Clinical Reasoning

" Case Study Clinical Reasoning in Occupational Therapy "

ชื่อ : คุณยายสี (นามสมมติ)

เพศ : หญิง

อาชีพ : แม่บ้าน 

อายุ : 96 ปี

ประวัติครอบครัว : คุณยายเล่าว่าเกิดที่ ต.บ้านโพ อ.บางปะอิน จ.อยุธยา เมื่อพบกับสามีจึงย้ายไปทำงานที่ จ.ชัยภูมิ สามีทำงานในโรงเลื้อยไม้คุมคนงาน เจ้าของโรงเลื้อยไม้มอบหมายให้คุณยายขายของชำ เช่น ข้าวสาร ของใช้ เมื่อสามีเสียชีวิตจึงย้ายกลับมาอยู่ที่ จ.อยุธยาดังเดิม ปัจจุบันคุณยายมีลูก 3 คน ลูกชายคนเล็กเป็นแพทย์ มักมาเยี่ยมคุณยายที่บ้านพักผู้สูงอายุคามิลเลี่ยนในวันอาทิตย์

General appearance : ผู้สูงอายุเพศหญิง สีหน้ายิ้มแย้ม ผิวสองสี แขนขาลีบเล็ก ผิวหนังเหี่ยวหย่น ข้อเข่าปูดนูนทั้ง 2 ข้าง นั่งอยู่บนWheelchair

Diagnosis : เบาหวาน ความดันโลหิตสูง (ไม่มียาที่รับประทาน)

อาการสำคัญ : 

- ระดับการได้ยินลดลง มีอาการหูตึง 

- มีอาการหลงลืมตามวัย ลืมความจำระยะสั้นและความจำระยะยาวบางส่วน 

- ไม่สามารถเดินเองได้ แต่เคลื่อนย้ายตนเองได้โดยใช้ Wheelchair

Diagnostic reasoning

•  การให้เหตุผลเชิงวิทยาศาสตร์

      ปัจจุบันประเทศไทยเป็นสังคมผู้สูงอายุ (Ageing society) โดยมีผู้สูงอายุท่ีมีอายุมากกว่า 60 ปี ต่อ ประชากรทั้งหมด เท่ากับร้อยละ 15.38 และผู้สูงอายุท่ี มีอายุมากกว่า 65 ปี ร้อยละ 10.291 ทำให้ประเทศไทย ต้องเผชิญกับปัญหาที่ฉพาะเจาะจงในผู้สูงอายุ ได้แก่ โรคเรื้อรัง โดยเฉพาะสมองเสื่อมเป็นปัญหาสุขภาพท่ี สำคัญสำหรับผู้สูงอายุทั่วโลกและประเทศไทย2-8 เนื่องจากมีความชุกของภาวะสมองเสื่อมมาก ผลของอาการที่เกิดขึ้นทำให้ สูญเสียความสามารถในการควบคุมสถานการณ์ต่างๆ และขาดความมั่นใจในตนเอง เนื่องจาก การสูญเสียความสามารถในการรู้คิด ตัดสินใจที่ซับซ้อน เมื่อเป็นสมองเสื่อมระยะแรกต่อมาเมื่อมีอาการมากขึ้น จะทำให้ ไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวัน ได้แก่ การเดิน การรับประทานอาหารและนำไปสู่การช่วยเหลือตนเองไม่ได้ในท่ีสุด นอกจากนี้ปัญหาของอารมณ์และพฤติกรรมเช่น ก้าวร้าว ซึมเศร้า และหวาดระแวง ยังส่งผลกระทบต่อจิตใจของผู้ป่วยด้วย ผู้ป่วยบางรายจำเป็นต้องมีการปรับเปลี่ยนชีวิตประจำวันเพื่อให้ยังสามารถทำกิจกรรมด้วยตนเองได้นานท่ีสุด 
อ้างอิง : https://he02.tci-thaijo.org/in...

•  การให้เหตุผลเชิงคลินิกกิจกรรมบำบัด  

      จากการสัมภาษณ์และสังเกตขณะทำกิจกรรม ผู้รับบริการมีระดับการได้ยินลดลง ต้องพูดเสียงดังและหลายครั้งจึงจะได้ยิน มีอาการหลงลืมตามวัยทั้งความจำระยะสั้นและระยะยาวบางส่วน ไม่สามารถเคลื่อนไหวแขนได้สุดช่วง และไม่สามารถเดินได้แต่เคลื่อนย้ายตนเองโดยใช้ wheelchair จึงส่งผลกระทบต่อการทำกิจวัตรประจำวัน
Occupational Alienation : ผู้รับบริการอาศัยอยู่ในบ้านพักผู้สูงอายุ ลูกชายมาเยี่ยมอาทิตย์ละครั้ง ทำให้รู้สึกขาดประสบการณ์ชีวิต การวางเป้าหมาย การให้คุณค่า นำไปสู่ความรู้สึกไร้อำนาจ เสียการควบคุม 

