Clinical Reasoning

Occupational profile
กรณีศึกษา นางสาวแอน (นามสมมุติ) เพศหญิง อายุ 21 ปี Dx. Depression and Anxiety (ตั้งแต่ช่วงกรณีศึกษาอยู่ชั้น ม.6 ก่อนสอบเข้ามหาวิทยาลัย) ปัจจุบันศึกษาอยู่ชั้นปีที่ 3 คณะอักษรศาสตร์ มหาวิทยาลัยรัฐแห่งหนึ่ง อาศัยอยู่คนเดียวที่หอพักนอกมหาวิทยาลัย มีเพื่อนที่สนิทกันจำนวนหนึ่งอยู่ในหอพักเดียวกัน มีการรับประทานยาและรักษาตามอาการมาเรื่อย ๆ ยาที่รับประทานปัจจุบัน มียานอนหลับ กลุ่มยาต้านเศร้า ยาไมเกรน

SOAP Note ครั้งที่ 1 วันที่ 3 ก.พ. 2564
S : pt. 21 y. F. c/o suffering with online study, insomnia, anxiety
O : ST5 12 points, most stressed. 9Q 18 points, moderate symptoms of depression. T-PSQI 32 points, risk of having trouble sleeping. State Examination, face 7 then 6, chest has pain, abdomen 7 then 5. CBT Ax perfectionism.
A : Time management imbalance. Thinking and negative emotions that decrease activities during the day.
P : Cognitive restructuring for 1 wk. Will have leisure, exercises and relaxation activities during the day and b/4 sleep. Thought record.

SOAP Note ครั้งที่ 2 วันที่ 20 ก.พ. 2564
S : States her goal is to lose weight first. States was studying for her exam, not really changes time table that planned with OT. States she rarely has negative emotions.
O : State Examination, face 3, chest 0, abdomen 3.
A : Time management imbalance. Concern about her weight.
P : Will set a rough time table. Will adapt exercise activities and control her diet for lose weight.

Diagnostic reasoning

ผู้รับบริการได้รับการวินัจฉัยจากแพทย์ว่ามีอาการของ Depressopion and Anxiety ตั้งแต่ช่วงที่ผู้รับบริการกำลังจะสอบเข้ามหาวิทยาลัย

Procedural reasoning

จากการวินิจฉัยทางการแพทย์ นักศึกษากิจกรรมบำบัดจึงได้ทำการสัมภาษณ์และประเมินผู้รับบริการใน domain ที่เกี่ยวข้อง เพื่อนำไปสู่การให้คำแนะนำและกิจกรรมในการบำบัดรักษา ทั้งนี้ นักศึกษากิจกรรมบำบัดได้พูดคุยขอคำแนะนำจากอาจารย์ที่ปรึกษาเป็นระยะตลอดกระบวนการการบำบัดผู้รับบริการที่เป็นกรณีศึกษา

Narrative reasoning

จากการสัมภาษณ์ในครั้งที่ 1 ผู้รับบริการบอกว่าช่วงนี้นอนไม่ค่อยหลับ เรียนออนไลน์ เบื่อ กดดัน อาจารย์สั่งงานเยอะขึ้น เวลานอนน้อยลง เวลามีอารมณ์ด้านลบ เช่น เศร้า กังวล จะไม่ค่อยอยากทำอะไร บางทีนอนเฉย ๆ คิดวน ๆ ไม่ทำอะไรเลย เวลาในการทำกิจกรรมต่าง ๆ น้อยลง นักศึกษากิจกรรมบำบัดถามว่าเวลามีอารมณ์ด้านลบ ได้พูดคุยปรึกษากับเพื่อนหรือคนอื่นหรือไม่ ผู้รับบริการตอบว่า “เกรงใจเค้า ไม่กล้าไปคุยหรือปรึกษา เพราะคิดว่าทุกคนก็มีปัญหาส่วนตัวกันหมด ไม่อยากเอาปัญหาไปให้ใครปวดหัวอีก แต่ถ้าไม่ไหวจริง ๆ จะไปคุยปรับทุกข์กับเพื่อนสนิทที่ไว้ใจได้คนหนึ่ง”

