Clinical reasoning

คุณไพโรจน์ เพศชาย  อายุ 90 ปี  Dx shoulder  dislocation , ข้อเข่าเสื่อม 

Occupational Profile

ชื่อ : คุณไพโรจน์ ปีติสันต์ เพศ : ชาย อายุ : 92

ศาสนา : พุทธ สถานะ:หม้าย มือข้างถนัด : ขวา

General appearance: รูปร่างท้วม มีพุง เวลานั่งหลังโค้งงอไหล่ห่อ 

โรคประจำตัว : Shoulder Dislocation , ข้อเข่าเสื่อม 

ประวัติครอบครัว : ภรรยาเสียชีวิต  มีลูกสาว 2 คน

ประวัติการรักษา : ปัจจุบันอาศัยอยู่บ้านพักผู้สูงอายุคามิลเลี่ยน  และทำกายภาพที่บ้านพักสูงอายุคามิลเลียน

Interest : ผู้รับบริการชอบไปโบสถ์ ออกไปพบปะผู้คน 

Value : ลูก  ผู้รับบริการพูดถึงสิ่งของที่ลูกให้ และชื่นชมลูกให้ฟังบ่อยครั้ง

             มีศาสนาเป็นที่พึ่งทางใจ เข้าโบสถ์เป็นประจำ

Need : อยากช่วยเหลือตนเองให้ได้มากที่สุด ไม่อยากเป็นภาระใคร

Strengths and concerns in relation to performing occupations and daily life activities : 

• ผู้รับบริการมีทัศนคติเชิงบวก  ยิ้มแย้มแจ่มใส พูดคุยและให้ความร่วมมือดี มีปฏิสัมพันธ์ที่ดีกับเพื่อนๆในห้องพักและผู้ดูแล 
• ต้องการพึ่งพาตนเองให้มากที่สุด รู้จักขอความช่วยเหลือ เช่น ตอนจะเข้าห้องน้ำจะเรียกผู้ดูแล รู้ระดับความสามารถตนเอง ทั้งข้อควรทำ ไม่ควรทำเพื่อลดความเสี่ยงต่อการล้ม
• มีสิ่งยึดเหนี่ยวจิตใจ คือ ศาสนา (  มีลูกประคำที่จะนำติดตัวไปเข้าโบสถ์เสมอ )เข้าใจในความเป็นไปของชีวิต รู้จักการปล่อยวางไม่ยึดติด

Areas of potential occupational disruption, supports and barriers:

• มีกิจกรรมกลุ่มจัดในบ้านพักผู้สูงอายุ ให้ผู้รับบริหารได้ออกมาร่วมกิจกรรมสร้างปฏิสัมพันธ์ ผู้รับบริการมีเตียงไฟฟ้า ที่มั่นคงและสะดวกสบายเอื้อต่อการนอนและการเปลี่ยนท่าการเคลื่อนไหว
• บ้านพักผู้สูงอายุ มีสิ่งแวดล้อมที่อำนวยให้เคลื่อนไหวได้ปลอดภัย เช่น ราวจับตามทางเดิน ห้องน้ำ และมีทางลาดสำหรับWheel chair
• ผู้รับบริการมีแม่บ้านประจำบ้านพักผู้สูงอายุช่วยดูแลเรื่องความสะอาดของผู้รับบริการ แต่ไม่ได้มีเวลาดูแลตลอด ทำให้ต้องรอ เวลาขอความความช่วยเหลือ  เช่น การเปลี่ยนแพมเพิช
• ไม่มีโอกาสได้ฝึกเดินในบ้านพักเนื่องจากไม่มีคนคอยดูแลขณะเดิน จะได้ฝึกแค่ช่วงที่ไปทำกายภาพ 

Priority and identified 

• อยากเปลี่ยนแพมเพิสให้รู้สึกสบายตัว ไม่อยากรอผู้ดูแลแต่คิดว่าทำด้วยตนเองไม่ได้
• ให้ความสำคัญกับลูก ภูมิใจในตัวลูกและไม่อยากเป็นภาระให้ลูก
• เคลื่อนย้ายตนเองจากเตียงไป wheelchair ได้อย่างปลอดภัย

Diagnostic Reasoning

       Shoulder Dislocation ไหล่หลุดทั้ง 2 ข้าง จากการล้ม ปัจจุบันแขนขวาใช้งานได้ แขนซ้ายใส่ arm sling   , ข้อเข่าเสื่อมเคยเข้ารับการผ่าตัด ปัจจุบันนั่ง wheelchair

        วินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด : Occupational deprivation เพราะไม่มีโอกาสได้ฝึกเดินหรือทำกิจวัติประจำวันด้วยตนเอง ได้ทำบางอย่างที่นอนทำที่เตียง ผู้ดูแลกลัวล้มและไม่มีเวลาเฝ้าระวัง

Interactive Reasoning 

ใช้ therapeutic use of self ในการสร้างปฏิสัมพันธ์ โดยนักศึกษายิ้มทักทายเป็นกันเอง ใช้น้ำเสียงนุ่มนวล เสียงดัง ฟังชัด 

OTS: เป็นยังไงบ้างคะคุณลุง นอนเต็มอิ่มไหม 

PT: จะรีบลุกขึ้นมาคุย ยิ้มให้ 

OTS :หนูเป็นนักศึกษากิจกรรมบำบัดจากมหาวิทยาลัย มหิดลนะคะ

PT : นี่ๆลูกก็เคยเรียนอยู่ คนโตสอนที่มหิดล คนเล็กอยู่จุฬา เป็นหมอทั้งคู่เลย เตียงเนี่ยเค้าก็ซื้อให้นะ

OTS : อ้ออดีจังเลยค่า

PT : เค้าก็ เดินทางกันบ่อย

OTS: แล้วก่อนที่คุณตามาอยู่ที่นี่ คุณตาอยู่กับลูกๆหรือป่าวคะ 

PT :อยู่กับเพื่อนมากกว่าเค้ามาอยู่เป็นเพื่อน ลูกเค้ายุ่งกันไม่ค่อยมีเวลา

OTS:แล้วคุณตาได้เจอลูกๆบ้างไหมคะ

PT :นานๆเค้าก็อจะมาหา แต่เค้าไม่ค่อยว่าง 

…………………………………………………………………………

ถามคำถามปลายเปิดเกี่ยวกับสุขภาพ เช่น

OTS: เห็นคุณตาใส่ arm sling  ข้างซ้ายอยู่ เพราะอะไรหรอคะ

PT: ไหล่หลุด หมอให้ใส่ 

OTS: คุณตาปวดหรือรู้สึกเจ็บตรงไหนไหมคะตอนนี้

 PT: ปวดไหลข้างซ้าย ยังไม่หาย ข้างขวาหายแล้ว

OTS: คุณตาเข่าไปทำอะไรมาคะ ทำไมมีรอยแผล

PT :เคยผ่าตัดเข้ามา ข้อเข่าเสื่อม

OTS : แล้วคุณตาได้เดินบ้างไหมคะ

PT :นั่ง wheelchair ไม่ค่อยเดินเค้ากลัวเราล้ม เชื่อฟังเค้า(ผู้ดูแล)

……………………………………………………………………

ถามถึงความเป็นอยู่ในบ้านผู้สูงอายุ ความต้องการ

OTS: คุณตาหิวหรือยังคะ เวลากินข้าวคุณตากินเองหรือเปล่าเอ่ย

PT: กินเองๆ 

OTS:  หุวว เวลากินน้ำคุณตากินยังไงกินให้ดูหน่อย

PT: คุณตาเทน้ำจากเหยือกใส่แก้ว 

OTS : เก่งมากเลย ทำไมคุณตาถึงกินข้าวเองหล่ะคะ 

PT : อยากทำด้วยตัวเอง แต่เค้าไม่ค่อยให้เราทำ เนี่ยแพมเพิสก็ไม่ค่อยเปลี่ยน เราก็ไม่ค่อยสบายตัว

OTS :แล้วคุณตาได้บอกพี่ที่ดูแลไหมคะ

PT :บอกตลอด เค้าก็มีงาน ไม่อยากบอกบ่อย เดี๋ยวไปกวนเค้า

OTS : แล้วตุณตาอยากเปลี่ยนด้วยตนเองไหมคะ

PT : อยากสิ ทำเองได้ก็ดี  แต่เราก็ทำไม่ได้ 

Procedural Reasoning 

-  พูดคุยโดยใช้เทคนิค MI 

> ให้คุณตาเล่าถึงลูก คุณตาเล่าว่าลูกทำงานตลอด เดินทางบ่อยจึงไม่ค่อยว่างมาหา คุณตาบอกว่าเข้าใจลูก และบอกหลายครั้งว่า “ลูกซื้อเตียงไฟฟ้าให้” น้ำเสียงภูมิใจ  (narative reasoning) และบอกว่า “ อยู่บ้านก็เป็นภาระเค้า(ลูก)”    > Poor  self value ต้องเพิ่มให้เห็นคุณค่าในตนเอง โดยการตั้งคำถามหาสิ่งที่ภูมิใจ (MOHO) , Occipational History เล่าเรื่องเก่าเพิ่ม self value

