Clinical Reasoning

Clinical Reasoning

Scientific reasoning 

-ประวัติผู้รับบริการ:  น.ส.ราตรี   เพศ หญิง อายุ 78ปี เกิด ปี2484    มือข้างที่ถนัด ขวา

-General appearance : เป็นคนตัวเล็ก รูผร่างผิม สีหน้าเรียบเฉย แต่พอได้คุยก็ยิ้มแย้ม ชอบมองเหม่ ออกไปข้างนอก ต้องกระตุ้นโดยการเรียกถึงจะหันกลับมาคุยด้วย พูดเสียงเบา

-ประวัติการรักษา : ปัจจุบันรักษาที่โรงพยาบาลรามาธิบดี ผู้รับบริการมีอาการสั่นที่มือซ้ายเล็กน้อย (resting tremor), เคลื่อนไหวช้า(Bradykinesia),เดินก้าวถี่ๆ , โน้มตัวไปข้างหน้า ,เดินไม่แกว่งแขน , ใช้ไม้เท้าเดิน แต่ถ้าไปไหนไกลๆจะใช้wheel chair (มีผู้ดูแลเข็นให้) 

-ปัจจุบัน อาศัยอยู่บ้านพักคนชราคามิเลียน

-Dx : Parkinson’s disease

-การวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด : Imbalance occupation

Interactive reasoning

- จากการสัมภาษณ์ข้อมูลทั่วไปของผู้รับบริการ พบว่า สถานะ โสด ไม่ได้แต่งงาน เคยอาศัยอยู่กับญาติๆและครอบครัว เคยไปเที่ยวต่างประเทศหลายครั้ง

ประวัติการทำงาน: เคยเป็นครูสอนคณิตศาสตร์ แต่ปัจจุบันไม่ได้ทำอาชีพนี้แล้ว เคยล้ม 1 ครั้ง , ความดันต่ำ เคยเป็นลม ถามถึงความต้องการว่า 

“คุณยายอยากทำอะไรมั้ย” ยายตอบว่า “ไม่ได้อยากทำอะไร”

คุณยายมีกิจกรรมที่ชอบทำบ้างมั้ยคะ? —“ไม่มี”

- คุณยายเล่าให้หนูฟังหน่อยว่า ก่อนหน้านี้เคยทำอะไรมาบ้างคะ — “เคยสอนหนังสือที่โรงเรียน แล้วก็ย้ายมาที่สวนสุนันทา ตอนนั้นมีความสุขมากที่ได้สอนหนังสือ เห็นเด็กตั้งใจเรียน” 

ในห้องเรียนเด็กทุกคนตั้งใจเรียนหมดเลยรึป่าวคะ? — “ไม่หรอก มีเด็กที่ยายคอยดุบ่อยๆด้วย แต่พอตอนจบไป เขาก็ได้ดีนะ” 

แล้วคุณยายได้ทำอะไรที่มีความสุขอีกมั้ยคะ? — “เคยไปเที่ยวต่างประเทศมาหลายประเทศเลย เช่น เนเธอแลนด์  เป็นประเทศที่สวยมาก บ้านเมืองสะอาด มีความสุข” (แล้วคุณยายก็ยิ้มออกมา) — (Narrative reasoning)

- คุณยายเล่าให้หนูฟังหน่อยว่าแต่ละวันคุณยายทำอะไรบ้างคะ? — “ตื่นมาตี5 มีเจ้าหน้าที่มาปลุก เขาจะแปรงฟันให้ อาบน้ำ แต่งตัวให้ แล้วก็กินข้าว ดูทีวี มีกิจกรรมบ้าง” 

คุณยายหมายถึงว่า เราอาบน้ำ แต่งตัวเอง หรือผู้ดูแลทำให้หรอคะ?— “เขาทำให้หมดเลย อาบน้ำ แปรงฟัน แต่งตัว” แล้วสะอาดหรอคะ? “ไม่ค่อยสะอาดหรอก ชั้นว่าชั้นแปรงเองสะอาดกว่า แต่เขาไม่ให้ทำ เขาบอกว่า ชั้นทำช้า เขาทำให้เร็วกว่า เขาเลยไม่ให้ฉันทำ” 