ถามถึงเรื่องที่ทำให้เศร้า กังวล ผู้รับบริการตอบว่ามีเรื่องครอบครัว ที่มักขัดแย้งกันแล้วผู้รับบริการเป็นคนกลางรวมถึงเรื่องการเงินภายในครอบครัวด้วย พ่อไม่ค่อยให้กำลังใจ เคยบอกพ่อว่ากลัวเรียนจบแล้วไม่รู้จะทำงานอะไร แต่พ่อกลับตอบว่าถ้าอย่างนั้นให้ออกมาทำงานเลย จะได้หารายได้จุนเจือครอบครัวดีกว่าไหม เรื่องการเรียน การพูดไม่ค่อยชัดเจน เคยถูกอาจารย์นำผู้รับบริการมายกตัวอย่างในชั้นเรียนถึงการพูดไม่ชัดเจน ในวิชาการพูด รู้สึกว่ามีคนเก่ง ๆ รอบตัวเยอะแยะ กดดัน ความมั่นใจเริ่มน้อยลง รู้สึกยังเก่งไม่พอ มีทักษะไม่มากพอ

ถามถึงการทำกิจวัตรประจำวันต่าง ๆ ผู้รับบริการตอบว่า ทำไม่ค่อยเป็นเวลา อาจเพราะเรียนออนไลน์และการนอนน้อยด้วย ทำการบ้าน/งานกลุ่มกับเพื่อน นอนดึก กินข้าวไม่เป็นเวลา บางวันกินมื้อเดียว มีการออกกำลังกายตามคลิปวิดีโอ ไปตีแบดมินตันกับเพื่อน นาน ๆ ทีออกไปเดินไปวิ่งคนเดียวบ้าง แต่ช่วงนี้ไม่ค่อยได้ไป เพราะเจ็บข้อเท้า มีเล่นเกมกับเพื่อนบ้างในช่วงกลางคืน ถ้าไม่มีการบ้านก็จะเล่นมือถือ ดูซีรีส์ หนังสั้น แต่ส่วนใหญ่ดูเพื่อการเรียน เพราะต้องเขียนบทวิจารณ์ เล่นกีตาร์ ฟังเพลง อยากเรียนภาษาเกาหลี แต่ตอนนี้รู้สึกเบื่อ ๆ เคยชอบทำอะไรก็เบื่อ กิจกรรมในชีวิตประจำวันค่อนข้างซ้ำซาก ระหว่างวันเพลียง่าย

ผู้รับบริการเล่าให้ฟังว่า เรื่องฆ่าตัวตายเคยคิดและเคยทำด้วย แต่ผ่านมาได้เพราะทำไม่สำเร็จ คนรอบตัวไม่รู้ ล่าสุดเทอมที่แล้วผิดหวังกับเรื่องการเรียนเลยพยายามทำ แต่ไม่สำเร็จ เหมือนคิดว่าลงโทษตัวเอง ผลการเรียนไม่ค่อยดี มีวิชาหนึ่งที่ทำให้รู้สึกแย่(วิชาการพูด) แต่รวม ๆ ยังพอประคองไปได้ กังวลและเครียดเรื่องน้ำหนักที่สวิงและเพิ่มขึ้น ตอน ม.ปลายเคยหนักประมาณ 40 กก. แต่ตอนนี้หนักประมาณ 80 กก. แล้ว เคยลดน้ำหนักสำเร็จแต่ก็กลับมาอ้วนอีก อาจเป็นเพราะยาที่กินและความเครียดด้วย (เมื่อเครียด บางทีกินเยอะ) พยายามลดน้ำหนักอยู่เพราะคนชอบทักชอบเปรียบเทียบ

