จิตตปัญญาเวชศึกษา 12: บทบาทการเยียวยาสังคมของแพทย์

จิตปัญญาเวชศึกษา 12: บทบาทการเยียวยาสังคมของแพทย์

การบริหารจัดการแบบ outcome-oriented นั้น ก็ต้องพิจารณากันว่าเราต้องการอะไรในผลปลาย เพื่อนำมาใช้ในการวางแผน จะได้สอดคล้องกัน สำหรับหลักสูตรแพทยศาสตร์ ก็น่าจะเป็นการเน้นที่การผลิตแพทย์ (หรือเรียกเต็มๆน่าจะเป็นผลิต "บัณฑิตแพทย์" ไหม?)

บัณฑิต

1. ผู้ถึงพร้อมซึ่งความรู้ ความสามารถ ความเชี่ยวชาญในวิชาชีพสาขานั้นๆ
2. ผู้ถึงพร้อมซึ่งความงามทั้งกาย วาจา ใจ
3. ผู้ที่มีความรับผิดชอบต่อตนเอง ครอบครัว และสังคม

โจทย์ทั้งสามข้อนั้น คณะฯเป็นผู้ออกแบบหลักสูตร (contents หรือ competencies, ประสบการณ์การเรียนการสอน, และการประเมิน) ว่าจะได้บัณฑิตตามวัตถุประสงค์ดังกล่าวหรือไม่ จะเห็นว่าคุณสมบัติทั้งสามประการนั้นใช้ได้ในทุกๆสาขาวิชา และทุกๆคณะ และไม่เพียงแต่มหาวิทยาลัยเท่านั้น ขอเพียงการศึกษาแบบใดก็ตามที่ทำให้คนเรียนได้ทั้งสามมิตินี้ ก็จะเป็นการผลิตบัณฑิตสู่สังคมเช่นเดียวกัน

และการไม่ได้จัดเตรียมหลักสูตรให้สอดคล้องกับเป้าประสงค์ ผลที่ตามมาก็คือ มีวัตถุประสงค์บางข้อ ที่อาจจะหลุดไปจากหลักสูตร และบัณฑิตก็จะขาดตกบกพร่องในมิตินั้นๆไปได้

ในบรรดาสามข้อนั้น ข้อแรกจะง่ายสุด ชัดเจนสุด และจับต้องได้มากที่สุด และเชื่อว่าคณะฯต่างๆก็ทุ่มเท resource ในการทำหลักสูตรให้บรรลวัตถุประสงค์เหล่านี้อยู่แล้วอย่างเต็มที่ แต่ว่าวัตถุประสงค์อีกสองข้อนั้นก็มีความสำคัญ ไม่ยิ่งหย่อนกว่าข้อแรกเลย

แต่ทว่าข้อแรกนั้น เป็นแค่การการันตีสังคมว่าเราจะมี "เทคนิเชียน" ในสาขาอาชีพต่างๆในสังคมมากพอ แต่สังคมที่จะมีคุณภาพ ที่จะจรรโลงสภาวะจิต หรือระดับจิตร่วมได้นั้น ต้องอาศัยคุณสมบัติอีกสองข้อในประชากรของชุมชนให้มากพอ

คำถามก็คือ เราทำอะไรไปบ้างในหลักสูตร สำหรับสองประการหลัง?

การเสียสมดุลของทั้งสามประการ ส่งผลเสียข้ามพิสัยได้ อาทิ เราเน้น achievement ทาง academic มากมาย จนเกือบจะบงการความสำเร็จต่อเนื่องในชีวิต แต่การที่ไม่ได้อบรมเรื่องความรับผิดชอบ ความงามทางจิตใจ คนก็ใช้กลโกงต่างๆให้ได้สัมฤทธิผลข้อหนึ่งแทน เช่น การจ้างคนเขียนวิทยานิพนธ์ วิเคราะห์งานวิจัย หรือแม้กระทั่งการทำวิทยานิพนธ์ระดับปริญญาโท ปริญญาเอกแทน มีโฆษณาที่เกือบจะเปิดเผย รู้กัน ว่าจะหาได้ที่ไหน และมีการว่าจ้างกันอย่างปราศจากความละอาย หรือคิดว่าทำอะไรผิดหรือไม่ เมื่อทำเช่นนี้ แม้แต่วัตถุประสงค์ข้อที่หนึ่งก็ล้มเหลวไปด้วย บัณฑิตที่จบออกมา ไม่มีคุณสมบัติสักประการเดียวที่ได้มาจากการศึกษาในระดับอุดมศึกษานี้