Interactive reasoning 

นักศึกษา : “คุณยายรู้ไหมคะว่าที่นี่ที่ไหน”

ผู้รับบริการ : “ที่ไหนเหรอ ไม่รู้หรอกจ่ะเขาให้อยู่ก็อยู่ไป เขาให้กินก็กินไปได้กินบ้างไม่ได้กินบ้าง”

นักศึกษา : “คุณยายเคยอดข้าวด้วยเหรอคะ”

ผู้รับบริการ : “ก็ถ้ามีให้กินก็กิน ถ้าไม่มีให้กินก็ต้องอด”

จากการพูดคุยกับผู้รับบริการแลพสอบถามผู้ดูแล ทำให้แปลผลได้ว่า ผู้รับบริการหลงลืมว่าตนเองกินข้าวไปแล้ว

Procedural reasoning

1. สร้างสัมพันธภาพกับผู้รับบริการ ใช้ Therapeutic use of relationship (RAPPORT) ผ่านการแสดงออกทางสีหน้าท่าทางมองสบตา น้ำเสียงนุ่มนวลขณะผู้คุยกับผู้รับบริการ สังเกตสีหน้าท่าทางของผู้รับบริการและแสดงอารมณ์ร่วมไปกับเรื่องที่ผู้รับบริการกำลังเล่า รับฟังอย่างตั้งใจและไม่ตัดสิน (Deep listening)
2. การประเมินผู้รับบริการ 

- ประเมิน Attention จากการสังเกตขณะสัมภาษณ์ ผู้รับบริการสามารถคงความสนใจจดจ่อต้นแต่ต้นจนจบการสัมภาษณ์ได้

- ประเมิน Orientation จากการสัมภาษณ์ ผู้รับบริการไม่สามารถบอกวัน เวลา สถานที่ และบุคคลรอบข้างได้ 

- ประเมิน AROM ผู้รับบริการไม่สามารถควบคุมการเคลื่อนไหวแขนได้สุดช่วง @shoulder joint (0-90), @elbow joint (0-45) 

- ประเมิน PROM ไม่มีอาการข้อติดบริเวณแขนทั้ง 2 ข้าง @shoulder joint (0-180), @elbow joint (0-45)

- ประเมินความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน (ADL)

Bathing : Maximum assistance จากการสัมภาษณ์ ผู้ดูแลอาบน้ำให้ ผู้รับบริการสามารถถูสบู่ได้เล็กน้อยบริเวณแขนและลำตัว

Toileting : Dependence จากการสัมภาษณ์ ผู้รับบริการไม่สามารถเข้าห้องน้ำและทำความสะอาดหลังขับถ่ายได้ ใส่แพมเพิร์สตลอดเวลา

Dressing : Minimal assistance จากการสังเกต ผู้รับบริการเข้าใจวิธีการใส่เสื้อผ้าและสามารถถอดใส่เสื้อได้บางส่วน

Eating : Indepence จากการสังเกต ผู้รับบริการสามารถรับประทานอาหารได้ด้วยตนเอง

Mobility : Supervision with wheelchair จากการสังเกต ผู้รับบริการสามารถเคลื่อนย้ายตนเองโดยใช้wheelchairได้

- ประเมิน Rest&Sleep จากการสัมภาษณ์ ผู้รับบริการสามารถนอนหลับได้เพียงพอ

- ประเมิน Leisure จากการสัมภาษณ์ ผู้รับบริการมักจะเข้าร่วมกิจกรรมที่บ้านพักผู้สูงอายุจัดขึ้น เช่น เกมฝึกสมอง บิงโก เล่นไพ่

Conditional reasoning 

     จากการรวบรวมข้อมูลโดยการสัมภาษณ์และสังเกตผู้รับบริการ ระบุปัญหา ตั้งเป้าประสงค์และวางแผนการรักษาดั้งนี้

- ผู้รับบริการมีอาการหลงลืมตามวัย หลงลืมวันเวลา สถานที่ บุคคล 

Goal : ผู้รับบริการคงไว้ซึ่งความสามารถในการใช้สิ่งของต่างๆในชีวิตประจำวันได้ ถูกต้องตามลักษณะการใช้งาน

