ฉันสอบถามชื่อ สกุลผู้ป่วยโดยเรียกตามป้ายข้อมือที่ผูกมา ...ผู้ป่วยทำตาโต... สีหน้าตกใจ พร้อมกับรีบส่ายหน้าปฏิเสธ แถมหน้านิ่วคิ้วขมวดบ่งบอกว่าตกใจและกังวลมาก...

วันนั้นฉันเวียนมาประจำที่ห้องผ่าตัดฉุกเฉิน...และวันนั้นไม่สบายเหมือนวันก่อนๆ   มีรายผู้ป่วยฉุกเฉินทั้งวัน...และก็ดูยุ่งทั้งวัน.... 

นานๆได้เวียนมาอยู่ฉุกเฉินที  ก็ให้ตื่นเต้น....

ขณะคุณหมอรับเซ็ท case ผ่าตัดรายแรกของวัน  กำลังจดชื่อ  นามสกุล  พร้อมทั้งอายุ.... แล้วหยุดนิ่งอยู่แค่นั้น    เธอรอบันทึกต่อ  ....ฉันก็คอยที่จะอ่านว่าผ่าตัดอะไร  จะได้เตรียมเครื่องมือ  อุปกรณ์ให้พร้อมและเหมาะสม... 

“เขายุ่งโทรศัพท์อยู่อีกเครื่องนึงพี่” แพทย์หันมาบอกฉัน  เมื่อเห็นฉันคอยนาน 

“อ้อ.....”  

ฉันคอยอยู่พักใหญ่  ...คอยจน....ชื่อ สกุล และอายุผู้ป่วยรายนั้น...ติดตาฉัน…. 

….เวลาแห่งการทำงานที่สนุกสนานผ่านไปเรื่อยๆตลอดทั้งวัน ....จนกระทั่ง...รายสุดท้ายของวัน.....

ผู้ป่วยเข้ามาผ่าตัดซ้ำ(Re-explore) ด้วยวินิจฉัยว่าติดเชื้อจากการผ่าตัดกระเพาะอาหารทะลุคราวก่อน   ซึ่งมีภาวะเสี่ยงต่อการติดเชื้อสูงอยู่แล้ว....เป็นผู้ป่วยเพศหญิง หายใจได้ด้วยตัวเองผ่านท่อช่วยหายใจที่คาอยู่     รู้สึกตัวดีแต่พูดคุยออกเสียงกับเราไม่ได้เพราะติดคาท่อช่วยหายใจ   

การสื่อสารจึงเป็นเพียงการพยักหน้าเมื่อตอบรับ หรือส่ายหน้าเมื่อปฏิเสธ...... 

ขณะรอจะเริ่มดมยาสลบ .... ฉันจับมือผู้ป่วยพลิกเพื่อจะอ่านป้ายชื่อที่ข้อมือ...  มือของเธอร้อนผ่าวจากภาวะไข้สูง....ฉันรู้สึกได้....เธอจับมือฉันแน่น...จนฉันไม่กล้าดึงมือออก  ฉันกำมือเธอเบาๆเพื่อตอบกลับ...เป็นการให้กำลังใจ  และปลอบใจ...พร้อมๆกับพลิกดูความถูกต้องของป้ายข้อมือกับตัวผู้ป่วยเอง(ด้วยไม่คาดคิดว่ามันจะผิดหรอก)….. 

 

 

พลันสายตาของฉันก็เหลือบไปเห็น ....ชื่อ  สกุลและอายุผู้ป่วย...รายเมื่อเช้านี้(ที่มันติดตาฉันเพราะฉันจ้องมองมันนานมากๆ)....  มันปรากฏอยู่ตรงหน้า....กับผู้ป่วยรายนี้...

เฮ้ย!...ฉันตกใจ....แต่ยังไม่พูดอะไร....ฉันมองมันนานจนมันติดตามาถึงตอนเย็นเชียวหรือ....หรือฉันตาฝาด...ฉันกระพริบตาถี่ๆ..... Jackpot แตกที่ฉันหรือเนี่ย.....

 ฉันเงยหน้ามองบนกระดานเซ็ท....โอ...คนละชื่อนี่นา.... 

ฉันสอบถามชื่อ สกุลผู้ป่วยโดยเรียกตามป้ายข้อมือที่ผูกมา ...ผู้ป่วยทำตาโต...  สีหน้าตกใจ  พร้อมกับรีบส่ายหน้าปฏิเสธ   แถมหน้านิ่วคิ้วขมวดบ่งบอกว่าตกใจและกังวลมาก... 

ฉันรีบบอกว่า

“ใจเย็นๆค่ะ ...เราตรวจสอบความถูกต้องซ้ำ”

 คราวนี้ฉันถามโดยเรียก ชื่อ สกุล ผู้ป่วย ตามกระดานเซ็ทผ่าตัด   ผู้ป่วยพยักหน้าว่าถูกต้อง  ถูกคน  สีหน้าดีขึ้นทันที 

โอ๊ว! ...แม่เจ้า...เกือบไปแล้ว...... 

 ......ฉันรีบปลอบใจผู้ป่วยพร้อมกับชวนคุยเพื่อลดความวิตกกังวล.....   