บัณฑิตแพทย์

แต่ละสาขาวิชา นอกเหนือจาก generic requirement ทั้งสามข้อข้างต้น ก็จะมี specific requirement ที่แตกต่างตามลักษณะของงาน หรือความคาดหวังของสังคม และจะต้องมีการจัดเตรียมอยู่ในหลักสูตร การจัดการเรียนการสอน และการประเมินเช่นเดียวกัน

EVENT	Patient's Needs	Doctor and Nurse's Roles
เจ็บไข้ได้ป่วย	บรรเทาทุกข์ หายจากโรค	ช่างซ่อม
พฤติกรรมเสี่ยง	ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม	ครู สอน แนะนำ สั่ง
กระบวนคิด	ปรับเปลี่ยนกระบวนคิด	transformative coaching
อัตตา	ปรับเปลี่ยนตัวตน	midwife

เราอาจจะใช้ตารางนี้ ที่บ่งบอกถึงมิติของบทบาทหน้าที่ต่างๆ ของแพทย์และพยาบาลตามความต้องการของคนไข้ นำมาพิจารณาว่า "ตุ๊กตาแพทย์" ที่มหาวิทยาลัยผลิตออกมานั้น สามารถทำหน้าที่ได้สมบูรณ์ถึงระดับไหน

EVENT 1: เจ็บไข้ได้ป่วย

เมื่อประชาชนเจ็บไข้ได้ป่วย แน่นอนที่สุดก็อยากจะหาย อยากจะคลายทุกข์ หน้าที่ของหมอ พยาบาลตรงนี้ก็เป็นสิ่งที่เราทำกันอยู่ทุกวี่วัน สัมภาษณ์ ตรวจร่างกาย ส่งตรวจเพื่อการวินิจฉัย เสร็จแล้วก็จ่ายยา ผ่าตัด ฯลฯ ตามครรลอง

EVENT 2: พฤติกรรมเสี่ยง

ในความเป็นจริง เมื่อพิจารณาดูดีๆ โรคทุกโรค ความเจ็บป่วยทุกชนิด จะมีความสัมพันธ์ไม่ทางใดก็ทงหนึ่งกับพฤติกรรมเสมอ และบางโรคนั้น ความสัมพันธ์นี้อาจจะถึงกับเป็นพยาธิกำเนิด หรือทำให้อาการทรุดลง ดีขึ้น อย่างชัดเจน ถ้าเรา focus ในพฤติกรรมที่เกี่ยวกับการเกิดโรค หรือทำฝห้อาการเป็นมากขึ้น หายยาก เราก็เรียกว่าเป็นกลุ่ม "พฤติกรรมเสี่ยง"

เอาแค่ primary burden of diseases ของประเทศไทย อันดับหนึ่งคือ AIDS อันดับสองคืออุบัติภัยทางการจราจร อันดับสามคือกลุ่มโรคหัวใจและหลอดเลือด ทั้งสาม biggest killers & tormentors ของไทยล้วนเป็น behavioral-related diseases หรือ conditions ทั้งสิ้น

