ประเด็นหลักที่จะดำเนินการ: พัฒนางานเพื่อป้องกันความคลาดเคลื่อนจากการบริหารยาทางวิสัญญี
ที่มาของประเด็นที่ดำเนินการ ความคลาดเคลื่อนทางยา(drug error) เป็นตัวบ่งชี้คุณภาพ การปฏิบัติงานในการให้ยาระงับความรู้สึกในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ ที่สำคัญตัวหนึ่งซึ่งความผิดพลาดในการให้ยานั้นสามารถเกิดขึ้นได้ทุกขั้นตอน โดยมีผู้เกี่ยวข้องตั้งแต่อาจารย์แพทย์ แพทย์ใช้ทุน แพทย์ประจำบ้าน นักศึกษาแพทย์ นักเรียนพยาบาล และพยาบาล
แม้ว่าจะได้มีแนวทางปฏิบัติในการป้องกันและบริหารความเสี่ยงที่เกิดจากการใช้ยาเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ปลอดภัย แต่ยังพบอุบัติการณ์ความผิดพลาดเกิดมากขึ้นทุกปี คือ ปี 2546-2548 พบ 16, 22, 33 รายตามลำดับโดยมีสาเหตุมาจากหลายปัจจัย
ดังนั้นหน่วยงานจึงคิดที่จะพัฒนาและลดปัญหาดังกล่าว และได้หาวิธีป้องกันแก้ไขโดยร่วมกัน
การดำเนินกิจกรรมเพื่อช่วยในการแก้ไขปัญหา ดังนี้
1. รวบรวมข้อมูลของอุบัติการณ์ ตามกระบวนการนำยามาใช้ย้อนหลัง 3 ปี โดยกลุ่มคุณภาพได้แก่ pre-post, intraop, PACU และ APS
2. ให้แต่ละกลุ่มนำเหตุการณ์ที่เกิดมาวิเคราะห์หาสาเหตุ โดยแยกเป็นแต่ละ ประเภทของความผิดพลาด ได้แก่ wrong drug, wrong dose, wrong route, wrong time, wrong patient เพื่อนำมาเป็นข้อมูลพื้นฐาน นำสาเหตุที่วิเคราะห์ได้มาหาแนวทางแก้ไขและป้องกันในเบื้องต้น
3. นำข้อมูลที่ได้พิจารณาในกลุ่ม drug error เพื่อมองภาพรวมในการนำไปใช้ทีเหมาะสม อันเป็นการป้องกันการเกิดปัญหาdrug error ในอนาคต โดยนำ สถานการณ์ปัจจุบัน เข้ามามีส่วนในการหาแนวทางป้องกันปัญหาที่จะเกิดขึ้นในอนาคต
สมาชิกประกอบด้วย:
อ.เทพกร สาธิตการมณี ประธาน
อ.วิมลรัตน์ กฤษณะประกรกิจ รองประธาน
คุณกฤษณา สำเร็จ กรรมการ
คุณสุทธินี เฟื่องกระแสร์กรรมการ
คุณกชกร พลาชีวะ กรรมการ
คุณพิกุล มะลาไสย์ กรรมการ
คุณอังสนา ภูมิแดง กรรมการ
คุณปริณดา พรหมโคตร์เลขานุการ
ที่ปรึกษาและหัวหน้า CoP :
ศ.สมบูรณ์ เทียนทอง
คุณกฤษณา สำเร็จ
ลิขิตโดย : คุณปริณดา พรหมโคตร์
ผลลัพธ์ที่คาดว่าจะได้รับ
1. อุบัติการณ์ drug error ลดลง
2. มีการปรับปรุงแนวทางการปฏิบัติในการเตรียมและบริหารยาสำหรับวิสัญญีเพื่อลดอุบัติการณ์การเกิด drug error
3. มีการจัดทำสติ๊กเกอร์ติดกระบอกยาและขวดยาที่ได้มาตรฐานตาม ASTM( The American Society for Testing and Materials)
4. มีแนวทางการส่งต่อรายละเอียดของผู้ป่วยพร้อมยาต่างๆที่ผู้ป่วยได้รับให้กับผู้ที่เกี่ยวข้อง เช่น หอผู้ป่วย
