ยังไม่มียาตัวใดที่จดทะเบียนชัดเจนในประเทศไทยว่าเป็นยาป้องกันโรคเบาหวาน

ในการประชุมวิชาการ “ใต้ร่มพระบารมี รามาธิบดี เพื่อสุขภาพของปวงประชา” เช้าวันที่ ๒ พฤษภาคม ๒๕๕๐ ดิฉันได้ Update ความรู้เรื่องเบาหวานในหัวข้อ Strategies for prevention of diabetes มี ศ.นพ.กอบชัย พัววิไล ทำหน้าที่เป็น moderator วิทยากรคือ ศ.นพ.ชัชลิต รัตรสาร และ ผศ.นพ.พงศ์อมร บุนนาค

 จากซ้าย ศ.นพ.ชัชลิต ผศ.นพ.พงศ์อมรม ศ.นพ.กอบชัย

ผศ.นพ.พงศ์อมรกล่าวว่าจำนวนผู้ป่วยเบาหวานจะเพิ่มขึ้นอย่างมากในอนาคต ปัจจุบันทั่วโลกยังไม่สามารถจัดการปัญหาความอ้วนได้เลย ความอ้วนทำให้เกิดเบาหวานและปัญหาอื่นๆ ตามมาอีกมาก ค่าใช้จ่ายของเบาหวานส่วนใหญ่เนื่องมาจาก long-term complications และการนอน รพ. การป้องกันโรคเบาหวานจะทำได้หรือไม่

ผศ.นพ.พงศ์อมรได้นำเสนอผลการวิจัยต่างๆ หลายเรื่องได้แก่ Da Qing study, DPP, Finnish study, Japanese trial study, Indian PP ที่แสดงให้เห็นประโยชน์ของ lifestyle ดิฉันพยายามจดรายชื่อ references ไว้เพื่อเอาไว้ค้นหาและอ่านเพิ่มเติม

Lifestyle ที่ดี (ออกกำลังกาย ลดน้ำหนัก) ได้ผลกับคนทุกอายุและทุก BMI ผลมีความยั่งยืนต่างจากการใช้ยา ที่เมื่อเอายาออกไป ฤทธิ์ก็หายไปด้วย

อาจารย์ชัชลิตพูดถึงการใช้ยาเพื่อป้องกันเบาหวานชนิดที่ ๒ นำเสนอผลการวิจัย DPP, Stop NIDDM, DREAM, TRIPOD, PIPOD เป็นต้น ยาที่มีในการวิจัย เช่น metformin, acarbose, rosiglitazone, XENICAL (ยาลดความอ้วน)

ผลการวิจัยพบว่า metformin มีประโยชน์กว่า placebo, acarbose ก็ดีกว่า placebo แต่มีคนออกจากการวิจัยเยอะเพราะทน side effect ไม่ไหว ยา rosiglitazone ก็เช่นกัน risk reduction 60% แต่ข้อเสียคือผลข้างเคียง-บวม เกิด congestive heart failure ได้

คำถามคือการใช้ยาเหล่านี้เป็นการรักษาหรือ delay กันแน่ ในงานวิจัยพบว่าเมื่อหยุดยา เช่น acarbose แล้ว incidence ของเบาหวานเท่ากับ placebo งานวิจัยที่ใช้ troglitazone ก็ได้ผลคล้ายกัน แต่ก็มีหลักฐานว่า long-term troglitazone อาจช่วย preserve beta-cell function ได้

อย่างไรก็ตาม ADA recommendation 2007 ให้ใช้แต่ lifestyle intervention ไม่ได้ให้ใช้ยา และในการประชุมเดือนมีนาคมได้ ADA consensus statement (Diabetes Care 2007;30:753-9) มีการระบุ condition ที่ใช้ metformin ในกลุ่ม very high risk

