Clinical Reasoning

Case study

ข้อมูลทั่วไปของผู้รับบริการ

ชื่อ-นามสกุล : นายไพโรจน์ น้อยพิทักษ์   เพศ : ชาย อายุ : 64 ปี

การวินิจฉัยโรค : HT , AF , old CVA , CJD

วันที่ประเมิน : 7 ม.ค. 2563

อาชีพ : อดีตเป็นคนทำสวน

General appearance : 

-       ผู้ป่วยติดเตียง รูปร่างผอมซูบ กล้ามเนื้อลีบ สูงประมาณ180cm 

-       สีหน้ากังวล ตากรอกไปมา ศีรษะเกร็ง ผงกขึ้นลง ตลอดเวลา

-       มีอาการเกร็ง แบบ decorticate ข้อติด , นอนขางอ มือกำแน่นทั้งสองข้าง

-       ทำตามคำสั่งไม่ได้ , พูดคุยไม่ได้ ,  feeding on ng tube

ระยะเวลาที่เริ่มมีอาการถึงปัจจุบัน : 1 ปี 6 เดือน

ประวัติการใช้ยา : ยานอนหลับ ยากันชัก

ประวัติครอบครัว : ผู้รับบริการแต่งงานและมีลูกด้วยกัน1คน  โดยปัจจุบันอาศัยอยู่กับลูกชาย ลูกสะใภ้และภรรยา

ประวัติการทำงาน : ผู้รับบริการเคยทำสวนปลูกผลไม้

Support and Barrier : มีครอบครัวที่ดูแลเป็นอย่างดี ไม่ขาดตกบกพร่องในการทำกิจวัตรประจำวัน ทั้งการกิน อาบน้ำ ขับถ่ายและการนอน

Priority : Relaxation and sensory stimulation

Client’s occupational routines 

     04.00 ตื่นนอน

     06.00 ทานอาหาร ทานยา ทาง NG tube

     12.00 ทานอาหารกลางวัน ทานยา ทาง NG tube

     16.00  ทานอาหาร ทานยา ทาง NG tube

     19.00 อาบน้ำแต่งตัว : โดยมีลูกสะใภ้และภรรยา ยกขึ้น wheelchair ไปอาบในห้องน้ำ 

แปรงฟัน โดยลูกสะใภ้

   20.00 นอน

ขับถ่ายทางผ้าอ้อมผู้ใหญ่และสายสวนปัสสาวะ

     

1.Diagnostic Clinical Reasoning 

-Medical: Hypertension ,

Atrium fibrillation , Old cva อาการเกร็งแบบ decorticates สั่งการไม่ได้ แต่สมองด้านอารมณืยังทำงาน, CJD

-Occupation: occupational deprivation

2.Procedural Reasoning: ประเมิน กระบวนการต่างๆ

1.วัดvital signและจัด Position โดยการเอาหมอนออก แล้วใช้ผ้าผืนใหญ่พับหนุนศีรษะแทน เพื่อลดอาการเกร็งเมื่อยกหัวสูง(Conditional Reasoning)

2.ประเมิน Sensory โดยปิดตาคุณลุงแล้วเคาะกกหู เพื่อบอกว่าจะเปลี่ยนท่าแทนการพูดบอก (Conditional Reasoning)ใช้Vestibular พบว่าคุณลุงตอบสนอง(Pragmatic Reasoning)

3.ลองเชคว่าสามารถจัด position อย่างไรได้บ้าง เพราะคิดว่าท่าทางยังไม่สบาย 

4.ลองลด tone กล้ามเนื้อที่เกร็งอยู่โดย ให้นักศึกษาคนหนึ่งช่วยจับขา อีกคนช่วยจับแขนและไหล่ ค่อยๆพลอกตัวและศีรษะช้าๆเพื่อให้สมองได้ผ่อนคลาย (ตอนนี้สมองไม่รู้สึกเจ็บแต่จะตื่นๆกลัวๆ นอนไม่หลับ เพราะตัวเป็นท่อนสั่งการขยับไม่ได้ ธรรมชาติแล้วจะต้องขยับ)(Conditional Reasoning)

