หลักการให้เหตุผลจากทางคลีนิก

Case study: คุณยาย อายุ 82 ปี Hx: เคยได้รับการผ่าตัดเนื้องอกในสมองซีกขวา Dx: มีอาการกระดูกสันหลังทับเส้นประสาท ปัจจุปันอาศัยอยู่ในบ้านพักผู้สูงอายุคามิลเลี่ยน

Problem list

1. 1. ผู้รับบริการไม่สามารถย้ายตัวไปนั่งเก้าอี้อาบน้ำได้ด้วยตนเอง
2. 2. ผู้รับบริการมีอาการสั่นเล็กน้อยในขณะใช้มือข้างซ้ายทำให้ไม่ค่อยได้ใช้มือข้างซ้ายในการทำงาน
3. 3. ผู้รับบริการมีอาการปวดหลังในขณะนั่งและนอน

Intervention plan and implementation

• Intervention plan: ลดอาการปวดหลังของผู้รับบริการในขณะนั่งทำกิจกรรมต่าง ๆ และขณะนอนในระยะเวลา 1 สัปดาห์
  FoR/Techniques: Physical rehabilitation FoR, Biomechanical FoR, Environment adaptation
  Intervention implementation: ให้คำแนะนำในการจัดท่าทางในขณะนั่งและนอนรวมไปถึงการปรับสิ่งแวดล้อม เช่น ผ่านการเสริมหมอนรองและการประคบด้วยความร้อน

• Intervention plan: ผู้รับบริการสามารถเคลื่อนย้ายไปในห้องน้ำเพื่ออาบน้ำได้ด้วยตนเองภายในระยะเวลา 3 สัปดาห์
  FoR/Techniques: MOHO model, Environment adaptation
  Intervention implementation 1: ทำการประเมินสภาพห้องน้ำที่ใช้ปฏิบัติกิจวัตรเพื่อเสริมอุปกรณ์ช่วยและประเมินความเสี่ยงในการใช้งานในแต่ละตำแหน่งของห้อง
  Intervention implementation 2: สอนเทคนิคการย้ายตัวในห้องน้ำใหม่ให้กับผู้รับบริการและผู้ดูแล พร้อมทำการสาธิตและซักซ้อมการเคลื่อนย้ายตัว
  
• Intervention plan: ผู้รับบริการสามารถค้นหางานอดิเรกของตนเองได้ในภายในระยะเวลา 2 สัปดาห์
  FoR/Techniques:
  Intervention implementation 1: ทำการประเมินค้นหางานอดิเรกที่ผู้รับบริการมีความสนใจผ่านแบบประเมิน Interest checklist

Diagnostic clinical reasoning:

การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์ โดยเนื้องอกในสมอง นั้นคือ การที่มีเนื้อเยื่อเจริญเติบโตผิดปกติในเซลล์สมอง หรือบริเวณใกล้เคียงสมอง จนกระทบต่อระบบการทำงานของระบบสมองและประสาท ทำให้เกิดอาการต่าง ๆ กับร่างกาย เช่น มีปัญหาด้านการพูด เคลื่อนไหว อาจรุนแรงถึงขั้นมีอาการชัก หรือเป็นอัมพาต

การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด โดยจากการผู้รับบริการเคยได้รับการผ่าตัดเนื้องอกในสมองซีกขวาทำให้ผู้รับบริการมีอาการสั่นในร่างกายซีกซ้ายเล็กน้อยซึ่งส่งผลต่อการทรงตัวและความแข็งแรงของกล้ามเนื้อในซีกซ้าย ส่งผลทำให้การทำกิจวัตรในด้านต่าง ๆ เช่น การพูด การกิน รวมไปถึงเคลื่อนย้ายตัว สามารถทำได้ลำบาก

Procedural clinical reasoning:

นักศึกษามีการสร้างสัมพันธภาพโดยใช้ตนเองเป็นสื่อผ่านการพูดคุย สบตา และฟังสิ่งที่ผู้รับบริการเล่าโดยไม่ตัดสิน โดยพบว่าผู้รับบริการนั้นมีความจำที่ดีและสามารถสื่อสารบอกความต้องการและความรู้สึกนึกคิดได้เหมาะสม
            นอกจากนี้ยังมีการสัมภาษณ์ถึงอาชีพหรืองานอดิเรกที่เคยทำและสนใจ รวมไปถึงความสามารถในการทำ Occupation ในด้านต่าง ๆ ทำให้พบข้อมูลที่เป็นปัญหาต่าง ๆ ที่น่าสนใจดังนี้
- Bathing จากการสัมภาษณ์ ผู้ดูแลผู้รับบริการให้ผู้ดูแลช่วยเหลือในส่วนของการย้ายตัวไปและกลับระหว่างวีลแชร์และเก้าอี้อาบน้ำ
- Sleep participation จากการสัมภาษณ์ ผู้รับบริการสามารถนอนหลับได้เองแต่มีหลับ ๆ ตื่น ๆ บ้างจากอาการปวดหลัง
- Work ผู้รับบริการเคยทำอาชีพรับจ้างทั่วไปจำพวกขายของและรับจ้างเย็บผ้า
- Leisure ปัจจุบันผู้รับบริการไม่มีงานอดิเรกที่ตนสนใจ