อาจารย์พงศ์อมรให้ความรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับยาลดความดันโลหิตสูง (HT) HT เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดเบาหวาน เพิ่ม risk ๒.๔๓ เท่า ยาความดันโลหิตสูงบางตัวอาจทำให้โอกาสเกิดเบาหวานมากขึ้น เช่น B blocker, diuretic ส่วน ACEI, ARB อาจจะลดการเกิดเบาหวานได้ งานวิจัยที่เกี่ยวข้องได้แก่ ALLHAT study, LIFE study, VALUE study เราคงต้องไปหาอ่านรายละเอียดเพิ่มเติม แต่เท่าที่สรุปได้ก็คือ ACEI ใช้เพื่อป้องกันเบาหวานไม่ได้ แต่อาจทำให้ metabolic control ดีขึ้น

เมื่อวิทยากรเปิดให้ซักถาม ดิฉันตั้งคำถามว่า การป้องกันเบาหวานมีจริงใน practice หรือไม่

ศ.นพ.กอบชัยให้คำตอบว่าในแง่ของ population approach เป็นจุดที่พยายามรณรงค์กันอยู่ อเมริกาพยายามแต่ยังไม่สำเร็จ ส่วน high risk approach ยังไม่ค่อยมี ประเทศที่กำลังรณรงค์มากคือแคเมอรูน ไทยก็ดูเหมือนกำลังรณรงค์ สำหรับการใช้ยานั้นในทางปฏิบัติมีเป็นส่วนน้อยและใช้แบบกึ่งๆ รักษามากกว่าการป้องกัน ยังไม่มียาตัวใดที่จดทะเบียนชัดเจนในประเทศไทยว่าเป็นยาป้องกันโรคเบาหวาน

ศ.นพ.บุญส่ง องค์พิพัฒนกุล สงสัยว่า lifestyle น่าจะเกี่ยวกับการลดน้ำหนักตัวเสียมากกว่า มีการดูในแง่ของ cost-effective หรือไม่ การใช้ lifestyle ดูลำบาก ADA กล่าวถึงยา metformin อนาคตไกลๆ ยากลุ่มไหนที่จะมีบทบาท

ศ.นพ.ชัชลิต ตอบว่า IGT บ้านเรา high risk แค่ไหน อัตราการเป็นเบาหวานเท่าไหร่ยังไม่รู้ โดยส่วนตัวจะดู HbA1C เป็นหลัก ถ้าค่อนข้างสูงจะให้ยา

ศ.นพ.กอบชัยบอกว่าเรื่อง IGT conversion ไปเป็นเบาหวาน ของไทยยังไม่มีข้อมูลที่ดีๆ เคยมีของรามาธิบดีที่ข้อมูลไม่ดีนัก พบ ๔.๖% ต่อปี ยังไม่มี outcome study ที่ชัดเจน มีคำถามว่าการป้องกันหรือการรักษา BS สูงหน่อยๆ ต่างกันไหม

ศ.นพ.ชัชลิตบอกว่าเมื่อเป็นเบาหวานแล้วจะ progress ไปเรื่อยๆ ควรให้การรักษา early ที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ ส่วน ผศ.นพ.พงศ์อมรเห็นด้วยกับ ADA คือรักษาให้เร็วขึ้น ถ้า lifestyle ยังไม่สามารถเอา BS ลงมาได้มาก ใช้ metformin ก็จะช่วยได้ การปล่อยให้ BS ๑๒๐ อยู่หลายๆ ปีไม่น่าจะดี ให้ยาเร็วโดยใช้ยาที่ไม่อันตราย

ศ.นพ.กอบชัยกล่าวตอนท้ายว่าการใช้ยาเป็นเรื่อง controversial ในอเมริการาคายา metformin ถูกลง เพราะมี generic โอกาสใช้ก็เพิ่มขึ้น แต่ยาราคาแพงก็ไม่แนะนำ เรื่องราคายาและ side effect มีความสำคัญมาก

วัลลา ตันตโยทัย วันที่ ๘ พฤษภาคม ๒๕๕๐