การดำเนินงานในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานอย่างจริงจัง   เริ่มจากการที่เราได้สังเกตเห็นว่าผู้ป่วยที่มาที่ห้องฉุกเฉิน และเสียชีวิต ส่วนหนึ่งมี underlying DM และทั้งหมดมีประวัติขาดยามานาน และในผู้ป่วย  diabetic foot ที่ต้อง amputate หรือต้อง debridement และอยู่รักษาที่โรงพยาบาลนานส่วนใหญ่มีประวัติขาดยา หรือรับประทานยาไม่สม่ำเสมอ ดังนั้นจึงได้มาคุยกันในทีม PCT (Patient Care Team )ซึ่งตั้งขึ้นมาเนื่องจากทางโรงพยาบาลกำลังพัฒนาโรงพยาบาลตามมาตรฐาน HA (Hospital Accreditation) ทางทีมได้มองถึงการดูแลผู้ป่วยให้เป็นระบบมากกว่าที่เป็นอยู่ ตั้งแต่การวินิจฉัย การรักษาและระบบการติดตาม ก็ได้ข้อสรุปว่าจะใช้ Gap analysis ในการดูแลผู้ป่วย และการใช้กลไกการประชุมทีมPCT ที่เป็นสหวิชาชีพ มาช่วยวิเคราะห์ปัญหาที่เกิดขึ้นต่างๆ เป็นระยะๆ ตลอดจนหาวิธีแก้ไขร่วมกัน ซึ่งถือว่าเป็นกลไกที่สำคัญและที่สำคัญมากก็คือ ความต่อเนื่องของการดำเนินงาน  จากการทำงานเป็นทีมสหสาขาวิชาชีพ โดยเน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง และทำอย่างต่อเนื่อง ทำให้การดูแลผู้ป่วยเบาหวานของโรงพยาบาลมีมาตรฐานมากขึ้น สามารถวางแผนการดูแลรักษา เช่น การให้สุขศึกษาเรื่องโภชนาการ  และแพทย์สามารถรักษาภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวได้ทันท่วงที  โดยเฉพาะภาวะ Diabetic Retinopathy  ซึ่งเกิดขึ้นกับเจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลเอง  ทำให้ทีมยิ่งตระหนักและเห็นความสำคัญของการทำ  GAP  ANALYSIS ในการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานมากขึ้น จึงขยายผลไปถึงผู้ป่วยโรคเบาหวานนอกเขตโรงพยาบาล