---พบว่าอาการเกร็งลดลง (Pragmatic Reasoning)

5.ประเมินการกลืนโดยแตะที่คอหอย

เชคว่ามีกลืนน้ำลายไหม พบว่าไม่กลืนและน้ำลายแห้งมาก

6.ประเมิน proprioceptive sense พบว่ายังมีอยู่จากการขยับร่างกายแล้วร่างกายรับรู้และตอบสนองโดยเกร็งน้อยลง เมื่อลองขยับร่างกาย

7.เริ่มโดยใช้น้ำอุ่นเช็ดที่มือ นวดเบาๆให้นิ้วโป้งคลายออก (ตอนแรกไม่คลาย ยังคงกำแน่น จึงปิดตา เคาะกกหูโดยใช้มือที่นิ่ง บ่งบอกว่าจะเปลี่ยนท่าทาง พร้อมใช้มือผู้บำบัดลูบแขนซ้ำๆ แต่มือยังกำแน่น(Conditional Reasoning)

8.ประเมินการรอบสนองของดวงตา ดูจากการกรอกตาไปมาของคุณลุง พบว่ามีอาการกลัว(Conditional Reasoning)จึงเคาะที่หัวคิ้วลดความกลัว ---- ใช้ไฟฉายส่องที่ตา พบว่ามีการตอบสนองต่อแสง (Pragmatic Reasoning)

9.เชค temperature sense โดยใช้น้ำอุ่นเช็ดที่ joint ใหญ่ ก็คือหัวใหล่ไปยังแขน(Conditional Reasoning) ---- ได้ยินเสียงคุณลุงตอบสนอง แปลว่ายังกระตุ้นได้โดยน้ำอุ่น(Pragmatic Reasoning)

10.จากนั้นจึงใช้น้ำอุ่นเช็ดที่มือ พร้อมเคาะกกหู พบว่ามือที่เคยเกร็ฃแน่นนั้นคลายออก และคอที่ขยับขึ้นๆลงๆนั้นลดการเกร็งลง(Pragmatic Reasoning)

11.ใช้ผ้าขนหนูผืนเล็กแทรกไว้ที่มือ ไม่ให้กำแน่นเกิน และให้มีอากาศถ่ายเท

(Conditional Reasoning)

12.ประเมิน Oromotor 

 เริ่มจาก jaw control ตอนแรกไม่สามารถตรวจได้เพราะคางแข็งเกร็งมาก จึงปิดตาและเคาะที่กกหูและแตะ TMJ ค่อยๆง้างค้างไว้ ----พบว่ามีน้ำลายนิดหน่อย จึงลองกดใต้คางให้กลืนน้ำลาย และกระตุ้นน้ำลายโดยใช้ช้อนยาวจุ่มน้ำอุ่น แตะที่กรามและลิ้นของคุณลุง

3. Interactive Reasoning: สร้างสัมพันธภาพกับญาติ ถามถึงชีวิตประจำวัน ความต้องการความคิดความเข้าใจของญาติ พบว่าเมื่อก่อนคุณลุงเป็นคนทำสวน ขยันมาก หลังๆร่างกายเริ่มไม่แข็งแรงแต่คุณลุงยังอยากทำสวน ทำงานหนัก นิสัยโมโหร้าย (เมื่อสังเกตที่หน้าคุณลุง พบว่าหน้ามีความกังวลและมี agitate)

คุยกับคุณลุงด้วยความยิ้มแย้มแจ่มใส ขออนุญาตผู้ป่วยและญาติทุกครั้งที่เข้าทำ เช่นพลิกตัว ปิดตา เคาะหน้าผาก