- เมื่อเช้าคุณยายได้เข้าร่วมกิจกรรมมั้ยคะ? — “ไม่ได้ไป เพราะเดี๋ยว 10โมง หลานจะมารับไปโรงพยาบาล”  นี่ตอน11โมงแล้วนะคะ? — “หลานยังไม่มา เขาให้รออยู่ตรงนี้” 

ปกติหลานมาบ่อยมั้ยคะ? — “ถ้าว่างเขาก็มา” 

แล้วทำไมคุณยายถึงมาอยู่ที่นี่หรอคะ? —“พี่สาวชั้นมาอยู่ที่นี่ ชั้นก็เลยเก็บตังมาอยู่ที่นี่ด้วย เป็นเพื่อนพี่สาว” 

พี่สาวคุณยายเปนอะไรหรอคะ? — “หลงลืม แล้วก็ขี้โมโห หลานๆก็เลยให้มาอยู่ที่นี่”

แล้วก่อนหน้านี้ที่คุณยายบอกว่าเคยเป็นครู เป็นมานานมั้ยคะ? — “40-50ปี เรียนจบก็ทำงานเลย ยังดีที่มีลูกศิษย์มาเยี่ยมบ้าง” (Narrative)

- Value :  แล้วยายก็บอกว่า “โรคนี้มันไม่หาย มีแต่จะแย่ลงๆ ตายไปก็น่าจะดี ไม่ต้องทรมานแบบนี้”

Procedural reasoning

1.สร้างสัมพันธภาพพูดคุยกับคุณยาย 

2.ประเมินความสามารถผ่านการทำกิจกรรม การสังเกตและการสัมภาษณ์

Dressing : minimal assistance ผู้ดูแลเป็นผู้สวมใส่ให้ แต่ยายบอกว่าจริงๆยายใส่เองได้

Eating : Independence สามารถทานอาหารได้เอง

Ambulation : Independence สามารถเคลื่อนย้ายร่างกายได้เอง ถ้าเดินระยะสั้นๆ สามารถเดินได้เอง แต่ถ้าไกลขึ้นมาระดับหนึ่งจะใช้ไม้เท้า แต่ถ้าเดินไกลมากๆ จะนั่ง wheelchair

Toileting : Independence ขับถ่าย เข้าห้องน้ำได้ด้วยตนเอง

Housing : Dependence ผู้ดูแล เป็นผู้ดูแลให้

Rest and sleep : นอนหลับกลางคืนและช่วงบ่าย

Leisure : ไม่มีกิจกรรมยามว่าง

3.ให้คุณยายลองเดินให้ดู ว่าลักษณะท่าทางการเดินเป็นอย่างไร

4.ให้คุณยายทำ Interest checklists 

Conditional reasoning 

_ใช้  MOHO FoR ในการหา Volition : personal causation , interest , value ของผู้รับบริการ เพื่อนำมาจัดกิจกรรมในครั้งที่2
_ใช้ PEO : ในการดูคุณยาย-สิ่งแวดล้อม-กิจวัตรประจำวัน เพื่อดูว่าครั้งนี้หรือครั้งที่2 เราควรจะแนะนำหรือเตรียมกิจกรรม,สิ่งของ อะไรเพื่อให้คุณยายสามารถดำเนินชีวิตได้อย่างมีคุณภาพชีวิตที่ดี

_สอนการออกกำลังกายสำหรับผู้ป่วยParkinson’s คือ LSVT

_สอนการจัดการเมื่อเกิดอุบัติเหตุฉุกเฉิน

Pragmatic reasoning

     หลังจากสอบถามอาจารย์ ก็แนะนำให้หาvalue ในจิตใจของผู้รับบริการ เพื่อทำให้ผู้รับบริการรู้สึกมีคุณค่าในตัวเอง อาจารย์แนะนำเรื่อง พี่สาว ว่าน่าจะมีผลต่อจิตใจของคุณยาย และ อามจารย์แนะนำให้สอนท่าออกกำลังกายสำหรับผู้ป่วย Parkinson’s คือ LSVT