ถามถึงสิ่งที่เป็นปัญหาอยู่ในช่วงนี้ ผู้รับบริการตอบว่า นอนไม่ค่อยหลับ รู้สึกว่านอนน้อย มีอารมณ์เศร้า กังวลบ่อย มีการปวดบ่าปวดไหล่บ้าง อาจเพราะนั่งเรียนออนไลน์ แต่จริง ๆ ก่อนหน้านี้ก็เป็น ประจำเดือนมาไม่ค่อยปกติ อาจเป็นเพราะหน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นมากและความเครียดด้วย

การสัมภาษณ์ในครั้งที่ 2 (หลังจากให้คำแนะนำและกิจกรรมการบำบัดรักษา) ผู้รับบริการเล่าว่า “ช่วงนี้เป็นช่วงสอบ เลยยังปรับเวลาทำพวกกิจวัตรไม่ค่อยได้” นอนหลับง่ายขึ้น แต่ก็ยังนอนดึกอยู่ ก่อนนอนชอบฟังเพลง พอดแคส คลิปเสียงการสอนของ อ.ที่ชอบ แล้วรู้สึกหลับง่ายขึ้น ตื่นนอนแล้วแต่เวลาเรียน การกิน ยังไม่กินข้าวเช้า กินวันละสองมื้อ ระหว่างวันถ้าหิว จะกินมันหรือฟักทองนึ่ง พยายามควบคุมอาหารและออกกำลังกายเพราะต้องการลดน้ำหนักจริงจัง เรื่องความเครียดกังวลหรือเศร้า ช่วงนี้ไม่ค่อยมีเพราะเรียนเยอะ ไม่มีเวลาคิด และมีกิจกรรมผ่อนคลายทำเสมอ เช่น เล่นดนตรี วาดรูป เล่นเกมกับเพื่อน คุยกับเพื่อน เทคนิคการหายใจ มักเอาไปใช้เวลาตื่นเต้น ได้ผล จี้กง ยังไม่ได้ทำจริงจัง เพราะดูคลิปแล้วรู้สึกเบื่อ และอยากลดน้ำหนักจริงจังก่อน จึงเน้นทำโยคะและออกกำลังกายเฉพาะส่วน ช่วงนี้พักตีแบดเพราะเจ็บข้อเท้า มีนัดไปหาหมอ วันที่ 24 ก.พ. จะไปหาทั้งหมอจิตและหมอกระดูก ทั้งนี้จะขอหมอปรับยาโรคซึมเศร้าด้วย

Interactive reasoning

นักศึกษากิจกรรมบำบัดสร้างสัมพันธภาพกับผู้รับบริการด้วยการมีท่าทีที่เป็นมิตร แนะนำตัวเองและบอกวัตถุประสงค์ของการสัมภาษณ์ครั้งนี้ ตั้งคำถามปลายเปิด ให้โอกาสผู้รับบริการได้เล่าเรื่อง รับฟังอย่างตั้งใจ ไม่ตัดสิน ซึ่งทำให้ผู้รับบริการเกิดความไว้วางใจให้ข้อมูลของตนเอง บอกถึงปัญหาและความต้องการในการบำบัดรักษา ทั้งนี้ นักศึกษาได้ให้ช่องทางติดต่อที่สะดวก เพื่อให้ผู้รับบริการได้ติดต่อมาขอคำปรึกษาหรือซักถามข้อสงสัยได้

Conditional reasoning

จากการสัมภาษณ์ผู้รับบริการ ทำให้พอเข้าใจสภาวะที่ผู้รับบริการเผชิญ ประกอบกับหลากหลายเหตุผลทางคลินิกร่วมกัน นักศึกษาจึงเลือกใช้กรอบอ้างอิงในการรักษา ได้แก่ Psychosocial rehabilitation FoR และ model เช่น MOHO MOdel สรุปปัญหาทางกิจกรรมบำบัดและตั้งเป้าประสงค์ในการบำบัดรักษา ดังนี้