อีกทั้งทางนักศึกษายังได้พบเห็นทักษะต่าง ๆ ที่อาจเป็นอุปสรรคต่อการทำกิจกรรมต่าง ๆ ของผู้รับบริการดังนี้
- Gait pattern ผู้รับบริการไม่สามารถลุกขึ้นยืนและเดินได้
- Voice and speech functions พูดออกเสียงไม่ชัด เนื่องจากมีควบคุมกล้ามเนื้อปากในข้างซ้ายได้ไม่ดี
- Reaches ผู้รับบริการสามารถเหยียดแขนออกไปได้ แต่ข้างซ้ายที่เกิดพยาธิสภาพ ไม่สามารถเหยียดได้สุดช่วง
- Grips มือข้างซ้ายที่เกิดพยาธิสภาพของผู้รับบริการไม่สามารถหยิบจับได้อย่างมั่นคง มีอาการสั่นเล็กน้อย
- Aligns ผู้รับบริการมีไหล่ทั้งสองข้างที่สมมาตรกัน แต่นั่งตัวเอียงไปข้างที่อ่อนแรงเล็กน้อย
- Stabilizes ผู้รับบริการไม่สามารถทรงท่าได้
นักศึกษาจึงได้มีการคิดวางแผนจัดการให้ Intervention ดังนี้
- ส่งเสริมการใช้มือทั้งสองข้างของผู้รับบริการในการทำกิจกรรมร่วมกันโดยให้ผู้รับบริการทำกระทงในแต่ละขั้นตอน โดยขั้นตอนในการทำกระทงนั้นมีขั้นตอนดังนี้คือ การลงสีโดยใช้พู่กัน การติดกาวสองหน้าลงบนกลีบกระทงกระดาษ การติดกลีบกระทงและการตกแต่งกระทงด้วยดอกไม้ประดิษฐ์
- ลดอาการปวดหลังและจัดท่าทางของผู้รับบริการในขณะนั่งทำกิจกรรมต่าง ๆ และขณะนอน โดยให้คำแนะนำในการจัดท่าทางในขณะนั่งและนอนรวมไปถึงการปรับสิ่งแวดล้อม เช่น ผ่านการเสริมหมอนรองและการประคบด้วยความร้อน
- มีการวางแผนในการสำรวจห้องน้ำของพื้นที่บ้านพักที่ผู้รับบริการได้มีการเข้าไปใช้งานเพื่อเสริมอุปกรณ์ช่วยและประเมินความเสี่ยงในการใช้งานในแต่ละตำแหน่งของห้อง รวมไปถึงการสอนเทคนิคการย้ายตัวในห้องน้ำใหม่ให้กับผู้รับบริการและผู้ดูแล พร้อมทำการสาธิตและซักซ้อมการเคลื่อนย้ายตัว
- ทำการประเมินค้นหางานอดิเรกที่ผู้รับบริการมีความสนใจผ่านแบบประเมิน Interest checklist รวมถึงการประเมินความสามารถในการทำงานอดิเรกนั้น ๆ และการปรับกิจกรรมเพื่อให้ผู้รับริการสามารถเข้าถึงงานอดิเรกที่ตนเองสนใจและต้องการที่จะทำได้

