โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือที่รู้จักกันดีในนามของโครงการ 30 บาท รักษาทุกโรค ที่ปัจจุบันเปลี่ยนมาเป็นโครงการ 30 บาทช่วยคนไทยห่างไกลโรค เป็นโครงการหนึ่งของรัฐบาลที่ผมเห็นด้วยเพราะได้ช่วยประชาชนอย่างแท้จริง แต่ก็ยังมีปัญหาอยู่ในแนวคิดและกระบวนการจัดการเนื่องจากเป็นโครงการที่มีความซับซ้อนสูงมาก ส่งผลทั้งต่อการปฏิรูประบบบริการสุขภาพ คุณภาพบริการ  กระทบต่อบุคคลากรทางด้านสุขภาพและต้องเกี่ยวข้องกับพฤติกรรมของประชาชน  เมื่อมีความเชื่อมดยงเยอะการนำลงไปปฏิบัติก็เลยมีปัญหาปรากฏอยู่ ผมคิดว่าในหลักการที่แท้จริงที่โครงการนี้จะสำเร็จก็คือ “ รัฐบาลมีเป้าหมายอย่างแท้จริงที่คุณภาพชีวิตของประชาชนไม่ใช่แค่เป้าหมายทางการเมือง จัดสรรงบประมาณอย่างเหมาะสมเพียงพอไปสู่สถานบริการสุขภาพที่มีเจ้าหน้าที่ที่เข้าใจและยอมรับในการบริการสุขภาพแบบองค์รวมที่มุ่งเน้นการสร้างเสริมสุขภาพมากกว่าการรักษาโรคพร้อมกับการจัดระบบต่างๆที่มุ่งเน้นให้ประชาชนร่วมมือเพื่อการมีพฤติกรรมสุขภาพที่ดี” ถ้าเป็นอย่างนี้ความสำเร็จที่แท้จริงจึงจะเกิดขึ้นได้

ในแต่ละปีมีความไม่แน่นอนในการจัดสรรงบประมาณที่ลงไปสู่ภาคปฏิบัติ ทำให้การวางแผนระยะยาวเพื่อจะปรับปรุงสถานบริการทำได้ยาก และการจัดสรรงบประมาณแบบเหมาโหลแม้จะแบ่งระดับหรือนำปัจจัยต่างๆมาคิดก็ยังไม่ครอบคลุมความหลากหลายของสถานบริการแต่ละแห่งในแต่ละพื้นที่ได้ ผลก็คือโรงพยาบาลที่แย่ก็แย่ซ้ำซาก โรงพยาบาลที่มีเงินมากก็มากจนเกินไป เป็นการกระจายทรัพยากรอย่างไม่เหมาะสม

ปี 2549 เป็นปีที่ดูน่าจะดีเพราะมีการเพิ่มค่าเหมาจ่ายต่อหัวประชากรมากขึ้น สถานบริการน่าจะดีขึ้นเพราะจะมีเงินไปมากขึ้น แต่พอมามองที่สัดส่วนของกลุ่มของการเพิ่มขึ้นกลับพบว่าในส่วนของบริการหลักๆสำหรับคนกลุ่มใหญ่ๆกลับได้เท่าๆเดิมแต่ไปเพิ่มบริการยากๆของคนส่วนน้อย ถ้าอย่างนี้คนไข้ทั่วๆไปส่วนใหญ่ก็จะถูกผลกระทบอยู่ดีและข้อร้องเรียนความไม่พึงพอใจก็จะยังคงอยู่ต่อไป ท่ามกลางการโยกย้ายเปลี่ยนแปลงที่ทำงานของบุคลากรทางการแพทย์ที่หมุนเร็วพอๆกับการเล่นเก้าอี้ดนตรี โดยเฉพาะในโรงพยาบาลอำเภอต่างๆ

