การให้เหตุผลทางคลินิก กรณีศึกษาของคุณวัลวิสา

Occupational profile นางสาว วัลวิสา (นามสมมุติ) , เพศ หญิง , อายุ 56 ปี 3 เดือน , อยู่บ้านกับสามี ลูกสาว และลูกชาย ผู้รับบริการนอนห้องเดียวกันกับสามี ส่วนลูกชาย และลูกสาวแยกไปนอนห้องส่วนตัว ผู้รับบริการมาด้วยปัญหาการนอนหลับ คือ

1. สิ่งเร้าภายในตนเองได้แก่ การนอนกรน ด้วยเป็นคนที่ตื่นไวที่ทำให้ต้องตื่นเวลาได้ยินเสียงกรน การคิดถึงเรื่องไม่สบายใจต่างๆ การปัสสาวะบ่อยในตอนกลางคืน

2. สิ่งเร้าจากภายนอกได้แก่เสียงรบกวนจากข้างบ้าน และการขยับตัวขณะนอนของสามี และเมื่อได้ทำการพูดคุยพบว่าผู้รับบริการมีความเครียด ความกังวลต่องาน

Diagnostic reasoning

การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์ : ผู้รับบริการมีการเข้ารับการรักษาอาการนอนกรนแพทย์ได้วินิฉัยว่า มีอาการนอนกรนเนื่องมาจากการบวมของโพรงจมูกได้เข้ารับการรักษามาอย่างต่อเนื่อง 6 เดือน

การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด : ผู้รับบริการมีอาการนอนไม่หลับ ส่งผลต่อCurrent Occupational Role Performance คือ Occupational Imbalance เนื่องจากผู้รับบริการ มีการใช้เวลาในการดำเนินชีวิตไม่เหมาะสมเนื่องจากนอนไม่หลับ จากความเครียด วิตกกังวล ในเรื่องงาน และสิ่งเร้าที่รบกวนการนอนหลับ ทำให้นาฬิกาชีวิต(Biological clock) ไม่สมดุล นอนดึกขึ้น ตื่นสาย ไม่ได้รับประทานอาหารเช้าในบางวัน และเมื่อนอนไม่หลับจากเรื่องงานก็ลุกขึ้นมาทำงานให้ง่วงแล้วจึงกลับไปนอน

Procedural reasoningจากการให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์จึงตัดสินใจเลือกทำการประเมินโดยอยู่ภายใต้ Psychosocial rehabilitation FoR และ MOHO model  โดยมีรายละเอียดดังนี้

1. ประเมินโดนการใช้แบบประเมินแบบประเมินความเครียด ST-5 ได้คะแนนอยู่ที่ 8 คะแนนพบว่ามีความเครียดมาก

2. ประเมิน โดยใช้แบบประเมิน 9Q ได้คะแนนอยู่ที่ 7 คะแนน แปลผลว่ามีอาการของโรคซึมเศร้าเล็กน้อย

3. ประเมิน state examination พบว่าผู้รับบริการไม่สามารถระบุคะแนนออกมาได้พูดเพียงแค่ว่าไม่เห็นรู้สึกเลย แต่ขณะทำการประเมินสังเกตเห็นถึงภาษากายที่ผู้รับบริการแสดงออกว่าคือ ขณะยืนหลับตาเพ็งสมาธิไปที่บริเวณใบหน้าคิ้ว พบว่ามีการสั่น เกร็งของคิ้ว การยืนไม่มั่นคง หายใจเข้าได้ไม่สุดแน่นท้อง เพราะมีความเครียดสะสมมาก

4. สอบถามการใช้เวลาในการทำกิจวัตรประจำวัน พบว่ากิจกรรมที่ทำส่วนใหญ่คือ การทำงานการใช้เวลาดังนี้

6.00 น. ตื่นมาปลุกลูกๆ เพื่อไปเรียนและทำงาน บางวันก็เข้าครัวเตรียมอาหารด้วย ถ้าวันไหนไม่ต้องเข้าครัวก็จะนอนต่อถึงประมาณ 8.30 น.