> เรื่องการเปลี่ยนแพมเพิส  รู้สึกไม่สบายใจที่ไม่ได้เปลี่ยนแพมเพิส อึดอัดไม่สบายตัว แต่คุณตาไม่อยากบอกผู้ดูแลบ่อยๆ "เค้าคงงานเยอะ  เราก็อะไรไม่ได้ ต้องรอเค้า”  > Low self esteem  ต้องเพิ่มความมั่นใจให้ผู้รับบริการ > ให้ผู้รับบริการลองเปลี่ยนเเพมเพิชด้วยตัวเอง

- ประเมิน static balance ขณะนั่งและยืน : อยู่ในระดับ fair static and dynamic sitting balance และ fairstatic and dynamic standing balance , มี base of support แคบ ทำให้เดินเซไม่มั่นคง 

-  ประเมินความสามารถในการเคลื่อนย้ายตัวเอง  (Ambulation) ให้เคลื่อนย้ายให้ดูจาก เตียง ไป wheelchair อยู่ในระดับModerated assistance และการเคลื่อนย้ายตนเองด้วย wheelchair ไปห้องต่างๆ (Mobility)  เคลื่อนย้ายตนเองได้ในระดับMinimal assistance 

-  ประเมิน ADL โดยการสัมภาษณ์ และสังเกตขณะให้ทำ  สามารถกินข้าวได้ด้วยตนเองแต่ มีผู้ดูแลเตรียมอาหารให้ ใส่เสื้อด้วยตนเองได้ แต่ผู้ดูแลจะทำให้ทั้งใส่กางเกงและเสื้อ  การอาบน้ำและการใช้สุขา  ผู้ดูแลพาไป ผู้รับบริการตักน้ำอาบเอง ตักน้ำทำความสะอาดเองได้ มีผู้ดูแลคอยดูแล 

Conditional Reasoning 

จากการสัมภาษณ์ และประเมินความสามารถในการทำกิจกรรมดำเนินชีวิต พบว่า 

1.ผู้รับบริการต้องการเปลี่ยนแพมเพิส ให้รู้สึกสบายตัว แต่คิดว่าทำด้วยตนเองไม่ได้ต้องรอผู้ดูแล

>  Low self esteem 

> บริบทสถานสงเคราะห์มีคนดูแลจำกัด

> ใช้ Biopsychosocial model 

>  Goal :ให้ผู้รับบริการสามารถเปลี่ยนแพมเพิสได้ด้วยตนเองเพื่อเพิ่มความมั่นใจให้กับผู้รับบริการ

Biopsychosocial model 

• Biological : physical health ผู้รับบริการใช้งานแขนขวาได้ปกติ หยิบจับและทำกิจกรรมได้ ซึ่งเป็นแขนข้างที่ถนัด ข้อเข้าเสื่อมผ่าตัดมานานแล้วไม่มีอาการเจ็บ
• Psychological : Self esteem ผู้รับบริการยังขาดความมั่นใจในตนเองในการทำกิจวัติประจำวันที่ไม่เคยได้ลองทำด้วยตนเอง , Social skill  มีทักษะทักทายและพูดคุยกับผู้อื่น 
• Social : Family circumstances ขาดการสนับสนุนให้ทำด้วยตนเองจากครอบครัวและผู้ดูแล

ให้ผู้รับบริการได้ฝึกเปลี่ยนแพมเพิสด้วยตนเองและได้รับการสนับสนุนจากผู้ดูแล รวมไปถึงผู้รับบริการเป็นเพศชายและผู้ดูแลเป็นผู้หญิง หากผู้รับบริการทำได้ด้วยตนเองจะเกิดความมั่นใจมากขึ้น เป็นพฤติกรรมที่มีแรงจูงใจและมีเป้าหมาย (Orem,1991)

2.ผู้รับบริการภูมิใจเตียงไฟฟ้าเพราะลูกซื้อให้และไม่อยากกลับไปเป็นภาระให้ลูก

> poor self value

> Thinking errors - cognitive distortion

> Goal : ผู้รับบริการเห็นคุณค่าในตนเองและมีแรงจูงใจในการทำกิวัติประจำวัน

> MOHO - personal causation ผ่านการตั้งคำถาม “อะไรที่คุณภูมิใจ…ทำอย่างไรจะไปหาลูกได้” 