เรียกแทนคนไข้ว่าพ่อเมื่อพูดคุยกับลูกสาว แสดงถึงสายสัมพันธ์และความห่วงใย

4. Conditional Reasoning: เนื่องจากเป็นคนไข้ติดเตียงที่ไม่สามารถเคลื่อนไหวและรู้สึกตัวโดยสัมผัสแบบหยาบได้ ทั้งยังมีอาการเกร็ง

(1^st  condition)

มีผู้ดูแลเป็นภรรยาและลูกสะใภ้ ดูแลดีมากๆและพร้อมที่จะเรียนรู้การดูแลคุณลุง(2^ndcondition)

นักกิจกรรมบำบัดใช้ Psychospiritual integration FoR(3^rdcondition)

ตั้ง Goal ว่าให้ผู้ป่วยรับรู้ตนเอง เน้น sensory awareness และRelaxationในทุกๆวัน ไม่เกร็ง ไม่ทรมาน ทั้งการจัดสภาพแวดล้อมให้ตรงความต้องการของผู้รับบริการ การมีคุณภาพชีวิตที่ดีและจากไปอย่างสงบ(4^thcondition)

5. Pragmatic Reasoning: เป็นเรื่องราวที่บันทึกจากการเห็นอาจารย์ป้อปผู้เชี่ยวชาญทำให้ดู จึงเป็น pragmatic reasoning

1. คนไข้ติดเตียงให้เน้นการกระตุ้นโดยการสัมผัส เพราะคนไข้ยังมีชีวิตอยู่ เราสามารถให้ sensory ที่ยังทำงานได้ แต่ถ้าไม่ได้ถูกกระตุ้นนานๆไป อาจค่อยๆกระตุ้นได้ลดลง

2. จึงให้ Home program แก่ญาติ 

-ให้ทำตอนเช้าหลังจากตื่นนอน จับคนไข้ขยับตัวซ้ายขวาและเคาะกกหู เพราะธรรมชาติของสมอง ตอนเช้าจะต้องการขยับ

-กระตุ้นน้ำลายก่อนให้ยา โดยใช้ช้อนเเตะน้ำอุ่นแตะที่กรามและลิ้น ไม่อย่างนั้นน้ำลายจะแห้งเกินไป

-ก่อนให้อาหารทางNG tubeต้องผ่อนคลายก่อน ไม่งั้นจะกินแบบเจ็บๆ

โดย เช็ดน้ำอุ่นตาม joint ต่างๆและจับตัวเอียงซ้ายสลับขวาค้างไว้ข้างละ5วินาที

-แนะนำเรื่องอาบน้ำ ให้ได้รับออกซิเจนจากน้ำ ไม่รีบอาบแน่ใช้จังหวะนี้เป็นโอกาสให้คุณลุงได้ผ่อนคลาย

Soap note 1

S: ญาติบอกว่าเมื่อก่อนคุณลุงเป็นคนทำสวน ร่างกายจึงกำยำ สูงใหญ่ มีนิสัยใจร้อน มีอาการเกร็งตลอดเวลา กดจนนิ้วเป็นแผล 

O: ชายสูงผอม กระดูกใหญ่ กล้ามเนื้อลีบ นอนในสภาพที่เกร็งทั้งตัวบนเตียง หัวผงกขึ้นลงซ้ายขวา ไม่หยุด จนกล้ามเนื้อคอปูดขึ้นอย่างเห็นได้ชัด ตาถลึงมองขึ้นลงตลอดเวลา หน้าดูกังวล ขมวดคิ้วเล็กน้อย นิ้วมือทั้งสองข้างเกร็งและกำแน่นจนเกิดแผล ขาเหยียดเกร็ง ร่างกายทื่อแข็ง 

A: คุณลุงไม่สามารถเคลื่อนไหวและสื่อสาร แต่สามารถรับรู้ผ่าน sense ที่เหลืออยู่ได้ คือ vestibular, temperature, proprioceptive sense รวมถึงใช้การเคาะอารมณ์ สื่อสารได้เพราะสมองด้านอารมณ์ยังทำงานอยู่จึงต้องกระตุ้น sense เหล่านี้เพื่อให้เกิดความผ่อนคลาย ในการทำกิจวัตรประจำวัน