ปัญหาทางกิจกรรมบำบัด

1.ผู้รับบริการมีปัญหาเรื่องการนอนหลับยาก

2.ผู้รับบริการมีการจัดการเวลาที่ไม่สมดุล

3.ผู้รับบริการมักมีอารมณ์เชิงลบ เศร้า กังวล ไม่รู้ว่าจะจัดการอย่างไร

การตั้งเป้าประสงค์

1.ผู้รับบริการมีการจัดการเวลาได้สมดุลขึ้นภายใน 4 สัปดาห์ โดยมีการอธิบาย(cognitive restructuring)ให้ผู้รับบริการเข้าใจผลเสียของการทำกิจกรรมไม่สมดุล แนะนำกิจกิจกรรมที่ควรทำ/ไม่ควรทำก่อนนอน แนะนำกิจกรรมผ่อนคลายก่อนนอน การหายใจก่อนนอน

2.ผู้รับบริการมีการจัดการกับอารมณ์เศร้า กังวล คิดวนได้ดีขึ้น ภายใน 9 สัปดาห์ โดยแนะนำกิจกรรมผ่อนคลายและเน้นใช้สมองซีกขวาให้ผู้รับบริการ เช่น การฟังเพลง งานศิลปะ ออกกำลังกายแบบเน้นการหายใจและเคลื่อนไหว เช่น จี้กง แนะนำการทำ thought record เฉพาะเวลาที่เกิดอารมณ์ด้านลบขึ้น

จากการสัมภาษณ์ครั้งที่ 2 ทำให้ทราบว่าผู้รับบริการอยู่ในช่วงสอบ ทำให้ยังปรับเวลาในการทำกิจวัตรต่าง ๆ ไม่ได้มากนัก จึงเน้นย้ำให้ผู้รับบริการเห็นถึงผลเสียของการจัดการเวลาไม่สมดุลและแนะนำให้มีการจัดตารางเวลาคร่าว ๆ ให้ตนเองมีแนวทางในการทำกิจวัตรประจำวัน และผู้รับบริการมีความตั้งใจอยากจะลดน้ำหนักให้ได้เป็นเป้าหมายแรก เริ่มทำจริงจังและเห็นผลบ้างแล้ว (น้ำหนักลดลง 2 กก.) นักศึกษาจึงให้คำแนะนำเพิ่มเติม แต่ไม่ได้ตั้งเป้าประสงค์การรักษาเพิ่ม เพราะเห็นว่าผู้รับบริการมีแนวโน้มที่จะทำได้และเคยทำสำเร็จมาแล้ว

Pragmatic reasoning

• เนื่องจากสถานการณ์การแพร่ระบาดของเชื้อไวรัส covid-19 ทำให้การให้บริการทั้งหมด เป็นการพูดคุยสื่อสารกันทางโทรศัพท์

• การประเมิน อาจารย์ที่ปรึกษาแนะนำการทำ State Exam ให้นักศึกษามาใช้ประเมินกับผู้รับบริการ และการใช้ CBT เพื่อค้นหาความคิดผิดพลาดของผู้รับบริการด้วย

• การให้คำแนะนำและกิจกรรมบำบัดรักษา อาจารย์ที่ปรึกษาแนะนำ cognitive restructuring และการออกกำลังหายโดยจี่กงเพิ่มเติม เพราะผู้รับบริการเจ็บหน้าอกด้วย จึงอยากให้เน้นการออกกำลังกายที่มีการหายใจและการเคลื่อนไหวด้วย รวมทั้งวิธีการหายใจก่อนนอน ซึ่งผู้รับบริการเอาไปปรับใช้กับเวลาตื่นเต้นแล้วได้ผลดี

Ethical reasoning

นักศึกษากิจกรรมบำบัดตกลงและบอกกับผู้รับบริการที่เป็นกรณีศึกษาว่าจะใช้นามสมมุติ และใช้ข้อมูลเพื่อการศึกษาเท่านั้น