ลองดูสัดส่วนเงินที่จัดสรรในปี 2549 เปรียบเทียบกับปีก่อนๆนะครับ

รายการ                งบปี 46      งบปี47   งบปี48       งบปี49

บริการผู้ป่วยนอก      574        488.2       533       585.11

บริการผู้ป่วยใน        303        418.3       435      460.35

บริการส่งเสริมป้องกัน175         206         210    224.89

บริการอุบัติเหตุ เจ็บป่วยฉุกเฉิน25   19.7     24.73  52.07

บริการที่มีค่าใช้จ่ายสูง 32         66.3        99.48   190

บริการการแพทย์ฉุกเฉิน 6         10           6          6

บริการฟื้นฟูสมรรถภาพคนพิการ4     -         4          4

งบลงทุนเพื่อการทดแทน    83.4    85       76.8     129.25

งบจัดสรรให้พื้นที่ทุรกันดาร    -     10        7.07      7

จ่ายช่วยเหลือเบื้องต้นตาม ม.41 -    5        0.20     0.53

รวม                        1,202    1,308.5   1,396.3   1,659.2

จำนวนประชากรผู้มีสิทธิ(ล้านคน)45.6 46.8   47.0     47.75

จากข้อมูลจะเห็นว่าเงินที่เพิ่มเป็น 1,659.2 บาทต่อคนนั้น เพิ่มมากในส่วนที่ไม่ใช่การบริการผู้ป่วยนอก บริการผู้ป่วยใน บริการส่งเสริมป้องกันซึ่งเป็นบริการส่วนใหญ่และเงินจัดสรรไปที่สถานบริการจริง ส่วนอื่นๆจะมีการกันไว้ที่ผู้ถือเงินเพื่อทำกิจกรรมหรือจ่ายตามโครงการพิเศษต่างๆ

                เงินงบประมาณหลังการหักส่วนต่างๆแล้วจากจำนวนเต็ม 1,659.2 บาทนั้น มาถึงที่สำนักงานสาธารณสุขเขต ประมาณ  540 บาทต่อคนเท่านั้น แล้วจะมีการปรับการจัดสรรตามกลุ่มเงินอีกไม่แน่ใจว่าจะเหลือถึงสาธารณสุขจังหวัดต่างๆเท่าไหร่ กว่าจะไปถึงโรงพยาบาลและเครือข่ายบริการจะเหลือสักกี่บาท เมื่อปีที่แล้วที่จังหวัดตากได้  570 บาทต่อคน โดยเฉลี่ยเงินถึงโรงพยาบาลที่รับผิดชอบสถานีอนามัยด้วยประมาณ ไม่ถึง 300 บาทต่อคน  ซึ่งปัญหาเงินไม่พอใช้แล้วก็อาจส่งผลกระทบต่อบริการได้

                ในปีนี้ที่สถานการณ์ในโรงพยาบาลชุมชนมีสิทธิแย่กว่าปีที่แล้วก็คือการตามจ่ายกรณีส่งต่อผู้ป่วยนอกจากที่เคยมีการจำกัดเพดานไว้ที่ไม่เกิน 700 บาทต่อครั้ง ในปีนี้กลับเปิดให้มีการตามจ่ายต่อรายต่อครั้งแบบไม่จำกัด กลายเป็นลักษณะคิดเท่าไหร่ก็ตามจ่ายเท่านั้นเป็นแบบ Free for service ซึ่งก็แปลกมาก ทั้งที่เราพยายามจัดความฟุ่มเฟือยต่างๆโดยการกำหนดค่าDRGในผู้ป่วยในแต่กับเปิดทางสะดวกในกลุ่มผู้ป่วยนอก  ตรงนี้จะส่งผลถึงพฤติกรรมของโรงพยาบาลใหญ่ๆที่รับส่งต่อเพราะแต่เดิมพอเก็บได้ไม่เกิน 700 บาท ก็จะส่งตรวจต่างๆตามความเหมาะสมและความจำเป็น อันไหนที่ตรวจได้ที่โรงพยาบาลต้นสังกัดก็ให้ตรวจที่ต้นสังกัดแล้วเอาผลมา แต่พอปรับอย่างนี้แล้วก็จะตรวจกันเต็มที่แล้วคิดราคาเต้มตามที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนดซึ่งบวกกำไรไว้มากกว่า 10 % อยู่แล้ว โรงพยาบาลชุมชนที่เป็นต้นสังกัดก็จะต้องแบกภาระหนี้สินกันมากมายต่อไป

                การจัดสรรเงินโดยการหักเงินเดือนรวมไว้ที่กองกลางตั้งแต่แรกเป็นการช่วยอุ้มโรงพยาบาลใหญ่ๆตั้งแต่แรกเนื่องจากมีค่าใช้จ่ายด้านบุคลากรมาก แต่พอมาจัดสรรเงินในการตามจ่ายกลับคิดกันเต็มที่อย่างนี้ก็เหมือนว่าโรงพยาบาลชุมชนโดน 2 เด้งคือเด้งแรกเงินจัดสรรต่อหัวประชากรมาถึงน้อยเพราะต้องหักไว้อุ้มเรื่องเงินเดือน และเด้งที่สองก็คือพอส่งต่อไปยังโรงพยาบาลใหญ่ที่เราเองก็ช่วยอุ้มเงินเดือนเขาไว้แล้วกลับให้คิดค่าบริการจากโรงพยาบาลชุมชนอย่างเต็มที่ เชื่อว่าปีนี้ปัญหาหนี้สินและสภาพคล่องในโรงพยาบาลชุมชนจะทับถมทวีมากขึ้น การส่งต่อผู้ป่วยจะยากขึ้นเพราะจะต้องตามจ่ายมาก จะเกิดการกระทบกระทั่งของผู้รับบริการกับโรงพยาบาลมากขึ้น  ความสัมพันธ์ของโรงพยาบาลชุมชนกับโรงพยาบาลใหญ่ๆก็จะแย่ลงเพราะคิดกันด้วยเงินต่างฝ่ายต่างรู้สึกเสียปรียบกัน