> PEO : P ผู้รับบริการไหล่หลุด 2 ข้าง แต่ข้างขวารักษาจนกลับมาใช้งานได้ปกติ เป็นผู้ป่วยติดเตียงไม่มีโอกาสได้ทำกิจวัติต่างฟด้วยตนเองเท่าที่ควร เนื่องจากบริบทมีผู้ดูแลจำกัด

E นอนอยู่ในตึก ประเภทผู้ป่วยติดเตียง เคลื่อนย้ายตัวไปที่ต่างๆด้วย wheelchair 

O มีโอกาสได้ออกมาทำกิจกรรมกลุ่มอาทิตย์ละ ขึ้นอยู่พิจารณาของผู้ดูแล

3.Goal :ผู้รับบริการสามารถเคลื่อนย้ายตนเองจากเตียง ไป wheelchair ได้

> ใช้ Biomechanical FoR

>สอนการใช้ wheelchair ที่ถูกต้องและปลอดภัย (Ethical reasoning)

Pragmetic reasoning 

 จากการอภิปรายและค้นคว้างานวิจัย เพื่อหาแนวทางในการตั้งเป้าประสงค์ให้ผู้รับบริการ  พบว่า  การดูแลตนเองในผู้สูงอายุมีผลต่อความเชื่อมั่น (Hill; &smith.1985 ) เป็น personal  hygiene ที่บุคคลแต่ละช่วงวัยต้องการความเป็นส่วนตัว

SOAP note 

S : ผู้รับบริการทีปฏิสัมพันธ์ดี ชอบยิ้มทักทาย พูดคุยให้ความร่วมมือดี พูดถึงลูกบ่อยครั้ง “ลูกก็u

O : ผู้รับบริการพูดถึงลูกว่าเป็นหมอและภูมิใจที่ลูกซื้อเตียงไฟฟ้าให้ ไม่อยากเป็นภาระให้ลูกจึงมาอยู่ที่คามิลเลียน และก็พูดถึงผู้ดูแลที่ไม่ค่อยมีเวลามาเปลี่ยนแพมเพิสให้ 

A : low self-esteem, poor self value , thinking error อยู่ในอดีต, ขาดแรงจูงใจในการทำกิจวัติประจำวัน

P : improved self-esteem and self value , CBT and MI 

Story telling

    จากกรณีศึกษา คุณตาไพโรจน์ อายุ 90 ปี อาศัยอยู่ที่คามิลเลียน เป็นหัวไหล่หลุดสองข้าง ข้างขวากลับมาใช้งานได้ปกติ ข้างซ้ายใส่ arm sling 
เป็นเคสที่ทำให้เราได้ทบทวนความรู้ความเข้าใจสิ่งที่เรียนมาทั้งในตำราและประสบการณ์จากการเห็นเคสต่างๆครั้งออกชุมชนหรือดูงาน เพื่อนำมาใช้กับกรณีศึกษาที่เราจะได้ลงมือปฏิบัติด้วยตนเองตั้งแต่ขั้นแรก คือการสร้างปฏิสัมพันธ์ สังเกตสัมภาษณ์ไปจนถึงการประเมิน  และการวางแผนรักษาไปสู่การตั้งเป้าประสงค์ ซึ่งเป็นสิ่งที่ท้าทายมาก และคุณตาไพโรจน์เป็นผู้รับบริการที่ให้ความร่วมมือดีมากในทุกครั้งที่มาเข้าไปให้การรักษา และรู้สึกอุ่นใจ ดีใจที่มีอาจารย์คอยเดินมาดูการปฏิบัติของเราอยู่เสมอ ได้รับคำแนะนำดีๆ ทำให้มีความเข้าใจในผู้รับบริการมากยิ่งขึ้น และสามารถให้การรักษาเป็นไปตามหลักการเพื่อฟื้นฟูผู้รับบริการ การศึกษาและลงมือปฏิบัติเดี่ยวกับเคสจริงในครั้งนี้ ทำให้รู้สึกว่า เราจะต้องกลับไปพัฒนาตนเองให้เป็นนักกิจกรรมบำบัดที่เก่ง กลับไปพัฒนาด้านที่ขาดหรือบกพร่องของตนเองและพัฒนาความสามารถที่มีอยู่ของตนเองให้ดีขึ้นต่อไป

ที่มา : ศรัณยา ยอดสุด.ความสามารถในการดูแลตนเองด้านจิตใจและพฤติกรรมป้องกันโรคของผู้สูงอายุ เข้าถึงได้จาก.http://ir.swu.ac.th/xmlui/bits...