Fact ข้อนี้เป็นทั้งข่าวดีและข่าวร้าย ข่าวดีก็คือ communicable diseases และ behavioral-related diseases นนั้นมักจะสามารถป้องกันได้จากการจัดการสิ่งแวดล้อม ไม่เหมือนโรคกลุ่ม non-communicable หรือพวก genetic-diseases แต่ข่าวร้ายก็คือ ประเทศไหนที่ primary burden ยังเป็นพวกโรคติดเชื้อ โรคที่ป้องกันได้มากๆแบบนี้ แสดงถึงโครงสร้างภายในของประเทศที่อ่อนแอ ไม่ว่าจะเป็นระบบ ตัวบุคคล และโดยเฉพาะอย่างยิ่ง "เจตนคติ" ซึ่งวางรากฐานอยู่บน การศึกษา กระบวนทัศน์ เจตน์จำนง

โรคบางโรคถ้าเราไม่จัดการกับพฤติกรรม ก็จะไม่หาย หรือกลับเป็นใหม่ หรืออาการหนักขึ้น เช่น เบาหวาน โรคเหล้า โรคปอดเรื้อรัง อะไรคือสิ่งที่เราได้ทำลงไปบ้าง?

ปรากฏว่าเราก็สั่งสอน อบรม รวบรวมความรู้ ว่าอะไรเสี่ยง ไม่เสี่ยง เราทราบว่าหมวกกันน็อกลดความรุนแรงจากการเกิดอุบัติเหตุศีรษะได้ เราก็เอาไปสอน เราทราบว่าบุหรี่ทำให้ปอดดำ ปอดเป็นมะเร็ง เราก็เอาไปบอกคนไข้ สอน สอน สอน

และ สอน สอน สอน บอก สั่ง

คนไข้บางคนก็เกรงใจหมอ เกรงใจพยาบาล กำลังแอบทำสิ่งที่หมอห้าม พยาบาลห้าม พอเจอโดยบังเอิญ ก็มือไม้สั่น กลัวถูกเห็น กลุวทำร้ายจิตใจหมอ กลัวตัวเองจะถูกดุ

ก็ไม่แน่ใจเหมือนกันว่าการที่เราสร้างบารมีแบบนี้ คนไข้กลัวเราขนาดนี้ เป็น good news หรือ bad news?

EVENT 3: กระบวนคิด

System of thought เป็นอะไรที่มีการพัฒนา บ่มสร้างมาทั้งชีวิตของคนไข้ กิจกรรมประจำวัน routine activities มากมายนั้น ไม่ได้เกิดจาก intellectual-motivated เท่านั้น ตรงกันข้าม เราใช้ระบบ autopilot ทำอะไรต่อมิอะไรตามอำเภอใจมากมายในแต่ละวัน อาบน้ำ แต่งตัว แปรงฟัน หยิบชุดเสื้อผ้ามาใส่ กินข้าวที่ไหน กินแค่ไหน ฯลฯ เรา "แทบจะไม่ต้องคิดเลย"

ที่จริงมีคนศึกษา และประเมินไว้ว่าเราใช้ autopilot และ limbic system นี้โดยเฉลี่ย 96% และที่เหลือจึงเป็นอะไรที่เรานั่งคิด ใคร่ครวญ ไตร่ตรองทำ จากสมองส่วน frontal lobe, neo-frontal lobe

การที่คนไข้กลัวเรา เกรงใจเรา และปากคอสั่นเวลาเจอหมอ พยาบาลพบว่ายังไม่เปลี่ยนพฤติกรรมนั้น ไม่ได้แปลว่าเขามีการเปลี่ยนพฤติกรรมอะไร เพียงแต่เขาไม่ต้องการให้กิจกรรมกินเหล้า กินของหวานนั้น ถูกค้นพบโดยหมอ พยาบาล แค่นั้นเอง และข่าวร้ายก็คือ เราไม่ได้อยู่กับเขา most of the day

การเปลี่ยนระบบความคิดนั้น ต้องมาจาก ภายในตัวคนไข้เอง

มีเรื่องราวมากมายที่เรา "ทราบ" ว่าดี ไม่ดี นั่นเป็นการเรียนรู้ระดับผิวเผิน หรือระดับสติปัญญา แต่อะไรก็ตามที่ "ยังไม่โดนใจ" เราก็ยังไม่ทำ มีใครบ้างที่ไม่ทราบว่าถ้าหัวกระแทกพื้นจะเจ็บ และเป็นอันตราย? ก็ทราบกันทั้งนั้นแต่ก็ยังไม่ใส่หมวกกันน็อก มีใครที่ไม่ทราบว่าสูบบุหรี่เป็นอันตราย? ก็ยังสูบมากมาย นั่นเพราะพฤติกรรมที่ดีนั้น ยังไม่โดนใจนั่นเอง