                ดังนั้นการที่จะให้โครงการนี้สำเร็จอย่างแท้จริงจึงต้องปรับระบบการจ่ายเงินให้เหมาะสมและอย่างน้อยให้โรงพยาบาลแต่ละแห่งพออยู่ได้ โดยมีการจัดทีมลงไปประเมินการบริหารจัดการของแต่ละโรงพยาบาลอย่างถูกหลักวิชาการที่แท้จริง  มีการจัดระเบียบกฎหมายต่างๆที่เอื้อต่อสุขภาพของประชาชน มีกองทุนกลางที่คอยช่วยจ่ายค่าชดเชยเมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อผู้ป่วยโดยไม่ต้องไปฟ้องร้องเป็นคดีความกันและต้องให้ประชาชนปรับพฤติกรรมสุขภาพที่ดีไปด้วย ไม่ใช่รอให้ป่วยแล้วจะไปรักษาให้ดีที่สุดอย่างเดียว เพราะถ้าเป็นอย่างนี้งบประมาณต่อหัวเท่าไหร่ก็ไม่เพียงพอ ค่าใช้จ่ายก็จะยิ่งสูงขึ้นเรื่อยๆเป็นภาระแก่งบประมาณแผ่นดินมากขึ้น กระทบต่อการพัฒนาด้านอื่นๆที่สำคัญของประเทศ

                ตั้งแต่ปี 2544 ป็นต้นมา ได้มีการพยายามปรับเปลี่ยนวิธีการจัดสรรเงินให้สถานบริการมาตลอดแต่พอแก้ไปอย่าง ก็เกิดปัญหาอีกอย่างตามมา เนื่องจากไม่ได้มีการวิเคราะห์ปัญหาและแก้ไขอย่างเป็นระบบ พอจัดสรรเงินตามหัวประชากรที่ขึ้นทะเบียนทั้งหมดโดยหักเงินเดือนตามที่ขึ้นทะเบียนก็พบว่าโรงพยาบาลขนาดใหญ่ได้เงินไปน้อยมากหรือบางที่เงินเดือนติดลบ จะต้องหารายได้จากการบริการแก่ประชาชนและค่าบริการการส่งต่อผู้ป่วยแต่ก็เจอปัญหาโรงพยาบาลเล็กไม่ยอมจ่ายหนี้เอาเงินไปใช้อย่างอื่นแต่ก็ดีที่การจัดคนตามGISทำได้ง่าย โรงพยาบาลใหญ่หลายโรงไม่รับย้ายเพิ่มเพราะเป็นภาระเงินเดือนและยินดีรับผู้ป่วยส่งต่มาบริการมากขึ้นเพราะได้เงิน พอหักเงินรวมที่ระดับประเทศโรงพยาบาลเล็กก็แย่เพราะเงินเฉลี่ยต่อหัวประชากรลดลงไปมากแล้วก็ยังต้องมาคอยตามจ่ายค่าบริการส่งต่ออีกโรงพยาบาลเล็กก็แย่ พอส่งต่อมากก็เริ่มบ่นบอกทำไมโรงพยาบาลเล็กไม่ค่อยทำอะไรและการควบคุมปริมษรคนตามGISก็ทำไมได้ ทุกโรงพยาบาลก็อ้างคนไม่พอต้องรับเพิ่มอีก ดังนั้นการจัดสรรต้องมีความชัดเจนในด้านต่างๆทั้งความเสมอภาค ความเป็นธรรม ความอยู่รอดและประสิทธิภาพที่ต้องมีทีมลงไปประเมินการบริหารจัดการอย่างแท้จริง ไม่ใช่ทำแค่มานิเทศธรรมดาซึ่งไมได้ลงลึกด้านการบริหารจัดการ ทำให้กลุ่มไหนรวมกลุ่มได้ดี เสียงดัง งบก็จัดไปตามนั้น