P: ให้ home program relaxation และกระตุ้น sensory awareness สอนเทคนิคการเคาะอารมณ์ สอนวิธีกระตุ้น sense ทั้งเวลาตื่นนอน ก่อนทานอาหาร ตอนอาบน้ำ และให้คำแนะนำ พูดคุยในช่วงที่คุณลุงอารมณ์ผ่อนคลาย(จังหวะที่คุณลุงส่งเสียงหัวเราะ) และการจัดท่านอนให้สบายขึ้น 

#เคสนี้ได้ไปพบเพียงครั้งเดียวก็พบว่าอาการดีขึ้นตั้งแต่ทดลองทำการกระตุ้น sense เสร็จ พบว่า

S: ญาติดีใจ ขอบคุณสำหรับการประเมินและจะนำเทคนิคและ home program ไปทำให้คุณลุง

O: คุณลุงมีอาการเกร็งน้อยลง มือที่กำแน่นก็คลายออกมากขึ้น ขาเกร็งน้อยลง ท่าทางการนอนดูสบายมากขึ้น

Story telling ความสุขและความสามารถที่เกิดภายในตัวเรา

   เคสนี้เป็นเคสที่มองไปตอนแรก รู้สึกงง ว่าในฐานะนักกิจกรรมบำบัด สามารถทำอะไรได้มากกว่า ดูแผลกดทับ และให้คำปรึกษาแก่ญาติด้วยหรือ เพราะไม่เคยเจอเคสแบบนี้และไม่เคยคิดว่าเราจะมีบทบาทช่วยเหลือคนไข้ได้มากมายถึงเพียงนี้ แต่เมื่อได้เห็นอาจารย์ป้อป ทำให้ดูตั้งแต่ขั้นตอนของการประเมิน ว่าเราต้องประเมินอะไรบ้าง ด้วยวิธีการเคาะส่วนต่างๆ ดู sensory ต่างๆ ด้วยวิธีการที่เราไม่เคยเห็น  ด้วยความรู้ที่เรียนมาทั้งนิวโร ทั้งอนาโตมี่ อาจารย์ป้อปไม่เพียงพูดให้ได้ยินที่หู แต่ทำให้ดู จนเราทุกคนเห็นภาพและจดจำ หลังจากที่อาจารย์พยายามดู ตรวจสอบและลองกระตุ้นด้วย sense ต่างๆ แล้ว เมื่อเคสตอบสนอง เราทุกคน รวมถึงญาติและสหวิชาชีพต่างอึ้ง เพราะสิ่งที่อาจารย์คาดการณ์ล้วนตรงกับการตอบสนองทั้งสิ้น จึงได้เรียนรู้อะไรมากมาย รู้ว่านักกิจกรรมบำบัดนั้น สามารถเป็นส่วนหนึ่งของชีวิต ของคนทุกช่วงวัยจริงๆ และรู้สึกว่า ผู้รับบริการนั้นแสนโชคดี ที่ได้เจอกับอาจารย์ปิอปที่มีความสามารถรอบด้าน และช่วยเหลือเคสและให้คำแนะนำ ที่คิดว่าถ้าไม่ได้มาเรียน ไม่ได้มาออกชุมชน และเจอเคสนี้ ก็ยังนึกไม่ออก ถึงบริบทนักกิจกรรมบำบัดที่ช่วยเรื่องของ end of life อย่างแท้จริง และรู้สึกว่าองค์ความรู้ที่เรียนมานั้น ช่างมีค่าแก่ชีวิตคน รู้สึกรักวิชาชีพ ทึ่งและเคารพในจิตวิญญาณของอาจารย์ป้อปมากจริงๆ และอยากเป็นนักOTที่มากความสามารถจะได้ช่วยคนได้