Story telling

เนื่องจากสถานการณ์การระบาดของเชื้อไวรัส covid-19 ทำให้มีข้อจำกัดในการเรียนการสอนที่เพิ่มขึ้นอย่างมาก ในช่วงแรกที่อาจารย์บอกให้นักศึกษาต้องหากรณีศึกษา(เคส)เอง ผมมีความกังวลอย่างมากว่าจะหาเคสไม่ได้ ผมอยากที่จะใช้เคสที่เคยเรียนมาแล้วในรายวิชาอื่น มาหาเหตุผลทางคลินิกถึงกระบวนการประเมินและรักษา รวมทั้งเขียน SOAP Note ตามที่อาจารย์ประจำวิชามอบหมายงานมา แต่อาจารยณ์ที่ปรึกษาของผม ได้ให้ข้อคิดว่า ในทางปฏิบัติ เราไม่สามารถตามไปสัมภาษณ์ถามข้อมูลเพิ่มเติม หรือแม้แต่จะติดต่อกับกรณีศึกษาเก่าได้แล้ว ดังนั้นการจะทำงานนี้โดยใช้เคสเก่า อาจไม่สดใหม่และไม่ท้าทายความสามารถที่นักศึกษามี ผมจึงพยายามหากรณีศึกษาใหม่ต่อไป ตอนนั้นกังวลเพราะเริ่มทำงานได้ช้า จนนึกถึงเพื่อนสมัยเรียนมัธยมคนหนึ่งที่พอรู้ข่าวมาบ้างว่ามี diag มาแน่นอนเกี่ยวกับโรคซึมเศร้า ผมคิดว่าน่าจะเป็นเคสที่ยากและซับซ้อน เพราะยังไม่ค่อยมีประสบการณ์ในเคสฝ่ายจิตมากนัก แต่จนแล้วจนรอดผมก็หาเคสไม่ได้ ที่สุดก็ต้องติดต่อเพื่อนคนนี้ไป ผมกังวลมากว่าจะทำเคสนี้ได้มั้ย จนกระทั่งได้คุยกับเคส ผมจับต้นชนปลายอยู่นาน พยายามถาม ประเมิน ใช้ความรู้ที่นึกได้ตอนนั้นเพื่อให้ได้ข้อมูลต่าง ๆ ไปคิดคำแนะนำและกิจกรรมในการบำบัดรักษาให้ได้ ใช้เวลาเกือบสองชั่วโมงในการคุยกับเคส นั่นทำให้ผมตระหนักว่า ในการทำงานจริงไม่มีผู้บำบัดคนไหนสัมภาษณ์เคสนานขนาดนี้แน่นอน พอได้ข้อมูลไปปรึกษาอาจารย์ ก็ได้คำแนะนำ เทคนิคต่าง ๆ มา ผมเลือกมาปรับใช้ และเสริมด้วยวิธีการที่ผมคิดว่าเหมาะสมให้กับเคส พอเวลาผ่านไป มาประเมินซ้ำ ก็พบว่าบางอย่างดีขึ้น บางอย่างก็เฉย ๆ ผมจึงได้รู้ว่า ได้การทำงานจริง ๆ ถ้าเป้าหมายที่ตั้งไว้ยังไม่บรรลุก็ไม่ใช่เรื่องแปลก เพราะมีปัจจัยสาเหตุหรือปัญหาเฉพาะหน้าต่าง ๆ เกิดขึ้นได้เสมอ สิ่งที่เราควรมีคือความยืดหยุ่น และการพูดคุยตกลงกันระหว่างผู้บำบัดและผู้รับบริการ therapeutic use of self สำคัญมาก และในความเป็นจริง ไม่ว่าเราจะเจอเคสง่ายหรือยาก ผู้บำบัดก็ควรให้บริการเคสด้วยความรู้ความสามารถของตนให้เต็มที่ที่สุด แม้ในตอนนี้จะมีหลายจุดที่ผมยังทำได้ไม่ดีมาก แต่เพราะเป็นการณ์เพิ่มพูนประสบการณ์ให้ตัวเอง ผมจึงคิดว่าในเคสต่อ ๆ ไปผมคงทำได้ดีขึ้น สุดท้ายนี้ ผมขอขอบคุณอาจารย์ทุกท่านที่ได้ให้คำปรึกษาและแนะนำ รวมถึงกรณีศึกษา ที่ได้แลกเปลี่ยนเรียนรู้ร่วมกันด้วยครับ