที่โรงพยาบาลชุมชนว่าส่งตัวผู้ป่วยช้าเกินไปจนเกิดปัญหา ซึ่งในฐานะที่เราอยู่โรงพยาบาลชุมชน เราก็ต้องระมัดระวังเรื่องนี้ด้วย ระบบการประเมินผู้ป่วยคลอด การติดตามคลอดด้วยพาโทแกรม เป็นอย่างไร เพื่อจะหลีกเลี่ยงปัญหาเหล่านี้ หมอป๋องก็เล่าให้ฟังว่าเมื่อ 3 วันก่อนก็มีคนไข้ที่มาคลอด แต่มดลูกบีบตัวไม่ค่อยดี ตรวจดูแล้วก็ไม่มีภาวะหัวเด็กกับอุ้งเชิงกรานไม่สมดุลย์ ได้อธิบายผู้ป่วยและญาติเพื่อจะให้ยากระตุ้นการบีบตัวของมดลูกแต่ผู้ป่วยและญาติไม่ยอมขอไปรักษาที่รพ.จังหวัด สุดท้ายก็ส่งตัวไปเพราะอธิบายแล้วดูผู้ป่วยไม่ค่อยยอมรับ เกรงว่าจะเกิดปัญหาทีหลัง

              บทสรุปของเราในฐานะแพทย์โรงพยาบาลชุมชนก็คือเน้นที่ความปลอดภัยและความต้องการของผู้ป่วยและญาติด้วย แม้บางโรคจะรักษาได้แต่ผู้ป่วยและญาติไม่ค่อยเต็มใจรักษากับเราก็ต้องพิจารณาส่งตัวไปโรงพยาบาลที่ใหญ่กว่า เพราะหากทำเต็มที่ ถูกต้องแต่เกิดข้อผิดพลาดก็จะเป็นเรื่องใหญ่ขึ้นมาอีก ผมก็เล่าเสริมอีกว่าผมเคยเจอผู้ป่วยแบบนี้ ให้ยาเร่งก็ไม่ได้ผล ก้ต้องส่งตัวไปผ่าท้องคลอดที่รพ.จังหวัด ญาติก็มาบ่นว่าทำไมไม่ส่งตั้งแต่แรก มาเก็บคนไข้ไว้ทำไมให้เสียเวลา โชคดีที่รายนี้ไม่มีความผิดพลาดอะไร แม่ลูกปกติดี

               การทำงานของแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนจึงมีความเครียดสูงมากขึ้นและความเสี่ยงมากขึ้นเพราะโรงพยาบาลชุมชนไม่สามารถจัดบริการให้ได้ตรงตามมาตรฐานของอมเริกาหรือมาตรฐานระดับชาติได้ทั้งหมด เพราะขาดหลายสิ่งหลายอย่าง หากมีความประสงค์ดีตั้งใจดีที่จะช่วยคนไข้ แต่พอผิดพลาดกลายเป็นทำต่ำกว่ามาตรฐานระดับสูงไป ไม่มีหมอคนไหนอยากให้เกิดความผิดพลาดกับผู้ป่วยแต่ในทางการแพทย์เราถือว่าไม่มีอะไรแน่นอน 100 % แต่ในความรู้สึกและความต้องการของผู้ป่วยและญาติต้อง 100%

                สิ่งที่แพทย์ทั้ง 5 คน ได้นั่งคุยกันเพื่อเอาประสบการร์ที่พบเจอมาเล่าสู่กันฟังและแลกเปลี่ยนทัศนะกันนี้ คือรูปแบบการจัดการความรู้ของผู้ปฏิบัติกับผู้ปฏิบัติ(คือหมอกับหมอ)และผู้ปฏิบัติรุ่นน้อง(น้องหมอ 3 คน)กับผู้ปฏิบัติรุ่นพี่(ผมกับประธานองค์กรแพทย์) โดยใช้บรรยากาศแบบเป็นกันเอง ไม่เป็นทางการ โดยใช้การสนทนาหรือdialouge ร่วมกับเรื่องเล่าโดยใช้บทเรียนจากความผิดพลาดหรือ Lesson learned มาเป็นตัวเดินเรื่อง ไม่ต้องมีคุณลิขิตในขณะแลกแต่ผมก็มาทำหน้าที่คุณลิขิตขณะเขียนบันทึกนี้ ไม่ต้องมีคุณอำนวยภายนอกเพราะผมทำหน้าที่คุณอำนวยเอง เป็นการแลกเปลี่ยนในงานประจำที่เจอจริงๆ เกาะติดกับงานประจำ

               และการที่ผมทั้ง 5 คน มาเจอกันทุก1-2 สัปดาห์ สม่ำเสมอทำให้เกิดเป็นชุมชน  มาคุยกันด้วยเรื่องการดูแลผู้ป่วยก็เป็นDomain คุยกันเสร็จได้ข้อตกลงในการดูแลผู้ป่วยอย่างปลอดภัยและหมอปลอดภัย ก็เป็นBest practice รวมแล้วมี 3 องค์ประกอบคือCommunity,Domain,Best practice ก็คือชุมชนนักปฏิบัติหรือก๊วนคุณกิจหรือCopหรือCommunity of Practice นั่นเอง แต่เป็นในหน่วยงานและในวิชาชีพ ถ้าจะขยายไปอีกก็ต้องดึงวิชาชีพอื่นเข้ามาร่วมด้วย ซึ่งทำอยู่แล้วในอีกเวทีหนึ่งคือการราวน์วอร์ด การทำแกรนด์ราวน์ การอภิปรายผู้ป่วย