9.00 น. เตรียมเริ่มงาน

12.30 น. รับประทานอาหารเช้าและเที่ยงรวมช่วงบ่ายโมง เสร็จแล้วก็ซักผ้า ทำงานบ้านนิดๆหน่อยๆ

14.30 น. เริ่มงานรอบบ่าย

17.00 น. เลิกงานแล้ว ก็จะมาทำงานบ้าน เก็บกวาดบ้าน ถูบ้าน เข้าครัว

20.00 น. รับประทานอาหารพร้อมสามี

21.00 น. เคลียร์งานบัญชีของวันนี้ และเตรียมงานของวันรุ่งขึ้น

00.00 น. เข้านอน แต่ส่วนมากมักจะนอนเกินเที่ยงคืน เนื่องจากยังทำงานไม่เสร็จ บางครั้งยาวนานจนถึงเวลา 4.00 น. หรือบางวันก็ไม่ได้นอน

เมื่อทำการประเมินเสร็จเรียบร้อยแล้ว รวบรวมข้อมูลเพื่อระบุปัญหา และวางแผนการรักษาได้ว่าผู้รับบริการปัญหามีความเครียด ความวิตกกังวล ส่งผลต่อกิจกรรมการนอนหลับ และมีปัญหาในสิ่งแวดล้อมที่รบกวนการนอนหลับของผู้รับบริการ

Narrative reasoning จากาการสัมภาษณ์ ผู้รับบริการมักจะเล่าเรื่องภาระงานให้ฟัง และมักจะพูดว่าเบื่อ เครียด ง่วง ไม่รู้จะทำอะไร ไม่อยากออกไปเจอใครอยากอยู่เงียบ ๆ ไม่ชอบออกไปไหน ผู้รับบริการไม่มีงานอดิเรกที่ชอบ มักใช้เวลาส่วนใหญ่ไปกับการทำงาน และการทำงานดูแลบ้าน เมื่อถามต่อว่า เพราะอะไรถึงไม่อยากออกไปเจอใครอยากอยู่เงียบๆ ผู้รับบริการตอบว่า ไม่รู้ว่าจะต้องทำตัวอย่างไร ไม่อยากพูดคุยไม่รู้จะคุยอะไรต้องวางตัวยังไง เบื่อไม่อยากเจอใคร

Interactive reasoning มีการสร้างความสัมพันธ์กับผู้รับบริการตลอดการบำบัด สัมภาษณ์ สอบถาม มีการแจ้งรายละเอียด และวัตถุประสงค์ก่อนที่จะนัดเพื่อทำการ สัมภาษณ์หาปัญหา และแก้ไขด้วยวิธีการทางกิจกรรมบำบัด มีการใช้ Deep listening ในการฟังผู้รับบริการเล่าเรื่องราว ฟังอย่างไม่ตัดสิน สร้างบรรยากาศที่เป็นมิตร และผ่อนคลาย เป็นกันเอง มีการสังเกตท่าทางภาษากายของผู้รับบริการตลอดการทำในแต่ละครั้ง

Conditional reasoningจากการประเมิน และสัมภาษณ์ผู้รับบริการ ทำให้สรุปปัญหาทางกิจกรรมบำบัดผ่าน การใช้ Psychosocial rehabilitation FoR และ MOHO model ดังนี้

1.ผู้รับบริการมีปัญหาในการนอนหลับ

1. ผู้รับบริการมีความเครียดสะสม มีความกังวล

2. ผู้รับบริการทำงานมากเกินไปทำให้เกิด Occupational Imbalance

การตั้งเป้าประสงค์ในการบำบัดรักษา

1 ผู้รับบริการสามารถนอนหลับได้โดยไม่กลับไปทำงานเมื่อนอนไม่หลับ ภายใน 1 สัปดาห์ โดยให้ผู้รับบริการคำนึกถึงผลเสียเมื่อนอนไม่หลับแล้วลุกกลับไปทำงาน แนะนำสิ่งที่ควรทำก่อนนอน เช่นการรับประทานอาหารก่อนนอนอย่างน้อย 3 ชั่วโมง ถ้าจะทานสามารถทานอาหารที่ไม่ต้องเคี้ยว หรือมีรสชาติอ่อน ๆ ได้ อาบน้ำอุ่นก่อนนอนเพื่อให้ร่างกายผ่อนคลาย การปรับสิ่งแวดล้อมเช่นการแยกเตียงนอนจากสามี การใส่ที่อุดหู การทำ 4ท่าบริหารแก้นอนไม่หลับ 1.ท่านิ้วชี้ลงดิน(ท่ายืน) 2.ท่าหัวใจ(ท่านั่ง) 3.ท่านอนคู้(ท่านอน) 4.นอนหงาย(ท่านอน) เพื่อเพิ่มออกซิเจนให้กับสมอง ให้ร่างกาย และสมองได้ผ่อนคลาย