โดยนักศึกษาได้เลือกกรอบอ้างอิงเพื่อใช้ในกระบวนการการบำบัดรักษาทางกิจกรรมบำบัด ดังนี้
- มีการใช้ Physical rehabilitation FoR ในการส่งเสริมการปฏิบัติกิจวัตรต่าง ๆ โดยผ่านการปรับสภาพแวดล้อมที่ผู้รับบริการใช้ปฏิบัติกิจวัตรให้มีการส่งเสริมเพื่อเกิดการช่วยเหลือในการทำกิจวัตรด้วยตนเองให้ได้มากที่สุด
- มีการใช้ Biomechanical FoR ในการส่งเสริมการเคลื่อนไหวของมือทั้งสองข้างเพื่อนำไปสู่การทำกิจวัตรที่มีเป้าหมายต่าง ๆ
- มีการใช้ MoHo FoR ในการค้นหาและส่งเสริมการทำกิจวัตรที่มีคุณค่าต่อผู้รับบริการในด้านต่าง ๆ ผ่านการดัดแปลงและสอนขั้นตอนในการทำกิจวัตรและการค้นหางานอดิเรก
- มีการใช้ Neurological rehabilitation FoR ในการส่งเสริมการทำกิจวัตรต่าง ๆ ที่ต้องทำโดยการคำนึงถึงการเสริมอุปกรณ์เพื่อลดผลอาการของพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นและส่งเสริมความเป็นอยู่ที่ดีของผู้รับบริการ
- มีการใช้ PEOP FoR ในการสังเกตและประเมินปัจจัยส่งเสริมและสิ่งขีดขวางในการทำกิจวัตรต่าง ๆ จากสิ่งแวดล้อมด้วยตนเองของผู้รับบริการเพื่อนำไปสู่การคิดและนำแผนการรักษาไปปฏิบัติให้ได้ประสิทธิภาพและสอดคล้องต่อบริบทของผู้รับบริการ
- มีการใช้ Psychosocial rehabilitation FoR เพื่อเพิ่มความเป็นอยู่ที่ดีของผู้รับบริการในตั้งเป้าหมายการค้นหางานอดิเรกและปรับงานอดิเรกที่ผู้รับบริการต้องการนั้นให้ผู้รับบริการ เพื่อให้ผู้รับบริการสามารถรับรู้ถึงความหมายของชีวิตและไม่ลดทอนคุณค่าในชีวิตของตนเองได้

Narrative clinical reasoning:

จากการฟังในสิ่งผู้รับบริการเล่าทำให้พบว่าผู้รับบริการนั้นไม่มีงานอดิเรก แต่ยังต้องการที่จะทำอะไรตอนที่ว่าง ๆ เช่นงานจำพวกงานเย็บผ้า หรือการขายของ รวมไปถึงผู้รับบริการยังต้องการที่จะจัดการเรื่องส่วนตัวเองโดยไม่จำเป็นที่จะให้ผู้ดูแลเข้ามาช่วยเหลือนัก

Interactive clinical reasoning:

มีการใช้ Therapeutic use of self ในการสร้างปฏิสัมพันธ์กับผู้รับบริการ มีการมองตาขณะสนทนา ใช้น้ำเสียงใช้น้ำเสียงและระดับของภาษาที่เหมาะสม
มีการสอบถามเกี่ยวกับเรื่องทั่วไป กิจวัตร งานอดิเรก งานในอดีตที่เคยทำ ในระหว่างการประเมินมีความเข้าใจใส่โดยคอยถามเช็คความเข้าใจและอาการเหนื่อยล้าอยู่เนื่อง ๆ
นอกจากนี้ยังมีการสร้างความสัมพันธ์และสอบถามผู้ดูแลของศูนย์ดูแลผู้สูงอายุถึงพฤติกรรม นิสัย ความชอบ ความสามารถและข้อจำกัดของผู้สูงอายุในการทำกิจวัตรต่าง ๆ รวมไปถึงยาที่ผู้สูงอายุใช้ด้วยเพื่อนำไปประกอบการตัดสินใจในการคิดแผนการรักษา

Conditional clinical reasoning:

- มีการใช้ Physical rehabilitation FoR เพื่อประเมินสภาพแวดล้อมของผู้รับบริการที่มีปัญหาในการทำกิจวัตร คือ การเคลื่อนย้ายในห้องน้ำ เพื่อทำการค้นหาปัจจัยที่เป็นสิ่งกีดขวางและสิ่งส่งเสริมในการเคลื่อนย้ายตนเอง รวมไปถึงการฝึกสอนและตรวจสอบความเข้าใจในการการเคลื่อนย้ายตัวในห้องน้ำใหม่ที่ได้ทำการปรับให้สอดคล้องกับการทำกิจวัตรของผู้รับบริการ

- มีการใช้ Biomechanical FoR ในการส่งเสริมการเคลื่อนไหวของมือทั้งสองข้างผ่านกิจกรรมการทำกระทง โดยมีขั้นตอนในการลงสีโดยใช้พู่กัน การติดกาวลงบนกลีบกระทงกระดาษ การติดกลับกระทงและตกแต่งกระทงด้วยการหยิบดอกไม้ประดิษฐ์ลงมาติดแต่งให้สวยงาม

- มีการใช้ MoHo FoR ในการช่วยตระหนักถึงคุณค่าในการทำกิจวัตรของผู้รับบริการด้วยตนเองอันนำไปสู่การค้นหาปัจจัยที่เป็นสิ่งกีดขวางและสิ่งส่งเสริมในการเคลื่อนย้ายในห้องน้ำของผู้รับบริการ