Intervention : นักศึกษาจะกำหนดท่าทางไว้ในกระดาษให้ผู้รับบริการบอกตำแหน่งของสิ่งของที่จะต้องใช้แล้วทำท่าทางที่เขียนไว้ เพื่อคงไว้ความคิดความเข้าใจของผู้รับบริการเกี่ยวกับของใช้ในชีวิตประจำวัน ตัวอย่างคำสั่ง เช่น ทาแป้ง หวีผม ดื่มน้ำ ใส่เสื้อ

FoR : Physical Rehabilitation FoR

- ผู้รับบริการไม่สามารถเดินเองได้ แต่สามารถใช้ Wheelchair ในการเคลื่อนย้ายตัวเองไปยังสถานที่ต่างๆได้

Goal : ผู้รับบริการสามารถเคลื่อนย้ายตนเองโดยใช้ Wheelchair ในการทำกิจกรรมได้

Intervention : นักศึกษากระตุ้นให้ผู้รับบริการเข็น wheelchair เพื่อไปหยิบสิ่งของต่างๆในห้องมาใช้งาน และส่งเสริมความสามารถในการเคลื่อนย้ายตนเองของผู้รับบริการโดยให้เคลื่อนย้ายตนเองไปยังสถานที่ต่างๆ เช่น ทางเดินหน้าห้อง บริเวณรับประทานอาหาร

FoR : Physical Rehabilitation FoR 

Pragmatic reasoning 

     จากการประเมินในครั้งที่ 1 นักศึกษาได้นำข้อมูลที่ได้มาปรึกษากับอาจารย์ได้เลือกกิจกรรมที่ช่วยส่งเสริมในเรื่องการคงไว้ซึ่ง memory  cognition และประเมินด้าน BADLs เพิ่มเติม คือกิจกรรมอ่านป้ายคำสั่งแล้วทำตาม
     อีกส่วนหนึ่งคือกิจกรรมทำถุงหอม เนื่องจากการรับรู้กลิ่นมีความเชื่อมโยงกับการกระตุ้นความทรงจำในผู้ที่มีภาวะสมองเสื่อม(Dementia) อ้างอิง : http://intranet.dop.go.th/intr...
     นอกจากนี้ยังมีกิจกรรมฝึกสมอง ฝึกความจำ ร้องเพลง เล่นดนตรี ที่สามารถนำมาใช้ได้ในผู้ที่มีภาวะสมองเสื่อม ซึ่งในบ้านพักผู้สูงอายุได้นำมาปรับใช้โดยมีการจัดตารางการทำกิจกรรมดังกล่าวแล้วส่วนนึง อ้างอิง :  https://www.psu.ac.th/th/node/...

SOAP NOTE ครั้งที่ 1

S : ผู้สูงอายุเพศหญิง สีหน้ายิ้มแย้ม ผิวสองสี แขนขาลีบเล็ก ผิวหนังเหี่ยวหย่น นั่งอยู่บนWheelchair ถามว่า "ที่นี่คือที่ไหนใครเป็นคนพามาอยู่ที่นี่" 

O : ผู้รับบริการสีหน้ายิ้มแย้ม มีความสนใจจดจ่อในการทำกิจกรรม สามารถตามคำสั่งได้แต่ต้องใช้เสียงดังและพูดซ้ำหลายครั้ง 

A : จากการประเมิน MMSE ในหัวข้อ Orientation ได้ 0/5 คะแนน และ Memory 0/3 คะแนน และจากการสัมภาษณ์ ผู้รับบริการมีอาการหลงลืมทั้งความจำระยะสั้นและความจำระยะยาวบางส่วน ในส่วนการประเมินความสามารถในการเคลื่อนย้ายตนเองโดยใช้ Wheelchair ผู้รับบริการสามารถทำได้เอง โดยการใช้มือจับวงปั่นและเท้าดันพื้นเพื่อเคลื่อนไปด้านหน้า

P : ตั้งเป้าประสงค์ในการคงไว้ซึ่งการรับรู้ความคิดความเข้าใจ(Cognition) ที่เกี่ยวข้องกับชีวิตประจำวันและความสามารถในการเคลื่อนย้ายตนเอง(functional mobility) โดยใช้wheelchair

SOAP NOTE ครั้งที่ 2

S : ผู้รับบริการบอกว่า "ไม่รู้จะทำกิจกรรมอะไร ตนเองทำมาหมดแล้วทำมาเยอะแล้ว ถ้าตายไปก็ไม่มีอะไรต้องห่วง"