2 ผู้รับบริการสามารถจัดการความเครียด และความกังวลได้ใน 6 สัปดาห์ โดยการฝึกการหายใจคลายความกังวลโดยหายใจเข้าลึก ๆ แล้วหายใจออกยาว ๆ พร้อมกับนับเลขย้อนกลับจาก 30 จนไป 0 การคลายเครียด 3วิธี โดยวิธีที่1 มองนิ้วหัวแม่มือ ขยับเข้าออกมองใกล้ มองไกล จากนั้นให้วนเป็นวงกลม วิธีที่ 2 นำนิ้วชี้แตะที่คิ้ว นิ้วกลางแตะที่จมูก นิ้วนางแตะที่ปาก และออกเสียงว่า อืม วิธีที่ 3 การนวดนิ้วพร้อมพูดดังนี้ นิ้วโป้ง-หายกังวล, นิ้วชี้-หายกลัว ,นิ้วกลาง-หายโกรธ ,นิ้วนาง-หายเศร้า ,นิ้วก้อย-รักตัวเอง ฝึกการหายใจ แบบ4-7-8 (จัดระบบของสมองให้คิดเป็นระบบมากขึ้น) การหายใจออกเสียงอา-อู-โอ (ช่วยให้สมองตื่นตัว) การหายใจแบบเปลี่ยนอิริยาบถ (ช่วยให้ร่างกาย และสมองตื่นตัว) ฝึกเมื่อเราเศร้า ท้อแท้ ง่วง ร่วมกับกิจกรรมด้านบวกเช่น การออกกำลังกายที่เน้นกายเคลื่อนไหวและการหายใจอย่างการเล่น โยคะ หรือจี้กง

3 ผู้รับบริการสามารถวางแผนการใช้เวลาประกอบกิจกรรมการดำเนินชีวิตได้อย่างเหมาะสม ภายใน 10 สัปดาห์ ให้ผู้รับบริการเขียนตารางเวลาที่ใช้ในแต่ละวัน พร้อมทั้งให้ผู้รับบริการเลือกกิจกรรมที่จำเป็นต้องทำ ไม่จำเป็นต้องทำ และอยากที่จะทำ ให้ผู้รับบริการลองจัดตารางเวลาที่ผู้รับบริการ และนำมาเปรียบเทียบกับตารางที่ได้ใช้อยู่ในปัจจุบัน ให้ผู้รับบริการคำนึกถึงผลดี และผลเสียในการจัดตารางเวลาในแต่ละแบบให้ผู้รับบริการเลือกตัดสินใจในการดำเนินชีวิต Pragmatic reasoningจากการพูดคุยแลกเปลี่ยนเรียนรู้กรณีศึกษากับอาจารย์ มีคำแนะนำถึงกรณีศึกษา ดังนี้1. อาจารย์แนะนำให้มีการประเมิน และสอบถามผู้รับบริการเพิ่มในเรื่องของ อาการซึ่มเศร้า และการไม่อยากพบปะผู้คนให้ชัดเจนยิ่งขึ้น การจับอารมณ์จากภาษากาย เช่นการจับชีพจรตรวจความเครียด การสังเกตสีหน้า แววตา น้ำเสียง ท่าทางที่แสดงออก2. แนะนำให้ความรู้ในเรื่องของการเติมอาหารสมองกับมื้อเช้า ประโยชน์ของการรับประทานอาหารเช้า และผลเสียจากการไม่ได้ทายอาหารเช้า

Ethical reasoning มีการขออนุญาติผู้รับบริการนำข้อมูลมาจัดทำเป็นกรณีศึกษา แต่จะไม่เปิดเผยชื่อจริงของผู้รับบริการและใช้เปิดนามสมมุติเท่านั้น

สรุปความก้าวหน้าของกรณีศึกษาผ่าน SOAP NOTE

นางสาว วัลวิสา (นามสมมุติ) , เพศ หญิง , อายุ 56 ปี 3 เดือน

6/2/2021 ครั้งที่ 1

S : pt. 56 y. female นอนไม่หลับเครียดกังวลกับงาน

O : ST5 8 points, most stressed. 9Q 7 points, minimal symptoms of depression. state Examination ผู้รับบริการไม่สามารถระบุคะแนนได้