- มีการใช้ PEOP FoR ในการสังเกตและประเมินปัจจัยส่งเสริมและสิ่งขีดขวางในการทำกิจวัตรการเคลื่อนย้ายในห้องน้ำและให้ความเข้าใจถึงบริบทของสถานดูแลผู้สูงอายุ

- มีการใช้ Psychosocial rehabilitation FoR ในการค้นหางานอดิเรกให้กับผู้รับบริการผ่าน Interest checklist และการปรับงานอดิเรกให้สอดคล้องกับบริบทและความสามารถของผู้รับบริการ

SOAP NOTE ของผู้รับบริการ ทางนักศึกษาได้มีการบันทึกคร่าว ๆ จากทั้งสองครั้งไว้ดังนี้

S: pt. 82 y. F. Hx- Sur. Tumor in rt. Brain. c/o back pain. (เคยได้รับการผ่าตัดเนื้องอกในสมองซีกขวา ตัวผู้รับบริการได้กล่าวถึงปัญหาปวดหลังในขณะนั่งและนอน)

O: Tremor and muscle weakness in lt. body. MinA transfer in bathroom. 

A: Half-wake in sleeping from back pain. No leisure. MinA transfer in bathroom from muscle weakness in lt. body.

P: Reduce pain. Adaptive device. Bilateral training for 3 wk. Environment assessment in bathroom. Transfer training with pt. and caregiver. Finding leisure for pt.

Pragmatic clinical reasoning:

มีการปรึกษาพูดคุยจากอาจารย์ผู้เชี่ยวชาญและเพื่อน ๆ ในคณะโดยได้ข้อเสนอแนะเพิ่มเติมในวิธีการสอบถามเพื่อค้นหางานอดิเรกที่ผู้รับบริการอาจมีความสนใจและแรงจูงใจที่จะทำซึ่งเป็นสิ่งที่สำคัญที่ส่งผลต่อการพัฒนาคุณภาพชีวิตของผู้สูงอายุโดยเมื่อค้นหาได้แล้วอาจมีการปรับให้เหมาะสมกับสภาพบริบทของสถานดูแลผู้สูงอายุต่อไป
มีการแนะนำจากเพื่อนในการใช้อุปกรณ์เพิ่มน้ำหนักบริเวณระยางส่วนที่มีพยาธิของผู้รับบริการเพื่อลดอาการสั่นที่เกิดขึ้นและส่งเสริมการทำกิจวัตรที่ต้องใช้มือได้อย่างราบรื่น
รวมไปถึงการเน้นยำในการส่งเสริมกิจกรรมที่ต้องใช้ทั้งสองมือในผู้รับบริการเพื่อเพิ่มความคล่องแคล่วและลดโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดการละเลยในร่างกายซีกที่เกิดพยาธิภาพอันเป็นการนำไปสู้การลดคุณภาพชีวิตที่ต่ำลงได้

Story Telling

                จากกรณีศึกษานี้ที่ทางนักศึกษาได้เคยได้มีโอกาสออกไปสังเกตผู้รับบริการในสถานดูแลผู้สูงอายุ ทางนักศึกษาเองยังอาจยังไม่เข้าใจการให้เหตุผลทางคลินิกนัก แต่เมื่อย้อนกลับมาในตอนปีที่สามทำให้นักศึกษาได้มองเห็นหลาย ๆ อย่างกว้างขึ้น ทั้งข้อจำกัดทางบริบทของผู้รับบริการและตัวของสิ่งแวดล้อมซึ่งหากยกมาในที่นี้ก็คงจะเป็นบริบทของสถานผู้ดูแลผู้สูงอายุ ซึ่งมีทั้งปัจจัยส่งเสริมซึ่งลดความเสี่ยงในการเกิดอุบัติเหตุและมีชีวิตที่ดีอันหมายถึงไม่ต้องลำบาก ทว่ากลับกันแล้วนั้นเองก็อาจเป็นสิ่งที่เป็นสิ่งที่รั้งและจำกัดความสามารถที่แท้จริงของผู้รับบริการเองด้วยเช่นกัน ซึ่งหัวข้อนี้เองก็เป็นสิ่งที่ไม่ควรที่จะลืมตระหนักและมีการเรียนรู้ให้มากขึ้นเพื่อให้มีการปรับใช้และเข้าหากับบริบทของสถานดูแลผู้สูงอายุเพื่อให้ผู้สูงอายุนั้นมีคุณภาพชีวิตที่ดียิ่งขึ้นไป

เสฎฐวุฒิ วณิชสัมพันธ์ 6123011