ผู้ป่วยระยะสุดท้ายนอกจากจะวิตกกังวล กลัวความตายแล้ว จะมีความกังวลในสิ่งต่างๆ หากยังมีภาระคั่งค้าง หรือมีสิ่งที่ต้องเป็นห่วงมาก และพบไม่น้อยที่ผู้ป่วยกลัวการถูกทอดทิ้ง กลัวแพทย์ไม่สนใจช่วยเหลือเยียวยาความเจ็บปวดหรือความทุกข์ทรมานเพราะเห็นว่าเป็นระยะสุดท้ายแล้ว

การดูแลผู้ป่วยในระยะสุดท้ายนี้เราจะต้องหมั่นสำรวจจิตใจตนเองเช่นเดียวกับในระยะที่ผู้ป่วยอาการรุนแรง มุ่งเน้นที่การทำให้ผู้ป่วยใช้ชีวิตในระยะสุดท้ายอย่างมีคุณภาพชีวิตที่ดี และจากไปอย่างมีศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์

ในการดูแลผู้ป่วยที่มีอาการหนัก เรามักกลัวผู้ป่วยจะถามว่าตนเองใกล้จะตายแล้วใช่ไหม โดยทั่วไปแล้วสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการไม่ใช่คำตอบว่า “ใช่” หรือ “ไม่ใช่”  ในเชิงจิตวิทยาแล้ว การที่ผู้ป่วยพูดเช่นนี้แสดงว่าเขามีความกังวลมาก และสิ่งที่เขากังวลคือผลที่เกิดขึ้นจากความตายหรือสัมพันธ์กับการตาย ซึ่งในแต่ละคนจะไม่เหมือนกัน  ดังนั้น การตอบเขาจึงไม่ควรสนใจเพียงเนื้อหาที่เขาถาม หากแต่ให้ตั้งข้อสังเกตว่าผู้ป่วยต้องการสื่ออะไรกับเรา มีอะไรอยู่เบื้องหลังคำถามของเขา และตอบในสิ่งที่คิดว่าเป็นประเด็นของเขา ผู้ป่วยบางรายอาจต้องการสื่อถึงความรู้สึกกังวลกลัวของเขา ต้องการให้คนเข้าใจ เห็นใจ 

ตัวอย่างการสื่อสารในกรณีนี้ เช่น เราอาจตอบว่า “คุณดูกังวลมาก  ช่วยบอกหน่อยได้ไหมครับว่าที่คุณถามหมอเป็นเพราะกังวลเรื่องอะไร”   ขณะที่ผู้ป่วยตอบให้เราสังเกตสารที่ผู้ป่วยสื่อทั้งในแง่เนื้อหาและความรู้สึก  การตอบสิ่งที่อยู่เบื้องหลังคำถามนี้มีความสำคัญและช่วยผู้ป่วยได้มากกว่าคำตอบว่าใช่หรือไม่ใช่

 ผู้ป่วยและญาติมักถามเราว่าผู้ป่วยจะอยู่ได้อีกนานเท่าไร ผู้ดูแลรักษาบางคนอาจตอบตัวเลขแน่นอน เช่น “อีก 3 เดือน” หรือบอกเป็นช่วงเช่น “น่าจะภายใน 1-3 เดือนนี้” ค่าตัวเลขต่างๆ เป็นเพียงค่าทางสถิติแต่การจะนำมาใช้กับผู้ป่วยเป็นรายๆ ไปว่าใครจะอยู่ได้นานเท่าไรนั้น ไม่มีประโยชน์ และหากผิดพลาดจะมีผลกระทบต่อผู้ป่วยและญาติมาก ไม่ว่าจะบอกนานไปหรือเร็วไป  โดยทั่วไปจะบอกผู้ป่วยและญาติตรงๆ ว่า 
“หมอขอโทษที่จะต้องบอกว่าหมอไม่ทราบจริงๆ เขาจะอยู่ได้นานเท่าไร เรื่องแบบนี้ขึ้นอยู่กับปัจจัยต่างๆ เยอะมาก คนไข้แต่ละคนก็ไม่เหมือนกัน”
“เท่าที่ผมพอบอกได้คือดูเหมือนอาการเขาจะแย่ลงเรื่อยๆ  และถ้าอาการแย่ลงเขาจะอ่อนเพลียมาก หายใจลำบาก กินไม่ได้ ผอมลงมาก ถึงตอนนั้น เขาก็คงอยู่ได้ไม่นาน ถ้าดูไปเรื่อยๆ ไม่เห็นว่าเขามีอาการอย่างที่ผมบอก อาการของเขาก็น่าจะยังคงที่”

 ผู้ป่วยบางรายอาจปฏิเสธไม่ยอมรับว่าอาการเลวลงมาก โดยทั่วไปแล้วการปฏิเสธปัญหาของผู้ป่วยมิได้เป็นจากไม่เชื่อถือเราหรือไม่เชื่อข้อมูล แต่เป็นจากสภาพจิตใจของผู้ป่วยยังไม่พร้อมที่จะรับปัญหา กลไกทางจิตปฏิเสธความเป็นจริง (denial) ที่เกิดขึ้นเพื่อขจัดความวิตกกังวลนี้ทำงานในระดับจิตไร้สำนึก จึงอยู่นอกเหนือการรับรู้ของจิตใจ ผู้ป่วยคิดแต่ว่าสิ่งที่เกิดขึ้นนี้เป็นไปไม่ได้ ต้องมีอะไรบางอย่างผิดพลาดไป