A : ฝึกการหายใจแบบถอยหลังเมื่อเกิดความกังวล 4 ท่าบริการให้นอนหลับสบาย

P : ประเมินความเครียดในเรื่องของการพบเจอผู้อื่น

20/2/2021 ครั้งที่ 2

S : ผู้รับบริการยังรู้สึกว่ามีความเครียด และความกังวลอยู่

O : ผู้รับบริการมีความผ่อนคลายมากขึ้นผ่านการแสดงออกทางสีหน้า และน้ำเสียง

A : วางแผนจัดการตารางเวลาในการดำเนินชีวิตโดยผู้รับบริการเอง การจัดการอารมณ์ความเครียด และความกังวล

P : ติดตามผลในการปรับเปลี่ยนการใช้เวลาตามตารางว่ามีปัญหาที่จุดไหนบ้างหลังจากได้ลองกลับไปทำตามตารางใหม่

Story telling จากการที่ได้ทำกรณีศึกษาของคุณ วัลวิสา (นามสมมุติ) เพศ หญิง อายุ 56 ปี 3 เดือน มีปัญหาในเรื่องของการนอนไม่หลับจากความเครียดและกังวลเรื่องงาน ได้ลองลงมือทำจริงด้วยตัวเอง โดยมีอาจารย์ค่อยช่วยเหลือแนะนำ ซึ่งทำให้ผมได้ลองผิดลองถูก รับมือในสถานการณ์จริง บางครั้งก็เกิดเหตุการณ์ไม่คาดคิดอย่างการทำ state Examination เมื่อทำการประเมินแล้วผู้รับบริการบอกว่าไม่รู้สึก จับความรู้สึกไม่ได้ผมก็ตกใจและไม่รู้ว่าควรทำอย่างไรต่อไปดี บางครั้งในสถานการณ์จริงผมก็ลืมสิ่งที่เรียนมาตอนเรียนก็เข้าใจ และจำได้แต่พอมาลองจริงก็ลืมอย่างการประเมินความเครียดโดยการจับชีพจร อีกทั้งความท้าทายในการวางบทบาทจากเดิมที่เป็นคนรู้จักกลายว่าเป็นผู้บำบัดกับผู้รับบริการ ทำให้รู้สึกแปลกเวลาทำการผู้คุยในตอนแรกก็พูดคุยอย่างเป็นทางการ แต่ก็พบว่าบรรยากาศไม่เป็นมิตรจึงสร้างบรรยากาศพูดอย่างเป็นมิตรคุยกันเหมือนปกติ และการทำ SOAP note และ Clinical reasoning ก็ช่วยให้ผมเข้าใจเหตุผลในสิ่งที่ผมได้ทำไปมากขึ้นได้กลับมาทบทวนว่าเราทำแบบนี้เพราะอะไร ทำไมถึงต้องทำ ทำไมถึงไม่จำเป็นต้องทำ การเขียน SOAP note ช่วยให้ผมผู้รับบริการมีปัญหาอะไร แล้วเราให้การบำบัดรักษาอะไรไป มันสอดคล้องกับปัญหาของผู้รับบริการหรือไม่ และการที่เราตั้งเป้าประสงค์ในการรักษาไว้แต่ไม่ได้ออกมาเป็นแบบที่เราคิดไว้ ผมก็แอบคาดไม่ถึงเล็กน้อยแต่ก็ต้องเข้าใจผู้รับบริการเราต้องปรับตัวไปตามสถานการณ์ต่าง ๆ มีความยืดหยุ่น ไม่คาดหวังจนเกินไป งานนี้ทำให้ผมเข้าใจตัวเองมากขึ้นว่าเราควรจะต้องเสริมความรู้ทั้งในด้านวิชาการ และการลงมือทำจริงมากขึ้นกว่านี้ก่อนที่จะได้ทำเคสจริง ๆ ต่อไปทั้งนี้ขอขอบพระคุณท่านอาจารย์ที่สั่งสอนให้คำชี้แนะ และคุณวัลวิสาที่ได้ที่อนุญาติให้นำข้อมูลส่วนตัวมาจัดทำเป็นกรณีศึกษาให้ได้เรียนรู้ครับ

นาย ภูชิสส์ โรจนวรหิรัญ 6123030

นักศึกษากิจกรรมบำบัดชั้นปีที่ 3