และที่แน่ๆประการหนึ่ง ที่เรานั่งสอน ดุด่าคนไข้ พยายามให้เปลี่ยน "ใจ" นั้น มันไม่ work เลย

วิธีที่จะค่อยๆปรับเปลี่ยนกระบวนคิดนั้น อาศัย coaching มากกว่าการสั่ง สอน ให้เปลี่ยน นักกีฬาโอลิมปิกที่จะวิ่งแข่งร้อยเมตร จะต้องหา "แรงบันดาลใจ และเจตน์จำนง" มุ่งมั่น ฝึก ฝึก ฝึก หลายปี ใหการวิ่งเป็นเหตุผลที่เขามีอยู่เพื่อ

ไม่แน่ใจว่าแพทย์มีการเตรียมตัวในการ coaching มากน้อยสักแค่ไหน ที่แน่ๆคือ เราเตรียมตัวไปสอน ไปดุ คนไข้เยอะเหลือเกิน พลังอำนาจของเรามันช่างดูเหมือนมากมาย

ในการเป็น coach หรือจะทำ coaching นั้น มี skill อะไรบ้าง? และ skill หรือ ความรู้ในการเป็น coach นั้น เรามีการสอน มีการฝึกฝน และพัฒนามากน้อยเพียงไรในโรงเรียนแพทย์?

EVENT 4: อัตตา ด่านสุดท้าย

คนเรามีกระบวนคิดมากมาย และแตกต่างกันในความหนักแน่น ทั้งหมดนั้น กระบวนคิดที่มีคุณค่า หล่อหลอมลงไปลึกซึ้งที่สุด ก็จะเป็นส่วนหนึ่งของ self ของตัวตนของคนไข้

ถ้าอัตตา หรือ self ตัวตนของคนไข้นี้เองที่เป็นสาเหตุของพยาธิทั้งหมด เรากำลังพูดถึงสิ่งที่คนไข้ต้องการคือ self-transformation

การสร้าง self, การปรับเปลี่ยนตัวตน ก็เสมือน "การเกิดใหม่" ซึ่งไม่ได้อาศับหมอ อาศัยพยาบาล บทบาทของเราในการกำเนิดใหม่คือ "หมอตำแย หรือ midwife"

การเป็นหมอตำแยนั้น มีอะไรๆที่ต้องตระหนักหลายอย่าง หนึ่งก็คือ มันเป็นที่ตัวแม่ (หรือคนไข้) ที่ต้องเป็นคนคลอด และการคลอดในครั้งนี้ ไม่สามารถทดแทนด้วยการทำ cesarian section ด้วย (เดี๋ยวจะมีหมอสูติคันไม้คันมือขึ้นมา) เป็นการคลอดที่จะเกิดขึ้นเมื่อ ทุกสิ่งทุกอย่างสุกงอมจริงๆ และทุกสิ่งทุกอย่างนี้เองที่หมอ พยาบาล และหมอตำแย อาจจะมีส่วน "ช่วยบ้าง"

ถ้าหมอ พยาบาลเอง ยังไม่ทราบวิธีที่จะปรับเปลี่ยนกระบวนคิดของตนเอง ไม่ต้องไปพูดถึงระดับเปลี่ยนตัวตน เราก็จะยังคงไปช่วยคนอื่นไม่ได้ และถ้าเราไม่เคยคิดแม้แต่การสะท้อนตนเอง ก็ไม่มีทางเกิดความต้องการปรับเปลี่ยน self ก็ไม่ต้องไปคิดถึงเราจะทำหน้าที่ midwife ช่วยทำคลอด new self ให้คนไข้ได้หรือไม่