SOAP note 1

S: ผู้รับบริการ บอกว่า “ไม่อยากอยู่ ตายน่าจะดีกว่า อยู่ไปก็ทำไรไม่ได้ โรคนี้มันไม่หาย มีแต่จะแย่ลง” “มาอยู่กับพี่สาว มาดูแลพี่สาว” “ชอบสอนหนังสือ มีความสุขที่ได้ทำ” 

O: ผูรับบริการนั่งเหม่อลอยรอญาติ เวบลาพูดเสียงเบา พูดช้า ทำอะไรเชื่องช้า มือสั่นเล็กน้อย สีหน้าเรียบเฉย แต่เมื่อพูดถึงสิ่งที่ผู้รับบริการชอบ เช่น การสอนหนังสือ สถานที่ท่องเที่ยว มักจะยิ้มออกมา

A: สอบถามผู้รับบริการและผู้ดูและ เกี่ยวกับ ADL ทดสอบการเดิน การยืน พบว่ามีอาการอาการสั่นที่มือซ้ายเล็กน้อย (resting tremor), เคลื่อนไหวช้า(Bradykinesia),เดินก้าวถี่ๆ , โน้มตัวไปข้างหน้า ,เดินไม่แกว่งแขน ,หลงลืมความจำระยะสั้น เป็นอาการของโรค Parkinson’s

P: ให้ผู้รับบริการทำ interest checklists , ให้role play เป็นครูสอนหนังสือนักศึกษา, สอนท่าออกกำลัง LSVT สำหรับผู้ป่วย Parkinson’s 

SOAP note 2

S: “ชั้นจำได้ว่าเคยไปเที่ยวไหนบ้าง” และให้เขียนประเทศที่คุณยายเคยไป และความประทับใจที่ได้จากที่นั่น “ชั้นชอบฟังเพลงสุนทราภรณ์” นักศึกษาก็เปิดให้ฟัง

O: ผู้รับบริการมีอาการหน้ามืด เมื่อนักศึกษาไปพบที่ห้อง ขณะนั้นคือ ผู้รับบริการอยู่กับคุณยายที่หูไม่ค่อยได้ยิน ทำให้ไม่สามารถช่วยเหลือได้ เมื่อวัดความดันพบว่า อยู่ในเกณฑ์ปกติ 

ขณะทำกิจกรรมผู้รับบริการให้ความร่วมมือดี

A: ผู้รับบริการเล่าและเขียนสถานที่ที่ประทับใจและบอกสิ่งที่ประทับใจจากที่นั่นได้ , ผู้รับบริการ role play เป็นทั้งครูที่สอนนักศึกษา และเมื่อนักศึกษาให้โจทย์คณิตศาสตร์ ผู้รับบริการก็สามารถคิดและเขียนตอบได้ ในเลข2หลัก , สอนผู้รับบริการในการออกกำลังกาย LSVT แต่ผู้รับบริการจะทำท่าง่ายๆได้ ส่วนท่าที่ซับซ้อนจะจำทั้งหมดไม่ได้ ได้ท่าแรกจะลืมท่าหลัง หรือได้ท่าหลังจะลืมท่าแรกๆ

P: มีรูปภาพท่าออกกำลังกายที่สอนผู้รับบริการ , ให้ผู้รับบริการrole play สอนนักศึกษาหรือเพื่อนๆในคามิเลียน ในการเป็นครูสอนหนังสืออีกครั้ง , จัดสิ่งแวดล้อมให้ผู้รับบริการได้ดูแลหรือพูดคุยกับพี่สาว

————————————————————————————————————————————————————-

Reference : http://arunhealthgarden.com/ls...

น.ส.แสงศิรินทร์ อยู่เพ็ชร 6023015