O : ผู้รับบริการพูดคุยด้วยความสุภาพ สีหน้ายิ้มแย้ม สามารถอ่านคำสั่งซึ่งเกี่ยวข้องกับการทำกิจกรรมประจำวัน(BADLs) ที่เขียนไว้บนกระดาษและทำตามได้โดยมีนักศึกษาคอยช่วยเหลือ ได้แก่ ส่องกระจก หวีผม ทาแป้ง(grooming)/ ดื่มน้ำ(eating) /ใส่เสื้อ(dressing) ให้อ่านออกเสียงและทำอย่างละ 1ครั้ง ในขณะส่องกระจกผู้รับบริการได้เล่าเรื่องราวของตนเองเกี่ยวกับวัดที่เคยอาศัยและสวดบทแผ่เมตตาให้นักศึกษาฟัง

A : จากการทำกิจกรรม ผู้รับบริการสามารถทำกิจกรรมต่างๆได้ด้วยตนเอง เมื่อส่องกระจกทำให้ผู้รับบริการรับรู้ถึงความชราภาพของตนเอง และได้พูดถึงความเชื่อทางศาสนาพุทธ เช่น การทำความดี ความซื่อสัตย์ ไม่พูดจากโกหก ซึ่งเป็นสิ่งที่ผู้รับบริการให้คุณค่า 

P : จากการพูดคุยได้ข้อมูลเพิ่มเติมด้าน Beliefs และ Spirituality / ประเมินเพิ่มเติมโดยการสอบถามเกี่ยวกับความเชื่อทางศาสนา การทำบุญ สวดมนต์ไหว้พระ เพื่อนำไปสู่การให้กิจกรรมการรักษาในครั้งต่อไป

Story Telling

    จากการรายงานกรณีศึกษานี้ ขณะนั้นดิฉันกำลังศึกษาอยู่ชั้นปีที่ 2 ในรายวิชากิจกรรมบำบัดในผู้สูงอายุ ดิฉันได้มีโอกาสประเมินและให้การรักษาผู้สูงอายุที่บ้านพักผู้สูงอายุคามิลเลี่ยนเป็นครั้งแรก ดิฉันรู้สึกกังวลและไม่มั่นใจเป็นอย่างมาก เพราไม่รู้ว่าจะต้องเริ่มต้นสัมภาษณ์และประเมินอย่างไร ไม่รู้ว่าควรตั้งคำถามอย่างไร เนื่องด้วยว่าดิฉันอาจจะยังเตรียมตัวมาไม่ดีพอ ทำได้ช้ากว่าเพื่อนคนอื่นๆจนอาจารย์ต้องเข้ามาให้เตือน ขอขอบคุณอาจารย์ที่ช่วยทำให้ดิฉันตั้งสติ สังเกตและสัมภาษณ์ผู้รับบริการออกมาได้อย่างเต็มที่ ในส่วนของข้อมูลที่ได้จากผู้รับบริการแล้วต้องนำมาวางแผนการรักษาต่อ ตอนนั้นดิฉันรู้สึกว่าท้าทายมาก เพราะจากข้อมูลที่ได้ไม่รู้ว่าจะให้กิจกรรมอะไรในการรักษาดี คำปรึกษาของอาจารย์ก็ยิ่งทำให้ต้องคิดแล้วคิดอีกว่าควรทำหรือไม่ แต่ถึงกระนั้นดิฉันก็สามารถผ่านความท้าทายนั้นมาได้ วันนี้จึงได้ยกกรณีศึกษาเดิมมารายงานอีกครั้งหลังจากได้เรียนวิชาการให้เหตุผลทางคลินิก 2 ในชั้นปีที่ 3 ทำให้ดิฉันได้เห็นในมุมมองที่กว้างขึ้น เห็นความผิดพลาดเกิดขึ้นในอดีตและเรียนรู้แนวทางที่จะแก้ไข ตั้งแต่การประเมินโดยการสัมภาษณ์ สังเกต ทดสอบ ระบุปัญหา ตั้งเป้าประสงค์และวางแผนการรักษาให้ชัดเจนตรงประเด็นและครอบคลุมมากยิ่งขึ้น ขอขอบคุณคุณยายสี (นามสมมติ) ที่มาเป็นกรณีศึกษาของดิฉันเป็นคนแรก ดิฉันได้เรียนรู้สิ่งต่างๆมากมายเพื่อนำไปพัฒนาตนเองในวิชากิจกรรมบำบัด สุดท้ายนี้ขอขอบพระคุณอาจารย์ทุกท่านที่คอยอบรมสั่งสอนด้วยการฝึกให้นักศึกษาเรียนรู้ที่จะคิดและลงมือทำด้วยตนเอง คอยให้คำปรึกษาและอธิบายในทุกข้อสงสัย ขอบคุณค่ะ

ผนินทร แช่มเดช 6123026

นักศึกษากิจกรรมบำบัด