ฉันปรึกษาพยาบาลห้องผ่าตัด  เพื่อประสานกับทางแผนกรับ-ส่ง และหอผู้ป่วย...ซึ่งเกี่ยวข้องรวมไปถึง...การขอเลือด  เจาะlab  การให้ยา (กรณีผู้ป่วยพูดไม่ได้เช่นนี้)...และพาลนึกเลยเถิดไปถึงผู้ป่วยรายที่ผ่าไปแล้วเมื่อเช้านี้(ที่ป้ายข้อมือติดตาฉัน  และติดมาอยู่กับรายนี้)...มันมาอยู่ข้อมือผู้ป่วยรายนี้อย่างไร...สลับกันยังไง.....ให้สงสัยจัง?....... 

พยาบาลห้องผ่าตัดบอกว่าประสานงานให้แล้ว  ทุกอย่างถูกหมด  เพิ่งมาผิดตอนเปลี่ยนเตียงย้ายก่อนผ่าตัด.....ฉันได้แต่ภาวนาว่าอย่าได้มีอะไรผิดพลาดเกินกว่าที่ว่าเลย...... 

ฉันฉุกคิดถึงการตรวจสอบรายผู้ป่วยด้วยการถามชื่อ สกุลและป้ายข้อมือที่เรียกว่า  identification  band….เท่าที่สังเกต  มีวิสัญญีน้อยคนนักที่จะได้ทำครบทุกขั้นตอนเพราะแต่เดิมนั้นเป็นพยาบาลห้องผ่าตัดจัดการ....วิสัญญีไม่ค่อยได้ทำซ้ำด้วยความเชื่อมั่น  เชื่อใจกัน (จนเกินไป)...   

ฉันเห็น อ.เดือนเพ็ญ ห่อรัตนาเรือง วิสัญญีแพทย์ทำด้วยตนเองอยู่บ่อยๆ   ทุกๆครั้งที่จะทำหัตถการใดๆกับผู้ป่วย  เธอเป็นวิสัญญีแพทย์(รุ่นกลางใหม่...ไม่ใช่กลางเก่า)ที่ฉันแอบชื่นชมมาโดยตลอด....เธอทำจนภาพติดตาฉัน(พยาบาลรุ่นเก่า)...ที่พยายามปรับพฤติกรรมการทำงานให้มีคุณภาพและทันสมัยอยู่เรื่อยๆ.... 

……ฉันเคยเห็นการอุ้มเด็กชื่อเดียวกันเข้าห้อง...ส่องดูหู...แล้วอุ้มออกไปให้ศัลยกรรมเด็กผ่าตัดไส้เลื่อนอีกห้องนึง...เมื่อห้องนั้นมาตามหาผู้ป่วยของเขา....แล้วไม่พบ....นั่นคือชื่อเดียวกันแต่คนละนามสกุล....และ....นั่นมันเมื่อ 20 ปีก่อนมั้ง....... 

...... ฉันเคยช่วยพยาบาลห้องผ่าตัดขณะเขาทำcase LA….เอาผู้ป่วยเข้าระหว่างฉันว่าง.....ดูเหมือนฉันมีน้ำใจ..…กลายเป็นเอาเข้าสลับคิวกัน   ตรวจพบก่อนโดยท่าน อ.หมอเดือนเพ็ญนั่นแหละค่ะ...กลายเป็นว่า  ต้องเปลี่ยนเครื่องมือ  สร้างความวุ่นวายให้scrub  nurse….

น้องบอกฉันอ้อมๆว่า   “ถ้าพี่ติ๋วอยากให้เอาคนไข้เข้า  บอกพวกหนูก็ได้ไม่ต้องเกรงใจค่ะพี่...”ประมาณว่า…ถ้าฉันช่วยให้ยุ่งกว่าเดิม...ก็ไม่ต้องก็ได้....นั่นเมื่อไม่กี่เดือนมานี่เอง.....

 เหตุการณ์คราวนั้นบอกฉันว่า....ฉันควรจะรอบคอบมากกว่านี้  จะไม่ไปวุ่นวายจนผิดพลาดขึ้นอีก.... 

……คราวนี้นับเป็นโชคดีที่พบ   เนื่องจากการสอบทานความถูกต้อง  เพราะหากกลับไปหลังผ่าตัด  ยังคาท่อช่วยหายใจ  อาจมีการให้ยาโดยตรวจชื่อที่ข้อมือเพราะพุดคุยไม่ได้   ....การดูแลก็อาจจะผิดพลาดขึ้นได้ 

.....ส่วนฉันเองนั้น....ฉันยังเสียใจนิดนึงตรงที่ว่า...น่าจะถามชื่อที่คาดว่าจะถูกต้องก่อน   เพื่อคนไข้จะได้ไม่ตกใจ.... 

 

.....นี่คือความสำคัญของการทวนสอบซ้ำเพื่อลดความเสี่ยง...ไม่ว่าจะเรื่องใดๆค่ะ...

             

เพราะ Swiss Cheese  Model….ที่บังเอิญให้รูโหว่ของก้อนเนย  หลายๆก้อนตรงกันจนลูกศรรอดได้...มันไม่ได้เกิดขึ้นง่ายนัก...แต่ก็ใช่ว่าจะไม่มีโอกาสเกิด.... 

....และเราคงไม่อยากเป็น Cheese ก้อนสุดท้าย   ที่ถูกลูกศรทะลุรอดแล้วเกิดอันตรายต่อผู้ป่วยด้วยการขาดการทวนสอบซ้ำค่ะ.... 

(ขอขอบคุณ : Safety and Swiss Cheese! ใน

http://homepage.mac.com/lesposen/iblog/B80495344/C840540124/E1966059962/index.html  ค่ะ) <h3 style="background: white; margin: 0cm 0cm 0pt"></h3><h3 style="background: white; margin: 0cm 0cm 0pt"></h3>