 เราอาจอึดอัดใจหรือขุ่นเคืองที่ผู้ป่วยไม่เชื่อผลการตรวจและไม่สนใจคำแนะนำของตนเอง หรือไม่ทราบว่าจะทำอย่างไรต่อไปเพื่อช่วยผู้ป่วย แพทย์บางคนจะหาหลักฐานต่างๆ รวมทั้งพยายามตรวจเพิ่มเพื่อยืนยันให้ผู้ป่วยเชื่อว่าสิ่งที่แพทย์วินิจฉัยนั้นถูกต้อง แพทย์บางคนอาจใช้วิธีขู่ว่าหากไม่เชื่อและไม่ปฏิบัติตามก็อาจตายได้จากมะเร็งที่ปล่อยให้กระจายไปมาก ในขณะที่บางคนอาจแสดงออกโดยการละเลยผู้ป่วยไป โดยคิดว่าหากผู้ป่วยไม่สนใจดูแลตนเองก็ช่วยไม่ได้

 ท่าทีของเราที่เหมาะสมได้แก่ การไม่ขุ่นเคือง หรือมีอคติต่อผู้ป่วย การขู่ให้ผู้ป่วยกลัวว่าถ้าไม่เชื่อและไม่ปฏิบัติตามอาการอาจรุนแรงได้นั้น กลับทำให้ผู้ป่วยกังวลใจมาก ยิ่งทำให้ปฏิเสธการรักษามากขึ้น
แนวทางในการดูแลผู้ป่วย คือ ตราบใดที่ผู้ป่วยยังยอมรักษาตัวหรือปฏิบัติตนตามคำแนะนำที่สำคัญก็ไม่จำเป็นต้องรีบจัดการอะไรกับประเด็นนี้  อะไรที่ไม่สำคัญนักหากผู้ป่วยไม่ปฏิบัติก็อาจอนุโลมให้

หากผู้ป่วยปฏิเสธการปฏิบัติตามในสิ่งที่จำเป็น ให้ยืนยันให้ผู้ป่วยทำตามที่เราบอก โดยเน้นไปว่าให้ผู้ป่วยทำเพื่อให้การตรวจหรือการรักษาเป็นไปตามขั้นตอน หรือเน้นที่ตัวเราว่าเราอยากให้ผู้ป่วยปฏิบัติตามที่แนะนำ ส่วนใหญ่ถ้ามีสัมพันธภาพดี ผู้ป่วยมักจะเกรงใจยอมปฏิบัติตามที่เราบอก หากผู้ป่วยไม่ยอมก็ให้ญาติช่วยเกลี้ยกล่อมต่อไป โดยเน้นประเด็นอื่นที่ไม่ใช่การเจ็บป่วยที่ผู้ป่วยไม่ยอมรับ
ผู้ป่วยที่ดูเหมือนพอจะเริ่มรับรู้ อาจประเมินโดยถามว่า  “ดูเหมือนว่าใจหนึ่งคุณเห็นว่าตอนนี้คุณก็สบายดี  แต่อีกใจหนึ่งก็บอกว่าถ้าไม่ยอมกินยาอีกจะแย่แน่"

การช่วยสื่อสารกับญาติในระยะสุดท้ายของการเจ็บป่วยนี้มีความสำคัญ จากการศึกษาพบในผู้ป่วยมะเร็งระยะท้ายๆ ความสัมพันธ์ของผู้ป่วยกับคู่ครองเป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุดต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย  ในครอบครัวไทยความสัมพันธ์นี้จะขยายไปถึงญาติใกล้ชิดคนอื่นๆ ด้วย  เราจึงควรช่วยเตรียมครอบครัวเพื่อรับกับเหตุการณ์ที่จะเกิดขึ้น โดยบอกให้ญาติทราบถึงความเป็นไปและระดับความรุนแรงของโรคเป็นระยะๆ  โดยเฉพาะเมื่อเห็นว่าผู้ป่วยอาจอยู่ได้อีกไม่นาน หากญาติมีการเตรียมตัวเตรียมใจที่ดี ก็จะส่งผลให้ผู้ป่วยจากไปอย่างสงบไม่ห่วงหน้าพะวงหลัง 

แนวทางในการสื่อสารเป็นเช่นเดียวกับขั้นตอนอื่น ได้แก่ การถามความคิดเห็นของญาติว่าเขามองว่าอาการของผู้ป่วยขณะนั้นเป็นอย่างไร เขามองออกไหมว่าอาการผู้ป่วยขณะนี้หนักมากแล้ว แม้ในญาติที่ยังทำใจรับไม่ได้โดยหลักการเราจะไม่ยืนยันให้เขารับความเป็นจริงทันที แต่เนื่องจากเวลาของผู้ป่วยมีไม่มาก เราจึงไม่ควรปล่อยระยะนี้ให้นานเกินไป อาจเลือกที่แจ้งญาติประเมินว่าพร้อมกับการรับความเป็นจริงแล้วแนะนำให้เขาค่อยๆ บอกแก่กัน

อ่านประกอบ เวรดึกคืนนั้น..กับสัมผัสลี้ลับบางอย่าง